Gulsot

Gulsot er en gullig misfarvning af hud og slimhinder forbundet med ophobning af bilirubin i dem på grund af hyperbilirubinæmi. Forekomsten af gulsot er altid forbundet med en forstyrrelse i bilirubinmetabolismen.

Da leveren spiller en primær rolle i bilirubinmetabolismen, klassificeres gulsot traditionelt som et typisk større leversyndrom, selvom det i nogle tilfælde kan forekomme uden leversygdom (for eksempel ved massiv hæmolyse). Gulsotsyndromet er forårsaget af en stigning i bilirubinindholdet i blodet (hyperbilirubinæmi) over 34,2 μmol/l (2 mg/dl), når det akkumuleres i hud, slimhinder og senehinde. Gulfarvning af huden, den vigtigste eksterne manifestation af hyperbilirubinæmi, kan også være forårsaget af andre faktorer - caroten (indtag af passende fødevarer, såsom gulerødder, tomater), kinakrin, pikrinsyresalte, men i disse tilfælde er der ingen misfarvning af senehinden.

Fra et klinisk synspunkt er det vigtigt at huske på, at farven af forskellige områder afhænger af graden af hyperbilirubinæmi: det første, der viser sig, er gulfarvning af senehinden, slimhinden i den nedre overflade af tungen og ganen, derefter gulner ansigtet, håndfladerne, fodsålerne og hele huden. Nogle gange kan der være en uoverensstemmelse mellem bilirubinniveauet og graden af gulsot: for eksempel er gulsot mindre mærkbar ved samtidig tilstedeværelse af hypoonkotisk ødem, anæmi og fedme; tværtimod er tynde og muskuløse ansigter mere gullige. Det er interessant, at ved kongestiv lever, hvis der opstår hyperbilirubinæmi, bliver den øverste halvdel af kroppen overvejende gul.

Ved mere langvarig hyperbilirubinæmi bliver den ikteriske farvning grønlig (oxidation af bilirubin i huden og dannelse af biliverdin) og endda bronzesort (melanogulsot).

Hyperbilirubinæmi er en konsekvens af forstyrrelser i et eller flere led i bilirubinmetabolismen. Følgende fraktioner af bilirubin skelnes: fri (indirekte) eller ubundet (ukonjugeret) og bundet (direkte) eller konjugeret, som er opdelt i det lidt undersøgte bilirubin I (monoglucuronid) og bilirubin II (diglucuronid-bilirubin). Normalt anvendes indikatorerne for ukonjugeret bilirubin og konjugeret bilirubin II (diglucuronid) til at karakterisere bilirubinmetabolismen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til gulsot

Gulsot kan være en konsekvens af øget bilirubinproduktion eller sygdomme i leveren og galdevejene (hepatobiliær gulsot). Hepatobiliær gulsot kan være et resultat af hepatobiliær dysfunktion eller kolestase. Kolestase er opdelt i intrahepatisk og ekstrahepatisk.

Øget bilirubindannelse og hepatocellulære sygdomme resulterer i nedsat eller nedsat konjugering af bilirubin i leveren og forårsager hyperbilirubinæmi på grund af ukonjugeret bilirubin. Nedsat galdeudskillelse resulterer i hyperbilirubinæmi på grund af konjugeret bilirubin. Selvom disse mekanismer synes at være forskellige, skyldes gulsot i klinisk praksis, især gulsot forårsaget af lever- og galdevejssygdomme, næsten altid hyperbilirubinæmi på grund af ukonjugeret og konjugeret bilirubin (blandet hyperbilirubinæmi).

Ved nogle lidelser observeres en overvægt af en eller anden fraktion af bilirubin. Ukonjugeret hyperbilirubinæmi på grund af øget bilirubindannelse kan være en konsekvens af hæmolytiske lidelser; nedsat konjugering af bilirubin observeres ved Gilberts syndrom (mild bilirubinæmi) og Crigler-Najjar syndrom (svær bilirubinæmi).

Hyperbilirubinæmi på grund af konjugeret bilirubin på grund af nedsat udskillelse kan ses ved Dubin-Johnsons syndrom. Konjugeret hyperbilirubinæmi på grund af intrahepatisk kolestase kan skyldes hepatitis, lægemiddeltoksicitet og alkoholisk leversygdom. Mindre almindelige årsager omfatter cirrose, nemlig primær galdecirrose, graviditetskolestase og metastatisk kræft. Konjugeret hyperbilirubinæmi på grund af ekstrahepatisk kolestase kan skyldes koledokolithiasis eller kræft i bugspytkirtlen. Sjældnere årsager omfatter strikturer i den fælles galdegang (normalt relateret til tidligere operationer), duktalt karcinom, pankreatitis, pseudocyste i bugspytkirtlen og skleroserende kolangitis.

Leversygdomme og galdevejsobstruktion forårsager normalt forskellige forstyrrelser, ledsaget af en stigning i konjugeret og ukonjugeret bilirubin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kort oversigt over bilirubinmetabolisme

Nedbrydningen af hæm fører til dannelsen af bilirubin (et uopløseligt metabolisk produkt) og andre galdepigmenter. Før bilirubin kan udskilles i galden, skal det omdannes til en vandopløselig form. Denne omdannelse sker i fem faser: dannelse, transport i blodplasma, optagelse i leveren, konjugering og udskillelse i galden.

Dannelse. Der dannes cirka 250-350 mg ukonjugeret (ubundet) bilirubin dagligt; 70-80% dannes under nedbrydningen af røde blodlegemer og 20-30% i knoglemarv og lever fra andre hæmproteiner. Hæmoglobin nedbrydes til jern og biliverdin, som omdannes til bilirubin.

Transport. Ukonjugeret (indirekte) bilirubin er ikke opløseligt i vand og transporteres bundet til albumin. Det kan ikke passere gennem nyrens glomerulære membran og komme ind i urinen. Under visse forhold (f.eks. acidose) svækkes bindingen til albumin, og nogle stoffer (f.eks. salicylater, nogle antibiotika) konkurrerer om bindingssteder.

Leveroptagelse: Leveren optager hurtigt bilirubin.

Konjugering. I leveren konjugeres ukonjugeret bilirubin, hvorved der primært dannes bilirubindiglucuronid eller konjugeret (direkte) bilirubin. Denne reaktion, katalyseret af det mikrosomale enzym glucuronyltransferase, resulterer i dannelsen af vandopløseligt bilirubin.

Udskillelse af galde. Små kanaler placeret mellem hepatocytterne smelter gradvist sammen til galdegange, interlobulære galdeveje og store levergange. Uden for portvenen smelter selve levergangen sammen med galdeblæregangen og danner den fælles galdegang, som løber ud i tolvfingertarmen gennem Vater-ampullen.

Konjugeret bilirubin udskilles i galdevejene sammen med andre komponenter i galden. I tarmen metaboliserer bakterier bilirubin til urobilinogen, hvoraf det meste derefter omdannes til stercobilin, hvilket giver afføringen dens brune farve. Ved fuldstændig galdevejsobstruktion mister afføringen sin normale farve og bliver lysegrå (lerlignende afføring). Selve urobilinogen reabsorberes, opfanges af hepatocytter og føres tilbage til galden (enterohepatisk cirkulation). En lille mængde bilirubin udskilles i urinen.

Fordi konjugeret bilirubin udskilles i urinen, men ukonjugeret bilirubin ikke gør, forårsages bilirubinuri kun af den konjugerede fraktion af bilirubin (f.eks. hepatocellulær eller kolestatisk gulsot).

Diagnose af gulsot

Ved gulsot bør undersøgelsen begynde med en diagnose af hepatobiliære sygdomme. Hepatobiliær gulsot kan være en konsekvens af kolestase eller hepatocellulær dysfunktion. Kolestase kan være intrahepatisk eller ekstrahepatisk. Diagnosen er afgørende for at fastslå årsagen til gulsot (f.eks. hæmolyse eller Gilberts syndrom, hvis der ikke er andre hepatobiliære patologier; vira, toksiner, levermanifestationer af systemiske sygdomme eller primær leverskade med hepatocellulær dysfunktion; galdesten ved ekstrahepatisk kolestase). Selvom laboratorie- og instrumentelle undersøgelser er af stor betydning i diagnostikken, skyldes de fleste fejl undervurdering af kliniske data og forkert vurdering af de opnåede resultater.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnese

Kvalme eller opkastning forud for gulsot indikerer ofte akut hepatitis eller obstruktion af den fælles galdegang af en sten; mavesmerter eller kulderystelser opstår senere. Gradvis udvikling af anoreksi og utilpashed er normalt karakteristisk for alkoholisk leversygdom, kronisk hepatitis og kræft.

Da hyperbilirubinæmi får urinen til at blive mørkere, før synlig gulsot opstår, indikerer dette hyperbilirubinæmi mere pålideligt end forekomsten af gulsot.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fysisk undersøgelse

Mild gulsot visualiseres bedst ved at undersøge senehinden i naturligt lys; det er normalt synligt, når serumbilirubin når 2 til 2,5 mg/dl (34 til 43 mmol/l). Mild gulsot uden mørk urin tyder på ukonjugeret hyperbilirubinæmi (oftest forårsaget af hæmolyse eller Gilberts syndrom); mere alvorlig gulsot eller gulsot ledsaget af mørk urin tyder på hepatobiliær sygdom. Symptomer på portal hypertension eller portosystemisk encefalopati eller hud- eller endokrine forandringer tyder på kronisk leversygdom.

Hos patienter med hepatomegali og ascites tyder udspilede halsvener på muligheden for hjertepåvirkning eller konstriktiv perikarditis. Kakeksi og en usædvanlig fast eller nodulær lever er mere tilbøjelige til at indikere leverkræft end cirrose. Diffus lymfadenopati tyder på infektiøs mononukleose med akut gulsot, lymfom eller leukæmi ved kronisk gulsot. Hepatosplenomegali i fravær af andre symptomer på kronisk leversygdom kan være forårsaget af infiltrative læsioner (f.eks. lymfom, amyloidose eller, i endemiske områder, schistosomiasis eller malaria ), selvom gulsot normalt er subtil eller fraværende ved sådanne lidelser.

Laboratorieforskning

Aminotransferase- og alkalisk fosfataseniveauer bør måles. Mild hyperbilirubinæmi [f.eks. bilirubin < 3 mg/dl (< 51 μmol/l)] med normale aminotransferase- og alkalisk fosfataseniveauer er ofte forenelig med ukonjugeret bilirubin (f.eks. hæmolyse eller Gilberts syndrom snarere end hepatobiliær sygdom). Moderate eller svær hyperbilirubinæmi, bilirubinuri eller høje alkalisk fosfatase- eller aminotransferaseniveauer tyder på hepatobiliær sygdom. Hyperbilirubinæmi på grund af ukonjugeret bilirubin bekræftes normalt ved bilirubinfraktionering.

Andre blodprøver bør udføres efter behov. For eksempel bør serologiske tests udføres, hvis der er mistanke om akut eller kronisk hepatitis, PT eller INR, hvis der er mistanke om leversvigt, albumin- og globulinniveauer bør måles, hvis der er mistanke om kronisk leversygdom, og antimitokondrielle antistoffer bør måles, hvis der er mistanke om primær biliær cirrose. I tilfælde af isoleret forhøjet alkalisk fosfatase bør gamma-glutamyltranspeptidase (GGT)-niveauer måles; disse enzymer er forhøjede ved hepatobiliær sygdom, men høje alkaliske fosfataseniveauer kan også skyldes knoglesygdom.

Ved hepatobiliær patologi er hverken bestemmelse af bilirubinfraktioner eller graden af bilirubinforhøjelse nyttige i differentialdiagnosen af hepatocellulær patologi og kolestatisk gulsot. En stigning i aminotransferaseniveauer på mere end 500 enheder tyder på hepatocellulær patologi (hepatitis eller akut leverhypoksi), og en uforholdsmæssig stigning i alkalisk fosfatase (f.eks. alkalisk fosfatase større end 3 ULN og aminotransferase mindre end 200 enheder) tyder på kolestase. Leverinfiltration kan også føre til en uforholdsmæssig stigning i alkalisk fosfataseniveauer i forhold til aminotransferaser, men bilirubinniveauer stiger normalt ikke eller stiger kun en smule.

Da isoleret hepatobiliær sygdom sjældent forårsager bilirubinniveauer på over 30 mg/dl (>513 μmol/l), afspejler højere bilirubinniveauer normalt kombinationen af alvorlig hepatobiliær sygdom og hæmolyse eller nyredysfunktion. Lavt albumin- og højt globulinniveau tyder på kronisk snarere end akut leversygdom. En forhøjet PT eller INR, som falder med K-vitamin (5-10 mg intramuskulært i 2-3 dage), tyder på kolestase snarere end hepatocellulær sygdom, men er ikke definitiv.

Instrumentel undersøgelse muliggør en bedre diagnose af infiltrative forandringer i leveren og årsager til kolestatisk gulsot. Abdominal ultralyd, CT eller MR udføres normalt straks. Disse undersøgelser kan påvise forandringer i galdetræet og fokale leverlæsioner, men de er mindre informative i diagnosen af diffuse hepatocellulære forandringer (f.eks. hepatitis, cirrose). Ved ekstrahepatisk kolestase giverendoskopisk eller magnetisk resonans-kolangiopankreatografi (ERCP, MRCP) en mere præcis vurdering af galdevejene; ERCP yder også behandling af obstruktion (f.eks. fjernelse af en sten, stenting af en striktur).

Leverbiopsi bruges sjældent til at diagnosticere gulsot direkte, men kan være nyttig ved intrahepatisk kolestase og visse typer hepatitis. Laparoskopi (peritoneoskopi) muliggør undersøgelse af lever og galdeblære uden behov for traumatisk laparotomi. Uforklarlig kolestatisk gulsot berettiger laparoskopi og undertiden diagnostisk laparotomi.