Lumbalpunktur

Lumbalpunktur (lumbalpunktur, punkturen subarachnoide rum af rygmarven, spinal tap, lumbalpunktur), - indføring af nålen ind i subaraknoidale rum af rygmarven med diagnostiske eller terapeutiske formål.

Lumbal punktering er en af de meget brugte metoder til forskning i neurologi. I nogle tilfælde (infektionssygdomme i centralnervesystemet, subarachnoid blødning) er diagnosen helt baseret på resultaterne af lændepinden. Hendes data supplerer det kliniske billede og bekræfter diagnosen for polyneuropatier, multipel sklerose og neiroleukæmi. Det skal bemærkes, at den omfattende introduktion af neuroimaging metoder har reduceret antallet af diagnostiske lumbal punkteringer dramatisk. Needling kan undertiden anvendes til terapeutiske formål til intrathecal administration af antibiotika og kemoterapeutiske midler, såvel som at reducere intrakranielt tryk i benign intrakraniel hypertension og normotensive hydrocephalus.

Det totale volumen af cerebrospinalvæske er ca. 120 ml hos voksne. Når man taler om udvinding af små mængder af det (fra 10 til 20 ml) til diagnostiske formål, skal man huske på, at den daglige mængde af udskillelsen er 500 ml. Således opstår der en fuldstændig opdatering af cerebro-spinalvæsken 5 gange om dagen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikationer for proceduren

Lumbal punktering udføres til diagnostiske eller terapeutiske formål.

• Med et diagnostisk formål udføres punkteringen til undersøgelse af cerebrospinalvæsken. Ved analyse af CSF er det nødvendigt at bestemme farven, gennemsigtigheden, den cellulære sammensætning. Det er muligt at studere væskens biokemiske sammensætning, udføre mikrobiologiske test, herunder såning på specialmedier. Under lumbal punktering måles væsketrykket, patenteringen af ryggmidlets subarachnoide rum undersøges ved hjælp af kompressionstest.
• Med det formål at behandlingen lumbalpunktur udført til fjernelse af væske væske cirkulation og normalisering, kontrol associeret med kommunikerende hydrocephalus, og for rensning af væske, når meningitis af forskellige ætiologier og administration af lægemidler (antibiotika, antiseptiske midler, cytostatika).

Allokere absolutte og relative indikationer for lumbal punktering.

• Absolutte indikationer: mistænkte CNS infektioner ( meningitis, encephalitis, ventriculitis), onkologiske læsioner i hjernen og rygmarven, normaltrykshydrocephalus; diagnosticering af liquorrhea og påvisning af cerebrospinalfistler ved at indføre farvestoffer, fluorescerende og radiokontrastmidler i det subarachnoide rum; Diagnose af subarachnoid blødning, når CT er umuligt.
• Relative indikationer: feber af ukendt oprindelse i børn under 2 år, septisk emboli vaskulær, demyeliniserende processer, inflammatorisk polyneuropati, paraneoplastisk syndrom, systemisk lupus erythematosus, og andre.

[6], [7], [8],

Teknik lumbal punktering

Lumbar punktering kan udføres i patientens stilling eller liggende. Sidstnævnte bestemmelse anvendes i øjeblikket ekstremt sjældent. Normalt punkteres der i patientens position, der ligger på hans side, med hovedet vippet frem og bøjet i hofte og knæled med benene. Keglen i rygmarven i en sund voksen er i de fleste tilfælde placeret mellem de midterste dele af hvirvlerne L ₁  og L ₂. Duralposen slutter sædvanligvis på niveauet af S ₂. Linjen, der forbinder kammen af iliacbenene, skærer den spinøse proces L ₄  eller intervallet mellem de spinøse processer L ₄  og L ₅  (Jacobi-linien).

Voksen lumbal punktering udføres normalt i L ₃ -L ₄ interval , bør børn forsøge at udføre proceduren gennem hullet L ₄ -L ₅. Behandlingen foretages inden for hudpunktur antiseptisk opløsning, derefter lokalbedøvelse ved indgivelse anæstetikum intradermalt, subkutant og under punktur. En speciel nål med en dorn udføres ved at punktere det subarachnoide rum i sagittalplanet parallelt med de spinøse processer (i en lille vinkel). Nåleskæringen skal være parallel med kropslængden. Knoglerobstruktion opstår som regel, når afvigelsen fra midterlinjen. Ofte, når nålen passerer gennem de gule ledbånd og den faste medulla, ses en følelse af svigt. I fravær af en sådan retningslinje kan nålens position kontrolleres ved udseendet af cerebrospinalvæske i nålpavillonen, for dette er det nødvendigt at periodisk fjerne mandrilen. Hvis der opstår typiske rodsmerter under indføringen af nålen, bør proceduren stoppes straks, spillet skal tages en tilstrækkelig afstand, og en punktering med en bestemt hældning af nålen mod det kontralaterale ben skal udføres. Hvis nålen hviler i vertebrale krop, er det nødvendigt at stramme den til 0,5-1 cm. Nogle gange lumen af nålen kan dække op ad ryggen på rygmarven, i dette tilfælde, kan hjælpe let rotation af nålen om sin akse og dens trække 2-3 mm. Sommetider, selv når en nål går ind i duralækken, kan cerebrospinalvæsken ikke opnås på grund af den udtalte cerebrospinalvæskehypotension. I dette tilfælde hjælper med at løfte hovedenden, kan du bede patienten om at hoste, anvende kompressionstest. Med flere punkteringer (især efter kemoterapi ) udvikles en grov limeproces ved punkteringsstedet. Hvis alle reglerne for fremkomsten af CSF ikke var opfyldt, ville det være tilrådeligt at forsøge en punktering på et andet niveau. Sjældne årsager til manglende evne til at udføre en lumbal punktering inkluderer en rygmarvs-tumor og en langt purulent proces.

Måling af væsketryk og kompressionstest

Umiddelbart efter udseendet af væsken i nålens pavillion er det muligt at måle trykket i det subarachnoide rum ved at forbinde et plastrør eller et specielt system til nålen. Patienten skal være så afslappet som muligt ved måling af trykket. Normal væsketryk i siddestilling er 300 mm vand, liggende - 100-200 mm vand. Indirekte kan trykniveauet estimeres ud fra hastigheden af udslip af CSF (60 dråber pr. Minut svarer til normalt tryk). Trykket stiger med inflammatoriske processer af meninges og vaskulære plexuser, en overtrædelse af udstrømningen af væske på grund af øget tryk i venøsystemet (venøs trængsel). Likviditetstest anvendes til at bestemme patensen af subarachnoide rum.

• Québecstedt testen. Efter bestemmelse af begyndelsestrykket i cerebrospinalvæsken komprimeres jugularer i ikke længere end 10 s. Samtidig øges normalt tryk i gennemsnit med 10-20 cm vand. Og det normaliseres efter 10 sekunder efter ophør af kompression.
• Når prøven Stukeya for 10 med næven presset mod maven i navlen, skaber flaskehalse i systemet af vena cava inferior, hvor blod strømmer bort fra bryst- og lumbosacral rygmarv, epidural vener. Normalt stiger trykket også, men langsommere og ikke så meget som i Quéquenstedt-testen.

Blandingen af blod i væsken

Blandingen af blod i cerebrospinalvæsken er mest typisk for  subarachnoidblødning. I nogle tilfælde, med lumbal punktering, kan fartøjet blive beskadiget, og en blanding af "grundblod" fremkommer i cerebrospinalvæsken. I tilfælde af intensiv blødning, og hvis det er umuligt at få cerebrospinalvæsken, skal du ændre retningen eller punktere et andet niveau. Når der modtages cerebrospinalvæske med blod, skal der foretages en differentiel diagnose mellem subarachnoid blødning og en blanding af "grundblod". Til dette formål opsamles væsken i tre reagensglas. Med subarachnoid blødning er væsken i alle tre reagensglas næsten samme farve. I tilfælde af traumatisk punktering bliver væsken fra det første til det tredje reagensglas gradvist ryddet. En anden metode er at evaluere supernatantens farve: gulvæske (xanthochromic) er et pålideligt tegn på blødning. Xanthochromia forekommer kun 2-4 timer efter subarachnoid blødning (resultatet af nedbrydningen af hæmoglobin fra nedbrydede røde blodlegemer). En lille subarachnoid blødning kan være svært at visuelt skelne fra inflammatoriske ændringer, i dette tilfælde bør du vente på resultaterne af en laboratorieundersøgelse. Sjældent kan xantrochromi være en konsekvens af hyperbilirubinæmi.

Kontraindikationer til proceduren

I nærvær af volumetriske hjerne dannelse, okklusiv hydrocephalus, tegn på signifikant hjerneødem og intrakraniel hypertension er der risiko for aksial herniation under lumbalpunktur, det øger sandsynligheden for at bruge en tyk nål og udskillelse af store mængder væske. Under disse betingelser er en lumbalpunktur kun udføres i tilfælde af ekstrem nødvendighed, og mængden af produktion af spiritus bør minimeres. Når symptomerne på diskusprolaps under punktering (nu en meget sjælden situation) anbefalede presserende endolyumbalnoe indgivelse krævede mængder væske. Andre kontraindikationer til lændepinden er ikke anset for så absolutte. Disse indbefatter infektiøse processer i lumbosacral region, krænkelser af blodkoagulering, antikoagulation og trombocythæmmende behandling teknik (risiko for epidural eller subduralt blødning sekundært til sammenpresning af rygmarven). Forsigtighed under en lumbalpunktur (fjernelse minimumsantal CSF) nødvendig for formodet blødning fra bristede aneurismer af cerebrale blodkar (risikoen for re-ruptur) og blokade af rygmarven subarachnoide rum (risiko for at udvikle eller forbedre neurologisk underskud).

[9]

Normal ydeevne

Til en standard undersøgelse tages væsken i tre reagensglas: til generelle, biokemiske og mikrobiologiske analyser.

Standard klinisk analyse omfatter en vurdering af CSF massefylde, pH, farve og gennemsigtighed af væsken før og efter centrifugering, den samlede evaluering cytosis (normalt ikke mere end 5 celler pr 1 L), bestemmelse af proteinindhold. Afhængigt af behovet og laboratoriet er også at undersøge mulighederne for antallet af lymfocytter, eosinofiler, neutrofiler, makrofager, modificerede celler polyblasts, plasmaceller, arahnoendoteliya celler, epidermale celler, granulære sfærer af tumorceller.

Den relative tæthed af cerebrospinalvæsken er normalt 1,005-1,008, den forøges i inflammatoriske processer, reduceret med overskydende væskedannelse. Normalt er pH-værdien 7,35-7,8, det falder med meningitis, encephalitis, lammelse, lammelse stigninger (før behandling), syfilis hjerne, epilepsi, kronisk alkoholisme.

Den gule farve af CSF er mulig med højt proteinindhold, i tilfælde af subarachnoid blødning og med hyperbilirubinæmi. Med metastaser af melanom og gulsot kan cerebrospinalvæsken være mørk. Signifikant neutrofiel cytose er karakteristisk for bakteriel infektion, lymfocytisk - for virale og kroniske sygdomme. Eosinofiler er karakteristiske for parasitære sygdomme. Hvis der er 200-300 leukocytter i 1 μl bliver CSF uklar. Til differentiering leukocytose følge af subaraknoidal blødning, kræver optælling leukocytter betragtning af, at blodet erythrocytter ved 700 til ca. En leukocyt. Proteinindholdet normalt ikke overstiger 0,45 g / liter og stiger med meningitis, encephalitis, tumorer i hjernen og rygmarven, og forskellige former for hydrocephalus, rygmarv subarachnoid space blok, carcinomatose, neurosyphilis, GBS, inflammatoriske sygdomme. Det spiller en vigtig rolle som kolloid reaktion - reaktion Lange ( "gyldne reaktion"), kolloidt mastiks reaktion, reaktionen Takata-Ara et al.

I den biokemiske analyse af cerebrospinalvæsken evalueres glukoseindholdet (normalt inden for området 2,2-3,9 mmol / l) og lactat (inden for området 1,1-2,4 mmol / l). Evalueringen skal udføres under hensyntagen til, at indholdet af glucoseglucose afhænger af koncentrationen af blodglukose (40-60% af denne værdi). Reduceret glucose - en hyppig tegn på meningitis af forskellige ætiologier (sædvanligvis af bakteriel oprindelse, herunder tuberkuløs), forøgelse af koncentrationen af glucose væske er muligt med iskæmisk og hæmoragisk slagtilfælde.

Lavt indhold spiritus af chlorider i den karakteristiske meningitis, tuberkuløs især neurosyphilis, brucellose, stigning - for hjernesvulster, hjerneabsces, echinococcosis.

Den mikrobiologiske laboratorium kan farves smear eller cerebrospinalvæske sediment, afhængigt af den formodede ætiologien af patogenet: Gram - for formodet bakteriel infektion, for sure mikroorganismer - for formodet tuberkulose, blæk - for formodet svampeinfektion. Korn af cerebrospinalvæske udføres på specielle medier, herunder på medier, sorberende antibiotika (i tilfælde af massiv antibiotikabehandling).

Der er et stort antal af prøver til påvisning af specifikke sygdomme, såsom p eaktsiya Wasserman, RIF og RIBT at udelukke neurosyphilis, tests for forskellige antigener til typning af tumorantigener, bestemmelse af antistoffer mod forskellige vira, etc. Bakteriologisk undersøgelse kan skelnes meningokokker, pneumokokker, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Bakteriologiske undersøgelser med henblik på at identificere liquor patogener af forskellige infektioner: coccal gruppe (meningoencephalitis, pneumatisk, staphylo- og Streptococcus) som meningitis og hjerneabsces, Treponema pallidum - neurosyphilis, Mycobacterium tuberculosis - i tuberkuløs meningitis, Toxoplasma - med toxoplasmose, tinter bobler - med cysticercose. Virologiske undersøgelser med henblik på oprettelse af FSR virussygdomme (nogle former for encephalitis).

[10], [11], [12], [13], [14],

Komplikationer efter proceduren

Den samlede risiko for komplikationer anslås til 0,1-0,5%. Mulige komplikationer omfatter følgende.

• Aksial kile:
  • akut kile med punktering under intrakranial hypertension
  • kronisk injektion som følge af gentagne lumbal punkteringer;
• Meningismus.
• Infektiøse komplikationer.
• Hovedpine, som normalt går i liggende stilling.
• Hæmoragiske komplikationer, som normalt er forbundet med blodkoagulationsforstyrrelser.
• Epidermoid cyster som følge af brugen af substandard nåle eller nåle uden mandril.
• Skader på rødder (mulig udvikling af vedvarende smertsyndrom).
• Skader på den intervertebrale disk med dannelsen af herniated disc.

Indførelsen af kontrastmidler, anæstetika, kemoterapi, antibakterielle lægemidler ind i subarachnoid rummet kan forårsage en meningeal reaktion. Det er karakteriseret ved en stigning i den første dag af cytose til 1000 celler, en stigning i proteinindholdet med normalt glucoseindhold og steril såning. Denne reaktion vanker ofte hurtigt, men i sjældne tilfælde kan det føre til arachnoiditis, radiculitis eller myelitis.

[15]

Pas efter proceduren

Efter lumbal punktering tages sengeluften i 2-3 timer for at undgå post-puncturesyndrom forårsaget af fortsættelse af lækage af cerebrospinalvæske gennem en defekt i dura mater.

[16], [17], [18]