Lumbalpunktur

Lumbalpunktur (lumbalpunktur, punktering af rygmarvens subarachnoidealrum, spinalpunktur, lumbalpunktur) er indsættelse af en nål i rygmarvens subarachnoidealrum til diagnostiske eller terapeutiske formål.

Lumbalpunktur er en af de mest udbredte undersøgelsesmetoder inden for neurologi. I nogle tilfælde (infektionssygdomme i centralnervesystemet, subaraknoidalblødning) er diagnosen udelukkende baseret på resultaterne af lumbalpunktur. Dens data supplerer det kliniske billede og bekræfter diagnosen ved polyneuropatier, multipel sklerose og neuroleukæmi. Det skal bemærkes, at den udbredte indførelse af neuroimaging-teknikker har reduceret antallet af diagnostiske lumbalpunkturer kraftigt. Punktur kan undertiden anvendes til terapeutiske formål til intratekal administration af antibiotika og kemoterapeutiske lægemidler, samt til at reducere intrakranielt tryk ved benign intrakraniel hypertension og normotensiv hydrocephalus.

Det samlede volumen af cerebrospinalvæske hos voksne er omkring 120 ml. Når man taler om at udtage små mængder (fra 10 til 20 ml) til diagnostiske formål, skal man huske på, at det daglige sekretvolumen er 500 ml. Således sker en fuldstændig fornyelse af cerebrospinalvæsken 5 gange om dagen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer for proceduren

Lumbalpunktur udføres til diagnostiske eller terapeutiske formål.

• Til diagnostiske formål udføres en punktering for at undersøge cerebrospinalvæsken. Ved analyse af cerebrospinalvæsken bestemmes dens farve, gennemsigtighed og cellulær sammensætning. Det er muligt at undersøge den biokemiske sammensætning af cerebrospinalvæsken, udføre mikrobiologiske tests, herunder dens udsåning på specielle medier. Under en lumbalpunktur måles cerebrospinalvæskens tryk, og gennemtrængeligheden af rygmarvens subarachnoide rum undersøges ved hjælp af kompressionstests.
• Til terapeutiske formål udføres lumbalpunktur for at fjerne cerebrospinalvæske og normalisere cerebrospinalvæskecirkulationen, kontrollere tilstande forbundet med kommunikerende hydrocephalus, samt desinficere cerebrospinalvæske ved meningitis af forskellige ætiologier og administrere medicin (antibiotika, antiseptika, cytostatika).

Der er absolutte og relative indikationer for lumbalpunktur.

• Absolutte indikationer: mistanke om CNS-infektion ( meningitis, encephalitis, ventriculitis), onkologiske læsioner af hjerne- og rygmarvsmembraner, normotensiv hydrocephalus; diagnose af cerebrospinalvæskelækage og påvisning af cerebrospinalvæskefistler ved at indføre farvestoffer, fluorescerende og radiopake stoffer i det subarachnoide rum; diagnose af subarachnoidal blødning, når CT ikke er mulig.
• Relative indikationer: feber af ukendt oprindelse hos børn under 2 år, septisk vaskulær emboli, demyeliniserende processer, inflammatoriske polyneuropatier, paraneoplastiske syndromer, systemisk lupus erythematosus osv.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Teknik Lumbalpunktur

Lumbalpunktur kan udføres, mens patienten ligger eller sidder. Sidstnævnte position anvendes sjældent i dag. Normalt udføres punkteringen, mens patienten ligger på siden med hovedet vippet forover og benene bøjede i hofte- og knæleddene. Rygmarvskeglen hos en rask voksen er normalt placeret mellem de midterste dele af L1- _og L2 hvirvlerne. Durasækken ender normalt på S2 niveau. Linjen, der forbinder iliackammene, skærer torntappene L4 _eller rummet mellem torntappene L4 _og L5 ₍ Jacobis linje).

Hos voksne udføres lumbalpunktur normalt i L3-L4-rummet _; hos _børn bør proceduren udføres gennem L4-L5-rummet _. Huden i punkteringsområdet behandles med en antiseptisk opløsning, efterfulgt af lokalbedøvelse ved at administrere et bedøvelsesmiddel intradermalt, subkutant og langs punkteringen. En speciel nål med en dorn bruges til at punktere det subarachnoidealrum i det sagittale plan parallelt med torntappene ₍ i en lille vinkel). Nålens affasning skal være orienteret parallelt med kroppens længdeakse. En knogleobstruktion opstår normalt ved afvigelse fra midterlinjen. Ofte, når nålen passerer gennem de gule ledbånd og dura mater, bemærkes en følelse af svigt. I mangel af et sådant landemærke kan nålens position kontrolleres ved forekomsten af cerebrospinalvæske i nålepavillonen; til dette skal dornen fjernes med jævne mellemrum. Hvis der opstår typisk radikulær smerte under nåleindsættelse, skal proceduren stoppes øjeblikkeligt, nålen fjernes tilstrækkeligt, og punkteringen skal udføres med nålen let vippet mod det kontralaterale ben. Hvis nålen hviler mod ryghvirvellegemet, skal den trækkes op med 0,5-1 cm. Nogle gange kan nålens lumen dække rygmarvsroden, i hvilket tilfælde en let rotation af nålen omkring dens akse og en opadgående trækning på 2-3 mm kan hjælpe. Nogle gange, selvom nålen går ind i durasækken, er det ikke muligt at få cerebrospinalvæske på grund af alvorlig hypotension af cerebrospinalvæsken. I dette tilfælde hjælper det at løfte hovedenden, patienten kan bedes hoste, og kompressionstest kan anvendes. Ved flere punkteringer (især efter kemoterapi ) udvikles en grov adhæsionsproces på punkteringsstedet. Hvis det, på trods af at alle regler er fulgt, ikke er muligt at opnå forekomsten af cerebrospinalvæske, tilrådes et forsøg på at udføre en punktering på et andet niveau. Sjældne årsager til umuligheden af at udføre en lumbalpunktur omfatter en tumor i rygmarvskanalen og en fremskreden purulent proces.

Måling af cerebrospinalvæsketryk og kompressionstest

Umiddelbart efter at cerebrospinalvæsken er kommet ind i nålepavillonen, er det muligt at måle trykket i subarachnoidalrummet ved at tilslutte et plastrør eller et specielt system til nålen. Patienten skal være så afslappet som muligt under trykmålingen. Normalt væsketryk i siddende stilling er 300 mm H2O, liggende - 100-200 mm H2O. Indirekte kan trykniveauet estimeres ud fra hastigheden af cerebrospinalvæskeudstrømning (60 dråber pr. minut svarer traditionelt til normalt tryk). Trykket stiger med inflammatoriske processer i meninges og vaskulære plexus, nedsat væskeudstrømning på grund af øget tryk i venesystemet (venøs kongestion). Liquorodynamiske tests anvendes til at bestemme subarachnoidalrummets åbenhed.

• Queckenstedts test. Efter bestemmelse af det indledende tryk i cerebrospinalvæsken komprimeres halsvenerne i højst 10 sekunder. I dette tilfælde stiger trykket normalt med gennemsnitligt 10-20 cm H2O og vender tilbage til det normale 10 sekunder efter, at kompressionen er stoppet.
• Under Stukey-testen presses maven med en knytnæve mod navleområdet i 10 sekunder, hvilket skaber en blokering i vena cava inferior-systemet, hvor blodet strømmer fra rygmarvens thorakale og lumbosakrale dele samt epiduralvenerne. Normalt stiger trykket også, men langsommere og ikke så markant som under Queckenstedt-testen.

Blod i cerebrospinalvæsken

Blod i cerebrospinalvæsken er mest typisk for subarachnoidal blødning. I nogle tilfælde kan et kar blive beskadiget under lumbalpunktur, og en blanding af "rejsende blod" opstår i cerebrospinalvæsken. Ved intens blødning, og hvis det er umuligt at udtage cerebrospinalvæske, er det nødvendigt at ændre retningen eller punktere et andet niveau. Ved udtagning af cerebrospinalvæske med blod bør der udføres differentialdiagnostik mellem subarachnoidal blødning og en blanding af "rejsende blod". Til dette formål opsamles cerebrospinalvæsken i tre reagensglas. Ved subarachnoidal blødning er cerebrospinalvæsken i alle tre reagensglas farvet næsten ens. Ved traumatisk punktur vil cerebrospinalvæsken fra det første til det tredje reagensglas gradvist forsvinde. En anden metode er at evaluere supernatantens farve: gul cerebrospinalvæske (xanthochromisk) er et pålideligt tegn på blødning. Xanthochromi opstår inden for 2-4 timer efter subarachnoidal blødning (resultat af hæmoglobinnedbrydning fra ødelagte røde blodlegemer). En lille subarachnoidal blødning kan være vanskelig visuelt at skelne fra inflammatoriske forandringer, i hvilket tilfælde man bør vente på laboratorietestresultater. I sjældne tilfælde kan xanthochromi være en konsekvens af hyperbilirubinæmi.

Kontraindikationer til proceduren

Ved volumetrisk hjernedannelse, okklusiv hydrocephalus, tegn på alvorligt cerebralt ødem og intrakraniel hypertension er der risiko for aksial kiledannelse under lumbalpunktur. Sandsynligheden øges ved brug af tykke nåle og fjernelse af en stor mængde cerebrospinalvæske. Under disse forhold udføres lumbalpunktur kun i tilfælde af ekstrem nødvendighed, og mængden af fjernet cerebrospinalvæske bør være minimal. Hvis der opstår symptomer på kiledannelse under punkteringen (i øjeblikket en ekstremt sjælden situation), anbefales akut endolumbar administration af den nødvendige mængde væske. Andre kontraindikationer for lumbalpunktur anses ikke for at være absolutte. Disse omfatter infektiøse processer i lumbosakralregionen, blodkoagulationsforstyrrelser, indtagelse af antikoagulantia og trombocythæmmende midler (risiko for epidural eller subdural blødning med sekundær kompression af rygmarven). Forsigtighed ved udførelse af en lumbalpunktur (fjernelse af en minimal mængde cerebrospinalvæske) er nødvendig, hvis der er mistanke om blødning fra en ruptur af en aneurisme i hjernekarrene (risiko for gentagen ruptur) og blokade af rygmarvens subarachnoide rum (risiko for forekomst eller forværring af neurologisk underskud).

[ 9 ]

Normal ydeevne

Til en standardundersøgelse tages cerebrospinalvæske i tre reagensglas: til generel, biokemisk og mikrobiologisk analyse.

Standard klinisk analyse af cerebrospinalvæske omfatter vurdering af densitet, pH, farve og gennemsigtighed af cerebrospinalvæsken før og efter centrifugering, vurdering af total cytose (normalt ikke mere end 5 celler pr. 1 μl), bestemmelse af proteinindhold. Afhængigt af laboratoriets behov og kapacitet undersøges også antallet af lymfocytter, eosinofiler, neutrofiler, makrofager, ændrede celler, polyblaster, plasmaceller, arachnoendotelceller, epidermale celler, granulære kugler og tumorceller.

Den relative densitet af cerebrospinalvæsken er normalt 1,005-1,008, den er forhøjet ved inflammatoriske processer, nedsat ved overskydende væskedannelse. Normalt er pH 7,35-7,8, den falder ved meningitis, encephalitis, lammelse, øget lammelse (før behandling), hjernesyfilis, epilepsi og kronisk alkoholisme.

Gul farve af cerebrospinalvæsken er mulig ved højt proteinindhold, i tilfælde af tidligere subarachnoidal blødning og hyperbilirubinæmi. Ved melanommetastaser og gulsot kan cerebrospinalvæsken være mørk. Signifikant neutrofil cytose er karakteristisk for bakteriel infektion, lymfocytisk - for virus- og kroniske sygdomme. Eosinofiler er karakteristiske for parasitsygdomme. Med 200-300 leukocytter i 1 μl bliver cerebrospinalvæsken uklar. For at differentiere leukocytose forårsaget af subarachnoidal blødning er det nødvendigt at tælle leukocytter, idet der tages højde for, at der i blodet er cirka 1 leukocyt pr. 700 erytrocytter. Proteinindholdet overstiger normalt ikke 0,45 g/l, og det stiger ved meningitis, encephalitis, rygmarvs- og hjernetumorer, forskellige former for hydrocephalus, subarachnoidalblokade af rygmarven, karcinomatose, neurosyfilis, GBS, inflammatoriske sygdomme. Kolloidreaktioner spiller også en betydelig rolle - Lange-reaktionen ("gyldne reaktion"), kolloid mastikreaktion, Takata-Ara-reaktion osv.

Under biokemisk analyse af cerebrospinalvæsken vurderes glukoseindholdet (normalt inden for 2,2-3,9 mmol/l) og laktat (normalt inden for 1,1-2,4 mmol/l). Vurderingen bør udføres under hensyntagen til, at glukoseindholdet i cerebrospinalvæsken afhænger af koncentrationen af blodglukose (40-60 % af denne værdi). Et fald i glukoseindholdet er et almindeligt symptom på meningitis af forskellige ætiologier (normalt bakteriel oprindelse, herunder tuberkulose), og en stigning i koncentrationen af glukose i cerebrospinalvæsken er mulig ved iskæmisk og hæmoragisk slagtilfælde.

Et nedsat kloridindhold i cerebrospinalvæsken er karakteristisk for meningitis, især tuberkulose, neurosyfilis, brucellose, og en stigning er karakteristisk for hjernetumorer, hjerneabscesser og echinokokkose.

I et mikrobiologisk laboratorium kan et udstrygningsmiddel eller sediment af cerebrospinalvæske farves afhængigt af patogenets formodede ætiologi: ifølge Gram - hvis der er mistanke om en bakteriel infektion, for syrefaste mikroorganismer - hvis der er mistanke om tuberkulose, med tusch - hvis der er mistanke om en svampeinfektion. Cerebrospinalvæskekulturer udføres på specielle medier, herunder medier, der absorberer antibiotika (i tilfælde af massiv antibiotikabehandling).

Der findes et stort antal tests til identifikation af specifikke sygdomme, såsom Wasserman-reaktionen, RIF og RIBT til udelukkelse af neurosyfilis, tests for forskellige antigener til typning af tumorantigener, bestemmelse af antistoffer mod forskellige vira osv. Under bakteriologisk undersøgelse er det muligt at identificere meningokokker, pneumokokker, Haemophilus influenzae, streptokokker, stafylokokker, listeria og Mycobacterium tuberculosis. Bakteriologiske undersøgelser af cerebrospinalvæske har til formål at identificere patogener for forskellige infektioner: kokgruppen (meningo-, pneumo-, stafylo- og streptokokker) ved meningitis og hjerneabscesser, bleg treponem - ved neurosyfilis, Mycobacterium tuberculosis - ved tuberkuløs meningitis, toxoplasma - ved toxoplasmose, cysticercusvesikler - ved cysticercose. Virologiske undersøgelser af cerebrospinalvæske har til formål at fastslå den virale ætiologi af sygdommen (nogle former for encephalitis).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikationer efter proceduren

Den samlede risiko for komplikationer er estimeret til 0,1-0,5%. Mulige komplikationer omfatter følgende.

• Aksial kilefastgørelse:
  • akut kiling under punktering i tilfælde af intrakraniel hypertension;
  • kronisk kiling som følge af gentagne lumbalpunktioner;
• Meningismus.
• Infektiøse komplikationer.
• Hovedpine forsvinder normalt, når man ligger ned.
• Hæmoragiske komplikationer, normalt forbundet med blodkoagulationsforstyrrelser.
• Epidermoide cyster som følge af brug af nåle af lav kvalitet eller nåle uden mandrin.
• Skader på rødderne (mulig udvikling af vedvarende smertesyndrom).
• Skade på intervertebrale disken med dannelse af en diskusprolaps.

Indføring af kontrastmidler, anæstetika, kemoterapeutiske midler og antibakterielle midler i subarachnoidalrummet kan forårsage en meningeal reaktion. Den er karakteriseret ved en stigning i cytose til 1000 celler i løbet af den første dag, en stigning i proteinindholdet med normalt glukoseindhold og steril såning. Denne reaktion går normalt hurtigt tilbage, men i sjældne tilfælde kan den føre til arachnoiditis, radiculitis eller myelitis.

[ 15 ]

Pas efter proceduren

Efter en lumbalpunktur er det sædvanligt at forblive i sengeleje i 2-3 timer for at undgå postpunktursyndrom forårsaget af fortsat lækage af cerebrospinalvæske gennem en defekt i dura mater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]