Aorta stenose: generel information

Aortisk stenose er en indsnævring af aortaklappen, som begrænser blodstrømmen fra venstre ventrikel til den stigende del af aorta under systolen. Årsagerne til aorta stenose indbefatter en medfødt bicuspid aortaklapp, idiopatisk degenerativ sclerose med forkalkning og reumatisk feber.

Progressiv aortastensose uden behandling resulterer i sidste ende til en klassisk triade - synkope, stenokardi og dyspnø med fysisk anstrengelse; mulig hjertesvigt og arytmier. En puls i carotidarterierne med en lille amplitude og en forsinket top er karakteristisk, såvel som en stigende faldende støj af udstødning. Diagnose er etableret ved fysisk undersøgelse og ekkokardiografi. Asymptomatisk aortastensose kræver ofte ikke behandling. Med progressiv alvorlig aortastensose eller udseendet af kliniske symptomer hos børn anvendes ballonvalvulotomi. En voksen er vist at erstatte ventilen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Statistik

Forekomsten af aortastenosose varierer fra 3-4 til 7% ifølge forskellige forfattere. Med alderen, hyppigheden af de defekte stiger, der tegner sig for 15-20% af gader over 80 år, med en stigning i den forventede levetid af befolkningen forekomsten af denne defekt i befolkningen vil stige. Den overordnede køn af den mandlige (2,4: 1), men i den ældre aldersgruppe dominerer kvinder. Aortastenose klassificeres efter oprindelse for medfødte og erhvervede, volumenblandinger læsioner - ved isoleret og kombineret, lokalisering - på ventilen, supravalvulær, poddklapanny eller induceret hypertrofisk kardiomyopati.

Årsager til aorta stenose

Aortisk sklerose, fortykkelse af valvulære strukturer i fibrose og forkalkning (oprindeligt uden stenose) er de hyppigste årsager til aorta stenose hos ældre; i løbet af årene udvikler aortasklerose sig til stenose hos mindst 15% af patienterne. Aortasklerose er også den mest almindelige årsag til aortastensose, hvilket fører til behovet for kirurgisk behandling. Aortasklerose ligner arteriosklerose, med aflejring af lipoproteiner, aktiv betændelse og forkalkning af ventilerne; risikofaktorer er de samme.

Den mest almindelige årsag til aortastensose hos patienter under 70 år er den medfødte bicuspidale aortaklaff. Medfødt aortastensose er opdaget hos 3-5 pr. 1.000 levendefødte, oftere hos drenge.

I udviklingslande er den mest almindelige årsag til aortastensose reumatisk feber i alle aldersgrupper. Supravalvulær aorta stenose er forårsaget af tilstedeværelsen af medfødt membran eller hypoplastisk indsnævring over bihulerne af Valsalva, men er sjælden. Sporadisk option supravalvulær aortastenose kombineret med de karakteristiske ansigtstræk (høj og bred pande, hypertelorism, skelen, opadvendt næse, lang rille under næsen, bred hals, tænder dysplasi, buttede kinder, mikrognati, lav-ører). I tilfælde af at denne anomali er forbundet med idiopatisk hypercalcæmi på et tidligt udviklingstrin, denne formular er kendt som Williams syndrom. Subvalvulær aorta stenose er forårsaget af tilstedeværelsen af medfødt eller fibrøs membranringen lokaliseret under aortaklappen; er også sjælden.

Aortisk regurgitation kan kombineres med aortastensose. Ca. 60% af patienterne over 60 år med signifikant aortastensose har også forkalkning af mitralringen, hvilket kan føre til signifikant mitralregurgitation.

Som følge af aorta-stenose udvikler hypertrofi i venstre ventrikel gradvist. En betydelig hypertrofi i venstre ventrikel forårsager diastolisk dysfunktion og progression kan føre til en reduktion af kontraktilitet, iskæmi eller fibrose, hvoraf enhver kan forårsage systolisk dysfunktion og hjertesvigt (HF). Udvider den venstre ventrikulære hulhed opstår kun, når myokardieskade (fx myokardieinfarkt). Patienter med aorta stenose lider ofte af blødning fra mave-tarmkanalen eller andre steder (Gade syndrom, hepatorenalt syndrom), som en høj grad af traumatisering i stenoserede ventiler forøger følsomheden af von Willebrand-faktor til aktiveringen af metalloprotease og plasmaclearance kan øge blodplader. Gastrointestinal blødning kan også være en konsekvens af angiodysplasi. Hemolyse og aorta dissektion hos sådanne patienter forekommer oftere.

Hvad forårsager aorta stenose?

[6], [7],

Symptomer på aorta stenose

Medfødt aortastensose går normalt asymptomatisk, i det mindste op til 10-20 år, hvorefter symptomerne på aortastenose kan begynde at udvikle sig hurtigt. I alle former fører progressiv aortastensose uden behandling i sidste ende til besvimelse under træning, angina og dyspnø (den såkaldte SAD-triade). Andre symptomer på aorta-stenose kan omfatte hjertesvigt og arytmier, herunder ventrikulær fibrillation, hvilket fører til pludselig død.

Besvimelse med motion udvikler sig, fordi hjertets funktionelle tilstand ikke kan give det nødvendige niveau for blodforsyning til fysisk aktivitet. Besvimelse uden fysisk anstrengelse udvikler sig på grund af ændrede reaktioner af baroreceptorer eller ventrikelflimmer. Stenocardie spænding forekommer hos ca. To tredjedele af patienterne. Ca. En tredjedel har signifikant aterosklerose i koronararterierne, halvdelen af koronararterierne er intakte, men iskæmi på grund af venstre ventrikulær hypertrofi er til stede.

Synlige tegn på aorta stenose ikke. Symptomerne omfatter palpering ændring puls på carotis og perifere arterier: amplituden er reduceret, er der uoverensstemmelse med venstre ventrikulære kontraktioner {pulsus Parvus et tardus) og øget venstre ventrikulær kontraktion (i stedet for push-hjertelyd I og II hjerte lyddæmpning) på grund af hypertrofi. FIELD palpering palpering venstre ventrikulær kontraktion ændrer ikke før udviklingen af systolisk dysfunktion i hjertesvigt. IV håndgribelig hjertelyd, som er mere let identificeres på toppen og systoliske jitter støj falder sammen med aorta stenose og bedre defineret på den øverste venstre sternale kant kan undertiden være defineret i alvorlige tilfælde. Systolisk blodtryk kan være høj med minimal eller moderat aortastenose, men det falder med stigende sværhedsgrad af aortastenose.

Auskultation normal S1, en S2 er enkelt, fordi lukningen af aortaklappen strækkes på grund af fusion af aorta (A) og lunge (P) komponenter S eller (i vanskelige tilfælde) A er fraværende. Efterhånden som tyngdekraften stiger, svækker S1 og kan til sidst forsvinde. Nogle gange høres S ₄. Klik på eksil kan høre umiddelbart efter patienter med aortastensose på grund af medfødt toskallet AK, når ventilklapperne er stive, men ikke helt fikserede. Kliket ændres ikke under belastningstest.

Auskultation fund omfatter voksende-aftagende udvisning støj, der kan høres bedst membran stetoskop på den øverste venstre brystbenet kant, når patienten sidder, lænede sig frem. Støj er normalt udføres mod højre kraveben og begge halspulsårer (venstre ofte højere end den højre), og har en hård eller gnide lyd. Hos ældre patienter vibrationer nesmykayuschihsya toppe kalcineret aortaklapflige kan skabe mere høj-højt "cooing" eller musikalsk mumlen ved toppunktet af hjertet og til at mindske eller fravær af støj i parasternal region (Gallavardena fænomen), som simulerer mitralregurgitation. Støj blødere når stenose er mindre udtalt, men progressionen af stenose bliver højere længere og når et maksimum ved den sene systole (dvs. Vækstfase bliver længere, og faldende - kortere). Med faldet i venstre ventrikel kontraktilitet med kritisk aortastenose støj reduceres, og kan forsvinde, før han døde.

Støj aortastenose sædvanligvis amplificerede prøver under bulking af den venstre ventrikel (fx løfteben, hug, efter ventrikulære ekstrasystoler) og fald i effekt, reducerer mængden af den venstre ventrikel (Valsalva manøvren), eller forøgelse af afterload (isometrisk håndtryk). Disse dynamiske handlinger har den modsatte virkning med støjen forbundet med hypertrofisk kardiomyopati, som i andre omstændigheder kan det erindres støjen fra aorta stenose.

Symptomer på aorta stenose

Diagnose af aorta stenose

Presumptiv diagnose af aortastenosose sættes klinisk og bekræftes ved ekkokardiografi. Tvådimensionel transthorak ekkokardiografi bruges til at detektere aortaptisk ventilens stenose og mulige årsager. Denne undersøgelse kvantitativt at bestemme hypertrofi i venstre ventrikel og omfanget af diastolisk og systolisk dysfunktion, samt for at detektere forstyrrelser associeret ventil (aortaregurgitation, mitralklap patologi) og komplikationer (såsom endocarditis). Doppler ekkokardiografi blev anvendt til at kvantificere graden af stenose ved måling af arealet af aortaklappen, strømningshastigheden og supravalvulær systoliske trykgradient.

Ventilområde 0,5-1,0 cm eller gradient> 45-50 mm Hg. Art. Tegn på alvorlig stenose; område <0,5 cm og gradient> 50 mm Hg. Art. - om kritisk stenose Gradienten kan overvurderes under aortisk regurgitation og undervurderes ved systolisk dysfunktion i venstre ventrikel. Strømningshastigheden gennem aortaklappen <2-2,5 m / s i nærvær af valvulær forkalkning kan være mere vejledende for ateraens sklerose end ved moderat aortastensose. Sklerose i aortaklappen skrider ofte frem til aortastensose, så der er behov for omhyggelig overvågning.

Hjertekateterisering udføres for at bestemme, om kranspulsår er årsagen til angina pectoris, eller når der er en uoverensstemmelse mellem de kliniske og ekkokardiografiske resultater af undersøgelsen.

Udfør EKG og bryst røntgen. EKG viser ændringer, som er karakteristiske for venstre ventrikelhypertrofi, med eller uden iskæmiske ændringer i STv- segmentet af T- bølgen. Med brystradiografi kan forkalkning af aortaklappen og tegn på hjertesvigt påvises. Dimensionerne af venstre ventrikel er normalt normale, hvis der ikke er nogen terminal systolisk dysfunktion.

Diagnose af aorta stenose

[8], [9], [10]

Behandling af aorta stenose

Patienter uden kliniske manifestationer med maksimal systolisk gradient <25 mm Hg. Art. Og et ventilområde> 1,0 cm har lav dødelighed og en lille samlet risiko for kirurgisk indgreb i de næste 2 år. Den årlige kontrol med udviklingen af symptomerne udføres ved ekkokardiografi (for at estimere gradienten og ventilområdet).

Symptomatiske patienter med en gradient på 25-50 mm Hg. Art. Eller ventilområde <1,0 cm har en højere risiko for at udvikle kliniske manifestationer i de næste 2 år. Tilnærmelser til forvaltningen af sådanne patienter er kontroversielle, men de fleste af dem viser udskiftning af ventilen. Denne operation er obligatorisk for patienter med alvorlig asymptomatisk aortastenosose, der kræver CABG. Kirurgisk behandling kan ordineres i følgende tilfælde:

• udvikling af arteriel hypotension under stresstestprøven
• LV ejektionsfraktion <50%;
• moderat eller alvorlig valvulær forkalkning, top aorta hastighed> 4 m / s og hurtig fremgang af top aorta hastighed (> 0,3 m / s om året).

Patienter med ventrikulære arytmier og svær hypertrofi hos LV er også ofte underkastet kirurgisk behandling, men effektiviteten er mindre klar. Anbefalinger til patienter, der ikke har nogen af disse tilstande omfatter hyppigere monitorering af progression af symptomer, venstre ventrikel-hypertrofi, gradienter, ventilområde og behandlingslægemiddel om nødvendigt. Medicin er primært begrænset til b-blokkere, der hæmmer hjertefrekvens og dermed forbedre koronare blodgennemstrømning og diastolisk udfyldning patienter med angina eller diastolisk dysfunktion. Ældre patienter er også ordineret statiner, som stopper udviklingen af aortastensose forårsaget af aortasklerose. Andre lægemidler kan være skadelige. Brug af lægemidler, der reducerer forspændingen (for eksempel diuretika) kan reducere påfyldningen af venstre ventrikel og reducere hjertets funktionstilstand. Midler, der reducerer afterload (for eksempel ACE-hæmmere), kan forårsage arteriel hypotension og reducere blodforsyning i blodet. Nitrater - udvælgelse af lægemidler til angina men højhastighedstog nitrater kan inducere ortostatisk hypotension og (undertiden) synkope, eftersom ventrikel med i det væsentlige begrænset emission ikke kan kompensere for et pludseligt fald i blodtrykket. Natriumnitroprussid blev anvendt som et middel til at reducere efterbelastnings patienter med dekompenseret hjertesvigt inden for et par timer klapudskiftning før, men da dette stof kan udøve den samme virkning som de nitrater og hurtigt, skal det anvendes meget omhyggeligt styret.

Patienter med kliniske manifestationer skal udskifte ventilen eller ballonvalvulotomi. Udskiftning af ventilen er indikeret til næsten alle, der kan tolerere kirurgisk indgreb. Nogle gange kan du bruge din egen lungeventil, som sikrer optimal funktion og holdbarhed; I dette tilfælde erstattes pulmonal arterieventilen med en bioprostese (Ross operation). Nogle gange kan aortaklappen genoprettes (ventilplastik) i stedet for udskiftet hos patienter med samtidig alvorlig aorta-regurgitation mod en baggrundsventil. Preoperativ vurdering af IHD er nødvendig, således at CABG og ventil udskiftning om nødvendigt kan udføres under en operation.

Ballonvalvulotomi anvendes primært hos børn og unge med medfødt aortastensose. I ældre patienter, ballon valvuloplasty fører til hyppige restenose, aorta regurgitation, slagtilfælde og død, men det er acceptabelt som en midlertidig intervention i hæmodynamisk ustabile patienter (mens man venter på operation) og hos patienter, der ikke kan tåle kirurgi.

Behandling af aorta stenose

Prognose for aortastensose

Aorta stenose kan udvikle sig langsomt eller hurtigt, så dynamisk overvågning er nødvendig for at detektere ændringer i tid, især hos stillesiddende ældre patienter. Hos sådanne patienter kan strømmen reduceres betydeligt uden kliniske symptomer.

Samlet set oplever ca. 3-6% af patienterne uden symptomatisk symptomatologi med en normal systolisk funktion kliniske symptomer eller et fald i ventrikulær udstødning i 1 år. Indikatorer for ugunstige udfald (død eller symptomer, der kræver kirurgi) indbefatter ventilområde <0,5 cm2, skal den maksimale sats for aortaklappen 4> m / s, den hurtige stigning af toppen aorta hastighed (> 0,3 m / s) og moderat eller alvorlig valvulær forkalkning. Den gennemsnitlige overlevelse uden behandling er ca. 5 år efter angina, 4 år efter synkopeforløbet og 3 år efter hjertesvigt. Udskiftning af aortaklappen reducerer symptomer og forbedrer overlevelse. Risikoen for kirurgisk behandling er øget hos patienter, som samtidig kræver aortokoronary shunting (CABG), og patienter med nedsat systolisk funktion i venstre ventrikel.

Ca. 50% af dødsfald optræder pludselig. Af denne grund bør patienter med en kritisk gradient af aortaklappen, der venter på operation, begrænse deres aktivitet for at undgå pludselige dødsfald.

Aortasklerose øger sandsynligvis risikoen for myokardieinfarkt med 40% og kan føre til fremkomsten af angina pectoris, hjertesvigt og slagtilfælde. Årsagen kan blive en progression af før udviklingen af aortastenose eller samtidig dyslipidæmi, endotel dysfunktion, og underliggende systemisk eller lokal inflammation, som får ventilen sklerose og koronararteriesygdom sygdom.