Hjernens død

Hjernens død forudsætter en vedvarende mangel på bevidsthed, stabil spontan vejrtrækning og stamreflekser; Spinalreflekser, herunder dybe senreflexer, plantarbøjning og lemmernes tilbagetrækningsreflekser (bøjningsreflekser) kan fortsætte.

Begrebet hjernedød opstod med fremkomsten af evnen til at opretholde vejrtrækning og omsætning på trods af det fuldstændige tab af hjerneaktivitet. Derfor er definitionen på en persons død som en irreversibel ophør af hjerneaktivitet, især strukturen i hjernestammen, bredt accepteret i lovgivning og samfund.

På alle tidspunkter var der ikke mere spændende og mystisk problem for menneskeheden end liv, død og overgangsfaser mellem disse sammenhængende og gensidigt eksklusive begreber. Staterne, der grænser op til at være og ikke-være, forårsager stor interesse og årsager: sløvhed, nogle fantastiske "como-lignende" stadier af autosuggestion af indiske yogier mv. Men i første omgang tiltrak disse fænomener filosofer og forfatteres opmærksomhed mere end læger. Det var tydeligt for lægerne, at et par minutter efter at have stoppet hjertet og åndedrættet stopper, begynder døden. Tilbage i det VII århundrede. Democritus skrev, at i virkeligheden er der ingen overbevisende tegn på død for læger. V. Montgomery i 1896 argumenterede for, at tilfælde af fejlagtigt begravelse er mindst 2% under epidemier og massekampe. Et velkendt novelle af Edgar Allan Poe "begravet levende" så imponeret samtidige at Karnice en i 1897 i Berlin patenteret en sindrig anordning til signalering til andre om muligt "genoplivning af liget."

Siden 1927, efter oprettelsen af Paul Drinker «jernlunge", der indvarslede genoplivning, en tid med aktiv fading opretholde vitale funktioner. Den enorme fremskridt i denne gren af lægevidenskaben er forbundet med store fremskridt inden for medicinsk teknologi. Anvendelsen af tvungen respiration synkroniseret, defibrillering og pacemaker, kardiopulsatsii, kardiopulmonær bypass, kontrolleret hypotermi, dialyse og andre metoder hemosorption billede syntes ubegrænsede muligheder for at genoprette og opretholde de grundlæggende lange kunstige elementer menneskelige legeme.

I 1959, verdens første franske opdagelsesrejsende Mollaret beskrevet 8 patienter i intensiv afdeling i respirator, som helt manglede alle hjernestammen reflekser, reaktioner på smertefulde stimuli og reaktion elever til lys. Hos alle patienter opstod hjertestop inden for 7 timer fra øjeblikkelsen af fikseringen af den beskrevne tilstand, og under obduktion blev der konstateret udpræget nekrotiske ændringer af hjerneindhold op til dannelsen af detritus. Forfatteren kaldte denne stat et transcendentalt koma.

I 1968 blev Harvard-kriterierne for død af en person baseret på hjernedød udgivet. De postulerede muligheden for at diagnosticere døden, baseret på ophør af hjernefunktion, og udtrykket "hjernedød" blev først brugt.

I de seneste årtier er andelen af specialister på restaurering af funktion hos patienter med akutte intrakranielle læsioner (svær kranietraume, intrakranielt aneurisme brud omfattende etc.) i stigende grad falder meget alvorlig moralsk og juridisk ansvar - at deltage i sanktionere opsigelse af genoplivning og tager ligene til transplantation. Væsentlige fremskridt inden for kunstig transplantation transplantation ikke kun nyrerne, men også i hjertet, leveren og andre organer gør ekstremt presserende problem med at skabe en "donor bank." Alvorligt syg neurologiske og neurokirurgiske - relativt unge og fysisk sundhed for mennesker, ifølge de fleste forskere - den bedste "i donor kandidater."

Den nuværende forskning tyder på, at patogenesen af død og hjernedød, er yderst kompliceret og omfatter reversibel og irreversibel etape. Indtil for nylig var de kliniske symptomer på hjerne død betragtes mangel på svar på enhver sensorisk stimulation, mangel på spontan vejrtrækning og ingen spontane motoriske fænomener, forekomsten af en mangel på bilateral mydriasis pupil reaktion på lys, et hurtigt fald i blodtrykket ved afslutningen af ekstrakorporal cirkulation. Nogle forskere mener dog, at ingen af disse kliniske kriterier ikke kan betragtes patognomonisk afspejling af hjernedød. På den ene side kan spinalreflekser være til stede i nogen tid efter en dokumenteret hjernedød, på den anden side, alle de tegn, der blev anset for uomtvistelige symptomer på hjernedød, i virkeligheden, kan ikke betragtes som sådan: de ikke altid afspejler den biologiske død af en person.

Således er død af en person fra positionen af en læge - ikke en hjertestop (det kan være igen og igen "run" og vedligeholde, redde patientens liv), ikke ophør af vejrtrækning (hurtig oversættelse af patienten om mekanisk ventilation genopretter gasudveksling), og stoppe hjernen cirkulation. Langt de fleste forskere rundt om i verden til at tro, at hvis en persons død som individ og ikke som en organisme er uløseligt forbundet med død af hjernen, hjernen død er næsten svarer til opsigelsen og ikke-genoptagelse af perfusion af hjernen.

Patofysiologiske mekanismer i hjernedød

Alvorlig mekanisk skade på hjernen opstår ofte som et resultat af et traume forårsaget af en skarp acceleration med en modsatrettet vektor. Sådanne skader forekommer oftest i bilulykker, falder fra høj højde mv. Craniocerebral skade i disse tilfælde skyldes en skarp antifase bevægelse af hjernen i kraniumhulrummet, hvor direkte ødelæggelse af hjerneområder forekommer. Kritiske ikke-traumatiske hjerne læsioner forekommer oftere som følge af blødning, enten til hjernen stof eller til meninges. Sådanne alvorlige blødninger, som parenkymal eller subarachnoid, ledsaget af udledning af store mængder blod i kraniumhulen, udløser mekanismer for hjerneskade, der ligner hjerneskaderne. Til dødelig hjerneskade er også anoxi, som skyldes midlertidig ophør af hjerteaktivitet.

Det er vist, at hvis blodet helt ophører med at komme ind i hulrummet på kraniet inden for 30 minutter, forårsager det uoprettelig skade på neuronerne, hvis genoprettelse bliver umulig. Denne situation forekommer i 2 tilfælde: med en kraftig stigning i intrakranielt tryk til niveauet af systolisk blodtryk med hjertestop og utilstrækkelig indirekte hjertemassage i den angivne tidsperiode.

Patofysiologiske mekanismer i hjernedød

Kliniske kriterier for hjernedød

Til medicinsk afslutning af hjernedød er nødvendig for at fastslå årsagen til en organisk eller metabolisk hjerneskade udelukke anvendelsen, især uafhængig, anæstetika og lammende lægemidler. Bør justeres hypotermi under 32 "C og eksklusive status epilepticus. Undersøgelser er nødvendige i dynamikken over en periode på 6-24 timer. Undersøgelsen skal indbefatte bestemmelse pupilreaktion, og okulovestibulyarnogo okulotsefalicheskogo reflekser og corneale reflekser teste apnoeticheskoy iltning. For at bekræfte den manglende hjerneaktivitet og som Yderligere beviser for familiemedlemmer er mulige, men ikke nødvendigvis brug af EEG.

Tilfælde af inddrivelse efter en tilstrækkelig diagnose af hjernedød er ikke kendt. Selv i tilfælde af mekanisk ventilation, er der efter nogle dage normalt en asystol. Afslutning af mekanisk ventilation ledsages af udviklingen af terminal arytmi. Under terminal apnø kan forekomme spinale motoriske reflekser: krum stilling, dreje halsen, ben muskelspændinger og bøjning de øvre ekstremiteter (den såkaldte sign Lazarus). Dette bør advares af familiemedlemmer, som vælger at være til stede i slutningen af ventilatoren.

Anbefalinger til bestemmelse af hjernens død hos personer ældre end et år

For at fastslå hjernens død er det nødvendigt at overholde alle 9 krav.

1. Mulige forsøg på at underrette familie eller andre tætte personer
2. Årsagen til koma er kendt og er i stand til at føre til en irreversibel ophør af hjernefunktionen
3. Undtaget: Muligheden for muskelafslappende stoffer og stoffer, depression af centralnervesystemet, hypotermi (<32 ° C) og arteriel hypotension (SBP <55 mm Hg)
4. Alle observerede bevægelser kan udføres på grund af rygmarvets aktivitet
5. Der er ingen hoste og / eller pharynge reflekser
6. Der er ingen hornhindefleks og elevernes reaktion på lys
7. Der er ingen reaktion i kaloriprøven med vanding af tympanisk membran ved isvand gennem den eksterne hørbare meatus
8. Den apneetiske oxygenationstest i mindst 8 minutter afslører ikke åndedrætsbevægelser på baggrund af den påviste stigning i PaCO2> 20 mmHg. Over det indledende pretestniveau

Fremgangsmåde: Prøven udføres ved at afbryde ventilatoren fra endotrachealrøret, hvor oxygen leveres gennem kanylen med en hastighed på 6 l / min. Passiv vækst af PaCO2 stimulerer vejrtrækning, men spontane åndedrætsbevægelser forekommer ikke i 8-12 minutter observation

Bemærk. En minimal risiko for hypoxi og arteriel hypotension under testen bør sikres. Hvis blodtrykket falder signifikant under testen, forbindes patienten tilbage til ventilatoren, og den arterielle blodprøve bestemmer, om RAS-niveauet overstiger 55 mm Hg. Og om det i dette tilfælde steg i forhold til præ-testniveauet med> 20 mm Hg. Disse indikatorer bekræfter den kliniske diagnose af hjernedød

9. Mindst et af følgende fire kriterier er opfyldt.

A. Positionerne 2-8 blev bekræftet to gange i undersøgelser med et interval på mindst 6 timer

B. Positionerne 2-8 er blevet bekræftet, og EEG mangler også elektrisk aktivitet i hjernebarken. Den anden undersøgelse blev udført mindst 2 timer efter den første, hvilket bekræftede stillinger 2-8

B. Bekræftede stillinger 2-8, OG også på arteriografi intrakraniel blodgennemstrømning er ikke bestemt. Den anden undersøgelse blev udført mindst 2 timer efter den første, hvilket bekræftede stillinger 2-8

D. Hvis bekræftelsen af en af stillingerne 2-8 forhindres ved skade eller tilstand (for eksempel forhindrer omfattende traumatisk skade på ansigtet adfærd af kaloriprøven), gælder følgende kriterier. Bekræftelse af stillinger til rådighed for evaluering Ingen tegn på intrakraniel blodgennemstrømning

Den anden undersøgelse udføres 6 timer efter den første, som bekræftede alle stillinger til rådighed for evaluering

SBP - gennemsnitligt arterielt tryk PaCO er den partielle stamme af CO i det arterielle blod. Fra anbefalingerne fra American Neurological Academy (1995), med ændringer.

Hjernens død - kliniske kriterier

Instrumentale metoder til at bekræfte hjernens død

Der er mange problemer med at diagnosticere de kliniske kriterier for hjernedød. Ofte er deres fortolkning ikke nok til at diagnosticere denne tilstand med 100% nøjagtighed. I den forbindelse blev hjernedød allerede i de første beskrivelser bekræftet ved at stoppe hjernens bioelektriske aktivitet ved hjælp af et EEG. Forskellige metoder til at bekræfte diagnosen "hjernedød" er blevet anerkendt over hele verden. Behovet for deres brug er anerkendt af de fleste forskere og klinikere. De eneste indsigelser vedrører diagnosen "hjerne død" kun ved resultater af parakliniske undersøgelser uden at tage hensyn til data fra den kliniske undersøgelse. I de fleste lande anvendes de, når det er svært at udføre klinisk diagnose, og når det er nødvendigt at forkorte observationstiden hos patienter med et klinisk billede af hjernedød.

Hjernens død - Diagnose

[1], [2], [3]