Leverkræft

Ifølge WHO er leverkræft en af de ti mest almindelige ondartede tumorer i verden.

I Rusland er leverkræft relativt sjælden og tegner sig for 3-5% af alle ondartede neoplasmer, hvilket er omtrent det samme som i Europa og Amerika. Den standardiserede incidensrate i Rusland er 4,9 tilfælde pr. 100.000 mennesker. Incidensen har en tendens til at falde. Faldet i den standardiserede rate over 10 år var således 14,6%, mens leverkræft i nogle lande indtager en førende position i strukturen af onkologiske sygdomme. For eksempel er dens andel i landene i Sydøstasien 40%, og i landene i det sydlige Afrika - mere end 50% i strukturen af alle onkologiske sygdomme.

I Den Russiske Føderation er den højeste incidensrate registreret i Tobolsk og Vladivostok. Den højeste incidensrate for leverkræft er registreret i Republikken Sakha (Yakutien) - 11 tilfælde pr. 100.000 indbyggere.

Den højeste forekomst forekommer i alderen 50-60 år. Mænd lider af denne patologi 3 gange oftere end kvinder.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager til leverkræft

Blandt de risikofaktorer, der bidrager til udviklingen af en sygdom som primær leverkræft, kan der skelnes mellem fire grupper:

• ernæringsmæssige faktorer;
• helminthiske angreb;
• infektiøs læsion;
• skrumpelever.

Ud over disse kan traumer, galdevejssygdomme, hæmokromatose og arvelig prædisposition være betydelige.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ernæringsmæssige faktorer

En af de vigtige ætiologiske faktorer er kwashiorkor. I litteraturen har denne sygdom flere navne: infantil pellagra, ondartet underernæring, fedtdegeneration. Kwashiorkor observeres normalt hos børn og tidlig ungdom, hvis kosten indeholder utilstrækkelige mængder proteiner med en overvægt af kulhydrater. Fedt- og proteindegeneration, levervævsatrofi og nekrose i senere stadier forekommer.

Alkoholholdige drikkevarer kan, hvis de indtages regelmæssigt, bidrage til udviklingen af sygdommen.

I de senere år er der fremkommet et stort antal undersøgelser, der peger på aflatoksins rolle i udviklingen af ondartede tumorer. Aflatoksin er en metabolit af den allestedsnærværende saprofytiske svamp Aspergellus flavus. Aflatoksin kommer ind i menneskekroppen med fødevarer, der er forurenet med den saprofytiske svamp, der producerer dette toksin. Undersøgelser har vist høje niveauer af aflatoksin i tørrede østers, sojabønner, jordnødder osv.

[ 6 ], [ 7 ]

Ormeangreb

Oftest fremmes forekomsten af ondartede tumorer af orme, der parasiterer menneskekroppen: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis osv.

Onistorchiasis er udbredt i flodbassinerne ved Dnepr, Kama, Volga, Don, Nordlige Dvina, Pechora, Neva og i Sibirien - Ob, Irtysh, såvel som på den koreanske halvø, i Japan og Kina. Folk bliver smittet med denne helminth ved at spise ukogt, rå, optøet eller frossen fisk.

Schistosomiasis observeres i Egypten, Ækvatorialafrika, såvel som i Brasilien, dele af Kina, Venezuela og Japan.

Klonorchiasis påvirker bugspytkirtlen udover det lever- og galdevejssystemet. Parasitten er almindelig i Kina, landene på den koreanske halvø, Japan og Fjernøsten.

Blandt andre helminthiske infektioner bør echinokokkose nævnes.

Infektiøse læsioner

Risikoen for at udvikle en ondartet tumor øges af sygdomme som viral hepatitis, malaria og syfilis.

Symptomer på leverkræft

Talrige varianter af det kliniske forløb er opsummeret i tre hovedformer.

Hepatomegali, "tumor"-form, som er baseret på nodulær, sjældnere - massiv kræft. Denne variant genkendes relativt ofte i løbet af livet ved hepatomegali og især ved palpable tumorknuder og ledsages af smerter i hypokondrium, gulsot, hurtigt voksende knuder, der deformerer diafragmas kuppel. Splenomegali, tegn på portal hypertension, ascites observeres sjældent.

Cirrhotisk form med prævalens af cirrose med kliniske træk, på baggrund af hvilke kræft forbliver uopdaget. Med hensyn til hyppighed er denne form på andenpladsen og er analogt med cirrose opdelt i to varianter i henhold til forløbet.

En form for kronisk langvarig cirrose med forekomst af kliniske symptomer på kræft i et sent stadie af sygdommen. Kræft har i dette tilfælde et akut forløb og manifesterer sig ikke ved hepatomegali, men snarere ved komplikationer forbundet med det.

Formen for akut cirrose uden cirrhotisk historie er karakteriseret ved en akut indsættende og hurtig progression af sygdommen, tilstedeværelsen af ødematøst-ascitisk syndrom, en reduceret eller let forstørret lever, dyspeptiske lidelser, moderat gulsot og feber. Alt dette skaber et klinisk billede, der ligner den ødematøst-ascitiske variant af epidemisk hepatitis eller subakut cirrose. I disse tilfælde kan leverkræft være indikeret af symptomer, der ikke er karakteristiske for ren cirrose: vedvarende smerter i højre hypokondrium og brysthule, hurtigt stigende kakeksi, hæmoragisk ascites, deformation af diafragmakuplen, radiologisk etablerede metastaser i lungerne, vedvarende tilbagevendende pleuraleffusion.

Den latente eller maskerede form har en række variationer.

• Den mest akutte, perforative, akutte hæmoperitoneale form, som er mere almindelig i cirrose-kræft - hepatom og er forårsaget af en pludselig ruptur af kræftknuden med efterfølgende blødning i bughulen med tegn på peritoneal irritation og anæmi.
• Form med en overvægt af sjældnere symptomer:
  • feberform, der ligner en leverabces;
  • kardiovaskulær form med ødem i underekstremiteterne, hjertesvigt, portal stase;
  • cerebrale, pulmonale, kardiale og andre former med en overvægt af tilsvarende metastaser, der simulerer encephalomyelitis, lungekræft osv.;
  • mekanisk gulsotsyndrom;
  • endokrine masker.

Stadier af leverkræft

Histologisk klassificering

1. Hepatocellulært karcinom (levercellekarcinom).
2. Cholangiocarcinom (kræft i de intrahepatiske galdegange).
3. Cystadenocarcinom i galdegangene.
4. Blandet hepatocellulært kolangiocellulært carcinom.
5. Hepatoblastom.
6. Udifferentieret kræft.

Leverkræftstadier ifølge TNM (IPRS, 2003)

Denne klassifikation gælder kun for primært hepatocellulært carcinom og kolangiocarcinom.

• T - primær tumor:
• Tx - utilstrækkelige data til at vurdere den primære tumor;
• T0 - den primære tumor er ikke bestemt;
• T1 - solitær tumor uden vaskulær invasion;
• T2 - solitær tumor med vaskulær invasion eller flere tumorer med en største dimension på under 5 cm;
• T3 - flere tumorer større end 5 cm eller en tumor, der involverer en større gren af portalvenen eller levervenen;
• T4 - tumor med direkte udbredelse til tilstødende organer (ikke galdeblæren) eller med perforation af det viscerale peritoneum. N - regionale metastaser
• Nx - utilstrækkelige data til vurdering af regionale lymfeknuder;
• N0 - ingen tegn på metastatiske læsioner i regionale lymfeknuder;
• N1 - der er metastaser i de regionale lymfeknuder. M - fjerne metastaser:
• Mx - utilstrækkelige data til at bestemme fjerne metastaser;
• M0 - ingen tegn på fjerne metastaser;
• M1 - der er fjerne metastaser.

Gruppering efter stadier:

• Stadie I - T1 N0 M0
• Stadie II - T2 N0 M0
• Stadie III A - T3 N0 M0
• Stadie III B - T4 N0 M0
• Stadie II 1C - Enhver T N1 M0
• Stadie IV - Enhver T Enhver NM

Makroskopiske former

Primær leverkræft er repræsenteret af tre former: nodulær, massiv og diffus.

Nodulær (knudret) form

Organet indeholder normalt to eller flere tumorknuder af samme størrelse, primært placeret i højre lap. Omkring de 2-3 primære knuder kan der være små metastatiske knuder over hele overfladen. Nogle gange findes flere små tumorknuder af samme størrelse i leveren, spredt ud over hele organet.

Massiv form

Denne form har to varianter: den første er én stor knude med metastaser i periferien; den anden er en enkelt stor tumorknude uden metastaser. Den første variant er mere almindelig. Hovedknuden er normalt placeret i leverens højre lap eller dens porte, har en afrundet form, nogle gange med buede kanter.

Diffus form

Denne form er mindre almindelig end de tidligere former og forekommer i de fleste tilfælde på baggrund af levercirrose. Tumorfoci har samme størrelse som resterne af parenkym, der er bevaret ved cirrose, hvilket giver betydelige vanskeligheder for diagnosen uden mikroskopisk bekræftelse.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metastaser i leverkræft

Spredning af en primær malign tumor, ligesom andre neoplasmer, forekommer på to måder: lymfogent og hæmatogent. Konventionelt opdeles metastaser i leverkræft i intra- og ekstrahepatisk. Intrahepatisk metastase er mere almindelig. Ekstrahepatiske kræftmetastaser findes hovedsageligt i lymfeknuderne i hilum og lunger. Nogle gange observeres metastaser til knogler. Sjældent - til hud, testikel, penis, milt.

Diagnose af leverkræft

Diagnose er meget vanskelig.

Laboratoriediagnostik involverer påvisning af det føtale protein alfa-føtoprotein i blodserum.

En positiv reaktion på alfa-fetoprotein observeres hos 70-90% af patienter med hepatocellulær leverkræft. Påvisning af alfa-fetoprotein er af særlig betydning i sygdommens prognose - en stigning i koncentrationen af alfa-fetoprotein er et dårligt prognostisk tegn.

En klinisk blodprøve hos en patient med primær leverkræft er ikke særlig specifik: øget ESR, neutrofil leukocytose og sjældent erytrocytose.

Radioisotopscanning med I-131, Au-198 afslører "kolde pletter" svarende til tumorens lokalisering. Metoden er sikker, og den diagnostiske effektivitet er 98%.

Ultralydsundersøgelse muliggør visualisering af tumorfokus, forstørrede lymfeknuder, påvisning af ascites og metastatisk leverskade. Denne metode er harmløs og kræver ikke særlig forberedelse. I dette tilfælde detekteres fokale formationer med en diameter på mere end 2 cm.

Computertomografi er en af metoderne til topisk diagnostik af neoplasmer. Denne metodes opløsning er visualisering af formationer fra 5 mm og derover. Computertomografi, på grund af sin høje opløsning, giver ikke kun mulighed for at identificere fokale læsioner, men også at fastslå deres natur, bestemme lokalisering inden for organet og indhente information om nærliggende organer, hvor den primære læsion kan være placeret, hvis leverkræft er sekundær.

Tumorens vaskulære natur kan afsløres ved emissionscomputertomografi ved hjælp af mærkede røde blodlegemer.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) bruges til at diagnosticere primær leverkræft. Denne undersøgelse gør det muligt at få et billede af organet i forskellige sektioner, hvilket øger metodens informativitet i forbindelse med at specificere tumorens lokalisering og dens intra- og ekstrahepatiske spredning.

Selektiv cøliakiografi er en særlig undersøgelsesmetode, der gør det muligt at fastslå tumorens nøjagtige lokalisering. På billedet fremstår tumoren som et fokus for hypervaskularisering.

Morfologisk verifikation udføres ved hjælp af finnålspunkturbiopsi , som udføres under ultralyds- eller laparoskopisk kontrol. Laparoskopi med tumorbiopsi foretrækkes i denne henseende.

Diagnostisk laparotomi udføres i komplekse diagnostiske tilfælde for at verificere processen og bestemme muligheden og omfanget af kirurgisk indgreb.

[ 16 ]

Behandling af leverkræft

Den primære metode til behandling af primær leverkræft er kirurgisk. Trods organets høje regenerative kapacitet skyldes vanskelighederne ved resektion behovet for omhyggelig hæmostase på grund af den rige blodforsyning til vævet. I dette tilfælde er det nødvendigt at overholde princippet om radikalitet og ablastik: resektion skal udføres i sundt væv.

For at udføre en resektion på moderne niveau kræves en række tekniske midler, der gør det muligt at bestemme organets funktionelle reserver, afklare tumorprocessens prævalens og reducere risikoen for at udvikle intra- og postoperative komplikationer. Sådanne midler omfatter:

• radioisotopundersøgelse af leverfunktion ved hjælp af det radiofarmaceutiske middel Brom MESIDA;
• intraoperativ ultralydsundersøgelse af organet, som gør det muligt at afklare omfanget af tumorprocessen og bestemme grænserne for tumorknuden, som er nødvendige for at bestemme omfanget af kirurgisk indgreb;
• en ultralydskirurgisk aspirator, der gør det muligt at ødelægge og fjerne leverparenkym uden at påvirke de rørformede strukturer, hvilket fører til en betydelig reduktion af intraoperativt blodtab, hvilket eliminerer behovet for hæmostatiske suturer på leverparenkym. Dette reducerer nekrosezonen og reducerer i sidste ende traumet ved operationen;
• vandstråleskalpel til parenkymdissektion;
• argonkoagulator fra Valleylab (USA), der bruges til at stoppe kapillærblødning fra den resekerede overflade af organet;
• klæbemidlerne "Tachocomb" og "Tissukol" for at stoppe kapillærblødning og reducere risikoen for dannelse af galdefistel.

Omfattende resektioner er ikke tilrådelige for patienter med levercirrose, alvorlige funktionelle forstyrrelser i nyrerne og hjertet.

Strålebehandling anvendes ikke til primær leverkræft.

Polykemoterapi anvendes som adjuverende behandling. Denne metode har ingen uafhængig værdi i behandlingen af primær leverkræft.

Det er meget vigtigt at følge en diæt ved leverkræft.

Behandling af metastatisk leverkræft

Sekundær leverkræft observeres 60 gange oftere end primær kræft og tegner sig for 90% af alle maligne neoplasmer.

Med hensyn til lokalisering af metastatisk kræft rangerer leveren først blandt alle organer. Metastase til leveren sker gennem leverarterien og portvenen. Oftest metastaserer bugspytkirtelkræft (50% af tilfældene), kolorektal kræft (20 til 50% af tilfældene), mavekræft (35% af tilfældene), brystkræft (30%) og spiserørskræft (25%) til leveren.

Det kliniske billede af sekundær leverkræft bestemmes af symptomerne på den primære læsion og graden af metastatisk skade på leverparenkym.

Diagnose af leverkræftmetastaser er ikke særlig vanskelig. Ultralyd, computertomografi, laparoskopi med biopsi anvendes.

Behandlingen er vanskelig. Tilstedeværelsen af levermetastaser er en indikator for tumorprocessens uhelbredelige tilstand. Hvis der er et enkelt marginalt metastatisk fokus, er det muligt at fjerne det kirurgisk.

Vejrudsigt

Prognosen for leverkræft er ugunstig. Ifølge forskellige data overstiger femårsoverlevelsesraten efter kirurgisk behandling ikke 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]