Første epileptiske anfald hos voksne

Det første epileptiske anfald betyder ikke altid epilepsiens debut som sygdom. Ifølge nogle forskere oplever 5-9 % af befolkningen mindst ét ikke-feberanfald på et tidspunkt i deres liv. Det første anfald hos voksne bør dog give anledning til en søgning efter organiske, toksiske eller metaboliske sygdomme i hjernen eller ekstracerebrale lidelser, der kan forårsage anfald. Epilepsi er i sin ætiopatogenese en multifaktoriel tilstand. Derfor bør en patient med epilepsi gennemgå obligatorisk elektroencefalografisk og neurobilleddiagnostisk undersøgelse, og nogle gange generel somatisk undersøgelse.

Når det første anfald opstår i voksenalderen, bør nedenstående liste over sygdomme tages meget alvorligt, hvilket indebærer gentagne undersøgelser af patienten, hvis den første række undersøgelser var uinformative.

Først er det naturligvis nødvendigt at afklare, om anfaldene virkelig er af epileptisk karakter.

Syndromisk differentialdiagnose omfatter besvimelse, hyperventilationsanfald, kardiovaskulære lidelser, visse parasomnier, paroxysmale dyskinesier, hyperekpleksi, ansigtshemispasme, paroxysmal vertigo, forbigående global amnesi, psykogene anfald og mindre almindeligt tilstande som trigeminusneuralgi, migræne og nogle psykotiske lidelser.

Desværre er der meget ofte ingen vidner til anfaldet, eller deres beskrivelse er ikke informativ. Sådanne værdifulde symptomer som at bide tungen eller læben, lække urin eller forhøjet niveau af serumkreatinkinase er ofte fraværende, og EEG registrerer undertiden kun uspecifikke ændringer. Videooptagelse af anfaldet (også hjemme) kan være meget nyttig til at genkende anfaldets karakter. Hvis den epileptiske karakter af det første anfald ikke er i tvivl, er det nødvendigt at overveje følgende række underliggende sygdomme (epileptiske anfald kan være forårsaget af næsten alle sygdomme og skader i hjernen).

Hovedårsagerne til det første epileptiske anfald hos voksne:

1. Abstinenssyndrom (alkohol eller stoffer).
2. Hjernetumor.
3. Hjerneabces og andre pladsoptagende læsioner.
4. Traumatisk hjerneskade.
5. Viral encefalitis.
6. Arteriovenøs misdannelse og hjernemisdannelser.
7. Trombose i hjernebihulerne.
8. Hjerneinfarkt.
9. Karcinomatøs meningitis.
10. Metabolisk encefalopati.
11. Multipel sklerose.
12. Ekstracerebrale sygdomme: hjertepatologi, hypoglykæmi.
13. Idiopatiske (primære) former for epilepsi.

Abstinenssyndrom (alkohol eller stoffer)

Indtil videre er de mest almindelige årsager til det første epileptiske anfald hos voksne misbrug af alkohol eller beroligende midler (samt en hjernetumor eller byld).

Alkoholrelaterede ("toksiske") anfald opstår normalt i abstinensperioden, hvilket indikerer en lang periode med regelmæssig brug af store doser alkohol eller stoffer.

Et værdifuldt abstinenssymptom er den fine tremor i de udstrakte fingre og hænder. Mange patienter rapporterer en stigning i amplitude (ikke frekvens) af tremoren om morgenen efter en pause natten over fra at tage en anden drink og et fald i løbet af dagen med alkohol eller stof. (Familiær eller "essentiel" tremor reduceres også af alkohol, men den fremstår normalt grovere og er ofte arvelig; EEG er normalt normalt.) Neuroimaging afslører ofte globalt hemisfærisk volumentab og også cerebellar "atrofi". Volumentabet tyder på dystrofi snarere end atrofi og er reversibelt hos nogle patienter med fortsat alkoholforbrug.

Abstinenser kan være en forløber for psykose, som vil udvikle sig inden for 1-3 dage. Denne tilstand er potentielt farlig, og intensiv lægehjælp bør gives tidligt nok. Lægemiddelabstinenser er vanskeligere at genkende både ud fra sygehistorie og fysisk undersøgelse, og derudover er behandlingen her længere og kræver fuld intensiv behandling.

Hjernetumor

Den næste tilstand, man skal overveje ved et første epileptisk anfald, er en hjernetumor. Da størstedelen af histologisk godartede, langsomt voksende gliomer (eller vaskulære misdannelser) er til stede, er sygehistorien ofte af ringe hjælp, ligesom den rutinemæssige neurologiske undersøgelse. Kontrastforstærket neuroimaging er den foretrukne adjuverende metode og bør gentages, hvis de indledende fund er normale, og der ikke findes nogen anden årsag til anfaldene.

Hjerneabces og andre rumoptagende læsioner (subduralt hæmatom)

En hjerneabces (som et subduralt hæmatom) vil aldrig blive overset, hvis der udføres neuroimaging. De nødvendige laboratorieundersøgelser indikerer muligvis ikke tilstedeværelsen af en inflammatorisk sygdom. Et EEG vil normalt vise fokale abnormiteter i det meget langsomme deltaområde plus generaliserede abnormiteter. Som minimum kræves en øre-, næse-, halsundersøgelse og et røntgenbillede af thorax. Blod- og cerebrospinalvæskeundersøgelser kan også være nyttige.

Traumatisk hjerneskade

Epilepsi efter en traumatisk hjerneskade (TBI) kan dukke op igen efter mange år, så patienten glemmer ofte at informere lægen om denne hændelse. Derfor er det særligt vigtigt at indsamle anamnese i disse tilfælde. Det er dog nyttigt at huske, at forekomsten af epileptiske anfald efter en TBI ikke betyder, at skaden er årsagen til epilepsi; denne sammenhæng skal bevises i tvivlstilfælde.

Følgende beviser understøtter den traumatiske oprindelse af epilepsi:

1. alvorlig traumatisk hjerneskade; risikoen for epilepsi øges, hvis varigheden af bevidsthedstab og hukommelsestab overstiger 24 timer, der er nedtrykte kraniebrud, intrakranielt hæmatom, fokale neurologiske symptomer;
2. tilstedeværelsen af tidlige anfald (forekommer inden for den første uge efter skaden);
3. anfaldenes partielle karakter, herunder dem med sekundær generalisering.

Derudover er perioden fra skadens øjeblik til efterfølgende anfald vigtig (50 % af posttraumatiske anfald forekommer inden for det første år; hvis anfaldene opstår efter 5 år, er deres traumatiske oprindelse usandsynlig). Endelig kan ikke al paroxystisk aktivitet på EEG kaldes epileptisk. EEG-data bør altid korreleres med det kliniske billede.

Viral encefalitis

Enhver viral encephalitis kan begynde med anfald. Det mest karakteristiske er triaden af anfald, generaliseret langsomhed og uregelmæssighed på EEG, desorientering eller åbenlys psykotisk adfærd. Cerebrospinalvæsken kan indeholde et forhøjet lymfocyttal, selvom protein- og laktatniveauer er normale eller let forhøjede (laktatniveauer stiger, når bakterierne "sænker" glukose). En sjælden, men meget farlig tilstand er encephalitis forårsaget af herpes simplex-virus (herpes simplex encephalitis). Det begynder normalt med en række anfald efterfulgt af forvirring, hemiplegi og afasi, hvis temporallappen er involveret. Patientens tilstand forværres hurtigt til koma og decerebreret rigiditet på grund af massiv hævelse af temporallappene, hvilket lægger pres på hjernestammen. Neuroimaging-undersøgelse afslører nedsat tæthed i den limbiske region af temporallappen og senere frontallappen, som bliver involveret efter den første uge af sygdommen. I løbet af de første par dage registreres uspecifikke forstyrrelser på EEG. Forekomsten af periodiske højspændings-langsomme komplekser i begge temporallappene er meget karakteristisk. Undersøgelse af cerebrospinalvæsken viser markant lymfocytisk pleocytose og forhøjede proteinniveauer. Søgning efter herpes simplex-virus i cerebrospinalvæsken er berettiget.

Arteriovenøs misdannelse og hjernemisdannelser

Tilstedeværelsen af en arteriovenøs malformation kan mistænkes, når kontrastforstærket neuroimaging afslører et afrundet, heterogent område med hypodensitet på den konveksitale overflade af en hemisfære uden ødem i det omgivende væv. Diagnosen bekræftes ved angiografi.

Hjernemisdannelser kan også let opdages ved hjælp af neuroimaging-metoder.

Trombose i hjernens bihuler(e)

Trombose i hjernebihulerne kan være årsagen til epileptiske anfald, da hypoxi og diapedetiske blødninger udvikles i det område af hjernehalvdelen, hvor venøs udstrømning er blokeret. Bevidstheden er normalt nedsat, før fokale symptomer opstår, hvilket i et vist omfang letter genkendelsen af trombose. EEG viser en overvægt af generaliseret langsom aktivitet.

Cerebral infarkt som årsag til det første epileptiske anfald forekommer i cirka 6-7% af tilfældene og er let genkendelig ud fra det ledsagende kliniske billede. Imidlertid er enkelte og flere (gentagne) "stille" infarkter mulige ved cerebrovaskulær infarkt, hvilket undertiden fører til forekomsten af epileptiske anfald ("sen epilepsi").

Karcinomatøs meningitis

I tilfælde af uforklarlig hovedpine og let nakkestivhed bør der udføres en lumbalpunktur. Hvis CSF-analysen viser en lille stigning i antallet af atypiske celler (som kan påvises ved cytologi), en signifikant stigning i proteinniveauer og et fald i glukoseniveauer (glukose metaboliseres af tumorceller), bør der mistænkes carcinomatøs meningitis.

Metabolisk encefalopati

Diagnosen metabolisk encefalopati (normalt uræmi eller hyponatriæmi) er normalt baseret på et karakteristisk mønster af laboratoriefund, som ikke kan beskrives detaljeret her. Det er vigtigt at mistænke og screene for metaboliske forstyrrelser.

Multipel sklerose

Det er vigtigt at huske, at multipel sklerose i meget sjældne tilfælde kan debutere med epileptiske anfald, både generaliserede og partielle, og efter at have udelukket andre mulige årsager til epileptiske anfald er det nødvendigt at udføre afklarende diagnostiske procedurer (MR, evokerede potentialer, immunologiske undersøgelser af cerebrospinalvæske).

Ekstracerebrale sygdomme: hjertepatologi, hypoglykæmi

Epileptiske anfald kan være forårsaget af forbigående forstyrrelser i iltforsyningen til hjernen på grund af hjertepatologi. Tilbagevendende asystoli, som ved Adams-Stokes sygdom, er et velkendt eksempel, men der er andre tilstande, så en omhyggelig hjerteundersøgelse er nyttig, især hos ældre patienter. Hypoglykæmi (herunder hyperinsulinisme) kan også være en faktor i udløsningen af epileptiske anfald.

Idiopatiske (primære) former for epilepsi udvikler sig normalt ikke hos voksne, men i spædbarnsalderen, barndommen eller ungdomsårene.

Epileptiske syndromer ved nogle degenerative sygdomme i nervesystemet (f.eks. progressive myoklonusepilepsier) udvikler sig normalt på baggrund af progressivt neurologisk underskud og diskuteres ikke her.

Diagnostiske tests for det første epileptiske anfald

Generel og biokemisk blodanalyse, urinanalyse, screening for stofskifteforstyrrelser, identifikation af toksiske stoffer, analyse af cerebrospinalvæske, MR-scanning af hjernen, EEG med funktionelle belastninger (hyperventilation, søvnmangel; brug af søvnelektropolygrafi), EKG, evokerede potentialer fra forskellige modaliteter.