Vurdering af bevidsthedstilstanden

Ved undersøgelse af en patient med bevidsthedsforstyrrelser er det først nødvendigt at vurdere tilstrækkeligheden af vitale funktioner (respiratorisk og kardiovaskulær), og hvis der er tegn på deres svækkelse, skal der træffes passende foranstaltninger omgående. Vær opmærksom på dybde, frekvens, rytme af vejrtrækning, frekvens og rytme af hjertekontraktioner, pulstryk og blodtryk.

Undersøgelse af en patient med nedsat bevidsthed udføres efter generelle principper, men på grund af begrænset kontakt med patienten eller manglende kontakt har undersøgelsen en række træk.

Anamnese

Når man indsamler anamnese fra slægtninge eller vidner til sygdommens udvikling, er det nødvendigt at finde ud af, om patienten har haft tidligere sygdomme og klager (nyligt kranio-cerebralt traume, hovedpine, svimmelhed, kroniske somatiske eller psykiske sygdomme i anamnesen). Det er nødvendigt at finde ud af, om offeret har taget medicin. Det er nødvendigt at fastslå, hvilke symptomer der umiddelbart gik forud for bevidsthedsændringen, og hvad sygdommens udviklingshastighed er. Pludselig hurtig udvikling af koma uden forudgående faktorer hos unge mennesker indikerer ofte lægemiddelforgiftning eller subaraknoidalblødning. Hos ældre er en sådan udvikling typisk for blødning eller infarkt i hjernestammen.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspektion

Under en generel undersøgelse lægges der vægt på tegn på traume på hoved, krop og lemmer, tungebid, tegn på generel sygdom (hudens farve, turgor og temperatur, ernæringsstatus, udslæt på hud og slimhinder, hævelse osv.), dårlig ånde og spor af injektioner.

Ved udførelse af en neurologisk undersøgelse skal der lægges særlig vægt på følgende symptomgrupper.

Patientens stilling. Det er nødvendigt at bemærke et tilbagekastet hoved, hvilket indikerer et udtalt meningealt syndrom ( meningitis, subarachnoidal blødning), asymmetri af lemmerne langs kroppens akse ( hemiparese ), arme og bens position i en tilstand af fleksion og/eller ekstension (dekortikation, decerebration). Vær opmærksom på tilstedeværelsen af anfald (en manifestation af epileptisk syndrom, forgiftning ved eklampsi, uræmi), hormetoni (indikerer bilateral skade på diencephalonens mediale strukturer, typisk for intraventrikulære blødninger), fibrillære trækninger i forskellige muskelgrupper (elektrolytforstyrrelser), hyperkinese, ufrivillige automatiske bevægelser (såsom at tælle mønter, gå osv.), kaotisk motorisk excitation (hypoksi), bevægelser såsom at ryste af, skubbe imaginære objekter væk (hallucinationer) osv.

Talekontakt og dens kendetegn. Patientens tale kan variere fra detaljeret og forståelig til fuldstændig fravær. Hvis en samtale med patienten er mulig, vurderes patientens orientering i sted, tid, personlige situation, tempo, kohærens og taleforståelighed. Det er nødvendigt at være opmærksom på talens indhold ( delirium, hallucinationer). Det skal huskes, at taleforstyrrelser kan være et lokalt symptom på skade på talecentrene i den dominerende hemisfære ( afasi ), lillehjernen (scannet tale), kernerne i IX, X og XII par af kranienerver i hjernestammen (fonationsforstyrrelse, dysartri ). I disse tilfælde kan de ikke bruges til at karakterisere bevidsthedstilstanden.

Udførelse af instruktioner og vurdering af motoriske reaktioner. Ved talekontakt vurderes udførelsen af motoriske instruktioner: korrekthed, hastighed for inklusion i opgaven, udførelsestempo, udmattelse.

Hvis patienten ikke følger instruktionerne, vurderes den motoriske reaktion på smertestimulering. Den bedste reaktion anses for at være en, hvor patienten lokaliserer smerten og foretager koordinerede bevægelser for at eliminere stimulusen. Tilbagetrækningsreaktionen er mindre differentieret. En motorisk reaktion i form af tonisk ekstension i arm eller ben, ofte global af natur med involvering af begge sider, bør anerkendes som patologisk. Fravær af enhver motorisk reaktion på smerte er prognostisk ugunstig.

Refleksfærens tilstand. Tilstanden af fysiologiske reflekser (forøgelse, undertrykkelse, fravær) og deres dissociation langs kroppens akse vurderes. Tilstedeværelsen af patologiske, gribe- og beskyttelsesreflekser samt reflekser af oral automatisme noteres. Vurdering af refleksfæren giver vigtig information om lokalisering, niveau af hjerneskade og graden af undertrykkelse af dens funktioner.

At åbne øjnene som reaktion på lyd eller smerte er et af de vigtigste tegn i differentialdiagnostik af vågenhedstilstanden. Hvis der ikke er nogen reaktion på at åbne øjnene, betragtes tilstanden som komatøs. Det er nødvendigt at tage højde for, at manglende åbning af øjnene i nogle tilfælde kan skyldes særlige årsager, for eksempel bilateral udtalt ødem i øjenlågene, lokal skade på kernerne i de oculomotoriske nerver i hjernestammen. Nogle gange ligger patienten bevidstløs med åbne øjne (vågen koma), hvilket kan skyldes tonustilstanden i de tilsvarende muskler. For disse patienter er fravær af en blinkerefleks og ufrivillig blinken typisk. I sådanne situationer er det nødvendigt at forlade sig på andre kardinalsymptomer, der kendetegner komatøse tilstande, primært verbal kontakt.

Øjenæblernes position og bevægelser er meget vigtige for at bestemme graden af hjerneskade og differentiere mellem organiske og metaboliske læsioner. Ved talekontakt vurderes frivillige øjenbevægelser, hvor der tages hensyn til det opadgående blik, blikkets styrke til siderne og kompatibiliteten af øjenbevægelser. Ved fravær af kontakt undersøges refleksøjenbevægelser: refleksopadgående blik, tilstedeværelsen af okulocephalic og vestibulocephalic reflekser. Ved supratentorielle processer kan øjenæblernes deviation mod læsionen (skade på de adversive felter) observeres. Unilateral ptose og divergent strabismus indikerer skade på den oculomotoriske nerve, hvilket i kombination med progressiv bevidsthedsdepression er typisk for udviklingen af tentoriel herniation. For organisk skade på mellemhjerneniveau er følgende typiske: lodret afstand mellem øjenæblerne (Magendies symptom), nedadgående abduktion af øjenæblerne (Parinauds symptom), konvergent eller divergent strabismus, diagonal eller rotatorisk mono- eller binokulær spontan nystagmus. Ved skade på hjernestammeniveau kan der observeres flydende og spasmodiske samtidige og multidirektionelle bevægelser af øjenæblerne, spontan binokulær eller monokulær vandret eller lodret nystagmus. Ved en normal okulocephalic refleks forårsager en hurtig passiv drejning af hovedet en afvigelse af øjnene i den modsatte retning med en hurtig tilbagevenden til den oprindelige tilstand. Ved patologi kan denne reaktion være ufuldstændig eller fraværende. Den okulovestibulære reaktion består af forekomsten af nystagmus mod det irriterende stof, når den ydre øregang skylles med isvand. Den ændrer sig på samme måde som den okulocephalic refleks. Okulocephalic og okulovestibulære reaktioner er meget informative for at forudsige sygdommens udfald. Deres fravær er prognostisk ugunstigt og indikerer oftest komaens irreversibilitet. Det skal huskes, at den okulocephalic refleks ikke undersøges i tilfælde af cervikal rygsøjleskade eller mistanke om det.

Pupilstatus og deres reaktion på lys. Det er nødvendigt at være opmærksom på bilateral pupilkonstriktion (kan indikere skade på det pretektale område og pons, typisk for uræmi, alkoholforgiftning, brug af narkotiske stoffer). Forekomsten af anisocori kan være en af de første manifestationer af tentoriel herniation. Bilateral pupiludvidelse indikerer skade på mellemhjerneniveau. Det er også typisk for brugen af antikolinergika (f.eks. atropin). Det er yderst vigtigt at undersøge pupillernes reaktion på lys. Bilateral fravær af pupilreaktioner i kombination med pupiludvidelse (fikseret mydriasis) er et yderst ugunstigt prognostisk tegn.

Ved undersøgelse af hornhindereflekser bør man fokusere på den bedste reaktion, da dens ensidige fravær kan skyldes en forstyrrelse i hornhindefølsomheden inden for rammerne af ledende følsomhedsforstyrrelser og ikke skader på kroppen.

Instrumentel og laboratorieforskning

Med den nuværende tilgængelighed af neuroimaging-metoder er CT eller MR obligatorisk ved undersøgelse af en patient med nedsat bevidsthed, og på kortest mulig tid. Studierne giver dig også mulighed for hurtigt at bekræfte eller udelukke tilstedeværelsen af strukturelle ændringer i hjernen, hvilket er meget vigtigt, især i differentialdiagnosen af bevidsthedsforstyrrelser af ukendt ætiologi. Ved strukturelle ændringer i hjernen hjælper CT- og MR-resultater med at bestemme taktikken for patientbehandling (konservativ eller kirurgisk). I mangel af CT og MR er det nødvendigt at udføre kraniografi og spondylografi af halshvirvelsøjlen for at udelukke skader på kraniets og halsens knogler samt EchoES. Hvis en patient indlægges tidligt med mistanke om iskæmisk slagtilfælde, og specielle undersøgelsesmetoder ikke er tilgængelige (CT-perfusion, diffusionsmetoder i MR), er gentagne undersøgelser nødvendige på grund af timingen af dannelsen af det iskæmiske fokus.

Før behandlingen påbegyndes, er det nødvendigt at udføre laboratorietests hurtigst muligt for at bestemme mindst følgende parametre: blodglukose, elektrolytter, urinstof, blodosmolaritet, hæmoglobinindhold og blodgassammensætning. For det andet, afhængigt af resultaterne af CT og/eller MR, udføres der tests for at bestemme tilstedeværelsen af sedative midler og giftige stoffer i blod og urin, leverfunktionstests, skjoldbruskkirtel, binyrer, blodkoagulationssystem, blodkulturer, hvis der er mistanke om en septisk tilstand osv. Hvis der er mistanke om en neuroinfektion, er det nødvendigt at udføre en lumbalpunktur (efter udelukkelse af kongestive synsnerveskiver under oftalmoskopi ) med en undersøgelse af cerebrospinalvæskens sammensætning, glukoseindhold, bakterioskopisk og bakteriologisk undersøgelse.

En vigtig undersøgelse af en bevidstløs patient er EEG. Den hjælper med at skelne mellem organisk, metabolisk og psykogen koma og gør det også muligt at karakterisere graden af depression og nedbrydning af hjernefunktionen. EEG er af exceptionel betydning for at bestemme hjernedød.Undersøgelsen af fremkaldte potentialer for forskellige typer stimulering giver en vis hjælp til at bestemme hjernens funktionelle tilstand.

Typer af bevidsthedstilstande

Følgende typer af bevidsthedstilstande skelnes mellem:

1. klar bevidsthed;
2. uklar bevidsthed, hvor patienten, selvom den er intelligent, besvarer spørgsmål med forsinkelse og ikke er tilstrækkeligt orienteret i det omgivende miljø;
3. stupor - følelsesløshed; når den kommer ud af denne tilstand, besvarer den spørgsmål utilstrækkeligt intelligent;
4. stupor - sløvhed; patienten reagerer på miljøet, men reaktionen er episodisk, langt fra tilstrækkelig, og patienten kan ikke sammenhængende forklare, hvad der skete eller sker med ham;
5. ubevidst tilstand - koma (bevidsthedsnedsættelse, ofte med muskelafslapning).

Nedsat bevidsthed kan afhænge af forskellige patologiske processer i centralnervesystemet, herunder dem, der er forbundet med cerebrale kredsløbsforstyrrelser, som oftest forekommer hos ældre med dynamiske kredsløbsforstyrrelser som følge af vaskulære spasmer, men kan være forbundet med vedvarende anatomiske lidelser i form af blødning eller cerebral iskæmi. I nogle tilfælde kan bevidstheden bevares, men der kan forekomme taleforstyrrelser. En soporøs tilstand kan udvikle sig med infektiøse hjernelæsioner, herunder meningitis.

Nedsat bevidsthed, herunder komatøse tilstande, forekommer oftere ved betydelige ændringer i homeostasesystemet, hvilket fører til alvorlig skade på indre organer. Normalt er der i alle tilfælde af sådan endogen forgiftning en eller anden form for respiratorisk lidelse (Cheyne-Stokes-vejrtrækning, Kussmaul-vejrtrækning osv.). De mest almindelige er uræmisk, lever-, diabetisk (og dens varianter) og hypoglykæmisk koma.

Uræmisk koma på grund af terminal nyresvigt og i forbindelse med tilbageholdelse af primært nitrogenholdigt affald i kroppen udvikler sig gradvist på baggrund af andre tegn på normalt fremskreden nyreskade (anæmi, hyperkaliæmi, acidose); sjældnere forekommer det ved akut nyresvigt.

Leverkoma ved alvorlig leverskade kan udvikle sig ret hurtigt. Det forudgås normalt af mentale forandringer, der kan betragtes som tilfældige fænomener, der afspejler patientens karaktertræk (nervøsitet, søvninversion).

Diabetisk (acidotisk) koma kan udvikle sig ret hurtigt på baggrund af tilfredsstillende helbred, selvom der ofte er en udtalt tørst med frigivelse af en stor mængde urin, som patienterne selv ikke tænker på at fortælle lægen om, hvilket ledsages af tør hud.

Hypoglykæmisk koma kan forekomme ved diabetes mellitus som følge af insulinbehandling. Selvom diabetikere er godt klar over følelsen af sult - forløberen for denne tilstand, kan koma også udvikle sig pludseligt (på gaden, under transport). I dette tilfælde er det vigtigt at forsøge at finde patientens "Diabetikerbog", som angiver den administrerede insulindosis. Et af de tydelige tegn på denne koma, som adskiller den fra den diabetiske, er den udtalte fugtighed i huden.

Alkoholkoma er ikke så sjældent. I dette tilfælde er det muligt at opdage lugten af alkohol fra munden.

Anfald af kortvarigt bevidsthedstab er ret almindelige. Når man forlader denne tilstand, vender et tilfredsstillende eller godt helbred ret hurtigt tilbage. De fleste af disse anfald er forbundet med et midlertidigt fald i den cerebrale blodgennemstrømning eller, sjældnere, epilepsi.

Et fald i cerebral cirkulation kan udvikle sig, når forskellige mekanismer aktiveres.

Simpel (vasovagal) besvimelse er baseret på refleksreaktioner, der bremser hjertet og samtidig udvider blodkarrene, især i skeletmusklerne. Dette kan resultere i et pludseligt fald i blodtrykket. Tilsyneladende er tilstanden af venstre ventrikelreceptorerne vigtig, som bør aktiveres med et betydeligt fald i dens systoliske output. Øget sympatisk tonus (som øger ventrikulær kontraktion) kombineret med nedsat ventrikulær fyldningstryk (som følge af blødning eller dehydrering) fører især ofte til bevidsthedstab. Smerter, frygt, ophidselse, menneskemængder i et indelukket rum er meget ofte faktorer, der fremkalder besvimelse. Bevidsthedstab forekommer normalt i stående stilling, sjældent siddende og især liggende. Besvimelse forekommer ikke under træning, men kan ske efter stor fysisk anstrengelse. Før besvimelse føler mange ofte svaghed, kvalme, svedtendens, en følelse af varme eller kulderystelser. Patienten synes at synke til jorden og ser bleg ud. Bevidsthedstab er normalt højst et minut.

Ortostatisk synkope opstår ofte ved overgang fra liggende til stående stilling som følge af vasomotorisk refleksforstyrrelse, ofte ved indtagelse af forskellige lægemidler, for eksempel under aktiv behandling af arteriel hypertension. Ortostatisk hypotension forekommer hos ældre patienter, især med vaskulær skade på det autonome nervesystem, hvilket er særligt almindeligt ved langvarig sengeleje.

Besvimelse i forbindelse med hovedbevægelser (drejninger) kan skyldes øget følsomhed af carotis sinus-receptorer eller nedsat vertebrobasilar blodgennemstrømning, hvilket bekræftes af forekomsten af bradykardi med kortvarigt tryk på carotis sinus; vertebrobasilar insufficiens ledsages ofte af svimmelhed eller diplopi (dobbeltsyn).

Besvimelse under et hosteanfald observeres undertiden ved kronisk bronkitis hos overvægtige patienter med pletoras, der misbruger alkohol og ryger. Dette fremmes undertiden også af hyperventilation, hvilket forårsager perifer vasodilatation og cerebral vasokonstriktion.

Valsalva-manøvren (anstrengelse med lukket glottis), som undertiden bruges som en funktionel test i kardiologi og pulmonologi, kan reducere hjertets minutvolumen så meget, at det fører til synkope. Synkope under fysisk anstrengelse kan forekomme hos patienter med alvorlig hjertesygdom med obstrueret (hindret) udstødning af blod fra venstre ventrikel ( aortastenose ).

Synkopeanfald forekommer ved forskellige hjerterytmeforstyrrelser, hvilket fører til et fald i hjertets minutvolumen og forstyrrelse af blodforsyningen til hjernen, især hos ældre patienter. Karakteren af sådanne anfald klarlægges ved langvarig elektrokardiografisk observation ( Holter-monitorering ).

Epileptiske anfald er en anden vigtig årsag til kortvarigt bevidsthedstab på grund af forstyrrelser i elektriske processer i hjernens neuroner. Disse forstyrrelser forekommer i et begrænset område af hjernen eller er udbredte. Sjældnere forekommer de under feber eller menstruation som reaktion på et lysglimt eller en høj lyd. Et grand mal-anfald er karakteriseret ved en pludselig indsættende og udvikling af kramper. Øjnene forbliver åbne og vippede til den ene side, benene er strakte, og ansigtet er fyldt med blod. Et pludseligt fald kan forårsage hovedskade. Ufrivillig vandladning og bid af tungen er almindeligt.

Ved et mindre anfald (petit mal) er bevidsthedstabet meget kortvarigt, patienten synes at være fraværende i flere sekunder, sådanne anfald kan gentages dagligt. Nogle gange forsvinder bevidstheden ved epilepsi ikke helt, selvom visuelle hallucinationer er mulige, efterfulgt af et fuldstændigt bevidsthedstab. De fleste patienter husker ikke, hvad der skete med dem under anfaldet.

Nogle gange kan sådanne anfald hos personer med epilepsi i familien, der er begyndt i barndommen, gentages i mange år, hvilket indikerer fraværet af et fokus for organisk skade i hjernen. Anfald, der begyndte i voksenalderen, kan være forbundet med væksten af en hjernetumor. Forekomsten af hovedpine og andre fokale hjernesymptomer bekræfter disse antagelser.

Anfald, der opstår om morgenen på tom mave eller efter længere tids faste, tyder på, at en tumor udskiller insulin (episoderne afhænger af hypoglykæmi). Epileptoide anfald kan fremkaldes af visse lægemidler, især i perioden med hurtig seponering (visse beroligende midler og hypnotika).

Epileptiske anfald efterligner sommetider narkolepsi og katalepsi. Narkolepsi er karakteriseret ved anfald, hvor patienten føler en uimodståelig trang til at sove. Katalepsi er karakteriseret ved et anfald af alvorlig svaghed, hvorfra patienten kan falde uden at miste bevidstheden.

Hysteriske anfald ledsages undertiden af sløret bevidsthed og manifestationer som urininkontinens og tungebid. Der er dog ingen sidelæns øjenbevægelse, øget blodtilførsel og cyanose i ansigtet (som ved epilepsi). Hysteriske anfald forekommer oftere i nærvær af andre mennesker. Lemmernes bevægelser er normalt koordinerede og ofte rettet aggressivt mod de omkringliggende personer.

Således kan anfald med bevidsthedstab være forbundet med forskellige årsager, fremkaldt af forskellige faktorer, og deres natur genkendes som et resultat af at identificere og analysere de symptomer, der ledsager dem.