Subarachnoid blødning

Subarachnoid blødning - pludselig blødning i subarachnoid rummet. Den mest almindelige årsag til spontan blødning er aneurysmbrud. Subarachnoid blødning manifesteres af en pludselig akut hovedpine, normalt med tab eller nedsat bevidsthed. Ofte ses sekundære vaskulære spasmer (der forårsager fokal cerebral iskæmi), forekomsten af meningisme og hydrocephalus (som fører til vedvarende hovedpine og sløvhed). Diagnosen er lavet på baggrund af CT resultater og analyse af CSF. Medicinsk behandling - neurokirurgisk indgreb og symptomatisk behandling - findes i specialiserede centre.

Subarachnoid blødning opstår som et resultat af frigivelse af blod fra en revet aneurisme ind i rummet mellem arachnoid og pia mater. Den mest almindelige årsag til subarachnoid blødning er en traumatisk hjerneskade, men traumatisk subarachnoid blødning betragtes som en uafhængig nosologi. Spontan (primær) subarachnoid blødning i ca. 85% af tilfældene skyldes brud på intrakranielle aneurysmer, oftest medfødt saccular eller truende som. Blødning kan stoppe spontant. Aneurysmbrud kan forekomme i enhver alder, men forekommer oftere mellem 40-65 år. Mindre almindelige årsager er mykotiske aneurysmer, arteriovenøse misdannelser og sygdomme med hæmoragisk syndrom.

Blod i det subarachnoide rum forårsager irritation af meningeal membranerne, aseptisk meningitis og en stigning i intrakranialt tryk i flere dage eller uger. Sekundære vaskulære spasmer kan føre til fokal cerebral iskæmi; omkring 25% af patienterne udvikler symptomer på TIA eller iskæmisk slagtilfælde. Det mest udtalte cerebrale ødem og risikoen for vaskulær krampe med den efterfølgende dannelse af infarktsteder (hjerne hævelse) observeres mellem 72 timer og 10 dage efter blødning. Udvikler ofte sekundær akut hydrocephalus. Nogle gange er der en gentagen aneurysmbrud og gentagelse af blødning, oftest i sygdommens første uge. 

ICD-10 koder:

I60.0-I60.9. Subarachnoid blødning.

Ifølge slagordsregistre i forskellige lande er forekomsten af subarachnoid blødning 14-20 pr. 100.000 indbyggere om året. Andelen af subarachnoid blødning blandt andre slagtilfælde overstiger ikke 5%. Subarachnoid blødning kan forekomme i enhver alder, men oftest forekommer det i 40-60 år.

[1]

Hvad forårsager subarachnoid blødning?

Årsagerne til subarachnoid blødning er forskellige, men oftest er det et resultat af brud på cerebrale aneurysmer, det tegner sig for 70-80% af alle subarachnoide blødninger. Sygdomme, for hvilke subarachnoid blødning er mulig, er anført nedenfor.

• Primær vaskulære sygdomme i centralnervesystemet:
  • arteriel aneurisme af cerebral fartøjer;
  • vaskulære misdannelser i centralnervesystemet (arterio-venøse misdannelser, cavernomer, arterio venøse fistler);
  • abnormiteter af hjernens vaskulære system (Nisimoto sygdom, eksfolierende cerebral aneurisme).
• Sekundær vaskulær patologi i centralnervesystemet:
  • arteriel hypertension;
  • vasculitis;
  • blodsygdomme
  • krænkelse af blodkoagulationssystemet, når der tages antikoagulantia, antiplatelet midler, præventionsmidler og andre lægemidler.

Når det ikke er muligt at fastslå den etiologiske faktor for subarachnoid blødning, skal man bruge begrebet "subarachnoid blødning af ukendt oprindelse". Sådanne blødninger udgør omkring 15%.

Symptomer på subarachnoid blødning

Akutte intense hovedpineer i nogle få sekunder. På tidspunktet for aneurysmbrud eller umiddelbart efter det er der ofte et kortvarigt tab af bevidsthed; nogle gange sker det efter et par timer. Patienter opfører sig meget rastløs, konvulsive anfald er mulige. Sommetider kan fokale neurologiske symptomer slutte sig til læsionsbilledet, hvilket kan blive irreversibelt inden for få minutter eller timer. I de første timer af sygdommen i fravær af udtalt ødem og cerebellar tonsil penetrationssyndrom, er stivheden af nakke muskler ikke udtalt. Men i de første dage med udviklingen af kemisk meningitis og øget irritation af meningerne, forekommer moderate eller svære symptomer på meningisme, opkastning, bilaterale patologiske plantarreflekser, ændringer i frekvensen af puls og åndedræt. Feber, langvarig hovedpine og forvirring kan vare i 5-10 dage. Sekundær hydrocephalus kan forårsage hovedpine, bedøvelse og motorforstyrrelser, der vedvarer i flere uger. Tilbagevendende blødning kan forværre eksisterende symptomer og tilføje nye.

Subarachnoid blødning udvikler sig akut uden forstadier og er karakteriseret ved forekomsten af en pludselig intens diffus hovedpine af typen "blæse", "spredning af varm væske i hovedet", kvalme, opkastning. Kortsigtet bevidstløshed og den hurtige udvikling af meningeal syndrom i fravær af fokale neurologiske lidelser er typiske. Et langvarigt bevidstløshed indikerer alvorlig blødning, normalt med et gennembrud af blod ind i ventrikulærsystemet og hurtig vedhæftning af fokal symptomer på subarachnoid-parenkymblødning.

Meningeal symptomer og meningeal syndrom er det vigtigste differentialdiagnostiske tegn på subarachnoid blødning. Afhængig af massiviteten af subarachnoid blødning kan de udtrykkes i varierende grad og fortsætte fra flere dage til 3-4 uger.

Sammen med udviklingen af neurologiske symptomer kan subarachnoid blødning ledsages af forskellige viscero-vegetative lidelser.

Ofte på blødningstidspunktet registreres en stigning i blodtrykket. En stigning i arterielt tryk er en reaktion på en stressende situation, der samtidig har kompenserende karakter, da den sikrer vedligeholdelsen af cerebralt perfusionstryk under betingelser med intrakraniel hypertension, der forekommer på tidspunktet for subarachnoid blødning. Højt blodtryk ved blødningstid, især hos patienter, der lider af arteriel hypertension, kan forårsage en fejlagtig fortolkning af den akutte tilstand som en hypertensive krise.

I tilfælde af alvorlig subarachnoid blødning kan hjerte- og luftvejssygdomme forekomme.

I det akutte stadium af subarachnoid blødning registreres ofte en stigning i kropstemperaturen op til febrile tal og udviklingen af leukocytose. Disse symptomer kan fejlfortolkes som tegn på smitsomme sygdomme.

Alvorligheden af patientens tilstand på tidspunktet for subarachnoid blødning og sygdommens videre forløb er primært afhængig af blødningen af blødningen og dens ætiologi. Subarachnoidblødninger er mest alvorlige, når hjernebeholderens aneurysmer brister.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klassificering af subarachnoid blødning

Subarachnoide blødninger klassificeres efter etiologisk faktor og prævalens. Sidstnævnte er kun mulig på grundlag af CT- eller MR-data. Dette tager hensyn til både hæmningens massivitet og dens kombination med andre komponenter af intrakraniel blødning - parenkymal og ventrikulær. Afhængig af denne faktor isoleres isoleret subarachnoid blødning, subarachnoid-parenkym, subarachnoid-ventrikulær og subarachnoid-parenchym-ventrikulær blødninger. I verdenspraksis udbredt klassificering af subarachnoid blødning, foreslået af M. Fisher (1980). Det karakteriserer forekomsten af subarachnoid blødning ifølge resultaterne af CT

Klassificering af blødning af M. Fisher (1980)

Graduering	Blod CT
1	Ingen blod tegn
2	Diffuse eller lodrette klumper med en tykkelse på mindre end 1 mm
3	Lokale klumper eller lodrette lag mere end 1 mm tykke
4	Intracerebral eller intraventricular clot i nærvær eller fravær af diffus subarachnoid blødning

[9], [10], [11], [12]

Diagnose af subarachnoid blødning

Den kliniske diagnose af subarachnoid blødning skal bekræftes ved hjælp af instrumentelle undersøgelser. Den mest pålidelige og overkommelige metode til diagnose af subarachnoid blødning hidtil er lændepinden. Alkohol med subarachnoid blødning er intensivt farvet med blod. Blodblandingen i cerebrospinalvæsken, som gradvist falder, fortsætter i 1-2 uger fra sygdommens begyndelse. I fremtiden får CSF xanthochromic farve.

Patienter med ubevidst lumbal punktering skal udføres med stor forsigtighed på grund af risikoen for dislokation af hjernen.

Diagnosen er lavet på baggrund af karakteristiske symptomer og bekræftes af resultaterne af computertomografi udført hurtigst muligt, før skaden bliver irreversibel. CT følsomheden uden kontrast ved påvisning af subarachnoid blødning overstiger 90%. Falske negative resultater er kun mulige med en lille mængde blod, der har hældt ud. Hvis CT-scanningen er negativ, eller det er umuligt at udføre det hos en patient med en klinisk diagnose af subarachnoid blødning, udføres lumbal punktering. Imidlertid er lændepunkterne kontraindiceret i tilfælde af mistænkt øget intrakranielt tryk, da et pludseligt fald i CSF-tryk kan udligne tamponvirkningen af en blodprop på en revet aneurisme, der forårsager blødning.

I tilfælde af subarachnoid blødning indeholder CSF lækager under forøget tryk et stort antal røde blodlegemer eller har en xanthochromisk plet. Erythrocyterne i CSF kan komme efter den traumatiske lumbal punktering, som det fremgår af det gradvise fald i intensiteten af farven i hvert efterfølgende testrør med cerebrospinalvæsken opnået i løbet af en lændepinden. Efter 6 eller flere timer efter blødning ødelægges erytrocytterne, og derfor opnår cerebrospinalvæsken xanthochromic farve, og mikroskopisk undersøgelse af CSF centrifugatet afslører taggede erytrocytter. Hvis resultaterne er tvivlsomme, skal lumbal punkteringen gentages efter 8-12 timer, forudsat at blødning er opstået. Når en subarachnoid blødning er bekræftet, er en umiddelbar cerebral angiografi indikeret for at evaluere alle 4 hovedarterielle arter i hjernen, da flere aneurysmer er mulige.

Subarachnoid blødning kan føre til ændringer i EKG (forhøjelse eller depression af ST-segmentet), efterligning af myokardieinfarkt, hvilket lettes af patientens besvimelse. Andre muligheder for neurogene EKG-ændringer kan være forlængelse af QRS- eller QT- intervallerne og den symmetriske inversion af spidse eller dybe T tænder .

Til diagnosticering af angiospasme - en af komplikationerne ved subarachnoid blødning - anvender transcranial doppler. Denne undersøgelse giver dig mulighed for at identificere angiospasm i skibene i hjernebasis for at bestemme dets udbredelse og sværhedsgrad.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Behandling af subarachnoid blødning

Om muligt bør subarachnoid blødning behandles i et specialiseret center. Patienten er ordineret strenge sengeleje, symptomatisk behandling af ophidselse og hovedpine. Øget blodtryk stoppes, hvis gennemsnitsværdien overstiger 130 mm Hg; En tilstrækkelig mængde fluid injiceres eller injiceres intravenøst for at opretholde euvolemi. Titrering af nicardipin udføres som ved iskæmisk slagtilfælde. For at undgå fysisk indsats og stress forhindrer de forstoppelse. Kontraindiceret Prima nenie antikoagulanter og trombocythæmmende tara præparater .

For at forhindre vaskulær spasme og forhindre iskæmisk skade administreres nimodipin oralt 60 mg 6 gange dagligt til den 21. Dag, samtidig med at blodtrykket holdes på det rette niveau. Kliniske tegn på akut hydrocephalus er en indikation for ventrikulær dræning.

Udblødning af aneurysmen mindsker risikoen for gentagelse af blødning, derfor, hvis der er adgang til aneurysmen, anbefales kirurgisk indgreb. Den foretrukne metode er klipning af aneurysmen, men andre anvendes også, såsom omgåelse af blodgennemstrømning hos patienter med akut hydrocephalus eller med hæmatomer, der kan tømmes. Hvis patienten er bevidst, foretrækker de fleste neurokirurger at have operation på den første dag for at minimere risikoen for genopblussen, postoperativ vasospasme, hjerneinfarkt og andre sekundære komplikationer. Hvis de første dage savnes, gennemføres operationen 10 dage senere og senere, hvilket reducerer driftsrisici, men øger risikoen for blødning, hvilket sker oftere, hvilket i sidste ende øger den samlede dødelighed. Som et alternativ indgreb anvendes angiografisk intravaskulær embolisering af aneurysmen med spiraler, især når aneurysmen er lokaliseret i den forreste cerebrale arteriepulje eller i den bageste vaskulære pulje.

Primær indlæggelse af patienter med det kliniske billede af subarachnoid blødning udført på et neurologisk hospital. Med en fejlagtig fortolkning af symptomerne eller med et slettet eller atypisk klinisk billede af subarachnoid blødning indlægges patienterne fejlagtigt hospitaliseret i terapeutiske, infektiøse, neurotraumatiske, toksikologiske og psykiatriske afdelinger.

På hospitalet er det nødvendigt at gennemføre CT-scanning (MRI) i hjernen for at bekræfte subarachnoidblødningen og bestemme den anatomiske form for blødning og om muligt en engangs-ikke-invasiv undersøgelse af hjernes vaskulære system (CT, MR-angiografi). I mangel af tegn på blødning på CT (MRI) eller hvis disse metoder ikke er tilgængelige, bør lumbal punktering udføres.

Efter instrumentel bekræftelse af diagnosen subarachnoid blødning er hastehøring med en neurokirurg nødvendig for at løse følgende problemer:

• behovet for en angiografisk undersøgelse for at præcisere kilden til blødning
• indikationer for overførsel til et neurokirurgisk hospital.

Terapeutisk taktik til subarachnoid blødning

Terapeutisk taktik hos patienter med subarachnoid blødning afhænger af resultaterne af angiografisk undersøgelse.

Når cerebrale aneurysmer opdages (den hyppigste og farlige årsag til subarachnoid blødning) eller en anden vaskulær patologi, der kræver neurokirurgisk intervention, afgøres timing og metoderne for operationen individuelt afhængigt af typen af patologi, patientens generelle tilstand, alder, sværhedsgraden af det eksisterende neurologiske underskud, forekomsten af blødning sværhedsgraden af samtidig blødning angiospasm, udstyr og erfaring med indlægget specialister.

I mangel af tegn på kirurgi udføres medicinsk terapi. Hovedopgaverne er stabilisering af patientens tilstand, vedligeholdelse af homeostase, forebyggelse af tilbagevenden af subarachnoid blødning, forebyggelse og behandling af vaskulær spasme og cerebral iskæmi, specifik behandling af sygdommen, der forårsagede blødningen.

Behandlingsomfanget afhænger af sværhedsgraden af patientens tilstand.

Anbefalinger

• Beskyttelsestilstand.
• Hævning af hovedenden af sengen ved 30 °.
• Analgesi og sedation under excitationen og udføre alle manipulationer.
• Oprethold normotermi.
• Montering af mavesonden i patienter i en tilstand af bedøvelse eller koma, på grund af truslen om mulig aspiration.
• Installation af et urinekateter hos patienter, der er i en tilstand af bedøvelse eller koma.
• Udnævnelse af antikonvulsiva stoffer i tilfælde af epileptiform anfald på tidspunktet for blødning.

[19], [20], [21],

Normalisering af respiration og gasudveksling

Patienter uden nedsat bevægelse af bevidsthedsintubering og hjælpefil IVL udføres i tilfælde af kliniske tegn på respirationssvigt: cyanose, tachypnea over 40 pr. Minut, med p _a O ₂ mindre end 70 mm Hg. Patienter med nedsat bevidsthed (sopor, koma) bør intuberes og overføres til en ventilator på grund af risikoen for hypoxi og aspiration. Det anbefalede systoliske blodtryksniveau er 120-150 mm Hg. Ved hypertension anvendes orale og intravenøse antihypertensive stoffer. Hvis arteriel hypotension opstår, er det nødvendigt at opretholde den normovolemiske eller moderat hypervolemiske tilstand (centralt venetryk 6-12 cm vand), dette opnås ved infusion af kolloidale og krystalloide opløsninger.

[22], [23], [24], [25]

Brain Edema Therapy

Med kliniske og CT tegn på øget hjernesødem, der truer udviklingen af dislokationssyndrom, anbefales det at anvende osmodiuretiki (15% mannitol) i kombination med saluretika (furosemid) sammen med ovennævnte foranstaltninger. Behandlingen bør udføres under kontrol af blodets elektrolytsammensætning (mindst 2 gange om dagen). Behandling af cerebralt ødem, især hos svære patienter, er ønskeligt at udføre under betingelser for overvågning af intrakranielt tryk under anvendelse af ventrikulære eller subdurale sensorer.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Forebyggelse og behandling af cerebral angiospasm og cerebral iskæmi

Der er i øjeblikket ingen dokumenterede metoder til behandling af angiospasm. Til profylakse anbefales det at anvende kalciumkanalblokkere (nimodipin) i tabletform, 60 mg hver 4. Time oralt. Behandlingen bør begynde inden udseendet af instrumentale eller kliniske tegn på angiospasme, da lægemidlet er ineffektivt i en allerede udviklet spasme. Ved behandling af angiospasme og dens virkninger er opretholdelse af tilstrækkelig perfusion af hjernevæv af stor betydning. Dette kan opnås ved at anvende metoden for såkaldt ZN-terapi (arteriel hypertension, hypervolemi, hæmavilution) eller dens elementer. Med udviklingen af segmentale symptomatiske spasmer kan en positiv effekt opnås ved hjælp af ballonangioplastik i kombination med intraarteriel administration af papaverin.

Indikationer for udpegning af antioxidanter og neuroprotektorer til forebyggelse og behandling af iskæmiske komplikationer ved subarachnoid blødning er modstridende, da den kliniske virkning af lægemidler af disse grupper ikke er bevist.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Outlook

Prognosen for sygdommen hos patienter med subarachnoid blødning afhænger af mange faktorer. Under den første blødning fra aneurisme er dødeligheden omkring 35%, og yderligere 15% af patienterne dør med en gentagen brud i de kommende uger. Efter 6 måneder er sandsynligheden for genbrud ca. 3% om året. Generelt er prognosen for cerebrale aneurismer meget alvorlig, noget bedre for AVM og mest gunstig i tilfælde, hvor angiografien hos de fire fartøjer ikke afslører patologien, sandsynligvis fordi kilden til blødningen var lille og kunne lukke alene. Restpatienter har ofte en residual neurologisk defekt, selv efter optimal behandling i den akutte periode.

[43], [44], [45], [46], [47]