Eklampsi

Eklampsi er en kendt komplikation af præeklampsi under graviditet og er forbundet med sygelighed og dødelighed hos både mor og foster, hvis den ikke diagnosticeres korrekt. Præeklampsi og eklampsi tilhører fire kategorier af graviditetshypertensive lidelser. [ 1 ] De andre tre kategorier omfatter kronisk hypertension, gestationel hypertension og præeklampsi oven på kronisk hypertension.

Præeklampsi, en forløber for eklampsi, er blevet omdefineret i de senere år. Den oprindelige definition af præeklampsi inkluderede proteinuri som et diagnostisk kriterium, men dette er ikke længere tilfældet, fordi nogle patienter allerede havde fremskreden sygdom, før proteinuri blev påvist. Præeklampsi defineres som nyopstået hypertension med et systolisk blodtryk på 140 mmHg eller derover og/eller et diastolisk blodtryk på 90 mmHg eller derover efter 20 ugers graviditet med proteinuri og/eller organdysfunktion ( nyresvigt, leverdysfunktion, abnormiteter i centralnervesystemet, lungeødem og trombocytopeni ). [ 2 ]

Eklampsi defineres som et nyt opstået generaliseret tonisk-klonisk anfald hos en kvinde med præeklampsi. Eklampsi kan forekomme før fødslen, efter 20 ugers graviditet, under fødslen og efter fødslen. Anfald før 20 uger er sjældne, men er blevet rapporteret ved trofoblastsygdom under graviditeten.[ 3 ]

Epidemiologi

Oftest (91%) forekommer eklampsi efter den 28. graviditetsuge. Sjældnere observeres det mellem den 21. og 27. (7,5%) eller før den 20. graviditetsuge (1,5%). Samtidig forekommer eklampsi under graviditet i 38-53% af tilfældene, under fødslen - i 18-36% og i postpartumperioden - i 11-44% af tilfældene, og dette kan forekomme både i de første 48 timer og inden for 28 dage efter fødslen, hvilket kaldes sen eklampsi.

Hypertensive lidelser, herunder kronisk hypertension, gestationel hypertension, præeklampsi, eklampsi og kronisk hypertension oven på præeklampsi, påvirker op til 10 % af alle graviditeter på verdensplan og er ansvarlige for cirka 10 % af alle mødredødsfald i USA. Forekomsten af præeklampsi er steget i løbet af de seneste årtier, hvilket har resulteret i øget sygelighed og dødelighed blandt mødre og nyfødte. I USA er afroamerikanske kvinder mere tilbøjelige til at have præeklampsi og har en mødredødelighed, der er tre gange højere end deres hvide moderparter. Yderligere risikofaktorer forbundet med præeklampsi inkluderer moderens alder over 40 år, tidligere præeklampsi, flerfoldsgraviditeter, fedme, kronisk hypertension, prægestationel diabetes, nyresygdom, antifosfolipidsyndrom, trombofili, lupus og in vitro-fertilisering.

Årsager eklampsi

Den nøjagtige ætiologi for eklampsi er fortsat uklar på trods af fremskridt i forståelsen af præeklampsi. Det er blevet foreslået, at permeabiliteten af blod-hjerne-barrieren øges ved gestose, hvilket forårsager ændringer i cerebral blodgennemstrømning på grund af nedsat autoregulering.[ 4 ]

Patogenese

Der er to foreslåede patofysiologiske mekanismer for eklampsi, begge relateret til den indledende sygdomsproces, præeklampsi. Patogenesen af præeklampsi er relateret til unormal placentation. Ved normal graviditet migrerer føtale cytotrofoblaster ind i moderens livmoder og inducerer ombygning af endometrievaskulaturen for at forsyne placenta. Ved præeklampsi forekommer utilstrækkelig cytotrofoblastinvasion, hvilket resulterer i dårlig ombygning af spiralarterierne, hvilket reducerer blodforsyningen til placenta. Den forringede blodforsyning fører til øget uterin arteriel modstand og vasokonstriktion, hvilket i sidste ende fører til placentaiskæmi og oxidativ stress. Frie radikaler og cytokiner såsom vaskulær endotelvækstfaktor 1 eller VEGF frigives som følge af oxidativ stress, hvilket fører til endotelskade. [ 5 ] Derudover påvirker angiogene eller proinflammatoriske proteiner moderens endotelfunktion negativt. [ 6 ] Endoteldestruktion forekommer ikke kun i livmoderregionen, men også i det cerebrale endotel, hvilket fører til neurologiske lidelser, herunder eklampsi. En anden foreslået mekanisme er, at forhøjet blodtryk som følge af præeklampsi forårsager dysfunktion af autoreguleringen af de cerebrale vaskulaturen, hvilket fører til hypoperfusion, endotelskade eller ødem.

Symptomer eklampsi

Eklampsi er en sygdomsproces, primært forbundet med diagnosen præeklampsi, der kan forekomme før fødslen, under fødslen og i 6 uger efter fødslen. Kvinder med eklampsi henvender sig typisk til deres læge efter 20 ugers graviditet, hvor de fleste tilfælde opstår efter 28 ugers graviditet. Kendetegnende for eklampsi ved fysisk undersøgelse er generaliserede tonisk-kloniske anfald, der typisk varer 60 til 90 sekunder. En postiktal tilstand følger ofte anfaldsaktiviteten. Før anfaldsaktiviteten starter, kan patienter opleve advarselssymptomer såsom hovedpine, synsforandringer, mavesmerter og forhøjet blodtryk.

Komplikationer og konsekvenser

Eklampsi kan føre til en række komplikationer. Patienten kan have brug for intubation efter anfaldet på grund af nedsat bevidsthedsniveau. Når patienten har brug for intubation, er blodtrykskontrol afgørende, da laryngoskopi forårsager en hypertensiv reaktion og kan føre til intrakraniel blødning. Patienter med præeklampsi har også risiko for respirationssvigt i form af akut respiratorisk distress syndrom samt lungeødem. Derudover kan kvinder opleve nyre- og leversvigt ved alvorlige former for præeklampsi. Posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES), en neurologisk tilstand, er en anden komplikation, der kan føre til eklampsi hos patienter. Patienter med PRES kan præsentere med en række symptomer, herunder hovedpine, anfald, ændringer i mental status, kortikal blindhed og andre synsforstyrrelser. [ 7 ] De fleste tilfælde af PRES forsvinder inden for et par uger, hvis blodtryk og andre udløsende faktorer kontrolleres. Der er dog altid en risiko for, at patienten udvikler cerebralt ødem og andre fatale komplikationer. Patienter med præeklampsi og eklampsi har også en øget risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdomme senere i livet. [ 8 ]

Diagnosticering eklampsi

Patienter med eklampsi præsenterer generaliserede tonisk-kloniske anfald. Evalueringen af eklampsi fokuserer på diagnosen præeklampsi, da det er en kendt livstruende komplikation af denne sygdomsproces. Diagnosen præeklampsi er primært baseret på blodtryk, da patienten udvikler hypertension for første gang efter 20 ugers graviditet. Patienter med et systolisk blodtryk på 140 mmHg eller derover og/eller et diastolisk blodtryk på 90 mmHg eller derover opfylder kriterierne for nyopstået hypertension. Ud over forhøjet blodtryk har patienterne også et af følgende: proteinuri, nyredysfunktion, leverdysfunktion, symptomer på centralnervesystemet, lungeødem og trombocytopeni. Proteinuri er ikke længere en væsentlig faktor i diagnosen præeklampsi; dette kriterium er dog ofte stadig inkluderet i den aktuelle diagnose. Proteinuri er defineret som mindst 300 mg protein i en 24-timers urinprøve eller et urinprotein/kreatinin-forhold på 0,3 eller derover. Andre vigtige laboratorieprøver omfatter et leverpanel til evaluering af leverfunktion, et komplet blodtal til evaluering af trombocytfunktionen og en grundlæggende metabolisk profil til evaluering af eGFR og nyrefunktion. Transaminaseniveauer større end det dobbelte af den øvre normalgrænse, med eller uden smerter i øvre højre kvadrant eller epigastriske smerter, er i overensstemmelse med præeklampsi. Trombocytniveauer større end 100.000 er også inkluderet i diagnosen præeklampsi. Tilstedeværelsen af lungeødem på røntgenbillede af thorax eller fysisk undersøgelse, sammen med forhøjet blodtryk, tyder på udvikling af præeklampsi. Symptomer på centralnervesystemet forbundet med en diagnose af præeklampsi omfatter hovedpine og synsforstyrrelser.

Obstetrisk ultralydsbilleddannelse med Doppler er nyttig til at vurdere præeklampsis indvirkning på fosteret, såsom intrauterin væksthæmning. Ultralyd er også nyttig til at overvåge yderligere komplikationer, såsom placentaabruption. Ikke-stressende føtaltestning bør udføres for at vurdere fosterets velbefindende i den prænatale periode.

Differential diagnose

Listen over differentialdiagnoser bør baseres på patientens sygehistorie og fysiske undersøgelse. Differentialdiagnoser, der skal overvejes, omfatter elektrolytforstyrrelser, toksiner, infektioner, hovedtraume, ruptur af aneurisme og ondartede hjernetumorer. Hvis patienten har vedvarende neurologiske symptomer, bør slagtilfælde og intrakraniel blødning også overvejes.

• Kronisk hypertension.
• Kronisk nyresygdom.
• Primære anfaldsforstyrrelser.
• Galdeblæresygdomme.
• Antifosfolipidsyndrom.
• Hæmolytisk uræmisk syndrom.
• Sygdom i bugspytkirtlen.
• Immun trombocytopenisk purpura.
• Trombotisk trombocytopenisk purpura.
• Toksiner.
• Aneurismeruptur.
• Hjernetumor.
• Intrakraniel blødning.

Behandling eklampsi

Eklampsi er en medicinsk nødsituation og kræver øjeblikkelig behandling for at forhindre dødelighed af både mor og foster. Hos patienter med aktivt anfald skal luftvejene sikres for at undgå aspiration. Patienten skal placeres i venstre sideleje, og der skal suges for at fjerne sekret fra mundhulen. Andre luftvejshjælpemidler bør også være let tilgængelige, hvis patientens tilstand forværres, og intubation er nødvendig. Magnesiumsulfat bør gives for at kontrollere anfald og er førstelinjemedicinen til eklampsi. En ladningsdosis på 4 til 6 gram bør gives intravenøst over 15 til 20 minutter. Derefter bør gives en vedligeholdelsesdosis på 2 gram i timen. Magnesiumbehandling bør fortsættes i mindst 24 timer efter patientens sidste anfald. Der skal udvises forsigtighed ved administration af dette lægemiddel, da det kan være toksisk og forårsage respirationslammelse, depression af centralnervesystemet og hjertestop. Ved brug af magnesium er det vigtigt at overvåge reflekser, kreatininfunktion og urinproduktion. Andre antiepileptiske lægemidler omfatter diazepam eller phenytoin. Benzodiazepiner og barbiturater anvendes til refraktære anfald, der ikke reagerer på magnesium. Levetiracetam eller valproinsyre er alternativer til patienter med myasthenia gravis og eklampsi, da magnesium og phenytoin forårsager øget muskelsvaghed, hvilket kan føre til myasthenisk krise. [ 9 ] I sidste ende er øjeblikkelig obstetrisk konsultation påkrævet. Kvinder med svær præeklampsi, som er mere end 34 uger gravide og ustabile fra både et moderligt og fostermæssigt perspektiv, bør føde, så snart moderens tilstand er stabiliseret. [ 10 ] Kortikosteroider bør gives til kvinder under 34 uger gravide, hvis tid og omstændigheder tillader det, for at hjælpe med at fremskynde lungemodningen. Fødslen bør ikke forsinkes på grund af steroidbrug. I sidste ende er den endelige behandling for præeklampsi/eklampsi fødslen af fosteret. Fødselsvejen og tidspunktet afhænger af moderlige og fostermæssige faktorer.

Patienter med svær præeklampsi bør gives profylaktisk magnesiumsulfat for at forhindre eklampsi. Derudover er blodtrykskontrol vigtig hos gravide kvinder med præeklampsi. American College of Obstetrics and Gynecology anbefaler at påbegynde antihypertensiv behandling hos kvinder med systolisk blodtryk højere end 160 mm Hg eller diastolisk blodtryk højere end 110 mm Hg eller højere ved to lejligheder med mindst 4 timers mellemrum (hvis antihypertensiv behandling ikke allerede er påbegyndt). Førstelinjebehandling af hypertension under graviditet omfatter labetalol, nifedipin og hydralazin. Den initiale dosis af labetalol er 20 mg intravenøst. Denne dosis kan fordobles til 40 mg og derefter øges til 80 mg med 10 minutters intervaller, indtil det ønskede blodtryk er opnået. Hydralazin gives 5 til 10 mg intravenøst over to minutter. Yderligere 10 mg intravenøst kan gives efter tyve minutter, hvis det systoliske blodtryk overstiger 160 mmHg, eller det diastoliske blodtryk overstiger 110 mmHg. Nifedipin gives oralt med en initialdosis på 10 mg. Hvis det systoliske blodtryk overstiger 160 mmHg, eller det diastoliske blodtryk overstiger 110 efter tredive minutter, kan yderligere 20 mg nifedipin gives. En anden dosis på 20 mg nifedipin kan gives efter yderligere 30 minutter.

Blodtryksmonitorering er også afgørende i perioden efter fødslen, da risikoen for eklampsi er højest inden for 48 timer efter fødslen. Det systoliske blodtryk bør være mindre end 150 mmHg, og det diastoliske blodtryk bør være mindre end 100 mmHg ved to aflæsninger med mindst fire timers mellemrum. Behandling bør også påbegyndes, hvis det systoliske blodtryk overstiger 160 mmHg, eller det diastoliske blodtryk overstiger 110 mmHg efter en time. Magnesiumsulfat bør fortsættes i 12 til 24 timer efter fødslen.

Vejrudsigt

Hypertensive lidelser, herunder præeklampsi og eklampsi, forekommer i 10% af graviditeterne i USA og på verdensplan. Trods fremskridt inden for medicinsk behandling er det fortsat en førende årsag til moderlig og perinatal sygelighed og dødelighed på verdensplan. [ 11 ] Selvom forekomsten af eklampsi er faldet, er det fortsat en meget alvorlig komplikation ved graviditet.

Kilder

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Hypertensive lidelser under graviditet. Emerg Med Clin North Am. 2019 maj;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hypertensive lidelser under graviditet. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 juni;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hypertensive lidelser under graviditet. Am Fam Physician. 2016 15. januar;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Undersøgelse af ændringer i moderens hjerne ved præeklampsi: behovet for en tværfaglig indsats. Curr Hypertens Rep. 2019 2. august;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Præeklampsi: patofysiologi, diagnose og behandling. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Præeklampsi: patofysiologi og kliniske implikationer. BMJ. 2019 15. juli;366:l2381.
7. Waters J. Behandling af myasthenia gravis under graviditet. Neurol Clin. 2019 feb.;37(1):113-120.
8. Hypertension under graviditet. Rapport fra American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force om hypertension under graviditet. Obstet Gynecol. 2013 nov;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Svær præeklampsi og hypertensive kriser. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 dec.;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Forbigående kortikal blindhed ved posterior reversibel encefalopati-syndrom efter postpartum eklampsi. Taiwan J Ophthalmol. 2018 apr-juni;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Præeklampsi: langsigtede konsekvenser for vaskulær sundhed. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Obstetrik. Nationalt lederskab. Kort udgave / red. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.