Eklampsi

Eclampsia er udviklingen af et konvulsivt angreb, en række konvulsive anfald hos kvinder mod gestus i mangel af andre årsager, der kan forårsage et anfald.

Eclampsia anses for at være en af de alvorligste komplikationer i obstetrics, fastsættelse af høje momssatser (årligt, op til 50.000 kvinder dør fra eclampsia) og perinatal morbiditet og dødelighed i udviklingslande. Incidensen af eclampsi i de udviklede lande er i gennemsnit 1 i 2000-3500 fødsler og varierer betydeligt afhængigt af kvaliteten af plejehjem og kvinders socioøkonomiske status.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Årsager Eklampsi

Årsager til eclampsia

Eclampsia er en komplikation af gestose, hvis ætiologi ikke er præcist defineret på nuværende tidspunkt. En række risikofaktorer for udvikling af gestose er blevet beskrevet - fra genetiske defekter til infektion, men ingen giver en pålidelig prognose. Dette forklarer også manglen på effektive foranstaltninger til forebyggelse og behandling af gestose og eclampsi, med undtagelse af levering.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogenese

Hvordan udvikler eclampsia?

I tilfælde af fysiologisk forekommende graviditet reduceres den øvre grænse for MC autoregulering hos kvinder, vaskulær permeabilitet øges, og indholdet af ekstravaskulær væske øges. I præeklampsi med spasmer i vaskulær hypertension, vaskulær endotel skade, en yderligere stigning i interstitiel ødem føre til afbrydelse af autoregulering MC, øge cerebral vaskulær tone, hyperperfusion og vasogen hjerneødem. Disse ændringer i flertallet tjener som grundlag for udviklingen af sådanne neurologiske symptomer som hovedpine, synsforstyrrelser og konvulsive angreb. Blødninger i hjernens substans er meget mindre almindelige, og de er for det meste grundfokus.

Ikke straks slået cerebral cirkulation fører til en stigning i hypoxi og cytotoksiske vasogent hjerneødem og dannelsen af kompleks oprindelse encephalopati, som manifesterer sig mere alvorlige neurologiske symptomer (kortikal blindhed, hemiparesis), indtil udviklingen af koma.

Man bør huske på, at eclampsia forekommer under MI-forhold på baggrund af gestose. Dette fører til udvikling af komplikationer som for tidlig abdominal abortion (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), OPN (5-9%), HLLR syndrom -15%), lever hæmatom (1%), aspirationspneumoni (2-3%), pulmonal hjertesygdom (2-5%).

Diagnosticering Eklampsi

Diagnose af eclampsia

Oftest (i 91%) sker eclampsia efter den 28. Uge af graviditeten. Mindre ofte observeres det mellem 21 og 27 (7,5%) eller indtil den 20. Uge af graviditeten (1,5%). I dette tilfælde, eklampsi forekommer under graviditet i 38-53% under fødslen - til 18-36%, og i perioden efter fødslen - i 11-44% af tilfældene, med dette kan ske i de første 48 timer, og inden for 28 dage efter fødslen, som kaldes sen eclampsia.

Ved vurderingen af risikoen for udvikling af eclampsia er det nødvendigt at tage hensyn til forekomsten af symptomer på svær gestose og præeklampsi.

Eclampsia i 30% af tilfældene kan forekomme på baggrund af minimal symptomer på gestose, hvilket signifikant reducerer prognosens effektivitet og igangværende forebyggende foranstaltninger. Dette punkt er ekstremt vigtigt for at forstå, at meget ofte eclampsia ikke er en logisk konklusion af progressionen af præeklampsi og kan forekomme ved en hvilken som helst af dets sværhedsgrad.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratorieforskning

Samme som med svær gestose.

Instrumentale metoder

CT eller MR i hjernen er vist:

• når der udvikles et konvulsivt angreb inden den 20. Uge af graviditeten eller 48 timer efter fødslen,
• eclampsia, resistent over for magnesiumsulfatbehandling,
• tilstedeværelse af grove fokal neurologiske symptomer (hemiparesis),
• koma.

For at bekræfte vaskulære spasmer er transcraniel dopplerometri af cerebrale fartøjer angivet.

Evaluering af fosteret udføres ved standardmetoder.

Differential diagnostik

Udviklingen af et anfald under graviditeten kan være forbundet med mange sygdomme:

• Vaskulære sygdomme i centralnervesystemet.
• Iskæmisk slagtilfælde.
• Intracerebral blødning eller aneurysmbrud.
• Trombose af vener i cerebral fartøjer.
• Tumorer i hjernen.
• Abscesses af hjernen.
• Arteriovenøs misdannelse.
• Arteriel hypertension.
• Infektioner (encefalitis, meningitis).
• Epilepsi.
• Stærke stoffer (amfetamin, kokain, theophyllin, chlordiazepoxid).
• Hyponatriæmi, hypokaliæmi, hyperglykæmi.
• Trombotisk trombocytopenisk purpura.
• Post-punkteringssyndrom.

Stor betydning i differential diagnosen af eclampsia og andre sygdomme har CT eller MR i hjernen, især i situationer der kræver neurokirurgisk behandling. Hvis det ikke er muligt at kontrollere diagnosen nøjagtigt, skal kramper betragtes som eclampsia.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Behandling Eklampsi

Behandling af eclampsia

Intensiv behandling af eclampsia i prænatal perioden:

• stabilisering af staten,
• opnåelse af en antikonvulsiv virkning
• et fald i blodtrykket.

Ikke-medicinsk behandling

• Vurdering af luftvejens patency, tryk på cricoidbrusk (for at forhindre aspiration af maveindhold), oxygenbehandling.
• Tænd venstre side.
• Ikke-invasiv overvågning af blodtryk, hjertefrekvens, mætning, diurese kontrol.

Medicin

Inden for rammerne af antikonvulsiv terapi anvendes flere lægemidler i den angivne rækkefølge.

Magnesiumsulfat er det vigtigste lægemiddel til behandling af svær gestose og eclampsia. Ordningen med påføring af 5 g intravenøst i 10-15 minutter, derefter - 2 g / h drypdråber.

Virkninger af magnesiumsulfat beroligende, antikonvulsiv, hypotensiv, tocolytisk, forlængende virkning af muskelafslappende midler. Magnesiumsulfat er overlegen benzodiazepiner, phenytoin og nimodipin forebyggelse af eklampsi ydeevne, ikke øge hyppigheden af kejsersnit, blødning, infektionssygdomme og lægemiddel depression nyfødte. Magnesiumsulfat er kontraindiceret til individuel intolerance, Addison's sygdom, myasthenia gravis, anuria og alvorlig leverskade. Nøje anvendt i oliguri og anuria.

Benzodiazepiner - Diazepam 20 mg intramuskulært eller intravenøst. Virkninger af diazepam er beroligende, antikonvulsiv, anxiolytisk, myorelaxende. Anbefal ikke brugen i store doser.

Barbiturater - phenobarbital 0,2 g / dag indeni. Virkninger af phenobarbital antikonvulsiv, beroligende, anxiolytisk, myorelaxing.

Hvis ineffektivitet er vist, suppleres administration af 2 g magnesiumsulfat, benzodiazepiner og intravenøs anvendelse af generelle anæstetika, muskelafslappende midler og overførsel til mekanisk ventilation.

Stabilisering af blodtryk

Der findes ingen ensartede standarder for anvendelse af antihypertensive stoffer. I litteraturen menes det, at antihypertensiv terapi for eclampsia anbefales i overensstemmelse med regionale standarder, da ingen enkeltmedicin har vist sig at være effektive til dato. I betragtning af alle de negative virkninger er diazoxid, ketanserin og atenolol ikke anbefalet. Anbefal heller ikke diuretika. Absolut kontraindicerede angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensinreceptorantagonister. Hypotensiv terapi udføres med en stigning i diastolisk blodtryk på mere end 90 mm. Hg. Art.

Infusionsterapi

På nuværende tidspunkt er fordelene ved ingen af plasmasubstitutterne i intensiv eclampsi for resultatet af graviditet og fødsel bevist. Det blev vist, at begrænsningen af den injicerede væske positivt påvirker resultatet, og først og fremmest vedrører det progressionen af ARDS. Infusion (kun krystalloider) udføres i et volumen på op til 80 ml / time optimalt - 40-45 ml / time. Kontrol af infusionsbehandlingen udføres ved hjælp af diuresis rate estimation:

• mindre end 30 ml / h - oliguri,
• 30-50 ml / h - reduceret diurese,
• 50-60 ml / h og mere - tilstrækkelig diurese.

Med eclampsia er CVP ikke så informativ, og derfor er der i mangel af andre indikationer ikke behov for kateterisering af subklavevenen i den akutte periode.

Protokollen om lægemiddelbehandling af eclampsia før levering

• Intravenøst magnesiumsulfat 5 g i 5-10 minutter og derefter med en hastighed på 2 g / h.
• Benzodiazepiner (diazepam 20 mg).
• Barbiturater (phenobarbital 0,2 mg). Med bevarelse af konvulsiv beredskab - thiopentalnatrium 100-200 mg intravenøst dryp og IVL.
• Infusionsbehandling i volumen op til 40-45 ml / h (kun krystalloider).

Hypotensiv terapi

Med bevaret bevidsthed efter et anfald af anfald, bør man fortsætte konservativ terapi i 1-4 timer med mætning af magnesium med sulfat og observation af den neurologiske status. Samtidig er levering nødvendig.

I mangel af bevidsthed efter et angreb af konvulsioner (koma) er det nødvendigt at starte IVL under betingelserne for en første anæstesi med natriumthiopental efterfulgt af en akut levering.

I de sidste 20 år er randomiserede kontrollerede forsøg ikke blevet udført ved brug af følgende lægemidler og behandlinger, såsom:

• o-neuroleptika (droperidol),
• FFP, albumin,
• plasmaferes, UV,
• hoste, pentocellulillin,
• diuretika (furosemid, mannitol),
• narkotiske analgetika (morfin, trimeperidin, promedol),
• heparinnatrium.

Levering

Eclampsia er en indikation for akut levering. Den foretrukne fremgangsmåde til levering efter et eclampsiaangreb er en kejsersnit. Operationen af overlejring af obstetriske tænger indikeres, hvis et eclampsiaangreb opstod under et forsøg, og føtalhovedet er i en smal del eller i udgangsplanet fra bækkenhulrummet. Konservativ afslutning af arbejdskraft gennem den naturlige fødselskanal med eclampsia er kun mulig, når føtalhovedet skæres ind.

Ved svangerskabsalderen på mindre end 34 uger, i mangel af en kritisk tilstand, bør en kvinde anbefales at forebygge fosterskader med glucocorticoider inden for 24 timer, men i praksis er dette meget sjældent.

[33], [34], [35]

Intensive care for eclampsia og anæstesi til kejsersnit

Efter et angreb af eclampsia og manglende bevidsthed under operationen af kejsersnit er den valgte metode generel anæstesi, som udføres ifølge nedenstående skema:

• Induktion med høj risiko for udvikling hypertension thiopentalnatrium - 7,6 mg / kg og fentanyl - 50-100 mikrogram.
• For at forhindre progression af hypertension i smarte operationer for at udtrække fosteret kan enfluran inhalationsanæstetikum anvendes - op til ca. 1,0% isofluran - op til ca. 1,0% eller sevofluran - op til ca. 1,5%.
• Kvaliteten af induktionsanæstesi hos kvinder med eclampsia bør lægges særlig vægt på, det bør ikke være overfladisk, tilsyneladende for at undgå lægemiddelfremkaldt depression af fosteret og lige modsat - så dybt som muligt.
• Efter et angreb af eclampsia og en reddet bevidsthed er kejsersnit mulig i baggrunden for rygsøjlebedøvelse.
• Umiddelbart efter operationen administreres magnesiumsulfat (fortsat) i en dosis på 2 g / h for at opnå en antikonvulsiv virkning.
• Til forebyggelse af postpartumblødning under suturering af livmoderløbet anvendes kun oxytocin, og methylergometrin er absolut kontraindiceret.

Intensive Care Tactics efter levering

Efter at den kejsersnit er afsluttet under betingelserne for generel anæstesi, undergår patienten langvarig ventilation under betingelser med natriumthiopental sedation og total myoplegi. Der bør ikke være midlertidige retningslinjer for langvarig ventilation, da det ikke behøver mere end 50% af kvinderne med eclampsia.

Indikationer for langvarig ventilation

• koma,
• blødning i hjernen,
• koagulopatisk blødning,
• chok (hæmoragisk, septisk, anafylaktisk osv.)
• syndrom af akut skade på lunge APL, ORD C, alveolær AL,
• ustabil hæmodynamik,
• progressiv PON.

Narkoselægen skal være klar over, at uden tilstrækkelig kombineret terapi af alvorlig præeklampsi og eklampsi, der tager sigte på fjernelse af overtrædelser af cerebral cirkulation og dermed sikre en krampestillende og antihypertensiv virkning, ventilatoren er ikke i sig selv sikrer en positiv udgang. Af denne grund bestemmes varigheden af ventilationen i hvert enkelt tilfælde og kan variere fra et par timer til flere dage og uger.

Ved udførelse af langvarig ventilation er det nødvendigt at tilvejebringe en tilstand af normoventilation og at bestemme omfanget af neurologiske forstyrrelser i de første timer efter fødslen. Til dette formål er muskelafslappende midler i første fase afbrudt, og kramperende beredskab vurderes. I fravær er det næste trin fjernelse af alle sedativer undtagen magnesiumsulfat, hvilket giver en antikonvulsiv virkning under disse betingelser. Efter afslutningen af effekten af beroligende midler bestemme niveauet af bevidsthed hos patienter med ukomplicerede eclampsia elementer af bevidsthed bør vises inden for 24 timer. Hvis dette ikke sker på fuldstændig afskaffelse af beroligende midler i løbet af dagen, er det nødvendigt at udføre CT og MR-scanning af hjernen. I denne situation fortsætter ventilationen, indtil diagnosen er afklaret.

Intensiv lægemiddelbehandling for eclampsia efter fødslen

• Fortsættelse af magnesiumsulfat i en dosis på 1-2 g / h intravenøst i mindst 24 timer.
• Hypotensiv behandling med et diastolisk blodtryk på mere end 90 mm. Hg. Art.
• Intravenøs infusion af oxytocin (10 enheder til 2-3 timer).
• Profylakse af tromboemboliske komplikationer indgivelse profylaktiske doser af LMWH blev påbegyndt 12 timer efter levering og fortsætte med at udlede elastisk sammentrykning af de nedre ekstremiteter.
• Antibakteriel terapi (cephalosporiner III-IV generation, carbapenem - ifølge indikationer).
• Tidlig ernæringsmæssig støtte op til 2000 kcal / dag (gennem et nasogastrisk rør fra de første timer efter operationen).

Afhængig af den særlige situation (volumen tab intraoperativ blod, graden af leverskade, nyre og så videre. D.) Infusion terapi program kan udvides ved inddragelse af 6% hydroxyethyl stivelsesopløsninger midterste molekylvægt (200/05, 130 / 0,42) eller modificeret gelatine og krystalloider. Men hvis den postoperative patient ventilation udføres på baggrund af cerebralt ødem eller lungesvigt (ARDS), mængden af fluid administreres intravenøst bør minimeres, og der bør lægges større vægt på fuld enterale fodringer.

• De mest betydningsfulde anbefalinger til intensiv pleje af eclampsia, som har et højt bevisniveau.
• Eclampsias ætiologi og patogenese forstås ikke fuldt ud, og i 30% af tilfældene forekommer eclampsia pludselig med en hvilken som helst grad af preeklampsi-sværhedsgrad.
• Laboratorie- og instrumentdiagnostiske metoder har lav prognostisk værdi til udvikling af eclampsia.
• Et anfald angreb med eclampsia er forbundet med en overtrædelse af MC autoregulation, øget tonus af cerebral fartøjer, hyperperfusion og vasogen ødem i hjernen. Udvikling af koma forårsaget af ikke rettidig eliminering af overtrædelser af cerebral cirkulation, hvilket fører til øget hypoxi, vasogent og cytotoksisk hjerneødem og dannelsen af kompleks genese encephalopati.
• Profylakse af eclampsia er baseret på antikonvulsiv og antihypertensive behandling.
• Det valgte stof til forebyggelse og behandling af eclampsia er magnesiumsulfat 5 g intravenøst med bolus i 10 minutter, derefter intravenøst strontant i en hastighed på 2 g / h. Magnesiumsulfat overgår alle antikonvulsiver, som i øjeblikket bruges til at forhindre eclampsia.
• Hypotensiv terapi omfatter et kompleks af lægemidler, hvis anvendelse bør baseres på regionale standarder. Det er nødvendigt at tage hensyn til kontraindikationer for brugen af antihypertensiva lægemidler under graviditeten.
• Når du udfører infusionsterapi, bør du begrænse mængden af intravenøst injiceret væske til 40-45 ml / t (maks. 80 ml / time) og brug kun krystalloider.
• Før levering er det nødvendigt med en konstant overvågning af føtal hjerterytme.
• For at forhindre udviklingen af eclampsia hos kvinder med præeklampsi til analgesi i forbindelse med arbejde og obstetriske operationer, bør der anvendes regional anæstesi (epidural, spinal).
• For at forhindre postpartumblødning anvendes kun oxytocin. Metylergometrin hos kvinder med eclampsia er kontraindiceret.
• Efter fødslen er en tidlig evaluering af den neurologiske status nødvendig for at udelukke behovet for neurokirurgisk intervention og korrektion af behandlingstaktik.