Generel tilgang til undersøgelse af patienten

Situationen er velkendt: lægen kan kurere lejlighedsvis, lindre lidelse oftere og forlænge livet, men han skal altid konsolere patienten, især hvis sygdommen er uhelbredelig.

Forståelse af karakteren af den patologiske proces (fx smitsomme og inflammatoriske, autoimmune, neoplastisk, etc ...), Årsagerne til sygdommen (hvis muligt), morfologiske ændringer i organer, graden af reduktion af deres funktioner - alt dette er inkluderet i begrebet "anerkendelse af sygdommen", og er nært er forbundet med en omhyggeligt gennemført undersøgelse af patienten.

Eksisterende tilgange til patientens undersøgelse har til formål at udvikle en færdighed til lægen til en bestemt rækkefølge og især fuldstændighed i undersøgelsen af patienter. De er baseret på principper fra den generelle til den særlige, fra den mere overfladiske til den dybere, fra den enklere til den mere komplekse.

Generel undersøgelse af patienten

Så er den fælles undersøgelse af patienten, som indbefatter bestemmelse af højden, kropsmasse bevidsthed, ansigtsudtryk, forfatning, kropstemperatur, placering af patienten; privat - undersøgelsen af individuelle systemer og organer. Sekvensen involverer undersøgelse af patienten, da huden og slimhinderne, derefter subkutant fedt, lymfeknuder og bevægeapparatet (led, knogler, muskler), og derefter undersøge åndedrætsorganerne, kredsløbssygdomme, fordøjelsessystemet, hepatobiliære, urin, endokrine, nervøse, følelsesorganer. Desuden er hvert organ eller system, undersøgt i en defineret sekvens: såsom lymfeknuder undersøgt siden occipital, så se submandibulære, hals-, supraclavicular, axillære, albue, og endelig inguinale; et åndedrætssystem - fra næsepassagerne, paranasale bihuler, strubehoved til bronchi og lunger; fordøjelsessystemet - fra munden (herunder tunge, tænder), tonsil til spiserøret, maven, tyndtarmen, tyktarmen, herunder rektum.

Ved at studere hvert system første læge bruger en simpel fysiske metoder - spørgende, inspektion, så er mere kompleks - den følelse (palpation), slagtøj (percussion), lytte (auskultation). Selvfølgelig er forskningsmetodernes enkelhed og kompleksitet meget relativ. Men med dette i tankerne listen, lægen vil ikke glemme at udforske ånde spørge, for eksempel nasal blødning, og undersøgelsen af fordøjelsessystemet identificere problemer med at synke eller mad passerer gennem spiserøret (fast og flydende), og m. P.

Betydningen af disse metoder og tegn på sygdom, der opdages med deres hjælp, kan være forskellige. Oftere hos patienter med kroniske sygdomme, er det muligt at genkende sygdommen allerede, når man stiller spørgsmålstegn ved og studerer uddragene fra tidligere casestudier. Det er dog ofte afgørende at få en undersøgelse af patienten ved hjælp af fysiske såvel som laboratorie- og (eller) instrumentelle metoder, der anvendes i øjeblikket.

I praksis lægen antagelse af specifikke kliniske symptomer, syndromer eller sygdomme i almindelighed kan forekomme i begyndelsen af bekendtskab med patienten i studiet af historien fra det øjeblik at finde klagerne og, i nogle tilfælde, ved første blik på patienten: for eksempel i lungeødem eller alvorlig deformitet af rygsøjlen resulterer i en nkiloziruyuschego spondylitis en karakteristisk sådanne patienter kropsholdning "supplikant" ( morbus Bechterew ). Men ofte kun med en speciel reeksamen i forbindelse med en antydning af nogen sygdom kan ikke registrere bestemte symptomer og væsentligt tættere på en korrekt diagnose. I denne henseende af særlig betydning er symptomer, er blevet tilgængelige til detektering af i det mindste deres gradvise stigning kun på et bestemt trin af dynamisk observation af patienten, for eksempel forsinket indtræden af gulsot (akut hepatitis), en forstørret milt og diastoliske støj på aorta (med endocarditis ) . Det forstås, at sådan et symptom som fingre som underlår (fingre Hippokrates) kan dannes i overvågningen af patienten i lang tid, og derefter, på hvilket tidspunkt lægen vil bemærke dette kendetegn afhænger ikke så meget på lægens evne til visuelt at vurdere form af fingre, hvor meget om han overhovedet holder opmærksom på den slags fingre, det vil sige om han er på udkig efter dette symptom.

Som den fremragende terapeutisk-kardiolog for modernitet P. White skrev, "man kan ikke være sikker på manglen på symptomer og tegn, medmindre de specifikt identificeres og søges."

Målforskning ændres i forbindelse med de opnåede data og de antagelser, der er opstået. Så hvis en ung person har vedvarende arteriel hypertension, er det nødvendigt at måle blodtrykket ikke kun på begge hænder, men også på benene (som normalt ikke kan udføres ved normal arterielt tryk). Hvis tilstedeværelsen af hæmoptyse og lungeinfiltrater der er en forudsætning for pulmonale kar, er det nødvendigt at måle omkredsen af hver af de trommer for at undgå dyb tromboflebitis som en årsag til tromboembolisme.

For at kunne foretage en rationel diagnostisk søgning skal lægen naturligvis have en tilstrækkelig omfattende viden, der er opnået ud fra litteratur og erfaring. Væsentligt uanset hvad symptomet er, er mulige mulige antagelser om årsagen og mekanismen af dens forekomst mulig. En systematisk gennemgang af organer og systemer, for at opnå nye vigtige kendsgerninger (undertiden uventet læge) gør det muligt at angive den diagnostiske idé, men det er meget vigtigt hele tiden at opretholde objektivitet, fairness opinions, en vilje til at opfatte og vurdere de nye kendsgerninger og symptomer i forhold til den allerede identificeret.

Yderligere metoder til at undersøge patienten

Under diagnosen er en patient normalt planlagt at blive undersøgt ved hjælp af laboratorie- og instrumentelle metoder, idet der tages hensyn til dataene fra den foregående undersøgelse, selv om det ikke bør anvendes (især i tvivlsomme tilfælde) at basere sig på tidligere konstaterede diagnoser.

Samtidig er en respektfuld holdning til kollegernes mening, som førte tilsyn med patienten tidligere eller deltager i hans undersøgelse i øjeblikket en uundværlig etisk regel. I alle ubelejlige eller uklare sager bør det ikke overholdes at modtage yderligere rådgivning, rådgivning, herunder i form af en fælles diskussion under en konsultation.

I dag er der stadig flere alvorlige patologiske forandringer hos mennesker, der føler sig sunde eller konsulterer en læge om andre medicinske problemer. Dette kan identificeres ved hjælp af yderligere metoder.

Således, når den planlagte røntgenbillede kan detekteres perifert infiltration (Tumor?) I lungen ved den laboratorieundersøgelse - proteinuri, microhematuria, i (Latent glomerulonephritis?) Den samlede analyse af blod - (? Lymfatisk leukæmi) med hyperskeocytosis lymfocytose. Disse ændringer kan forekomme hos mennesker, der anser sig for sunde, ofte i sådanne tilfælde er der brug for akut behandling (herunder operation), hvilket undertiden gør det muligt at redde patientens liv. Derfor, i et hospital eller klinisk undersøgelse (dvs.. E. Den forebyggende undersøgelse af patienten), ud over brugen af fysiske metoder, skal du sørge for at bruge såkaldt kompleks rutine, yderligere forskning (almindelig blod- og urinprøver, røntgen af thorax, EKG ). Nu er dette system til bestemte kategorier af personer er suppleret med en række andre undersøgelser, herunder for eksempel en almindelig røntgenundersøgelse af maven og en gastroskopi og så videre. E., der har en særlig betydning for tidlig påvisning af visse sygdomme.

Ved yderligere inspektion af patienten er det nødvendigt at tage højde for specificiteten, nøjagtigheden og informativiteten af de anvendte metoder. Der kan være fejl eller objektive vanskeligheder ved at opnå materialet, for eksempel sputum til bakteriologisk undersøgelse. Nogle gange kan betydningen af de opnåede data kun raffineres ved observation (og længe nok), inklusiv på baggrund af en forsøgsbehandling (diagnose ex juvantibus).

Meget sjældent er der symptomer, der er strengt patognomoniske for en bestemt sygdom. Mere specifik for en bestemt patologi kan være en kombination af symptomer. Så lang tid anses for at være specifik for mitral insufficiens, var systolisk murmur på hjerteets apex muligt med ren mitralstenose, hvor den tidligere altid blev betragtet som en manifestation af samtidig ventilfejl.

Ofte klarer lægen at identificere næsten alle vigtige manifestationer af sygdommen, som giver dig mulighed for at nærme diagnosen, men nogle gange behøver du det sidste tegn ("slagtilfælde"), hvilket giver hele billedet fuldstændighed, klarhed. Dette kan være et tegn, som f.eks. Køn eller alder eller patientens nationalitet. For eksempel kan periodiske abdominale angreb ledsaget af feber hos en armensk eller en arabisk selvstændigt anerkende den såkaldte periodiske sygdom eller Middelhavsfeber. I en ung kvinde kunne symptomerne på lunghypertension kun forklares efter hendes rapport om langvarig brug af antikonceptionsmidler.

I nogle tilfælde kan sygdommens karakteristiske tegn påvises ved hjælp af yderligere, herunder invasive, undersøgelsesmetoder. Sidstnævnte kan være forbundet med en vis risiko for patienten og bør derfor kun udføres med tilstrækkelig vægt. Dette gælder angiografi, leverbiopsier, nyrer, myokardium, hvor informationens indhold af det morfologiske studie nu er blevet højere.

En analyse af totaliteten af alle de opnåede data gør det muligt at formulere en diagnose. Dette kaldes primært sygdommens vigtigste nosologiske form, det vil sige patologi, som har et karakteristisk klinisk billede og morfologiske forandringer forbundet med visse etiologiske faktorer. Da de fleste sygdomme opstår med eksacerbationer og remissioner, er den tilsvarende fase af sygdommen angivet. En funktionel diagnose er formuleret. Isoleret i denne nosologiske form er syndromer og komplikationer. Når der er medicinske komplikationer, især i nærvær af såkaldte store syndromer ( ulcerativ gastrisk blødning, hypertension osv.), Skal de afspejles i diagnosen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Algortem og reglerne for fysisk undersøgelse

Resultatet af en etapevis diagnostisk søgning, og vigtigst, forsøger at forstå mekanismerne i de fundne kliniske tegn og deres forhold til faktorer interne og miljø af patientens miljø, præsentere hele komplekset systemændringer som reaktion på disse faktorer væsentlige svarer til udformningen af den sygdom, som er givet af førende klinikere. En af de mest komplette definitioner af sygdommen tilhører EM Tareev: "Sygdom er kroppens reaktion på ændrede miljøforhold, krænkelsen af bestemte former for tilpasningsevne af organismen. Det er samspillet mellem miljøet og organismen med dets skiftende reaktivitet og skal altid tages i betragtning ved vurderingen af årsagen, årsagen til enhver sygdom. "

Studerende og nybegyndere læger anbefales at konsekvent bruge data fra spørgsmålstegn, objektiv forskning, resultaterne af yderligere forskningsmetoder til at retfærdiggøre diagnosen. Denne sekvens kan blive forstyrret, hvis dataene i den supplerende undersøgelse er mest informative. Det bør tages i betragtning muligheden for utilsigtet kombination af symptomer.

Det er derfor, det er nødvendigt at foretage og posindromnoe berettigelse, og differentialdiagnose, i hvert enkelt tilfælde, bør de faktiske forhold som en bekræftelse eller modsiger den antagelse er opstået i processen med at forstå de kliniske data til at afgøre, hvad symptomerne er, og hvad nøglen - tvivlsom.

Valget af centrale manifestationer kan udtrykkes i grafisk design af en anamnese - en medicinsk historie. På diagrammet bør du præsentere data, som lægen allerede har forstået (og ikke kun individuelle symptomer og syndromer), og som er afgørende for vurderingen af sygdommens art og forløb. Samtidig bør man stræbe efter at afspejle manifestations dynamik, det vil sige deres evolution, herunder under påvirkning af behandling. Det er også vigtigt at overveje tidsskalaen, idet man tager hensyn til sygdommens forløb, ikke kun om år, men om nødvendigt, om måneder og endog efter dage, under hensyntagen til den sidste indlæggelse. De vigtigste resultater af en enkelt undersøgelse af patienten er også vist på diagrammet: for eksempel angiografi, ultralyd, endoskopi, da resultaterne ofte er af stor betydning for bekræftelse af diagnosen. I det væsentlige er et sådant billede af et klinisk billede noget analogt med et billede af en maler, hvor der skal være et tema, et plot, en grundidé og forskellige kunstneriske midler, herunder forskellige farver, deres nuancer, kombinationer mv.

Ved overvågning af en patient opbevares en dagbog. Det opsummerer normalt klager og data fra forskning af organer i samme rækkefølge som i selve medicinsk historie. Det bør afspejle primært dynamikken i klager og ændringer i organer, ved hjælp af ord som "forbedret", "reduceret", "øget", "synes", "forsvandt", "plukke op" og så videre. E., undgå så vidt muligt udtrykket "tilstand af tidligere", "klager er de samme" og så videre. N. Dagbogen kan bringes tilføjelser til den medicinske historie, lægens indtryk om den interne billede af sygdommen, de mulige faktorer, der påvirker forløbet af sygdommen og dens ændringer, tolerabilitet af behandlingen, konklusionen om effektivitet og bivirkning af stoffer.

Samtidig med dagbogen er det ønskeligt at opretholde et temperaturark. På det, foruden temperaturkurven, fastsættelse normalt morgen og aften kropstemperatur, siger rød pulsfrekvens, hvis det er nødvendigt - vejrtrækning, blodtryk skrive, daglig urinmængde værdi i forhold til mængden af fluid modtages per dag, afføringshyppighed, kropsvægt. Desuden præsenteres de mest karakteristiske og dynamiske symptomer på sygdommen og de vigtigste formål. Det er vigtigt at vise virkningen af den primære behandling på sygdommens manifestationer.

Ifølge resultaterne af patientens ophold er skrevet på et hospital resumé udledning, som skal indsendes til den diagnose, korte personlige historie, inspektion og undersøgelse af patienten (primært patologiske manifestationer eller vigtige for differentialdiagnose data) behandles, patientens tilstand dynamik, anbefalinger til behandling og forebyggelse aktiviteter og arbejdskapacitet. Der lægges særlig vægt på en kort forklaring på diagnosen og indikationerne på diagnosens vanskeligheder og karakteristika ved klinisk observation.

"Diagnosen frembragte visse vanskeligheder. Smerten i hjertet område var ikke helt typisk for angina pectoris og var mere som cardialgia. Tilstedeværelsen af kardiovaskulære risikofaktorer (hypertension, hyperkolesterolæmi, rygning, overvægt), positiv cykel stresstest, den gode effekt af behandling med nitrater til at tænke over for koronar hjertesygdom (CHD). Der er ingen tegn på kredsløbssufficiens. Patienten har brug for dynamisk observation med EKG-overvågning med gentagne tests med fysisk anstrengelse såvel som arterielt tryk, lipidniveauer i blodet. Det anbefales at have et ambulant langtidsindtag af antihypertensiva, der er ordineret på hospitalet. Patienten kan arbejde i sin specialitet som designer. "

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]