Generel tilgang til undersøgelse af patienten

Situationen er velkendt: en læge kan sjældent helbrede, oftere lindre lidelse og forlænge livet, men skal altid trøste patienten, især hvis sygdommen er uhelbredelig.

Forståelse af den patologiske process natur (for eksempel infektiøs-inflammatorisk, autoimmun, tumor osv.), årsagen til sygdommen (hvis muligt), morfologiske ændringer i organer, graden af nedgang i deres funktion - alt dette er inkluderet i begrebet "sygdomsgenkendelse" og er tæt forbundet med en grundig undersøgelse af patienten.

De eksisterende tilgange til patientundersøgelse sigter mod at udvikle lægens evne til at udføre en bestemt rækkefølge og især fuldstændighed i patientstudiet. De er baseret på principperne fra det generelle til det specifikke, fra det mere overfladiske til det dybere, fra det enklere til det mere komplekse.

Generel undersøgelse af patienten

Så den generelle undersøgelse af patienten omfatter bestemmelse af højde, kropsvægt, bevidsthed, ansigtsudtryk, konstitution, kropstemperatur og patientens stilling; den specifikke er undersøgelsen af individuelle systemer og organer. Sekvensen omfatter undersøgelse af patienten, startende med hud og slimhinder, derefter det subkutane fedt, lymfeknuder, bevægeapparatet (led, knogler, muskler), og først derefter undersøges respirations-, kredsløbs-, fordøjelses-, lever- og galdevejs-, urinvejs-, endokrine-, nerve- og sanseorganerne. I dette tilfælde undersøges hvert organ eller system i en bestemt rækkefølge: for eksempel undersøges lymfeknuderne startende med occipital, derefter submandibulær, cervikal, supraclavikulær, aksillær, albue og endelig lyskelymfeknuderne; åndedrætssystemet - fra næsepassagerne, bihulerne, strubehovedet til bronkierne og lungerne; fordøjelsessystemet - fra mundhulen (inklusive tungen, tænderne), mandlerne til spiserøret, maven, tyndtarmen, tyktarmen, inklusive endetarmen.

Når lægen undersøger hvert system, bruger vedkommende først enklere fysiske metoder - udspørgning, undersøgelse, derefter mere komplekse - palpation, perkussion, auskultation. Naturligvis er forskningsmetodernes enkelhed og kompleksitet meget relativ. Med denne liste i tankerne vil lægen dog ikke glemme, når vedkommende undersøger vejrtrækningen, at spørge om f.eks. næseblod, og når vedkommende undersøger fordøjelsessystemet, at finde ud af om der er synkebesvær eller problemer med at føden passerer gennem spiserøret (flydende og fast) osv.

Betydningen af disse metoder og de tegn på sygdommen, der afsløres med deres hjælp, kan variere. Oftest er det hos patienter, der lider af kroniske sygdomme, muligt at genkende sygdommen allerede under afhøring og undersøgelse af uddrag fra tidligere sygehistorier. Imidlertid kan undersøgelse af patienten ved hjælp af fysiske såvel som laboratorie- og (eller) instrumentelle metoder, der anvendes på det givne tidspunkt, ofte få afgørende betydning.

I en læges praktiske arbejde opstår en antagelse om et specifikt klinisk symptom, syndrom eller endda en sygdom generelt undertiden allerede i begyndelsen af bekendtskabet med en patient, når man studerer anamnesen fra det øjeblik, klagerne er afklaret, og i nogle tilfælde ved første øjekast hos patienten: for eksempel i tilfælde af lungeødem eller alvorlig deformation af rygsøjlen som følge af ankyloserende spondylitis med den for sådanne patienter karakteristiske "klager"-positur ( Bechterews sygdom ). Men ofte er det kun under en særlig gentagen undersøgelse i forbindelse med den opståede antagelse om en sygdom, at det er muligt at opdage visse symptomer og komme betydeligt tættere på den korrekte diagnose. I denne henseende er symptomer, der bliver tilgængelige for detektion, i takt med at de gradvist stiger, kun på et bestemt stadie af dynamisk observation af patienten, af særlig betydning, for eksempel forsinket indtræden af gulsot (ved akut hepatitis), forstørrelse af milten og diastolisk mislyd på aorta (ved infektiv endokarditis ). Det er tydeligt, at et symptom som klumpede fingre (hippokratiske fingre) kan udvikle sig, når man observerer en patient over en længere periode, og det stadie, hvor lægen bemærker dette tegn, afhænger ikke så meget af lægens evne til visuelt at vurdere fingrenes udseende, men af, om han overhovedet er opmærksom på fingrenes udseende, dvs. om han leder efter dette specifikke symptom.

Som den fremragende, samtidige kardiolog P. White skrev: "Man kan ikke være sikker på fraværet af symptomer og tegn, medmindre de specifikt identificeres og undersøges."

Den objektive undersøgelse modificeres i forbindelse med de indhentede data og de antagelser, der opstår. Hvis der påvises vedvarende arteriel hypertension hos en ung person, er det derfor nødvendigtat måle arterietrykket ikke kun på begge arme, men også på benene (hvilket normalt ikke er nødvendigt ved normalt arterielt tryk). Hvis der i tilfælde af hæmoptyse og infiltrat i lungen er en formodning om lungeemboli, er det nødvendigt at måle omkredsen af begge skinneben for at udelukke dyb tromboflebitis som årsag til tromboemboli.

For at kunne foretage en rationel diagnostisk søgning skal lægen naturligvis have tilstrækkelig omfattende viden fra litteratur og erfaring. Uanset hvilket symptom der diskuteres, er der i bund og grund flere mulige antagelser om årsagen til og mekanismen for dets opståen. Systematisk undersøgelse af organer og systemer, der indhenter nye vigtige fakta (nogle gange uventet for lægen) giver os mulighed for at konkretisere den diagnostiske idé, men samtidig er det meget vigtigt konstant at opretholde objektivitet, upartiskhed i vurderinger og parathed til at opfatte og evaluere nye fakta og symptomer i sammenligning med dem, der allerede er identificeret.

Yderligere metoder til patientundersøgelse

Under den diagnostiske proces planlægges patientens undersøgelse normalt målrettet ved hjælp af laboratorie- og instrumentelle metoder under hensyntagen til data fra den tidligere udførte undersøgelse, selvom man ikke (især i tvivlsomme tilfælde) bør stole for meget på tidligere stillede diagnoser.

Samtidig er respekt for meningen fra kolleger, der tidligere har superviseret patienten eller i øjeblikket deltager i hans undersøgelse, en væsentlig etisk regel. I alle vanskelige eller uklare tilfælde bør man ikke forsømme muligheden for at modtage yderligere konsultation og rådgivning, herunder i form af en fælles drøftelse på et råd.

Nu om dage opdages alvorlige patologiske forandringer i stigende grad hos personer, der føler sig raske, eller som søger lægehjælp for andre medicinske problemer. Dette kan opdages ved hjælp af yderligere metoder.

Under en rutinemæssig røntgenundersøgelse kan der således påvises et perifert infiltrat (tumor?) i lungen, under en laboratorieundersøgelse - proteinuri, mikrohæmaturi (latent glomerulonefritis?), i en generel blodprøve - hyperleukocytose med lymfocytose (lymfatisk leukæmi?). Disse ændringer kan forekomme hos personer, der anser sig selv for raske, og i sådanne tilfælde er der ofte behov for akut behandling (herunder kirurgi), hvilket nogle gange redder patientens liv. Derfor anvendes der på et hospital eller under en lægeundersøgelse (dvs. en forebyggende undersøgelse af patienten) ud over brugen af fysiske metoder nødvendigvis et sæt såkaldte rutinemæssige, yderligere undersøgelser (generelle blod- og urinprøver, røntgen af brystkassen, elektrokardiografi ). Nu suppleres dette sæt for visse kategorier af mennesker af en række andre undersøgelser, herunder for eksempel regelmæssig røntgenundersøgelse af maven eller gastroskopi osv., hvilket er af særlig betydning for tidlig påvisning af visse sygdomme.

Under den yderligere undersøgelse af patienten er det nødvendigt at tage hensyn til de anvendte metoders specificitet, nøjagtighed og informativitet. Fejl eller objektive vanskeligheder med at fremskaffe materiale, såsom sputum til bakteriologisk undersøgelse, er mulige. Nogle gange kan betydningen af de opnåede data kun afklares under observation (og en ret langvarig observation), herunder på baggrund af forsøgsbehandling (diagnose ex juvantibus).

Symptomer, der er strengt patognomoniske for en bestemt sygdom, er meget sjældne. Nogle kombinationer af symptomer kan være mere specifikke for en bestemt patologi. Således viste systolisk mislyd ved hjertets apex, længe anset for specifik for mitralinsufficiens, sig også at være mulig ved renmitralstenose, hvor det tidligere altid blev betragtet som en manifestation af samtidig klapinsufficiens.

Oftest formår lægen at identificere næsten alle de vigtige manifestationer af sygdommen, hvilket gør det muligt at stille en diagnose, men nogle gange er det sidste tegn ("slagtilfælde") nødvendigt, hvilket giver helhedsbilledet fuldstændighed og klarhed. Dette kan være et tegn som patientens køn eller alder eller nationalitet. For eksempel giver periodiske maveanfald ledsaget af feber hos en armenier eller araber mulighed for med sikkerhed at genkende den såkaldte periodiske sygdom eller middelhavsfeber. Hos en ung kvinde kunne symptomerne på pulmonal hypertension først forklares, efter at hun rapporterede at have taget prævention i lang tid.

I nogle tilfælde kan karakteristiske tegn på sygdommen identificeres ved hjælp af yderligere, herunder invasive, forskningsmetoder. Sidstnævnte kan være forbundet med en vis risiko for patienten og bør derfor kun udføres med tilstrækkeligt overbevisende indikationer. Dette gælder angiografi, leverbiopsi, nyrebiopsi og myokardiet, hvis informationsindhold i den morfologiske undersøgelse nu er blevet højere.

En analyse af alle de indhentede data muliggør formulering af en diagnose. I dette tilfælde navngives først den primære nosologiske form af sygdommen, dvs. den patologi, der har et karakteristisk klinisk billede og morfologiske ændringer forbundet med visse ætiologiske faktorer. Da de fleste sygdomme forekommer med eksacerbationer og remissioner, er den tilsvarende fase af sygdommen indikeret. En funktionel diagnose formuleres. Syndromer og komplikationer, der er inkluderet i denne nosologiske form, identificeres. Hvis der opstår lægemiddelkomplikationer, især i nærvær af såkaldte større syndromer ( ulcerøs gastrisk blødning, hypertension osv.), bør de afspejles i diagnosen.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritme og regler for fysisk undersøgelse

Resultatet af en diagnostisk søgning i flere trin, og vigtigst af alt, et forsøg på at forstå mekanismerne for forekomsten af de påviste kliniske tegn og deres forbindelse med faktorer i patientens indre og omgivende miljø, for at præsentere hele det komplekse system af ændringer som reaktion på disse faktorers virkning, svarer i det væsentlige til den idé om sygdommen, der er givet af førende klinikere. En af de mest komplette definitioner af sygdommen tilhører E. M. Tareev: "Sygdom er organismens reaktion på ændrede miljøforhold, en krænkelse af organismens specifikke former for tilpasningsevne. Det er samspillet mellem miljøet og organismen med dens skiftende reaktivitet, der altid bør tages i betragtning, når man vurderer årsagen og oprindelsen til enhver sygdom."

Studerende og nye læger anbefales konsekvent at bruge data fra spørgeskemaundersøgelser, objektiv forskning og resultater af yderligere forskningsmetoder til at underbygge en diagnose. Denne rækkefølge kan overtrædes, hvis dataene fra yderligere forskning er de mest informative. Det er nødvendigt at huske på muligheden for en tilfældig kombination af symptomer.

Derfor er det nødvendigt at udføre både en syndromisk begrundelse og differentialdiagnostik; i hvert tilfælde skal der fremlægges fakta, der både bekræfter og modsiger den opståede hypotese; i processen med at forstå de kliniske data er det nødvendigt at afgøre, hvilke symptomer der er centrale, og hvilke der er tvivlsomme.

Valget af nøglemanifestationer kan udtrykkes i det grafiske design af anamnesen - sygehistorien. Grafen bør præsentere data, som lægen allerede har forstået (og ikke kun individuelle symptomer og syndromer), og som er afgørende for at vurdere sygdommens art og forløb. I dette tilfælde bør man stræbe efter at afspejle manifestationernes dynamik, dvs. deres udvikling, herunder under påvirkning af behandling. Det er også vigtigt at tage hensyn til tidsskalaen, hvilket betyder sygdomsforløbet ikke kun i år, men om nødvendigt i måneder og endda dage, under hensyntagen til den seneste indlæggelse. Grafen viser også de vigtigste resultater af en enkelt undersøgelse af patienten: for eksempel data fra angiografi, ultralyd, endoskopi, da deres resultater oftest er af stor betydning for at bekræfte diagnosen. I det væsentlige minder en sådan skildring af det kliniske billede til en vis grad om en malers maleri, som skal have et tema, plot, hovedidé og anvende forskellige kunstneriske virkemidler, herunder forskellige farver, deres nuancer, kombinationer osv.

Når man observerer en patient, føres der en dagbog. Den oplister normalt kort klager og data om organundersøgelser i samme rækkefølge som i selve sygehistorien. Det er først og fremmest nødvendigt at afspejle dynamikken i klager og ændringer i organer ved at bruge ord som "forbedret", "nedsat", "øget", "optrådte", "forsvandt", "øget" osv., og om muligt undgå udtrykkene "tidligere tilstand", "samme klager" osv. Dagbogen kan indeholde tilføjelser til anamnesen, lægens indtryk af sygdommens indre billede, sandsynlige faktorer, der påvirker sygdomsforløbet og dens ændringer, tolerance over for behandling, en konklusion om lægemidlernes effektivitet og bivirkninger.

Sammen med dagbogen er det tilrådeligt at føre en temperaturregistrering. Ud over temperaturkurven, som normalt registrerer morgen- og aftentemperaturen, markeres pulsen med rødt, og om nødvendigt noteres respirationsfrekvens, blodtryk, mængden af daglig diurese sammenlignet med den daglige væskemængde, afføringshyppighed og kropsvægt. Derudover er de mest karakteristiske og dynamiske symptomer på sygdommen og de vigtigste recepter anført. Det er vigtigt at vise effekten af den primære behandling på sygdommens manifestationer.

Efter patientens ophold på hospitalet udarbejdes en udskrivningsrapport, som skal præsentere diagnosen, korte data om anamnesen, undersøgelse og undersøgelse af patienten (primært patologiske manifestationer eller data af betydning for differentialdiagnose), behandling, dynamik i patientens tilstand, anbefalinger til behandling og forebyggende foranstaltninger samt arbejdsevne. Der lægges særlig vægt på en kort begrundelse af diagnosen og angivelser af vanskeligheder ved diagnosen og de særlige forhold ved klinisk observation.

"Diagnosen præsenterede visse vanskeligheder. Smerterne i hjerteområdet var ikke helt typiske for angina og mindede mere om hjerteproblemer. Tilstedeværelsen af risikofaktorer for åreforkalkning (arteriel hypertension, hyperkolesterolæmi, rygning, overvægt), en positiv cykelergometrisk test og en god effekt af nitratbehandling tyder dog på iskæmisk hjertesygdom (IHD). Der er ingen tegn på kredsløbssvigt. Patienten kræver dynamisk observation med EKG-overvågning med gentagne tests med fysisk aktivitet, samt arterielt tryk og blodlipidniveauer. Langvarig ambulant brug af antihypertensive lægemidler ordineret på hospitalet anbefales. Patienten kan arbejde inden for sit speciale som designer."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]