Besvimelse (bevidsthedstab)

Synkope (synkope) - et kortvarigt bevidstløshed forårsaget af hjerteanæmi og ledsaget af svækkelse af hjerte- og åndedrætssystemerne. Det patofysiologiske grundlag for dets udvikling er en kortvarig forstyrrelse af blodforsyningen til hjernen.

Et fuldstændigt bevidsthedstab udvikles ikke altid. Nogle gange er det begrænset af en pludselig følelse af svimmelhed, ringen eller støj i ørerne, svimmelhed, ikke-systemet, udseendet af paræstesi, muskelsvaghed, og dug af bevidsthed, og derfor patienten ikke falder, og gradvist afregner.

De fleste angreb på kortvarigt bevidstløshed er forbundet med synkope (synkope) eller sjældent epilepsi. Når du forlader denne stat, vender tilfredsstillende eller velvære hurtigt nok tilbage.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Hvad forårsager synkope?

Årsager til synkope er funktionelle skift og organiske sygdomme. Besvimelse forekommer ofte hos personer med et labilt nervesystem, når de er trætte, blodets form, frygt, smerte, er i en prikkende substitution osv. Besvimelse kan være et symptom på forskellige fysiske sygdomme (hjertefejl, blødning, hjerterytme og ledningsforstyrrelser, epilepsi, etc.).

Vazovagalny (simpel) synkope - skyldes en stigning i vagusnervens tone. De provokerende faktorer er sædvanligvis smerte, frygt, spænding, hypoxi (for eksempel når man opholder sig i et tyndt rum). Bevidsthedstab opstår normalt i stående stilling, sjældent - sidder eller ligger ned. Besvimelse opstår ikke under træning, men kan udvikle sig efter en masse fysisk stress. Før besvimelse oplever mange ofte svaghed, kvalme, svedtendens, følelse af varme eller kuldegysninger. Med udviklingen af besvimelse ser patienten sig ned. Bevidstheden er fraværende ikke mere end et minut.

Som en af varianterne af vasovagal synkope opstår svimmelhed, når Valsalva er taget (en test) med en lukket vokalcicle.

Vasovagal synkope kan også forekomme, når du trykker på området af karoten sinus.

Med en sådan svag er det først og fremmest nødvendigt at lægge patienten korrekt - hovedet skal være under bagagerummet. Samtidig udføres en let irriterende terapi, for eksempel at gnide ansigtet med koldt vand, hvilket bringer ammoniak til næsen.

Ortostatisk synkope (som en manifestation af ortostatisk arteriel hypotension) opstår som et resultat af en lidelse af vasomotoriske reflekser i patientens hurtige overgang fra en liggende stilling til en stående stilling. Den mest almindelige årsag er indtagelsen af forskellige antihypertensiva lægemidler. Orthostatisk hypotension udvikler ofte hos ældre patienter, især ved langvarig overholdelse af bedrester.

Hostebesvimelse (med hosteform) ses undertiden i kronisk bronkitis hos fuldblodede patienter med fedme, rygere og alkoholmisbrugere.

Kardiogen synkope. De mest almindelige årsager synes arytmi, lungeemboli, myokardieinfarkt og betingelser ledsaget cyzheniem venstre ventrikels udløbsdel (aortastenose, hypertrofisk kardiomyopati). Der er en regel: "Besvimelse der opstår under fysisk anstrengelse er forbundet med hjertets patologi."

Neurologisk besvimelse observeres med forbigående iskæmiske angreb, vertebrobasilar pool insufficiens, migræne. Med vertebrobasilar insufficiens, ofte ledsaget af svimmelhed eller diplopi (dobbeltsyn), kan udbruddet af besvimelse fremkalde sving eller hældning af hovedet.

Bevidstløshed i forbindelse med epileptiske anfald. Epileptiske anfald karakteriseres af en pludselig opstart og udvikling af anfald, og ufrivillig vandladning og bidning af tungen forekommer ofte.

Et pludseligt fald kan forårsage hovedskader. Nogle gange varer bevidsthed et par sekunder og ledsages ikke af kramper.

Overtrædelse af bevidsthed i en hysterisk pasform. Anfald af hysteri forekommer kun i nærværelse af mennesker. Lammebevægelserne koordineres normalt og styres ofte aggressivt mod andre. Hysteriske angreb er ikke ledsaget af fuldstændigt tab af bevidsthed, og sådanne manifestationer som inkontinens af urin og afføring, bitter af tungen er normalt fraværende. Patienter er ofte bange, fordi de ikke forstår, hvad der sker med dem. Meget karakteristisk hysteri manifestation - såkaldt spheresthesia (globus hystericus) i halsen: fornemmelse spasmer podkatyvaniya til halsen af spolen, bolden optræder i begyndelsen af beslaglæggelse hysterisk.

Udviklingen af svimmelhed hos ældre er lettere af følgende faktorer:

1. krænkelse af mekanismerne til vedligeholdelse af arterielt tryk (fald i hyppigheden af kardiale sammentrækninger med ændringer i kroppens stilling, en krænkelse af nyrernes evne til at bibeholde natrium, et fald i baroreflex-mekanismer);
2. åndenød og hyperventilation med hjertesvigt (cerebral blodgennemstrømning kan reduceres til 40%); høj forekomst af kroniske obstruktiv lungesygdomme og anæmi, som reducerer mætning af blod med ilt;
3. en skarp ændring i vaskulær tone eller effektiviteten af hjertet: pludselige forstyrrelser af hjerterytmen, antihypertensiva, sygdommen med alvorlig forgiftning vandladning og afføring, spise, ændre placeringen af Tepa. Baseret på årsagerne til udvikling kan synkope opdeles som følger:
   • hjerte (med aorta stenose, iskæmisk hjertesygdom, taky- og bradyarytmi, blokader, svagheds syndrom i sinusknudepunktet);
   • vasomotorisk (med ortostatisk hypotension, carotid sinus syndrom, irritation af endene af vagusnerven osv.);
   • cerebral (på grund af akut og kronisk forstyrrelse af cerebral kredsløb);
   • hypovopaæmisk (med utilstrækkelig indtagelse eller rigeligt tab af væske i kroppen);
   • metabolisk (med ilt sult i hjernen på grund af alvorlig hypoxæmi eller manglende energi på grund af hypoglykæmi).

Hvordan udvikler svimmelhed?

Følgende patologiske processer ligger til grund for forskellige synkope-tilstande:

1. Ubalance mellem volumenet af cirkulerende blod og kapaciteten af vaskulærsengen på grund af utilstrækkeligheden af vasomotoriske mekanismer af en refleksegenskab (60-70% af tilfælde af synkope). Denne mekanisme udvikler vasopressor, ortostatisk, synokarotid, hypovolemisk og hoste sammenbrud.
2. Sygdomme i hjertet med utilstrækkelig hjerteudgang (hjertefeil, myxom, fri trombose i venstre atrium, arytmi, blokade af ledningssystemet, asystol). I 15-20% af tilfældene er begyndelsen af synkope forbundet med manifestationer af hjertesygdom.
3. Neurologiske og psykiske sygdomme (stenose af ekstrakranielle cerebrale fartøjer, hypertensive encefalopati, hysteri, epilepsi). Ca. 5-10% af synkopeforholdene skyldes disse sygdomme.
4. Metaboliske sygdomme (hypoglykæmi, hyperventilation osv.) - de resterende 5-10%.

Mennesker med ældre og senile alder mødes ofte:

1. ortostatisk hypotension (en høj risiko for dens udvikling er indikeret ved en systolisk blodtryk på 20 mm eller mere mmHg med en kraftig stigning);
2. postprandial hypotension (fald i systolisk blodtryk i den første time efter måltid grund af en forøgelse af blodgennemstrømningen i mave-tarmkanalen, og dette er et utilstrækkeligt respons på sympatiske nervesystem);
3. karotid sinus syndrom - en synkope, der opstår, når skarpe drejer eller vipper hovedet.

Hvordan manifesterer synkope?

Vasopressor synkope er forårsaget af pludselig udtalt dilatation af arterioler med en dråbe i effektiv cerebral blodgennemstrømning og systemisk arterielt tryk i fravær af kompenserende stigning i slagvolumen og puls. Reduktion af den totale perifere resistens skyldes hovedsagelig dilatationen af perifere hovedsageligt muskulære kar. I de fleste tilfælde udvikles simpel vasopressor synkope i praktisk sunde mennesker med et labilt nervesystem.

Synkope kan også skyldes den manglende tonus af adrenerge innervering i organiske læsioner af det kardiovaskulære system.

Klinisk manifesterer vasopressor synkope sig i udviklingen af den ubevidste tilstand. Bevidstløshed kommer ikke straks. Normalt er der en kort prodromal periode karakteriseret ved svimmelhed, ørerørring, mørkere i øjnene, kvalme, bevidsthedsklarhed osv. Pallor i huden, øget svedtendens.

Disse symptomer er hovedsageligt forbundet med en krænkelse af reguleringsbalancen i det autonome nervesystem, især med øget sekretion af catecholaminer og antidiuretisk hormon.

I prodromalperioden ændres hjertefrekvensen, eller der ses en lille stigning. På synkopeens højde er pulsen svag, og blodtrykket er reduceret. Hjertefrekvensen varierer afhængigt af årsagen, der forårsagede besvimelse. Efterhånden som besvimelse udvikler sig, udvikles muskel svaghed, patienten mister balance og bevidsthed. På synkopeens højde reduceres muskeltonen kraftigt, og reflekserne er deprimerede. Åndedræt lavt og hurtigt. På encefalogrammet registreres langsom højamplitudbølger.

Varigheden af synkope er sædvanligvis flere sekunder. I den horisontale position er der en hurtig genopretning af bevidstheden og en forbedring af patientens generelle tilstand. Nogen tid efter besvimelse forbliver generel svaghed, bleg hud, øget svedtendens og kvalme. På grund af dilatation af perifere fartøjer er huden efter besvimelse normalt varm.

Hvis varigheden af den ubevidste tilstand overstiger 20-30 sekunder, er udviklingen af konvulsiv syndrom muligt.

Ortostatisk synkope karakteriseres af udviklingen af den ubevidste tilstand som følge af en skarp overgang af en person fra vandret til lodret stilling. Sjældent skyldes det et længerevarende ophold hos en person i opretstående stilling. Den direkte mekanisme til udvikling af denne type akut vaskulær insufficiens er aflejring af blod i karrene i den nedre del af kroppen og som følge heraf et fald i venøs tilbagevenden til hjertet.

Ortostatisk synkope udvikler sig ofte efter længerevarende sengestøtte, mod adrenerge, diuretiske lægemidler og lignende. Normalt leds overgangen fra vandret til lodret stilling af et lille korttidsfald i blodtrykket. Efter et par sekunder genoprettes det til det oprindelige niveau eller overstiger det endda lidt. Hurtig genopretning af blodtrykket er normalt på grund af kompenserende vasokonstriktion på grund af aktivering af mekanoreceptorerne af aortabog og karotid bihuler.

Denne adaptive mekanisme fungerer ikke, når den sympatiske del af det autonome nervesystem påvirkes, samt ved at slukke for funktionerne i dets perifere dele. Kompenserende vasokonstriktion ikke udvikler, hvilket fører til akkumulering af blod i det venøse netværk af den systemiske cirkulation, nedsat venøst tilbageløb, lavere blodtryk og nedsat blodtilførsel til hjernen.

Det kliniske billede i postural synkope er ret typisk. Vanligvis udvikler bevidsthedstab om morgenen efter at være kommet ud af sengen.

I modsætning til vasopressor synkope udvikler den øjeblikkeligt uden prodromal periode og precursorer. Bradycardi observeres ikke. Der er heller ikke tegn på øget blodfyldning af hudkarrene. Efter overgangen til den horisontale tilstand genoprettes bevidstheden hurtigt.

Synkronisk synkope i karinoider udvikler sig på grund af den øgede følsomhed af carotid sinus til mekaniske irritationer. Normalt tager carotis sinus del i reguleringen af puls og niveauet af systemisk arterielt tryk.

Inden for bifurcation af den fælles halspulsårer er der talrige nerveender, der danner sinus sinusnerven. Dens fibre i sammensætningen af glossopharyngeal nerve går til det vasomotoriske center. Når karoten sinus mekanoreceptor er irriteret, ekspanderer skinerne i hud, muskler og maveorganer, såvel som hjertefrekvensen falder.

Det totale volumen af cirkulerende blod falder ikke, men omfordeler kun fra arteriel seng til venøs. Ved en sund person er sænkning af blodtrykket ved irritation af carotis sinus 10-40 mm Hg. Art. Med øget følsomhed af carotid sinus, selv en lille irritation fører til et signifikant fald i blodtryk og udtalt bradykardi. Ofte udvikles et kortsigtet bevidstløshed. Det er muligt at udvikle en langvarig synkope med konvulsivt syndrom.

Diagnosen af synkototisk synkope udføres, hvis et karakteristisk klinisk billede reproduceres under mekanisk stimulation af carotid sinus.

Oftest er årsagen til carotid sinus's patologi atherosklerotisk okklusion af carotid- eller vertebralarterien, mindre ofte patologiske processer i sinusområdet (tumor osv.).

Afhængig af typen af hæmodynamiske lidelser er to hovedformer af synkototisk synkope karakteriseret: hjerte-hæmmende og depressor synkope. Der er hjertehæmmende, hvilket er manifesteret af udtalt bradykardi, fuldstændig atrioventrikulær blokering eller kortvarig ekstrasystol. Depressor form er meget mindre almindelig, afhænger af dilatation af perifere fartøjer.

Besvimelsesbetingelser med hjerte oprindelse skyldes oftest hjerte-og karsygdomme, hjertefejl, kropstenoser osv. En væsentlig del af "hjerte" synkope består af forskellige typer hjerterytme og ledningsforstyrrelser (Adams-Stokes-Morgagni syndrom).

Det er generelt antaget, at normal cerebral blodgennemstrømning opretholdes på et tilstrækkeligt niveau med signifikante udsving i hjertefrekvensen (fra 40 til 180 pr. Minut). Samtidig hjertepatologi fører til en forværring af tolerancen for hjertearytmi og udviklingen af nedsat bevidsthed. Forbundet med utilstrækkelig blodtilførsel til hjernen. Som regel. Samtidig er der en detaljeret symptomatologi af hjertesygdomme (dyspnø, cyanose, stenokardi, stagnation i lungerne osv.).

Forholdet mellem synkope-tilstande med hjerterytmeforstyrrelser og hjerteledning bestemmes ved elektrokardiografiske undersøgelser.

Bevidsthedsproblemer kan skyldes kortsigtede angreb af fibrillation i syndromet med forsinket repolarisering. Med dette syndrom, med en stigning i hjertefrekvensen, falder varigheden af QT-intervallet ikke. Tværtimod bliver det langstrakt. Udenfor angrebet er det udvidede QT-interval den eneste manifestation af sygdommen.

Andre årsager til synkope. Ud over de beskrevne udførelsesformer synkope bør være opmærksom på muligheden for nedsat bevidsthed grund akutte cerebrale kredsløbsforstyrrelser, epilepsi, hypoglykæmi, hyperventilation, alvorlig hypovolæmi, pulmonal hypertension, etc.

Nødpleje i synkope

Besvimelse er ikke en uafhængig nosologisk enhed, det er en manifestation af en stor gruppe af funktionsforstyrrelser og organiske sygdomme. Derfor er både symptomatisk behandling og særlig behandling af den underliggende sygdom med henblik på deres lettelse udført. Patienter med simpel synkope (vasopressor, postural) har normalt ikke brug for intensiv pleje og indlæggelse.

Det anbefales at overholde følgende række behandlingsaktiviteter:

1. Giv patienten en udsat position med hævede ben.
2. Sørg for adgang til frisk luft (åben vinduet, fjern knæet, løsn stramningstøjet).
3. Temperaturirritation af kropshud receptorer (tørring eller drysning med koldt vand).
4. Bring i næsen en bomuldsuld med ammoniak.
5. I tilfælde af ringe effektivitet af disse foranstaltninger er subkutan administration af 1 ml 10% koffeinopløsning og / eller 2 ml cordiamin indikeret.
6. I nærvær af bradykardi kan 0,3-1 ml 0,1% atropinopløsning indgives subkutant.

Hvis disse foranstaltninger ikke hjalp og patienten ikke kom sig tilbage, bør man tænke på tilstedeværelsen af en alvorlig sygdom. For at udelukke akut hjertepatologi bør elektrokardiografi udføres. Hvis der er en mistanke om organisk sygdom, skal patienten indlægges til undersøgelse.

Med transient asystole på grund af intrakardielle blokader, svagheds syndrom i sinusknudepunktet, bør spørgsmålet om installation af en permanent pacemaker behandles. Hvis årsagen til synkope er paroxysmale takyarytmier, udføres medicin eller elektromotgulsiv terapi i overensstemmelse med generelle principper. Hvis årsagen til synkope er alvorlig obstruktiv hjertesygdom, stenose af ekstrakranielle kar eller atriefrombose, så er kardiologisk kirurgisk indgift angivet.

Ved omhu for geriatriske patienter med tendens til besvimelse, skal du huske følgende punkter:

• sørg for at finde ud af de betingelser under hvilke synkope finder sted
• besvimelse kan udløses ved modtagelse af følgende lægemidler: antidepressiva fenotiazidov (hypnotika), clonidin eller reserpin (og andre lægemidler med sympatolytisk aktivitet), diuretika, vasodilatorer (fx nitrater, alkohol);
• overvåge fragmenteringen af patientens kost: i små portioner 5-6 gange om dagen;
• for at bestemme risikoen for synkope bør overvåge blodtryk og hjertefrekvens før og efter måltider (høj risiko for postprandial hypotension fremgår af reduktion i det systoliske blodtryk på mere end 10 mm Hg. Art.). Og før og efter (det første og tredje minut) at komme op. I dette tilfælde kan fraværet af ændringer i hjertefrekvens være et tegn på krænkelse af baroreflexmekanismer og en for høj stigning i hjertefrekvens - tal om væsketab;
• periodisk (1-2 gange om ugen) måle vandbalancen og om nødvendigt øge indtagelsen af bordsalt (hvis der er en krænkelse af nyrernes evne til at bibeholde natrium);
• med karotid sinus syndrom taget omhyggeligt beta-blokkere, calciumantagonister, digitalispræparater og methyldopa;
• ortostatisk hypotension kræver en forhøjet stilling af sengens hovedende, træning af patienten til reglerne for gradvis opstigning og iført elastiske strømper;
• For at forhindre forekomsten af hæmodynamiske synkopebetingelser bør patienter undgå tilfælde af abrupt stigning i intra-abdominal tryk under belastning - gennemføre rettidig forhindring af forstoppelse, effektiv behandling af prostata adenom og hoste;
• i rum, hvor folk med udtalte tegn på aldring er, er det nødvendigt at følge regimet med intensiv ventilation, anbefales patienter at udføre åndedrætsøvelser, der fremmer blod oxygenation. Behandling af patienter med stor risiko for at udvikle synkope skal sigte mod at eliminere årsagssygdommen og tilpasse sig aldersrelaterede ændringer.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]