Undersøgelse af reflekser

I klinisk praksis undersøges dybe (muskelstrækning) og overfladiske (hud, slimhinder) reflekser.

Dyb (myotatisk) refleks - ufrivillig sammentrækning af en muskel som reaktion på stimulering af muskelspindelreceptorerne i den, hvilket igen er forårsaget af passiv strækning af musklen. En sådan strækning opnås i klinisk praksis normalt ved et kort, pludseligt slag med en neurologisk hammer mod musklen.

Karakteristikaene for dybe reflekser afspejler hele refleksbuens integritet (tilstanden af de sensoriske og motoriske fibre i den perifere nerve, de bageste og forreste rødder af rygmarvsnerverne, de tilsvarende segmenter af rygmarven), samt forholdet mellem hæmmende og aktiverende suprasegmentale påvirkninger. En dyb refleks fremkaldes ved et let, hurtigt slag mod senen i en afslappet og let strakt muskel. Ved slag skal hånden foretage en fri oscillerende bevægelse i håndleddet, håndtaget på den neurologiske hammer holdes løst, så hammeren kan foretage en yderligere oscillerende bevægelse omkring dens fikseringspunkt. "Dunkende" bevægelser med hånden bør undgås. Patienten skal være i en tilstrækkelig afslappet tilstand og ikke anstrenge sig for at opretholde balancen; hans lemmer skal være placeret symmetrisk. Hvis patienten spænder musklen, aftager eller forsvinder refleksen helt. Hvis refleksen derfor er vanskelig at fremkalde, afledes patientens opmærksomhed fra det område, der undersøges: for eksempel (når man undersøger reflekser fra benene) bliver de bedt om at bide tænderne hårdt sammen eller folde fingrene på begge hænder og kraftigt trække hænderne til siderne (Jendrasik-manøvren).

Intensiteten af dybe reflekser vurderes undertiden på en 4-punkts skala: 4 point - kraftigt øget refleks; 3 point - rask, men inden for normale grænser; 2 point - normal intensitet; 1 point - nedsat; 0 point - fraværende. Intensiteten af reflekser hos raske individer kan variere betydeligt.

Normalt udtrykkes reflekser i benene tydeligere og fremkaldes lettere end i armene. En lille bilateral stigning i dybe reflekser indikerer ikke altid skade på pyramidesystemet; det kan også observeres hos en række raske individer med øget excitabilitet i nervesystemet. En kraftig stigning i dybe reflekser, ofte kombineret med spasticitet, indikerer skade på pyramidesystemet. Et fald i eller fravær af reflekser bør være alarmerende: har patienten neuropati eller polyneuropati? Bilateral hyporefleksi og hyperrefleksi har mindre diagnostisk værdi sammenlignet med asymmetri af reflekser, som normalt indikerer tilstedeværelsen af en sygdom.

Dyb refleksundersøgelse

• Refleksen fra biceps-senen (bicepsrefleks, fleksions-albuerefleks) slutter i niveau C5 C6 _. Lægen placerer patientens arm, let bøjet i albueleddet, på underarmen, griber fat i albueleddet med fire fingre nedefra og placerer tommelfingeren i patientens afslappede overarm på maven, mens albueleddet hviler ovenfra på biceps-senen. De slår et kort og hurtigt slag med en hammer på tommelfingeren. De vurderer sammentrækningen af biceps brachii og graden af fleksion af patientens arm.
• Refleksen fra triceps-senen (tricepsrefleks, albueekstensionrefleks) lukker i niveau C7 C8 _. Lægen, der står foran patienten, støtter sin halvbøjede arm ved albueleddet og underarmen (eller støtter patientens abducerede skulder direkte over albueleddet, med underarmen hængende frit ned) og slår med en hammer på triceps-senen 1-1,5 cm over ulna-processus olecranon. Graden af refleksekstension af armen ved albueleddet vurderes.
• Karporadialrefleksen lukker i niveauet C5 C8 _. Lægen placerer patientens hånd frit på håndleddet, så den er bøjet i albueleddet i en vinkel på cirka 100°, og underarmen er i en position mellem pronation og supination. Der gives slag med en hammer mod styloid-processen i radius, hvorved fleksion i albueleddet og pronation af underarmen vurderes. Undersøgelsen udføres på samme måde med patienten liggende på ryggen, men hænderne på armene, bøjet i albueleddene, er på maven. Hvis refleksen undersøges med patienten i stående stilling, holdes hånden på armen, halvt bøjet i albueleddet, i den nødvendige (halvprostrate) position af lægens hånd. Ved undersøgelse af dybe reflekser på armen skal der lægges særlig vægt på fordelingszonen for refleksreaktionen. For eksempel, når man fremkalder en fleksion-ulnar eller karporadial refleks, kan håndens fingre bøjes, hvilket indikerer skade på den centrale motoriske neuron. Nogle gange observeres en inversion (forvrængning) af refleksen: for eksempel, når man fremkalder en bicepsrefleks, forekommer der en sammentrækning af tricepsmusklen i skulderen snarere end biceps. En sådan lidelse forklares ved spredning af excitation til tilstødende segmenter af rygmarven, hvis patienten har skade på den forreste rod, der innerverer bicepsmusklen i skulderen.
• Knærefleksen lukker ved L3 L4 _. Når denne refleks testes hos en patient, der ligger på ryggen, skal benene være i en halvbøjet position, og fødderne skal være i kontakt med lejet. For at hjælpe patienten med at afspænde lårmusklerne placerer lægen hænderne under knæene og støtter dem. Hvis afslapningen er utilstrækkelig, bedes patienten presse hårdt med fødderne på lejet, eller Jendrasik-manøvren anvendes. Hammerslag anvendes på senen i quadriceps femoris under knæskallen. Graden af strækning i knæleddet vurderes, idet det bemærkes, om refleksreaktionen strækker sig til lårets adduktormuskler. Når refleksen testes hos en siddende patient, skal hælene være i fri kontakt med gulvet, og benene skal være bøjede i en stump vinkel ved knæleddene. Med den ene hånd gribes den distale del af patientens lår, med den anden - slås med en hammer på senen i quadriceps femoris. Ved denne type undersøgelse kan musklens reflekskontraktion ikke blot ses, men også mærkes med hånden på låret. Knærefleksen kan også undersøges, når patienten sidder i en "ben over ben"-stilling, eller når han sidder på en høj stol, så skinnebenene hænger frit og ikke rører gulvet. Disse muligheder giver mulighed for at observere en dårligt dæmpet, "pendullignende" knærefleks (i tilfælde af cerebellar patologi) eller Gordon-refleksen (i tilfælde af Huntingtons chorea eller chorea minor), som består i, at skinnebenet efter et slag på senen i quadriceps femoris løsner sig og forbliver i denne position i et stykke tid.

• Achillesrefleksen lukker ved niveauet S ₁ -S _2. Essensen af denne refleks er, at når patienten ligger på ryggen, griber den ene hånd fat i foden på det ben, der undersøges, bøjer benet i hofte- og knæleddene og strækker samtidig foden. Med den anden hånd slås akillessenen med en hammer. For at studere refleksen, når patienten ligger på maven, bøjes benet i en ret vinkel i knæ- og ankelleddene. Hold foden med den ene hånd, og stræk den let ud ved ankelleddet (dorsalfleksion), og med den anden hånd slås akillessenen let. Du kan også bede patienten om at knæle på briksen, så fødderne hænger frit ud over kanten; slå akillessenen med en hammer og vurder graden af strækning i ankelleddet.

Ved undersøgelse af dybe reflekser fra benene kontrolleres det samtidig for klonus i foden eller knæskallen. Klonus er en gentagen ufrivillig rytmisk sammentrækning af en muskel forårsaget af hurtig passiv strækning af selve musklen eller dens sene. Klonus opstår, når den centrale motorneuron (pyramidesystemet) beskadiges på grund af tabet af supraspinal hæmmende påvirkning. Øgede dybe reflekser i underekstremiteten kombineres ofte med klonus i foden og knæskallen. For at inducere klonus i foden hos en patient, der ligger på ryggen, bøjes benet i hofte- og knæleddene, holdes med den ene hånd i den nederste tredjedel af låret, og foden gribes med den anden hånd. Efter maksimal plantarfleksion rettes foden pludselig og kraftigt ud ved anklen, og fortsættes derefter med at lægge pres på den, mens den holdes i denne position. Hos en patient med spastisk muskelparese forårsager denne test ofte klonus i foden - rytmisk fleksion og ekstension af foden på grund af gentagne sammentrækninger af gastrocnemiusmusklen, som opstår som reaktion på strækning af akillessenen. Flere oscillerende bevægelser af foden er mulige hos raske individer, men vedvarende klonus (fem eller flere fleksions-ekstension bevægelser) indikerer patologi. Testen til at detektere klonus af patella udføres, mens patienten ligger på ryggen med strakte ben. Grib fat i patellas overkant med tommel- og pegefinger, bevæg den op sammen med huden, og bevæg den derefter skarpt ned, mens du holder den i ekstrem position. Hos patienter med svær spasticitet forårsager en sådan test rytmiske oscillationer af patella op og ned, forårsaget af strækning af senen i quadriceps femoris.

Undersøgelse af hudreflekser (overfladiske reflekser)

• Abdominale hudreflekser fremkaldes ved at stryge maveskindet på begge sider mod midterlinjen. For at fremkalde den øvre abdominale refleks anvendes strøg direkte under ribbebuerne (refleksbuen lukker i niveau T7 T8 ₎. For at fremkalde den midterste abdominale refleks (T9 T10 ₎ anvendes stimulering vandret i navlehøjde, og den nedre abdominale refleks (T11 T12 ₎ anvendes over lyskebåndet. Stimulering forårsages af en stump træpind. Reaktionen er sammentrækning af mavemusklerne. Ved gentagen stimulering aftager abdominale reflekser ("bliver udmattede"). Abdominale reflekser er ofte fraværende hos fedme, hos ældre, hos flergangsfødende kvinder og hos patienter, der har gennemgået abdominalkirurgi. Asymmetri i abdominale reflekser kan være af diagnostisk værdi. Deres ensidige tab kan indikere en ipsilateral rygmarvslæsion (afbrydelse af den pyramideformede trakt i rygmarvens laterale funiculi over niveauet af T6 T8 ₎ eller en kontralateral hjernelæsion, der involverer de motoriske områder i hjernebarken eller det pyramideformede system på niveau med de subkortikale formationer eller hjernestammen.
• Plantarrefleksen (lukker ved niveauet L5 S2 ₎ forårsages af at stryge den ydre kant af sålen i retning fra hælen til lilletåen og derefter i tværretningen til roden af den første tå. Hudirritationen bør være tilstrækkelig i styrke og vare i cirka 1 sekund. Normalt forekommer plantarfleksion af tæerne hos voksne og børn over 1,5-2 år som reaktion på irritation.
• Kremasterrefleksen (lukket på niveauet L1 L2 ₎ forårsages af en strøgning af huden på indersiden af låret, rettet nedefra og op. Normalt forårsager dette sammentrækning af den muskel, der løfter testiklen.
• Analrefleksen (lukket på niveau S4 S5 ₎ skyldes irritation af huden omkring anus. Patienten bedes ligge på siden og bøje knæene, og kanten af anus berøres let med en tynd træpind. Reaktionen er normalt en sammentrækning af den ydre anallukkemuskel og undertiden af glutealmusklerne.

Patologiske reflekser opstår, når den centrale motoriske neuron (pyramidesystemet) er beskadiget. Reflekser fremkaldt fra ekstremiteterne er opdelt i ekstension (ekstensor) og fleksion (flexor). Orale automatismereflekser betragtes også som patologiske (hos voksne).

Patologiske ekstensorreflekser

• Babinski-refleksen (extensor plantarrefleks) er det vigtigste diagnostiske symptom, der indikerer skade på den centrale motorneuron. Den manifesterer sig som en unormal reaktion på stimulering af fodsålens yderkant ved stød: i stedet for den normalt observerede plantarfleksion af tæerne er der en langsom tonisk ekstension af den første tå og en let vifteformet divergens af de andre tæer. Samtidig observeres der undertiden en let fleksion af benet i knæ- og hofteleddene. Det skal tages i betragtning, at hvis Babinski-symptomet er svagt udtrykt, fører gentagne forsøg på at fremkalde det ofte kun til yderligere afmatning af refleksen. Derfor er det i tvivlstilfælde nødvendigt at vente et par minutter, før man igen forsøger at identificere extensor plantarrefleksen. Hos børn under 2-2,5 år er extensor plantarrefleksen ikke patologisk, men i en ældre alder indikerer dens tilstedeværelse altid patologi. Det er vigtigt at huske, at fraværet af Babinski-refleksen ikke udelukker skade på den centrale motorneuron. For eksempel kan den være fraværende hos en patient med central parese med svær svaghed i benmusklerne (storetåen kan ikke rette sig ud) eller med samtidig afbrydelse af den afferente del af den tilsvarende refleksbue. Hos sådanne patienter forårsager slagstimulering af sålkanten ingen reaktion - hverken den normale plantarrefleks eller Babinski-symptomet.
• Oppenheim-refleks: Med patienten liggende på ryggen udføres testen ved at trykke tommelfingerpuden mod skinnebenets forreste overflade (langs skinnebenets inderkant) i nedadgående retning, fra knæet til ankelleddet. Den patologiske reaktion er en forlængelse af patientens første tå.
• Gordons refleks: Patientens gastrocnemiusmuskel klemmes med hænderne. Den patologiske refleks er strækning af den første tå eller alle tæer.
• Chaddocks refleks: Der stryges huden på fodens laterale kant lige under den ydre malleol i retning fra hælen til fodryggen. Den patologiske reaktion er en ekstension af den første tå.
• Schaeffers refleks: Patientens akillessene komprimeres med fingrene. Den patologiske refleks er strækning af den første tå.

Patologiske fleksionsreflekser

• Øvre Rossolimo-refleks (Tromner-refleks). Patienten slapper af i arm og hånd. Lægen griber patientens hånd, så dens fingre hænger frit, og med en hurtig, rykvis bevægelse rammer han den palmare overflade af spidserne af patientens halvbøjede fingre i retning fra håndfladen. I tilfælde af en patologisk reaktion bøjer patienten tommelfingerens distale falanks og bøjer fingrenes distale falanks overdrevent. En kvalitativ modernisering af håndgrebet til at studere en sådan refleks blev foreslået af EL Venderovich (Rossolimo-Venderovich-refleks): med patientens hånd supineret påføres slaget på de distale falankser af II-V-fingre, let bøjede i de interfalangeale led.
• Rossolimo-refleks. Med patienten liggende på ryggen, rammer håndens fingre hurtigt og pludseligt plantarfladen af tæernes distale phalanges i retning af dens ryg. Den patologiske refleks manifesterer sig som en hurtig plantarfleksion af alle tæer.
• Nedre Bekhterev-Mendel refleks. Patienten ligger på ryggen og bankes med et nøgle på bagsiden af foden i området omkring III-IV metatarsalknogler. Den patologiske refleks består af hurtig plantarfleksion af II-V tæerne.

Orale automatismereflekser

Nogle af disse reflekser (for eksempel sugning) observeres hos børn i det første leveår, men efterhånden som hjernen modnes, forsvinder de. Deres tilstedeværelse hos voksne indikerer bilateral skade på de kortikonukleære nervebaner og et fald i frontallappens hæmmende effekt.

• Proboscisrefleksen fremkaldes ved at banke på patientens læber. Patienten bedes lukke øjnene, og der bankes let på læberne med en hammer. Hvis patientens refleks er positiv, trækker orbicularis oris-musklen sig sammen, og læberne trækkes fremad. Den samme reaktion, der opstår som reaktion på, at en finger nærmer sig patientens læber, kaldes Karchikyan fjern-oral refleks.
• Sugerefleksen manifesterer sig ved ufrivillige suge- eller synkebevægelser som reaktion på en strygende irritation af patientens lukkede læber.
• Astvatsaturovs nasolabialrefleks udtrykkes i forlængelsen af læberne fremad som reaktion på let banken med en hammer på næseryggen.
• Den marinescu-radovianske palmomentale refleks forårsages af at stryge (med en tændstik, et hammergreb) håndfladen over tommelfingerens forhøjning; den manifesterer sig ved at trække hagens hud opad (kontraktion af den ipsilaterale mentalis-muskel - m. mentalis). Denne refleks opdages undertiden selv i fravær af nogen patologi.
• Glabellarefleksen (fra latin glabella - næseryggen) forårsages af perkussion i næseryggen, det vil sige ved let at banke med en hammer på et punkt placeret midt mellem øjenbrynenes indre kanter. Normalt blinker patienten som reaktion på de første slag, hvorefter blinkningen stopper. En reaktion, hvor patienten fortsætter med at lukke øjenlågene med hvert slag med hammeren, betragtes som patologisk. En positiv glabellarefleks observeres i tilfælde af frontallappens skade, såvel som ved nogle ekstrapyramidale lidelser.

Beskyttelsesreflekser opstår ved central lammelse og er ufrivillige bevægelser i det lammede lem, der opstår som reaktion på intens irritation af huden eller det subkutane væv. Et eksempel på beskyttende reflekser er Bekhterev-Marie-Foix forkortningsrefleksen, som består af fleksion af benet i hofte- og knæleddene, kombineret med dorsalfleksion af foden i ankelleddet ("tripel forkortning" af benet) som reaktion på stærk passiv plantarfleksion af tæerne på det lammede ben (eller anden stærk irritation).

Griberefleksen observeres i tilfælde af omfattende skade på frontallappen. Refleksen fremkaldes ved en irritation af patientens håndflade ved fingerroden (over metakarpofalangealleddene), som er umærkelig for patienten, eller ved berøring med håndfladen med håndtaget på en hammer eller en anden genstand. Den manifesterer sig som et ufrivilligt greb om den genstand, der irriterede huden. I ekstreme tilfælde af denne refleks kan selv berøring af patientens håndflade forårsage en gribebevægelse.