Vurdering af bevidsthedstilstanden

Når man undersøger en patient med eventuelle lidelser i bevidstheden, er det først og fremmest nødvendigt at vurdere tilstrækkeligheden af tilstanden af vitale funktioner (åndedrætsorganer og kardiovaskulære) og træffe hastende hensigtsmæssige foranstaltninger, når tegn på deres overtrædelse opstår. Vær opmærksom på dybden, frekvensen, rytmen af vejrtrækning, frekvensen og rytmen af hjerteslag, intensiteten af pulsen, mængden af blodtryk.

Undersøgelsen af en patient med en bevidsthedsbrud udføres i henhold til generelle principper, men undersøgelsen har på grund af begrænset kontakt med patienten eller manglende kontakt et antal egenskaber.

Historie

Når der indsamles historie fra pårørende eller vidner til sygdommen er at finde ud af, om patienten eventuelle tidligere sygdomme og klager (seneste hoved skade, hovedpine, svimmelhed, kroniske fysiske eller psykiske sygdomme i historien). Det er nødvendigt at finde ud af, om offeret har brugt medicin. Det er nødvendigt at konstatere, hvilke symptomer der umiddelbart førte bevidsthedsændringen, hvad er udviklingen af sygdommen. Pludselig hurtig udvikling af koma uden nogen tidligere faktorer hos unge er mere sandsynligt til fordel for narkotikaforgiftning eller  subarachnoidblødning. Hos ældre er denne udvikling typisk for blødning eller hjerneinfarkt.

[1], [2]

Inspektion

I almindelighed er en visning opmærksomme på tegn på hovedlæsion, krop og lemmer, tunge bid generel sygdomskarakteristika (farvning, og turgor af hudtemperaturen, strømstatus, udslæt på huden og slimhinderne, hævelse, etc.), ånde mund, spor af injektioner.

Ved en neurologisk undersøgelse skal der lægges særlig vægt på følgende grupper af symptomer.

Patientens stilling. Det skal bemærkes at kaste hovedet, hvilket indikerer en udtalt meningeal syndrom ( meningitis, subaraknoidal blødning), asymmetri af grenene af kroppen positionsaksen ( hemiparese ), positionen af hænder og fødder i en tilstand af bøjning og / eller udvidelse (afskalning, decerebration). Være opmærksom på tilstedeværelsen af anfald (en manifestation af en epileptisk syndrom, forgiftning med eklampsi, uræmi) gormetonii (evidens af bilaterale læsioner af de mediale strukturer i diencephalon, typisk for intraventrikulær blødning), fibrillære trækninger i forskellige grupper af muskler (elektrolytforstyrrelser), hyperkinesi, ufrivillige automatiske bevægelser (efter type af mønter, vandring osv.). Kaotisk motor excitation (hypoxi), bevægelser ryste-typen bortskaffelse, imaginære repulsion objekter (hallucinationer), og andre.

Talekontakt og dens funktioner. Patientens tale kan variere fra udvidet, forståelig til fuldstændig fravær. Hvis du kan tale med en patient, skal du vurdere sin orientering på plads, tid, personlig situation, tempo, tilslutning og taleforståelighed. Det er nødvendigt at være opmærksom på indholdet af tale ( delirium, hallucinationer). Det bør erindres, at talen nyrefunktion kan være en lokal symptom på læsioner af de dominerende hemisfære tale centre ( afasi ), cerebellum (Scanning tale) cores IX, X og XII par kraniale nerver i hjernestammen (en krænkelse af phonation, dysartri ). I disse tilfælde kan de ikke bruges til at karakterisere bevidsthedstilstanden.

Gennemførelse af instruktioner og evaluering af motorreaktioner. I nærvær af en talekontakt vurderes udførelsen af motorinstruktioner: korrekthed, optagelsesrate i opgaven, gennemførelsesgrad, udmattelse.

Hvis patienten ikke følger instruktionerne, skal du vurdere motorreaktionen for smerteirritation. Det bedste svar er reaktionen, hvor den lokaliserer smerten og udfører koordinerede bevægelser for at eliminere stimulus. Reaktionen af tilbagetrækning er mindre differentieret. En patologisk reaktion bør anerkendes som en tonisk forlængelse i armen eller benet, ofte af global karakter med inddragelse af begge sider. Fraværet af nogen motorreaktion på smerte er prognostisk ugunstig.

Tilstanden af reflekskuglen. Vurder tilstanden af fysiologiske reflekser (stigning, depression, fravær), dissociationen langs kroppens akse. Markér tilstedeværelsen af patologiske, greb og defensive reflekser, reflekser af oral automatisme. Vurdering af reflekssfæren giver vigtige oplysninger om lokalisering, niveauet af hjerneskade, graden af undertrykkelse af dets funktioner.

Åbning af øjnene til lyd eller smerte er et af de vigtigste tegn på differentiel diagnose af tilstanden af vågenhed. Hvis øjens åbningsreaktion er fraværende, betragtes tilstanden som comatose. Vær opmærksom på, at i nogle tilfælde neotkryvaniya øje skyldes særlige grunde, f.eks bilateral alvorlig ødem århundrede, lokale skade kerner oculomotor nerver i hjernestammen. Nogle gange ligger den ubevidste patient med åbne øjne (vågen koma), hvilket kan skyldes tilstanden af tonen i de tilsvarende muskler. For disse patienter er fraværet af blinkende refleks og ufrivillig blinkning typisk. I sådanne situationer er det nødvendigt at stole på andre kardinale symptomer, der adskiller comatose forhold, primært til mundtlig kontakt.

Øjeboldernes position og bevægelser er meget vigtige for at bestemme niveauet for hjerneskade og differentiering af organiske og metaboliske læsioner. Ved tilstedeværelse af talen kontakt evaluere frivillige bevægelser øje opmærksom at kigge opad, mængden af synet hånd, når venlig øjenbevægelser. I mangel af en kontakt refleks undersøgte øjenbevægelser: op Reflekssigtet, og tilstedeværelsen okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflekser. I supratentorielle processer er det muligt at observere afvigelsen af øjenkuglerne mod fokus (nederlag i de modsatte felter). Ensidig ptosis og exotropia indikerer læsioner af oculomotor nerve, hvilket kombineret med den gradvise undertrykkelse af bevidsthed typisk for tentorial herniation. For organiske læsioner på niveau med de midthjernen typiske raznostoyanie øjne vertikalt (Magendie symptom), bortførelse af øjet ned (symptom Parinaud), konvergent eller divergent skele, diagonale eller mono- eller binokulære roterende spontan nystagmus. Med nederlaget på stammen niveau kan observeres flydende og diskontinuerlig venlige og multi-retningsbestemt bevægelse af øjne, spontan kikkert eller monokulære vandret eller lodret nystagmus. I normal okulotsefalicheskom passiv refleks hurtig tur af hovedet forårsager en afvigelse af øjnene til den modsatte side med en hurtig tilbagevenden til den oprindelige tilstand. Med patologi kan denne reaktion være ufuldstændig eller fraværende. Okulovestibulyarnaya respons er forekomsten af nystagmus mod stimulus ved en vanding ydre øregang med isvand. Det ændres på samme måde som den oculocephaliske refleks. Oculocephalic og oculovestibular reaktioner er meget informative for at forudsige udfaldet af sygdommen. Deres fravær er prognostisk ugunstigt og indikerer oftest irreversibiliteten af koma. Det bør erindres, at okulotsefalichesky refleks ikke testes rygmarvsskader, eller mistanke om det.

Elevernes tilstand og deres reaktion på lys. Det er nødvendigt at være opmærksom på elevernes bilaterale indsnævring (kan indikere en læsion i præfekturregionen og broen, typisk for uremi, alkoholforgiftning, brug af narkotiske stoffer). Udseendet af anisocoria kan være en af de første manifestationer af den tentorienterede kil. Bilateral dilatation af eleverne indikerer skader på midterbaneniveauet. Det er også typisk for brug af antikolinergika (f.eks. Atropin). Det er ekstremt vigtigt at undersøge elevernes reaktion på lys. Bilateralt fravær af pupilreaktioner i kombination med elevernes dilatation (fast mydriasis) er et yderst ugunstigt prognostisk tegn.

I undersøgelsen af hornhinde reflekser bør fokusere på bedre svar, da dens ensidige fravær kan skyldes en forringet corneafølsomhed inden for de dirigent følsomhed lidelser, snarere end trunk læsioner.

Instrument- og laboratorieundersøgelser

Med den moderne tilgængelighed af metoder til neuroimaging er CT eller MRI obligatorisk i undersøgelsen af en patient med krænkelse af bevidstheden og så hurtigt som muligt. Undersøgelser kan også hurtigt bekræfte eller udelukke forekomsten af strukturelle forandringer i hjernen, hvilket er meget vigtigt, især i differentialdiagnosen af bevidsthedsforstyrrelser af ukendt ætiologi. I tilstedeværelsen af strukturelle ændringer i hjernen kan resultaterne af CT og MRI bestemme taktikken for patientstyring (konservativ eller kirurgisk). I mangel af CT og MR er det nødvendigt at udføre craniografi og spondylografi af den cervicale rygsøjle for at udelukke skade på knoglerne på kraniet og halsen samt Echo. Med tidlig ankomst patient mistænkt for iskæmisk slagtilfælde og den manglende adgang til særlige undersøgelsesmetoder (CT-perfusion og diffusions- teknikker under anvendelse af MRI) kræver gentagne målinger, forfaldsdatoer iskæmisk læsion dannelse.

Et presserende behov for at udføre før behandling laboratorieforsøg med bestemmelse af mindst følgende parametre: indholdet af blodsukker, elektrolytter, urinstof, osmolaritet af indholdet blod af hæmoglobin, blodgas. For det andet, afhængigt af resultaterne af CT og / eller MR gennemført undersøgelser af forekomsten af sedative og giftige stoffer i blodet og urinen, leverfunktionstests, skjoldbruskkirtel, binyre, blod koagulation, blodkulturer mistænktes septisk tilstand og andre. Mistanke neuroinfection på behovet for at udføre en lumbalpunktur (efter eliminering af stillestående synsnervepapillen med oftalmoskopi ) for at undersøge sammensætningen af CSF, bestemmelse af glucose, smøre mikroskopi og bakteriologisk skimme undersøgelse.

En vigtig undersøgelse af patienten i den ubevidste tilstand er EEG. Det hjælper med at skelne mellem det organiske, metaboliske og psykogene koma, og giver også mulighed for at karakterisere graden af undertrykkelse og nedbrydning af hjernearbejde. EEG er af ekstraordinær betydning for at detektere hjernedød. Nogle hjælp til at bestemme hjernens funktionelle tilstand er tilvejebragt ved undersøgelsen af fremkaldte potentialer på forskellige former for stimulering.

Typer af bevidsthedsstilstande

 Skelne mellem følgende typer tilstande af bevidsthed:

1. klar bevidsthed
2. en uklar bevidsthed, hvor patienten, selv om den er rimelig, men med en forsinkelse i at besvare spørgsmål, ikke er tilstrækkeligt orienteret i miljøet;
3. stupor - stupor; Når du forlader denne stat, svarer spørgsmålene ikke rimeligt;
4. sopor - stupor; patienten reagerer på den omgivende patient, men reaktionen er episodisk, langt fra tilstrækkelig, det er sammenhængende at forklare, hvad der er sket eller sker med ham, kan patienten ikke
5. bevidstløshed - koma (depression af bevidsthed, ofte med muskelafslapning).

Forvirring kan afhænge af en række patologiske processer i centralnervesystemet, herunder dem der er forbundet med forstyrrelse af cerebral cirkulation, hvilket normalt sker i ældre mennesker med en dynamisk forstyrrelse af blodcirkulationen på grund af vaskulær spasme, men kan være forbundet med vedvarende anatomiske abnormaliteter i form af blødning eller iskæmi hjernen. I dette tilfælde kan bevidsthed i nogle tilfælde fortsætte, men taleforstyrrelser kan udtrykkes. En medfødt tilstand kan udvikle sig med infektiøs hjerneskade, herunder meningitis.

Bevidsthedsforstyrrelser, herunder koma, forekommer oftere med betydelige ændringer i homeostasesystemet, hvilket fører til alvorlig skade på de indre organer. Normalt er der i alle tilfælde af sådan endogen forgiftning nogle eller anden respiratoriske lidelse (Cheyne-Stokes respiration, Kussmaul, etc.). De mest almindelige er uræmiske, hepatiske, diabetiske (og dets sorter), hypoglykæmisk koma.

Uræmisk koma som følge af terminal nyreinsufficiens, og i forbindelse med forsinkelsen i kroppen primært nitrogenholdige affald forløber langsomt i forhold til andre tegn regel langt-gone nyreskader (anæmi, hyperkalæmi, acidose), sjældent forekommer den i akut nyresvigt.

Hepatisk koma med alvorlig leverskader kan udvikle sig ret hurtigt. Det foregår normalt af ændringer i psyken, som kan betragtes som tilfældige fænomener, der afspejler patientens karakteristiske egenskaber (nervøsitet, søvninversion).

Diabetisk (acidotisk) koma kan udvikle ret hurtigt på baggrund af en tilfredsstillende helbredstilstand, men ofte er der en udtalt tørst med udgivelsen af store mængder urin, som patienterne selv har ingen idé om at fortælle lægen, ledsaget af tør hud.

Hypoglykæmisk koma kan forekomme med diabetes mellitus som følge af insulinbehandling. Selvom mennesker med diabetes er meget opmærksomme på følelsen af sult - forgængeren af denne tilstand, men en koma kan udvikle sig og pludselig (i gaden, i et køretøj). Så er det vigtigt at forsøge at finde patienten "Diabetes Book", som angiver den dosis insulin, der indgives. Et af de lyse tegn på denne koma, som adskiller det fra diabetikeren, er hudens udtalt fugtighed.

Det er ikke så sjældent, at der er en alkoholisk koma. Med hende kan du opdage lugten af alkohol fra munden.

Ofte er der angreb på kortvarigt bevidstløshed. Efter at have slukket denne tilstand returnerer tilfredsstillende eller godt helbred hurtigt nok. De fleste af disse anfald er forbundet med et midlertidigt fald i cerebral blodgennemstrømning eller i sjældnere epilepsi.

Reduktion af cerebral kredsløb kan udvikles med inddragelse af forskellige mekanismer.

Kernen i simpel (vasovagal) synkope ligger i refleksreaktioner, hvilket fører til en sænkning af hjertet og samtidig til vasodilatation, især i skelets muskler. Som et resultat er et pludseligt fald i blodtrykket muligt. Tilsyneladende er tilstanden i venstre ventrikulære receptorer vigtig, som skal aktiveres med et signifikant fald i dets systoliske udstødning. En stigning i sympatisk tone (som øger ventrikulær kontraktion) i kombination med et reduceret ventrikulært påfyldningstryk (som følge af blødning eller dehydrering) fører ofte til bevidsthedstab. Smerter, frygt, spænding, ophobning af mennesker i et prikkende rum fremkalder ofte svagefaktorer. Bevidstløshed opstår normalt i stående stilling, sjældent sidder og især ligger ned. Synkope opstår ikke under træning, men det kan ske efter en masse fysisk stress. Før besvimelse oplever mange ofte svaghed, kvalme, svedtendens, følelse af varme eller kuldegysninger. Patienten ser ud til at slå sig ned på jorden, ser bleg ud. Bevidsthed er normalt fraværende i mere end et minut.

Ortostatisk synkope ofte forekommer ved overgangen fra den liggende stilling til en stående stilling som følge af vasomotorisk reflekser lidelse, ofte med modtagelsen af forskellige lægemidler, for eksempel med den aktive behandling af hypertension. Ortostatisk hypotension forekommer hos ældre patienter, især i vaskulær læsion i det autonome nervesystem, hvilket er særlig almindeligt ved langvarig overholdelse af bedresiden.

Synkope forbundet med transport (drejning) af hovedet, skyldes den øgede følsomhed af carotis sinus receptorer eller overtrædelse Vertebrobasilar blodgennemstrømning, som det fremgår af fremkomsten af bradykardi i kortfristede pres på carotis sinus; vertebrobasilar insufficiens ledsages ofte af svimmelhed eller diplopi (dobbeltsyn).

Besvimelse med hostepassage ses undertiden i kronisk bronkitis hos fuldblodede patienter med fedme, der misbruger alkohol og rygning. Dette skyldes også hyperventilation, som forårsager perifer vasodilation og cerebral vasokonstriktion.

Modtagelsen af Valsalva (der strækker sig med en lukket glottis), som nogle gange anvendes som en funktionel test i kardiologi og pulmonologi, kan så reducere hjerteudgang, hvilket fører til besvimelse. Besvimelse under fysisk anstrengelse kan være hos patienter med alvorlig hjertesygdom med en vanskelig (forhindret) udstødning af blod fra venstre ventrikel ( aortastenosose ).

Synkope-angreb forekommer med forskellige hjerterytmeforstyrrelser, hvilket fører til et fald i hjerteudgang og nedsat blodforsyning til hjernen, især hos ældre patienter. Arten af sådanne anfald er raffineret ved langvarig elektrokardiografisk observation ( Holter-overvågning ).

Epileptiske anfald er en anden vigtig årsag til kortvarigt bevidstløshed som følge af forstyrrelser i elektriske processer i hjernens neuroner. Disse lidelser forekommer i et begrænset område af hjernen eller er almindelige. Mindre ofte opstår de i en periode med feber eller menstruation som reaktion på en flash af lys eller skarpe støj. Med et stort angreb (grand mal) præget af en pludselig indtræden, udviklingen af anfald. Samtidig forbliver øjnene åbne og skråtstillede i en retning, benene er ret, ansigtet er fuldblodet. Et pludseligt fald kan forårsage hovedskader. Ofte er der en ufrivillig vandladning og en bidning af tungen.

Med en lille pasform (petit mal) er bevidsthedstaben meget kortvarig, patienten ser ud som om fraværende i nogle få sekunder. Sådanne anfald kan gentages dagligt. Sommetider forsvinder bevidstheden ikke fuldstændigt med epilepsi, selvom visuelle hallucinationer er mulige, ledsaget af et efterfølgende fuldstændigt bevidstløshed. De fleste patienter kan ikke huske hvad der skete med dem under anfaldet.

Sommetider kan sådanne anfald hos personer med epilepsi i familien, der begynder som barn, gentages i mange år, hvilket indikerer fraværet af en organisk læsion i hjernen. Beslag, der begyndte i voksenalderen, kan være forbundet med væksten af hjernetumoren. Udseendet af hovedpine, en anden fokal cerebral symptomatologi bekræfter disse antagelser.

Krampe, der opstår om morgenen på tom mave eller efter langvarig fastning, tillader at antage et tumor-udskillende insulin (episoder afhænger af hypoglykæmi). Epileptoid anfald kan udløses af visse lægemidler, især under deres hurtige aflysning (nogle sedativer og hypnotika).

Epileptiske anfald imiterer undertiden narkolepsi og katalepsi. Narkolepsi er præget af bouts, når patienten føler et overvældende ønske om at sove. Katalepsi er karakteriseret ved en sværhedsgrad, hvorfra patienten kan falde uden at miste bevidstheden.

Anfald af hysteri ledsages undertiden af en bevidsthedssvigt og sådanne manifestationer som urininkontinens og bidning af tungen. Imidlertid er der ingen afvigelse i øjet i en retning og øget blodfyldning og cyanose i ansigtet (som i epilepsi). Anfald af hysteri forekommer oftere i nærværelse af andre mennesker. Lammebevægelserne koordineres normalt og styres ofte aggressivt mod de omkringliggende mennesker.

Således kan angreb med bevidstløshed associeres med forskellige årsager, fremkaldes af forskellige faktorer, og deres karakter anerkendes som følge af identifikation og analyse af deres ledsagende symptomer.