Lægemidler, der bruges til at behandle arteriel hypertension

Hvis det systoliske blodtryk forbliver over 140 mmHg eller det diastoliske blodtryk over 90 mmHg 6 måneder efter livsstilsændringer, involverer behandling af hypertension brug af antihypertensive lægemidler. Brug af lægemidler parallelt med livsstilsændringer er indiceret for alle patienter med præhypertension eller med en kombination af arteriel hypertension med diabetes, nyresygdom, organskade eller kardiovaskulære risikofaktorer, samt for de patienter, hvis blodtryk er > 160/100 mmHg. Tegn på en hypertensiv krise kræver øjeblikkelig reduktion af blodtrykket ved hjælp af parenterale diuretika.

De fleste patienter med arteriel hypertension får ordineret ét lægemiddel (normalt et thiaziddiuretikum) i begyndelsen af behandlingen. Afhængigt af patientens karakteristika og tilstedeværelsen af samtidig patologi kan lægemidler fra andre grupper ordineres i begyndelsen af behandlingen eller tilføjes til diuretikumet. Lave doser acetylsalicylsyre (81 mg én gang dagligt) har vist sig at reducere risikoen for at udvikle hjertepatologi hos patienter med arteriel hypertension og anbefales, hvis det tolereres godt, og der ikke er kontraindikationer ^.

Nogle blodtrykspiller er kontraindiceret under visse tilstande (f.eks. alfablokkere mod astma) eller ordineres til en specifik tilstand (f.eks. betablokkere eller calciumkanalblokkere mod angina, ACE-hæmmere mod diabetes eller proteinuri). Når sorte mænd bruger et enkelt lægemiddel, reagerer de bedre på calciumkanalblokkere (f.eks. diltiazem). Thiaziddiuretika har en bedre effekt hos personer over 60 år og hos afroamerikanere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Udvælgelse af grupper af antihypertensive lægemidler

Medicin	Indikationer
Vanddrivende midler*	Alderdom. Negroid race. Hjertesvigt. Fedme
Langtidsvirkende calciumkanalblokkere	Alderdom. Negroid race. Angina pectoris. Arytmier (f.eks. atrieflimren, paroxystisk supraventrikulær takykardi). Isoleret systolisk hypertension hos ældre (dihydropyridiner)*. Høj risiko for PVA (ikke-dihydropyridiner)*
ACE-hæmmere	Ung alder. Kaukasisk race. Venstre ventrikel svigt på grund af systolisk dysfunktion*. Type 1-diabetes mellitus med nefropati*. Svær proteinuri på grund af kronisk nyresygdom eller diabetisk glomerulosklerose. Impotens ved indtagelse af andre lægemidler
Angiotensin II-receptorblokkere	Ung alder. Kaukasisk race. Tilstande, hvor ACE-hæmmere er indiceret, men patienterne ikke kan tolerere dem på grund af hoste. Type 2-diabetes mellitus med nefropati
B-blokkere*	Ung alder. Kaukasisk race. Angina pectoris. Atrieflimren (for at kontrollere ventrikulær frekvens). Essentiel tremor. Hyperkinetisk type blodcirkulation. Migræne. Paroxysmal supraventrikulær takykardi. Patienter efter myokardieinfarkt (kardiobeskyttende effekt)*

¹ Denne opfattelse af behandling af arteriel hypertension er i modstrid med moderne koncepter. For eksempel øger indtagelse af thiaziddiuretika risikoen for diabetes mellitus hos patienter med hypertension.

*Reducerer sygelighed og dødelighed ifølge randomiserede forsøg. Kontraindiceret under graviditet. ⁺ b-adrenerge blokkere uden intrinsisk sympatomimetisk aktivitet.

Hvis det oprindelige lægemiddel er ineffektivt eller dårligt tolereret på grund af bivirkninger, kan et andet lægemiddel ordineres. Hvis det oprindelige lægemiddel er delvist effektivt og godt tolereret, kan dosis øges, eller et andet lægemiddel med en anden virkningsmekanisme kan tilføjes.

Hvis det initiale blodtryk er > 160 mmHg, ordineres oftest et andet lægemiddel. De mest effektive kombinationer er et diuretikum med en betablokker, ACE-hæmmer eller angiotensin II-receptorblokker og en kombination af en calciumkanalblokker med en ACE-hæmmer. De nødvendige kombinationer og doser er blevet bestemt; mange af dem er tilgængelige i en enkelt tablet, hvilket forbedrer farmakodynamikken. Ved svær refraktær hypertension kan tre eller fire lægemidler være nødvendige.

Antihypertensive midler til højrisikopatienter

Samtidig sygdom	Klasse af lægemidler
Hjertesvigt	ACE-hæmmere. Angiotensin II-receptorblokkere. Betablokkere. Kaliumbesparende diuretika. Andre diuretika.
Post-MI	Betablokkere. ACE-hæmmere. Kaliumbesparende diuretika.
Risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme	Betablokkere. ACE-hæmmere. Calciumkanalblokkere
Diabetes mellitus	Betablokkere. ACE-hæmmere. Angiotensin II-receptorblokkere. Calciumkanalblokkere.
Kronisk nyresygdom	ACE-hæmmere. Angiotensin II-receptorblokkere
Risiko for tilbagevendende slagtilfælde	ACE-hæmmere. Diuretika

Opnåelse af tilstrækkelig kontrol kræver ofte øget eller ændret lægemiddelbehandling. Lægemidler skal titreres eller tilføjes, indtil det ønskede blodtryk er opnået. Succes med at opnå patientadhærens, især da livslang medicinering er påkrævet, påvirker direkte blodtrykskontrollen. Uddannelse, empati og støtte er vigtige for at opnå succes.

Kombinationer af lægemidler, der anvendes til behandling af arteriel hypertension

Klasse	Medicin	Acceptable doser, mg
Vanddrivende/vanddrivende	Triamteren/hydrochlorthiazid	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolacton/hydrochlorthiazid	25/25, 50/50
	Amilorid/hydrochlorthiazid	5/50
Betablokker	Propranolol/hydrochlorthiazid	40/25, 80/25
	Metoprolol/hydrochlorthiazid	50/25, 100/25
	Atenolol/chlorthalidon	50/25, 100/25
	Nadolol/bendroflumethiazid	40/5, 80/5
	Timolol/hydrochlorthiazid	25/10
	Propranolol/hydrochlorthiazid med forlænget frigivelse	80/50, 120/50, 160/50
	Bisoprolol/hydrochlorthiazid	2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25
Betablokker	Guanethidin/hydrochlorthiazid	25/10
	Methyldopa/hydrochlorthiazid	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Methyldopa/chlorothiazid	250/150,250/250
	Reserpin/chlorothiazid	0,125/250, 0,25/500
	Reserpin/chlorthalidon	0,125/25, 0,25/50
	Reserpin/hydrochlorthiazid	0,125/25, 0,125/50
	Clonidin/chlorthalidon	0,1/15, 0,2/15, 0,3/15
ACE-hæmmer	Captopril/hydrochlorthiazid	25/15, 25/25, 50/15, 50/25
	Enalapril/hydrochlorthiazid	5/12, 5, 10/25
	Lisinopril/hydrochlorthiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Fosinopril/hydrochlorthiazid	10/12,5, 20/12,5
	Quinapril/hydrochlorthiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Benazepril/hydrochlorthiazid	5/6, 25, 10/12, 5, 20/12, 5, 20/25
	Moexipril/hydrochlorthiazid	7,5/12,5, 15/25
Angiotensin II-receptorblokker	Losartan/hydrochlorthiazid	50/12, 5, 100/25
	Valsartan/hydrochlorthiazid	80/12,5, 160/12,5
	Og besartan/hydrochlorthiazid	75/12,5, 150/12,5, 300/12,5
	Candesartan/hydrochlorthiazid	16/12,5, 32/12,5
	Telmisartan/hydrochlorthiazid	40/12,5, 80/12,5
Calciumkanalblokker/ACE-hæmmer	Amlodipin/benazepril	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Verapamil (langtidsvirkende)/trandolapril	180/2.240/1.240/2.240/4
	Felodipin (langtidsvirkende)/enalapril	5/5
Vasodilatator	Hydralazin/hydrochlorthiazid	25/25, 50/25, 100/25
	Prazosin/polythiazid	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Tredobbelt kombination	Reserpin/hydralazin/hydrochlorthiazid	0,10/25/15

Diuretika

Orale diuretika anvendt til behandling af arteriel hypertension

Thiaziddiuretika	Gennemsnitlig dosis*, mg	Bivirkninger
Bendroflumethiazid	2,5-5,1 gange dagligt (maksimalt 20 mg)	Hypokaliæmi (øget hjerteglykosidtoksicitet), hyperurikæmi, nedsat glukosetolerance, hyperkolesterolæmi, hypertriglyceridæmi, hypercalcæmi, mandlig seksuel dysfunktion, svaghed, udslæt; serumlithium kan øges
Chlorothiazid	62,5-500,2 gange om dagen (maksimalt 1000)
Chlorthalidon	12,5-50,1 gange om dagen
Hydrochlorothiazid	12,5-50,1 gange om dagen
Hydroflumethiazid	12,5-50,1 gange om dagen
Indapamid	1,25-5,1 gange om dagen
Methyclothiazid	2,5-5,1 gange om dagen
Metolazon (hurtig frigivelse)	0,5-1,1 gange om dagen
Metolazon (langtidsvirkende)	2,5-5,1 gange om dagen

Kaliumbesparende diuretika

Amilorid	5-20,1 gange om dagen	Hyperkaliæmi (især hos patienter med nyresvigt og dem, der behandles med ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere eller NSAID'er), kvalme, mave-tarmlidelser, gynækomasti, menstruationsdysfunktion (spironolacton), mulig stigning i serumlithiumniveauer
Eplerenon**	25-100,1 gange om dagen
Spironolacton**	25-100,1 gange om dagen
Triamteren	25-100,1 gange om dagen

"Højere doser kan være nødvendige hos patienter med nyreinsufficiens." *Aldosteronreceptorblokkere.

Thiazider er de mest almindeligt anvendte. Ud over andre hypotensive virkninger forårsager de vasodilatation, så længe blodvolumenet er normalt. I tilsvarende doser er alle thiaziddiuretika lige effektive.

Alle diuretika, undtagen kaliumbesparende loop-diuretika, forårsager betydeligt kaliumtab, så serumniveauet bør overvåges månedligt indtil stabilisering. Indtil kaliumkoncentrationen er normaliseret, er kaliumkanalerne i arterievæggen lukkede; dette fører til vasokonstriktion, hvilket komplicerer opnåelsen af en effekt i behandlingen af arteriel hypertension. Patienter med kaliumniveauer < 3,5 mmol/l har brug for yderligere kaliumtilskud. De kan ordineres i lang tid i små doser; kaliumbesparende diuretika kan også tilføjes (f.eks. spironolacton i en daglig dosis på 25-100 mg, triamteren på 50-150 mg, amilorid på 5-10 mg). Yderligere kaliumtilskud eller kaliumbesparende diuretika anbefales også til patienter, der får hjerteglykosider, og som har påvist hjertesygdom, ændringer i elektrokardiogram, rytmeforstyrrelser, og til patienter, der har udviklet ekstrasystoler eller arytmier efter brug af diuretika. Selvom kaliumbesparende diuretika ikke forårsager hypokaliæmi, hyperurikæmi eller hyperglykæmi, er de mindre effektive end thiazider til at kontrollere hypertension og anvendes ikke til initial behandling. Kaliumbesparende diuretika og kaliumtilskud er ikke nødvendige, når ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere ordineres, da disse lægemidler øger serumkaliumniveauet.

Hos de fleste patienter med diabetes påvirker thiaziddiuretika ikke kontrollen af den underliggende sygdom. I sjældne tilfælde fremkalder diuretika forværring af type 2-diabetes hos patienter med metabolisk syndrom.

Thiaziddiuretika kan øge serumkolesterol (primært lavdensitetslipoprotein) og triglyceridniveauer en smule, men denne effekt varer ikke i mere end 1 år. Efterfølgende kan tallene kun stige hos nogle patienter. En stigning i disse indikatorer viser sig 4 uger efter behandlingsstart, og de kan normaliseres med en fedtfattig kost. Sandsynligheden for en let stigning i lipider betragtes ikke som en kontraindikation for at ordinere diuretika til patienter med dyslipidæmi.

Arvelig prædisposition forklarer sandsynligvis nogle tilfælde af udvikling af gigt ved diuretika-induceret hyperurikæmi. Diuretika-induceret hyperurikæmi uden udvikling af gigt betragtes ikke som en indikation for at seponere behandlingen eller stoppe diuretikabehandlingen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Betablokkere

Disse lægemidler sænker hjertefrekvensen og reducerer myokardiets kontraktilitet, hvorved blodtrykket sænkes. Alle β-blokkere har ensartet hypotensive effekt. Hos patienter med diabetes, kronisk perifer vaskulær sygdom eller KOL kan kardioselektive β-blokkere (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) foretrækkes, selvom kardioselektiviteten er relativ og falder med stigende lægemiddeldoser. Selv kardioselektive β-blokkere er kontraindiceret ved bronkial astma eller KOL med en udtalt bronkospastisk komponent.

B-blokkere ordineret til arteriel hypertension

Forberedelse	Daglig dosis, mg	Mulige bivirkninger	Kommentarer
Acebutolol*	200-800, 1 gang om dagen	Bronkospasme, svaghed, søvnløshed, seksuel dysfunktion, øget hjertesvigt, maskering af manifestationer af hypoglykæmi, triglyceridæmi, forhøjet total kolesterol og nedsat højdensitetslipoprotein (undtagen pindolol, acebutolol, penbutolol, carteolol og labetalol)	Kontraindiceret til patienter med bronkial astma, atrioventrikulær blok over grad I eller syg sinussyndrom. Ordineres med forsigtighed til patienter med hjertesvigt eller insulinkrævende diabetes mellitus. Kan ikke seponeres pludselig hos patienter med koronararteriesygdom, carvedilol er indiceret til hjertesvigt.
Atenolol*	25-100, 1 gang om dagen
Betaxolol*	5-20, 1 gang om dagen
Bisoprolol*	2,5-20, 1 gang om dagen
Carteolol	2,5-10, 1 gang om dagen
Carvedilol**	6.25-25, 2 gange om dagen
Labetalol**	100-900, 2 gange om dagen
Metoprolol*	25-150, 2 gange om dagen
Metoprolol langsom frigivelse	50-400, 1 gang om dagen
Nadolol	40-320, 1 gang om dagen
Penbutolol	10-20, 1 gang om dagen
Pindolol	5-30, 2 gange om dagen
Propranolol	20-160, 2 gange om dagen
Propranolol langtidsvirkende	60-320, 1 gang om dagen
Timolol	10-30, 2 gange om dagen

*Kardioselektiv. **alfa-beta-blokker. Labetalol kan administreres intravenøst ved hypertensive kriser. Intravenøs administration begynder med en dosis på 20 mg og øges om nødvendigt til en maksimal dosis på 300 mg. Med intern sympatomimetisk aktivitet.

B-adrenerge blokkere er særligt berettigede, når de ordineres til patienter med samtidig angina pectoris, som har haft myokardieinfarkt eller har hjertesvigt. Disse lægemidler anbefales i øjeblikket til brug hos ældre.

B-blokkere med intrinsisk sympatomimetisk aktivitet (såsom pindolol) har ikke bivirkninger på blodlipider og er mindre tilbøjelige til at udvikle alvorlig bradykardi.

B-blokkere er karakteriseret ved forekomsten af CNS-forstyrrelser som bivirkninger (søvnforstyrrelser, svaghed, sløvhed) og udvikling af depression. Nadolol har den mindste effekt på CNS og er det bedste lægemiddel med hensyn til at forebygge sådanne bivirkninger. B-blokkere er kontraindiceret ved II og III grad af atrioventrikulær blokade, bronkial astma og syg sinussyndrom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Calciumkanalblokkere

Dihydropyridin-lægemidler er potente perifere vasodilatatorer og reducerer blodtrykket ved at mindske den samlede perifere vaskulære modstand; de forårsager undertiden refleks takykardi. Ikke-dihydropyridin-lægemidler (verapamil og diltiazem) sænker hjertefrekvensen, hæmmer atrioventrikulær ledning og reducerer kontraktilitet; disse lægemidler bør ikke administreres til patienter med grad II og III atrioventrikulær blok eller venstre ventrikel svigt.

Calciumkanalblokkere, der anvendes til behandling af hypertension

Benzothiazepinderivater

Diltiazem korttidsvirkende	60-180,2 gange om dagen	Hovedpine, svedtendens, asteni, ansigtsrødmen, ødem, negativ inotrop effekt; mulig leverdysfunktion	Kontraindiceret ved hjertesvigt på grund af systolisk dysfunktion, syg sinussyndrom, atrioventrikulær blokade på 11 grader eller mere
Diltiazem langsom frigivelse	120-360,1 gange om dagen

Diphenylalkylaminderivater

Verapamil	40-120, 3 gange om dagen	Samme som for benzothiazepinderivater plus forstoppelse	Samme som for benzothiazepinderivater
Verapamil forlænget frigivelse	120-480,1 gange om dagen

Dihydropyridiner

Amlodipin	2,5-10,1 gange om dagen	Sved, ansigtsrødmen, hovedpine, svaghed, kvalme, hjertebanken, hævelse af fødderne, takykardi	Kontraindiceret ved hjertesvigt, med mulig undtagelse af amlodipin. Brug af korttidsvirkende nifedipin kan være forbundet med en højere forekomst af myokardieinfarkt
Felodipin	2,5-20,1 gange om dagen
Isradipin	2,5-10,2 gange om dagen
Nicardipin	20-40,3 gange om dagen
Nicardipin langsom frigivelse	30-60,2 gange om dagen
Nifedipin med forlænget frigivelse	30-90,1 gange om dagen
Nisoldipin	10-60,1 gange om dagen

Depotvirkende nifedipin, verapamil og diltiazem anvendes til behandling af hypertension, men korttidsvirkende nifedipin og diltiazem er forbundet med en øget risiko for myokardieinfarkt og anbefales ikke.

Calciumkanalblokkere foretrækkes frem for betablokkere til patienter med angina og bronkoobstruktivt syndrom, koronarspasmer og Raynauds sygdom.

[ 15 ], [ 16 ]

Angiotensin-konverterende enzymhæmmere

Lægemidler i denne gruppe reducerer blodtrykket ved at påvirke omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II og hæmme frigivelsen af bradykinin, hvorved den perifere vaskulære modstand reduceres uden udvikling af refleks takykardi. Disse lægemidler reducerer blodtrykket hos mange patienter med arteriel hypertension ved at reducere plasmareninaktiviteten. Da disse lægemidler har en nefrobeskyttende effekt, er de ved at blive det foretrukne lægemiddel mod diabetes mellitus og foretrækkes for personer af den negroide race.

Den mest almindelige bivirkning er en tør, irriterende hoste, men den mest alvorlige er angioødem. Hvis det udvikler sig i orofarynx, kan det være livstruende. Angioødem er mere almindeligt hos rygere og personer af den negroide race. ACE-hæmmere kan øge serumkreatinin- og kaliumniveauer, især hos patienter med kronisk nyresvigt og dem, der får kaliumbesparende diuretika, kaliumtilskud og NSAID'er. ACE-hæmmere forårsager erektil dysfunktion sjældnere end andre antihypertensive lægemidler. Lægemidler i denne gruppe er kontraindiceret under graviditet. Hos patienter med nyresygdom bør serumkalium- og kreatininniveauer overvåges mindst én gang hver 3. måned. Patienter med nedsat nyrefunktion (serumkreatinin >123,6 μmol/L), der får ACE-hæmmere, tolererer typisk en stigning på 30-35% i serumkreatinin fra baseline. ACE-hæmmere kan forårsage akut nyresvigt hos patienter, der er hypovolæmiske eller har alvorlig hjertesvigt, alvorlig bilateral nyrearteriestenose eller alvorlig stenose af nyrearterien til en enkelt nyre.

ACE-hæmmere

Benazepril	5-40,1 gange om dagen
Captopril	12,5-150,2 gange om dagen
Enalapril	2,5-40,1 gange om dagen
Fosinopril	10-80,1 gange om dagen
Lisinopril	5-40,1 gange om dagen
Moexipril	7,5-60,1 gange om dagen
Hinapril	5-80,1 gange om dagen
Ramipril	1,25-20,1 gange om dagen
Trandolapril	1-4,1 gange om dagen

Bivirkninger af ACE-hæmmere

Udslæt, hoste, angioødem, hyperkaliæmi (især hos patienter med nyreinsufficiens eller som tager NSAID'er, kaliumbesparende diuretika eller kaliumpræparater), smagsforstyrrelser, reversibel akut nyresvigt, hvis ensidig eller tosidig nyrearteriestenose fører til nyredysfunktion; proteinuri (nogle gange når lægemidler ordineres i anbefalede doser), neutropeni (sjældent), arteriel hypotension i begyndelsen af behandlingen (primært hos patienter med høj plasmareninaktivitet eller hypovolæmi på grund af brug af diuretika eller andre årsager).

*Alle ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere er kontraindiceret under graviditet (evidensniveau C i første trimester; evidensniveau D i andet og tredje trimester).

Thiaziddiuretika forstærker den hypotensive effekt af ACE-hæmmere mere end andre klasser af antihypertensive lægemidler.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Angiotensin II-receptorblokkere

Lægemidler i denne gruppe blokerer angiotensin II-receptorer og interagerer dermed med renin-angiotensin-systemet.

Angiotensin II-receptorblokkere

Candesartan	8-32,1 gange om dagen
Eprosartan	400-1200, 1 gang om dagen
Ibesartan	75-300,1 gange om dagen
Losartan	25-100,1 gange om dagen
Olmesartanmedoxomil	20-40,1 gange om dagen
Telmisartan	20-80,1 gange om dagen
Valsartan	80-320,1 gange om dagen

Bivirkninger af angiotensin II-receptorblokkere

Øget svedtendens, angioødem (meget sjældent), en vis påvirkning af ACE-hæmmere på nyrefunktionen (undtagen proteinuri og neutropeni), serumkaliumniveauer og blodtryk er teoretisk mulig.

Angiotensin II-receptorblokkere og ACE-hæmmere er lige effektive antihypertensive midler. Angiotensin II-receptorblokkere kan have yderligere virkninger ved at blokere ACE i vævet. Begge klasser har lignende gavnlige virkninger hos patienter med venstre ventrikel svigt eller nefropati på grund af type 1-diabetes. Angiotensin II-receptorblokkere, der anvendes sammen med ACE-hæmmere eller betablokkere, reducerer antallet af hospitalsindlæggelser hos patienter med hjertesvigt. Angiotensin II-receptorblokkere kan anvendes sikkert til patienter under 60 år med serumkreatinin < 264,9 μmol/L.

Risikoen for bivirkninger er lav; udvikling af angioødem er mulig meget sjældnere end ved brug af ACE-hæmmere. Forholdsreglerne ved ordination af angiotensin II-receptorblokkere til patienter med renovaskulær hypertension, hypovolæmi og svær hjertesvigt er de samme som for ACE-hæmmere. Angiotensin II-receptorblokkere er kontraindiceret under graviditet.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Lægemidler, der påvirker adrenerge receptorer

Denne klasse af lægemidler omfatter centralt virkende α-agonister, postsynaptiske α-blokkere og perifert virkende adrenerge receptorblokkere.

α-agonister (såsom methyldopa, clonidin, guanabenz, guanfacin) stimulerer de α-adrenerge receptorer i hjernestammen og reducerer den sympatiske nerveaktivitet, hvilket sænker blodtrykket. Fordi de virker centralt, kan de forårsage døsighed, sløvhed og depression i større grad end andre klasser af lægemidler; de anvendes ikke i vid udstrækning i dag. Clonidin kan gives som et plaster (transdermalt) én gang om ugen. Dette kan være nyttigt hos patienter, der er vanskelige at kontakte (f.eks. patienter med demens).

Postsynaptiske alfablokkere (f.eks. prazosin, terazosin, doxazosin) anvendes ikke længere til basal behandling af hypertension, fordi erfaring viser ingen gavnlig effekt på dødeligheden. Derudover øger doxazosin, givet alene eller sammen med andre antihypertensive midler end diuretika, risikoen for hjertesvigt.

Perifere adrenerge receptorblokkere (f.eks. reserpin, guanethidin, guanadrel) fjerner noradrenalinreceptorer i væv. Reserpin fjerner også noradrenalin og serotonin fra hjernen. Guanethidin og guanadrel blokerer sympatisk transmission ved nervesynapsen. Guanethidin er generelt effektivt, men doserne er meget vanskelige at titrere, så det anvendes sjældent. Guanadrel er et korttidsvirkende lægemiddel og har nogle bivirkninger. Alle lægemidler i denne gruppe anbefales normalt ikke til initial behandling; de bruges som et tredje eller fjerde lægemiddel efter behov.

A-blokkere

Doxazosin	1-16,1 gange om dagen	Synkope ved første dosis, ortostatisk hypotension, svaghed, hjertebanken, hovedpine	Bør anvendes med forsigtighed til ældre på grund af ortostatisk hypotension. Reducerer symptomer på benign prostatahyperplasi.
Prazosin	1-10,2 gange om dagen
Terazosin	1-20,1 gange om dagen

Perifere adrenerge blokkere

Guanadrellsulfat	5-50,2 gange om dagen	Diarré, seksuel dysfunktion, ortostatisk hypotension (for guanadrellsulfat og guanethidin), sløvhed, tilstoppet næse, depression, forværring af mavesår ved indtagelse af rauwolfia-alkaloider eller reserpin	Reserpin er kontraindiceret til patienter med en historie med depression. Det ordineres med forsigtighed til patienter med en historie med gastrointestinal ulceration. Guanadrellsulfat og guanethidin anvendes med forsigtighed på grund af risikoen for ortostatisk hypotension.
Guanethidin	10-50,1 gange om dagen
Rauwolfia-alkaloider	50-100,1 gange om dagen
Reserpin	0,05-0,25,1 gange

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Direkte vasodilatatorer

Disse lægemidler (herunder minoxidil og hydralazin) virker direkte på karrene, uafhængigt af det autonome nervesystem. Minoxidil er mere effektivt end hydralazin, men har flere bivirkninger, herunder natrium- og væskeretention og hypertrichose, hvilket er særligt generende for kvinder. Minoxidil bør være et reservelægemiddel til svær, behandlingsrefraktær hypertension. Hydralazin ordineres under graviditet (herunder præeklampsi) og som et supplerende antihypertensivt middel. Langvarig brug af høje doser hydralazin (> 300 mg/dag) er forbundet med udviklingen af lægemiddelinduceret lupussyndrom, som forsvinder efter seponering af lægemidlet.

Direkte vasodilatorer ordineret til arteriel hypertension

Forberedelse	Dosis, mg	Mulige bivirkninger	Kommentarer
Hydralazin	10-50,4 gange om dagen	Positiv antinukleær antistoftest, lægemiddelinduceret lupus (sjælden ved anbefalede doser) Natrium- og væskeretention, hypertrichose, forekomst af nye eller en stigning i eksisterende ekssudater i pleurahulen og perikardiehulen	Forstærkning af de vasodilaterende virkninger af andre vasodilatorer Reservelægemiddel til svær refraktær arteriel hypertension
Minoxidil	1,25-40,2 gange om dagen

"Begge lægemidler kan forårsage hovedpine, takykardi, væskeretention og fremkalde angina hos patienter med koronararteriesygdom."

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]