Læsion af den okulomotoriske (III) nerve (n. oculomotorius)

Topisk diagnostik af oculomotorisk nerveskade er mulig på følgende fem niveauer:

1. Nukleært kompleks af den oculomotoriske nerve og dens rod i hjernestammen.
2. Nervestamme i subarachnoidalrummet.
3. Kavernøs sinus.
4. Overlegen orbital fissur.
5. Øjenhule.

Unilateral læsion på niveau med det nukleære kompleks eller roden af den tredje nerve i hjernestammen

Læsion af hele kernen i den tredje nerve	Ipsilateral - fuldstændig lammelse af den tredje nerve Kontralateralt - ptose og parese af m. rectus superior
Skade på en enkelt kerne i nuklearkomplekset	Isoleret lammelse af enhver muskel (for eksempel m. rectus inferior)
Isoleret læsion af nucleus for m. levator	Isoleret bilateral ptose
Paramedian mesencefalisk læsion	Plus-minus syndrom (ipsilateral ptose og kontralateral øjenlågsretraktion)
Isoleret læsion af roden af den tredje nerve	Isoleret delvis eller fuldstændig parese af den tredje nerve med (eller uden) involvering af pupillinnervationen
Læsion af roden af den tredje nerve, den røde kerne og den øvre cerebellare peduncle	Ipsilateral tredje nerveparese med kontralateral ataksi og tremor (Claude syndrom)
Læsion af roden af den tredje nerve og ledere i hjernestammerne	Ipsilateral parese af den tredje nerve og kontralateral hemiparese (Weber syndrom)
Læsion af roden af den tredje nerve i nucleus nigra, substantia nigra og subthalamusregionen	Ipsilateral III-nerveparese og kontralaterale choreiforme bevægelser (Benedicts syndrom - strongenedikt)

Læsion af stammen af den tredje nerve i subarachnoidalrummet

Der er fuldstændig lammelse af musklerne, der er innerveret af den tredje nerve, med (eller uden) involvering af andre kranienerver; opadgående og nedadgående bevægelser af øjeæblet er umulige.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skade på den tredje nerve i den kavernøse sinus

Der er lammelse af musklerne, der er innerveret af III-nerven (med eller uden smerte), med (eller uden) kombineret skade på IV- og VI-nerverne (oftalmoplegi) og den første gren af V-nerven med Horners syndrom på samme side.

Læsion af den tredje nerve i den øvre orbitale fissur

Der observeres lammelse af musklerne, der er innerveret af III-nerven, med (eller uden) involvering af IV-, VI- og første gren af V-nerven, ofte exophthalmus.

Læsion af den tredje nerve i øjenhulen

Der observeres lammelse af musklerne, der er innerveret af den tredje nerve. Hvis synsnerven er involveret, udvikles et fald i synsskarpheden. Eksophthalmos og kemose er mulig.

Mulige årsager til skade på den tredje nerve

Polyneuropatier og mononeuropatier (diabetes mellitus osv.), aneurismer, tumorer, tuberkulom, hjerneinfarkter, encephalitis, demyeliniserende sygdomme, meningitis, traumer, temporallappens fastklemning i tentorium foramen, Tolosa-Hunt syndrom, sinustrombose, carotis-kavernøs fistel, arteriovenøs misdannelse, oftalmologisk herpes, orbital pseudotumor, hypofyseapopleksi, "nerveslag", syfilis, medfødt nervehypoplasi, oftalmologisk migræne, vaskulitis, sarkoidose, infektiøs mononukleose og andre virusinfektioner, postvaccinationsneuropati og andre sygdomme. Ukendt årsag til isoleret parese af den tredje nerve - omkring 30% af alle tilfælde.

Sygdomme, der simulerer skade på den tredje nerve: tyreotoksikose, myastheni, internukleær oftalmoplegi, samtidig strabismus, progressiv ekstern oftalmoplegi.

Symptomer på skade på den venstre tredje kranienerve

• Levatorens svaghed manifesteres ved fuldstændig ptose, hvilket resulterer i, at diplopi ofte er fraværende.
• Den uhindrede laterale rectusmuskel abducerer øjet til den primære position.
• En intakt øvre skrå muskel forårsager øjenintorsion i hvile, hvilket øges med nedadgående blik.
• Normal abduktion, fordi den laterale rectusmuskel er intakt.
• Svaghed i den indre rectusmuskel begrænser adduktion.
• Svaghed i den superior rectus og de inferiore oblique muskler begrænser elevation.
• Svaghed i den inferiore rectusmuskel begrænser nedstigningen.
• Skader på de parasympatiske fibre forårsager pupiludvidelse med nedsat akkommodation.

Aberrant regeneration kan være en komplikation af aneurisme og akutte traumatiske, men ikke vaskulære, læsioner af den tredje kranienerve. Dette forklares ved, at den endoneurale skede, som kan blive beskadiget af traumatiske og kompressive læsioner, forbliver intakt ved vaskulær patologi. Bizarre forstyrrelser i okulær motilitet, såsom at hæve det øvre øjenlåg, når man forsøger at adducere eller deprimere øjet (pseudo-Gracie-fænomen), er forbundet med unormal vækst af axoner, der reinnerverer uhensigtsmæssige muskler. Pupilforstyrrelser er mulige.

Årsager til isoleret skade på det tredje par kranienerver

1. Idiopatisk læsion: Årsagen er ukendt i 25% af tilfældene.
2. Vaskulære sygdomme som hypertension og diabetes er de mest almindelige årsager til læsioner i den tredje kranienerve uden pupilabnormaliteter, så alle patienter bør få taget blodtryks-, glukose- og urinprøver. De fleste tilfælde forsvinder spontant inden for 6 måneder. Diabetiske læsioner i den tredje kranienerve ledsages ofte af periorbitale smerter og er undertiden den første manifestation af diabetes, så tilstedeværelsen af smerte hjælper ikke med at skelne aneurismelæsioner fra diabetiske læsioner i den tredje kranienerve.
3. Traume, direkte og sekundært til subduralt hæmatom med krogkile, er en almindelig årsag. Imidlertid bør læsion af det tredje par kranienerver efter mindre hovedtraume uden bevidsthedstab advare lægen om muligheden for en basal intrakraniel tumor, der forårsager spænding på nervestammen.
4. Aneurisme i den posteriore kommunikerende arterie ved dens overgang med den indre carotisarterie er en meget vigtig årsag til isoleret smertefuld skade på det tredje par kranienerver med pupilforstyrrelser.
5. Andre sjældne årsager omfatter tumorer, syfilis og vaskulitis i kollagenoser.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling af skader på det tredje par kranienerver

Ikke-kirurgisk behandling omfatter brug af Fresnel-prismer, hvis deviationen er lille, ensidig okklusion for at eliminere diplopi (hvis ptosen er delvis eller aftagende) og injektion af CI boiulinumtoksin i den intakte laterale rectusmuskel for at forhindre dens kontraktur, indtil deviationen mindskes eller stabiliseres.

Kirurgisk behandling, som ved andre oculomotoriske nervelæsioner, bør først overvejes efter at den spontane bedring er ophørt, normalt tidligst 6 måneder efter sygdommens debut.