Hemiparese (hemiplegi)

Hemiparese ("central") - lammelse af musklerne i den ene halvdel af kroppen som følge af skade på de tilsvarende øvre motorneuroner og deres axoner, dvs. motorneuroner i den forreste centrale gyrus eller den kortikospinale (pyramidale) trakt, normalt over niveauet for den cervikale fortykkelse af rygmarven. Hemiparese har som regel en cerebral, sjældent spinal oprindelse.

Neurologisk differentialdiagnose begynder som regel at blive opbygget under hensyntagen til de vigtigste kliniske træk, der letter diagnosen. Blandt sidstnævnte er det nyttigt at være opmærksom på sygdomsforløbet og især på træk ved dens debut.

Den hurtige udvikling af hemiparese er et vigtigt klinisk tegn, der muliggør hurtigere diagnostisk søgning.

Hemiparese, der udvikler sig pludseligt eller skrider meget hurtigt frem:

1. Slagtilfælde (den mest almindelige årsag).
2. Pladsoptagende læsioner i hjernen med pseudo-apopleksiforløb.
3. Traumatisk hjerneskade.
4. Encefalitis.
5. Postiktal tilstand.
6. Migræne med aura (hemiplegisk migræne).
7. Diabetisk encefalopati.
8. Multipel sklerose.
9. Pseudoparese.

Subakut eller langsomt udviklende hemiparese:

1. Slagtilfælde.
2. Hjernetumor.
3. Encefalitis.
4. Multipel sklerose.
5. Atrofisk kortikal proces (Mills syndrom).
6. Hemiparese af hjernestamme- eller spinaloprindelse (sjælden): traume, tumor, absces, epiduralt hæmatom, demyeliniserende processer, strålingsmyelopati, i billedet af Brown-Sequard syndrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemiparese, der udvikler sig pludseligt eller skrider meget hurtigt frem

Slagtilfælde

Når en læge møder en patient med akut hemiplegi, antager han normalt, at der er tale om et slagtilfælde. Slagtilfælde forekommer naturligvis ikke kun hos ældre patienter med arteriopati, men også hos yngre patienter. I disse sjældnere tilfælde er det nødvendigt at udelukke kardiogen emboli eller en af de sjældne sygdomme, såsom fibromuskulær dysplasi, reumatisk eller syfilitisk angiitis, Sneddons syndrom eller andre sygdomme.

Men først er det nødvendigt at fastslå, om slagtilfældet er iskæmisk eller hæmoragisk (arteriel hypertension, arteriovenøs misdannelse, aneurisme, angiom), eller om der er venøs trombose. Det skal huskes, at blødning i en tumor nogle gange også er mulig.

Desværre findes der ingen pålidelige metoder til at differentiere mellem iskæmiske og hæmoragiske slagtilfældelæsioner bortset fra neuroimaging. Al anden indirekte evidens nævnt i lærebøger er ikke pålidelig nok. Derudover kan undergruppen af iskæmisk slagtilfælde, som synes at være ensartet, være forårsaget af hæmodynamiske forstyrrelser på grund af ekstrakraniel arteriel stenose, såvel som af kardiogen emboli eller arterioarteriel emboli på grund af plakulceration i ekstra- eller intracerebrale kar eller lokal trombose i et lille arterielt kar. Disse forskellige typer slagtilfælde kræver differentieret behandling.

Pladsoptagende læsioner i hjernen med pseudo-slagtilfældeforløb

Akut hemiplegi kan være det første symptom på en hjernetumor, og årsagen er normalt blødning i tumoren eller det omkringliggende væv fra hurtigtdannende indre tumorkar med en ufuldstændig arterievæg. Voksende neurologisk underskud og nedsat bevidsthed, sammen med symptomer på generaliseret hemisfærisk dysfunktion, er ret karakteristiske for "apoplektisk gliom". Neuroimaging-metoder er uvurderlige til at diagnosticere en tumor med et pseudo-slagtilfældeforløb.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatisk hjerneskade (TBI)

TBI ledsages af eksterne manifestationer af traume, og den situation, der forårsagede traumet, er normalt klar. Det er tilrådeligt at afhøre øjenvidner for at afklare omstændighederne ved skaden, da sidstnævnte er muligt, når patienten falder under et epileptisk anfald, subaraknoidalblødning og fald af andre årsager.

Encefalitis

Ifølge nogle publikationer minder encefalitis i cirka 10% af tilfældene om et slagtilfælde. Normalt kræver en hurtig forværring af patientens tilstand med nedsat bevidsthed, gribereflekser og yderligere symptomer, der ikke kan tilskrives en stor arteries bassin eller dens grene, en hurtig undersøgelse. Diffuse forstyrrelser opdages ofte på EEG; neuroimaging-metoder kan muligvis ikke detektere patologi i løbet af de første par dage; analyse af cerebrospinalvæske afslører ofte mindre pleocytose og en let stigning i proteinniveauer med normale eller forhøjede laktatniveauer.

Klinisk diagnose af encephalitis lettes, hvis meningoencephalitis eller encephalomyelitis opstår, og sygdommen manifesterer sig som en typisk kombination af generelle infektiøse, meningeale, generelle cerebrale og fokale (herunder hemiparese eller tetraparese, kranienerveskade, taleforstyrrelser, ataksiske eller sensoriske forstyrrelser, epileptiske anfald) neurologiske symptomer.

I cirka 50% af tilfældene forbliver ætiologien for akut encefalitis uklar.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Postiktal tilstand

Nogle gange går epileptiske anfald ubemærket hen af andre, og patienten kan være i koma eller forvirret med hemiplegi (ved nogle typer epileptiske anfald). Det er nyttigt at være opmærksom på tungebid og ufrivillig vandladning, men disse symptomer er ikke altid til stede. Det er også nyttigt at afhøre øjenvidner, undersøge patientens ejendele (for at søge efter antiepileptiske lægemidler) og, hvis det er muligt, et telefonopkald til patientens hjem eller lokale klinik for at bekræfte epilepsi baseret på data fra ambulantkortet. En EEG-undersøgelse efter et anfald afslører ofte "epileptisk" aktivitet. Partielle anfald, der efterlader forbigående hemiparese (Todds lammelse), kan udvikle sig uden afasi.

Migræne med aura (hemiplegisk migræne)

Hos yngre patienter er kompliceret migræne et vigtigt alternativ. Dette er en variant af migræne, hvor forbigående fokale symptomer som hemiplegi eller afasi opstår før den ensidige hovedpine og, ligesom andre migrænesymptomer, vender tilbage med jævne mellemrum i anamnesen.

Diagnosen er relativt let at stille, hvis der er en familiær og/eller personlig historie med tilbagevendende hovedpine. Hvis der ikke er en sådan historie, vil undersøgelsen afsløre en patognomonisk kombination af symptomer, der udgør et alvorligt neurologisk underskud og fokale abnormiteter på EEG i nærvær af normale neurobilleddiagnostiske resultater.

Disse symptomer kan kun påberåbes, hvis det vides, at de skyldes hemisfærisk dysfunktion. Hvis der er basilar migræne (vertebrobasilar bassinet), udelukker normale neurobilleddiagnostiske resultater endnu ikke en mere alvorlig cerebral lidelse, hvor EEG-abnormaliteter også kan være fraværende eller minimale og bilaterale. I dette tilfælde er ultralyds-Dopplerografi af vertebralarterierne af største værdi, da signifikant stenose eller okklusion i vertebrobasilarsystemet er ekstremt sjælden ved tilstedeværelse af normale ultralydsdata. I tvivlstilfælde er det bedre at udføre en angiografisk undersøgelse end at overse en helbredelig vaskulær læsion.

Diabetiske metaboliske lidelser (diabetisk encefalopati)

Diabetes mellitus kan forårsage akut hemiplegi i to tilfælde. Hemiplegi observeres ofte ved ikke-ketotisk hyperosmolaritet. Fokale og generaliserede abnormiteter registreres på EEG, men neuroimaging- og ultralydsdata er normale. Diagnosen er baseret på laboratorieundersøgelser, som bør anvendes i vid udstrækning ved hemiplegi af ukendt ætiologi. Tilstrækkelig behandling fører til hurtig regression af symptomer. Den anden mulige årsag er hypoglykæmi, som ikke kun kan føre til anfald og forvirring, men nogle gange også til hemiplegi.

Multipel sklerose

Multipel sklerose bør mistænkes hos unge patienter, især når sensorimotorisk hemiplegi med ataksi opstår akut, og når bevidstheden er fuldstændig bevaret. EEG viser ofte mindre abnormiteter. Neuroimaging afslører et område med nedsat tæthed, der ikke svarer til det vaskulære leje og normalt ikke er en rumoptagende læsion. Evokerede potentialer (især visuelle og somatosensoriske) kan være til stor hjælp ved diagnosticering af multifokale CNS-læsioner. CSF-undersøgelsesdata hjælper også med diagnosen, hvis IgG-parametrene er ændrede, men desværre kan CSF være normal under den/de første eksacerbation(er). I disse tilfælde stilles en endelig diagnose først ved efterfølgende undersøgelse.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseudoparese

Psykogen hemiparese (pseudoparese), som udvikler sig akut, optræder normalt i en følelsesmæssig situation og ledsages af affektiv og vegetativ aktivering, demonstrative adfærdsreaktioner og andre funktionelle-neurologiske tegn og stigmatiseringer, der letter diagnosen.

Subakut eller langsomt udviklende hemiparese

Oftest er sådanne lidelser forårsaget af skader på hjerneniveau.

Årsagerne til denne type svaghed er følgende:

Slagtilfælde

Vaskulære processer såsom slagtilfælde under udvikling. Oftest er der en gradvis progression. Denne årsag kan mistænkes baseret på patientens alder, gradvis progression, tilstedeværelsen af risikofaktorer, støj over arterierne på grund af stenose, tidligere vaskulære episoder.

Hjernetumorer og andre rumoptagende processer

Intrakranielle rumoptagende processer såsom tumorer eller abscesser (som oftest udvikler sig over flere uger eller måneder) ledsages normalt af epileptiske anfald. Meningeomer kan have en langvarig epileptisk historie; i sidste ende fører den rumoptagende proces til øget intrakranielt tryk, hovedpine og tiltagende psykiske lidelser. Kronisk subduralt hæmatom (primært traumatisk, undertiden bekræftet af en historie med mildt traume) ledsages altid af hovedpine og psykiske lidelser; relativt milde neurologiske symptomer er mulige. Der er patologiske forandringer i cerebrospinalvæsken. Mistanke om en absces opstår i nærvær af en infektionskilde, inflammatoriske forandringer i blodet, såsom øget ESR, og hurtig progression. Symptomer kan pludselig opstå på grund af blødning i tumoren, hurtigt stigende til hemisyndrom, men ikke ligne et slagtilfælde. Dette er især typisk for metastaser.

Encefalitis

I sjældne tilfælde kan akut hæmoragisk herpesencephalitis forårsage et relativt hurtigt fremadskridende (subakut) hemisyndrom (med alvorlige cerebrale lidelser, epileptiske anfald, ændringer i cerebrospinalvæsken), hvilket hurtigt fører til en komatøs tilstand.

Multipel sklerose

Hemiparese kan udvikle sig inden for 1-2 dage og være meget alvorlig. Dette billede udvikler sig undertiden hos unge patienter og ledsages af visuelle symptomer såsom retrobulbær neuritis og episoder med dobbeltsyn. Disse symptomer ledsages af vandladningsforstyrrelser; ofte bleghed af den optiske disk, patologiske ændringer i visuelle fremkaldte potentialer, nystagmus, pyramideformede tegn; remitterende forløb. I cerebrospinalvæsken er der en stigning i antallet af plasmaceller og IgG. En så sjælden form for demyelinisering som Balos koncentriske sklerose kan forårsage subakut hemisyndrom.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Atrofiske kortikale processer

Lokal unilateral eller asymmetrisk kortikal atrofi i det præcentrale område: motorisk svækkelse kan være langsomt progressiv, nogle gange tager det år for hemiparese at udvikle sig (Mills' parese). Den atrofiske proces bekræftes ved computertomografi. Den nosologiske uafhængighed af Mills' syndrom er blevet sat spørgsmålstegn ved i de senere år.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Processer i hjernestammen og rygmarven

Læsioner i hjernestammen manifesterer sig sjældent ved progressivt hemi-syndrom; processer i rygmarven, ledsaget af hemiparese, er endnu sjældnere. Tilstedeværelsen af krydssymptomer er tegn på en sådan lokalisering. I begge tilfælde er den mest almindelige årsag volumetriske læsioner (tumor, aneurisme, spinal spondylose, epidural hæmatom, absces). I disse tilfælde er hemiparese i billedet af Brown-Sequard syndrom mulig.

Diagnose af hemiparese

Generel somatisk undersøgelse (generel og biokemisk), blodprøve; hæmoreologiske og hæmokoagulationskarakteristika; urinanalyse; EKG; hvis indiceret - søgning efter hæmatologiske, metaboliske og andre viscerale lidelser), CT eller (bedre) MR af hjernen og den cervikale rygmarv; undersøgelse af cerebrospinalvæske; EEG; fremkaldte potentialer for forskellige modaliteter; ultralydsdopplerografi af hovedets hovedarterier.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]