Ascites: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ascites er en tilstand, hvor der ophobes fri væske i bughulen. Årsagen er oftest portal hypertension. Hovedsymptomet på ascites er en forøgelse af mavens størrelse.

Diagnosen stilles på baggrund af en fysisk undersøgelse, ultralyd eller CT-scanning. Behandling af ascites omfatter sengeleje, en natriumreduceret diæt, diuretika og terapeutisk paracentese. Ascitesvæsken kan blive inficeret (spontan bakteriel peritonitis), hvilket ofte ledsages af smerter og feber. Diagnosen af ascites involverer undersøgelse og dyrkning af ascitesvæsken. Behandling af ascites er baseret på antibakteriel behandling.

Hvad forårsager ascites?

Ascites er normalt en manifestation af (portal)hypertension (>90%) som følge af kronisk leversygdom, der fører til cirrose. Andre årsager til ascites er mindre almindelige og omfatter kronisk hepatitis, alvorlig alkoholisk hepatitis uden cirrose og leverveneobstruktion (Budd-Chiari syndrom). Portvenetrombose forårsager normalt ikke ascites, medmindre leverens hepatocellulære struktur er påvirket.

Ekstrahepatiske årsager til ascites omfatter generaliseret væskeretention forbundet med systemiske sygdomme (f.eks. hjertesvigt, nefrotisk syndrom, alvorlig hypoalbuminæmi, konstriktiv perikarditis) og intraabdominale sygdomme (f.eks. karcinomatose eller bakteriel peritonitis, galdelækage efter operation eller andre medicinske procedurer). Mindre almindelige årsager omfatter nyredialyse, pankreatitis, systemisk lupus erythematosus og endokrine lidelser (f.eks. myxedem).

Patofysiologi af ascites

Mekanismen bag ascitesudvikling er kompleks og ikke fuldt ud forstået. Kendte faktorer omfatter ændret portalvenetryk i Sterling-systemet (lavt onkotisk tryk på grund af hypoalbuminæmi og forhøjet portalvenetryk), aktiv renal natriumretention (normal natriumkoncentration i urinen < 5 mEq/L) og muligvis øget hepatisk lymfedannelse.

Mekanismer, der påvirker renal natriumretention, omfatter aktivering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet; øget sympatisk tonus; intrarenal shunting af blod forbi cortex; øget nitrogenoxidproduktion; og ændret produktion og metabolisme af antidiuretisk hormon, kininer, prostaglandiner og atrienatriuretisk peptid. Vasodilatation af den splankniske arterielle blodgennemstrømning kan være en udløsende faktor, men betydningen af disse forstyrrelser og sammenhængen mellem dem er fortsat dårligt forstået.

Spontan bakteriel peritonitis (SBP) er forbundet med infektion i ascitesvæsken uden en åbenlys kilde. Spontan bakteriel peritonitis forekommer normalt ved cirrhotisk ascites, er særligt almindelig hos alkoholikere og er ofte dødelig. Det kan forårsage alvorlige komplikationer og død. Spontan bakteriel peritonitis er oftest forårsaget af de gramnegative bakterier Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae og den grampositive Streptococcus pneumoniae; typisk dyrkes kun én organisme fra ascitesvæsken.

Symptomer på ascites

En lille mængde ascitesvæske forårsager ikke symptomer. En moderat mængde fører til en stigning i abdominalvolumen og kropsvægt. En stor mængde fører til uspecifik diffus abdominalspænding uden smerter. Hvis ascites komprimerer diafragma, kan der opstå åndenød. Symptomer på spontan bakteriel peritonitis kan være ledsaget af en følelse af ubehag i maven og feber.

Objektive tegn på ascites omfatter skiftende sløvhed til abdominal perkussion og fluktuation. Væskevolumener på mindre end 1500 ml kan muligvis ikke detekteres ved fysisk undersøgelse. Store ascites forårsager spænding i bugvæggen og fremspring af navlen. Ved leversygdom eller peritoneal involvering er ascites normalt ikke relateret til eller uforholdsmæssigt stor til perifert ødem; ved systemiske sygdomme (f.eks. hjertesvigt) er perifert ødem mere udtalt.

Symptomer på spontan bakteriel peritonitis kan omfatte feber, utilpashed, encefalopati, forværret leversvigt og uforklarlig klinisk forværring. Peritoneale tegn på ascites (f.eks. ømhed i maven og Shchetkin-Blumbergs tegn) kan forekomme, men kan være skjult af tilstedeværelsen af ascitesvæske.

Diagnose af ascites

Diagnosen kan stilles ud fra en fysisk undersøgelse, hvis der er en betydelig mængde væske, men instrumentelle undersøgelser er mere informative. Ultralyd og CT kan påvise et betydeligt mindre væskevolumen (100-200 ml) sammenlignet med en fysisk undersøgelse. Mistanke om spontan bakteriel peritonitis opstår, når en patient med ascites har mavesmerter, feber eller uforklarlig forværring af tilstanden.

Diagnostisk farvestoflaparocentese er indiceret, når ascites er ny, årsagen er ukendt, eller der er mistanke om spontan bakteriel peritonitis. Cirka 50-100 ml væske udtages til makroskopisk evaluering, proteinindhold, celletal og differentiering, cytologi, dyrkning og, hvis klinisk indikeret, Ziehl-Neelsen-farvning og/eller amylasetest. I modsætning til ascites fra inflammation eller infektion fremstår ascitesvæske fra portalhypertension klar og stråfarvet, har en lav proteinkoncentration (normalt < 3 g/dl, men lejlighedsvis > 4 g/dl), et lavt PMN-tal (< 250 celler/μl) og en højere serum-til- ascitesalbuminkoncentrationsgradient, som defineres som forskellen mellem serumalbuminkoncentrationen og ascitesalbuminkoncentrationen (mere informativt). En gradient større end 1,1 g/dl indikerer, at portalhypertension er den mest sandsynlige årsag til ascites. Uklar ascitesvæske og et PMN-tal på over 500 celler/μL indikerer infektion, hvorimod hæmoragisk væske normalt er et tegn på tumor eller tuberkulose. Mælkeagtig (kyløs) ascites er sjælden og er normalt forbundet med lymfom.

Klinisk diagnose af spontan bakteriel peritonitis kan være vanskelig; verifikationen kræver en grundig undersøgelse og obligatorisk diagnostisk laparocentese, inklusive bakteriologisk dyrkning af væsken. Bakteriologisk bloddyrkning er også indiceret. Inokulering af ascitesvæske til bloddyrkning før inkubation øger følsomheden med næsten 70%. Da spontan bakteriel peritonitis normalt er forårsaget af en enkelt mikroorganisme, kan påvisning af blandet flora i bakteriologisk dyrkning tyde på perforation af et hult organ eller kontaminering af det undersøgte materiale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling af ascites

Sengeleje og en natriumreduceret diæt (20-40 mEq/dag) er de primære og mindst sikre behandlinger for ascites ved portal hypertension. Diuretika bør anvendes, hvis streng natriumrestriktion ikke resulterer i tilstrækkelig diurese inden for få dage. Spironolacton (50-200 mg oralt, i gennemsnit, to gange dagligt) er normalt effektivt. Hvis spironolacton er ineffektivt, kan et loop-diuretikum (f.eks. furosemid 20-160 mg oralt, normalt én gang dagligt eller i gennemsnit 20-80 mg to gange dagligt) tilføjes. Da spironolacton kan forårsage kaliumretention, og furosemid kan forårsage overskydende kaliumudskillelse, giver kombinationen af disse lægemidler ofte optimal diurese med lille risiko for hyper- eller hypokaliæmi. Væskerestriktion er gavnlig, men kun hvis serum-Na-niveauet er mindre end 130 mEq/L. Ændringer i kropsvægt og urin-natrium afspejler behandlingens effektivitet. Et tab på cirka 0,5 kg/dag er optimalt, da ascitesakkumulering ikke kan være mere intens. Større diurese reducerer den intravaskulære væskevolumen, især i fravær af perifert ødem; dette kan forårsage nyredysfunktion eller elektrolytubalance (f.eks. hypokaliæmi), hvilket kan accelerere udviklingen af portosystemisk encefalopati. Utilstrækkelig natriumrestriktion i kosten er normalt årsagen til vedvarende ascites.

Et alternativ er terapeutisk laparocentese. Fjernelse af 4 liter ascitesvæske pr. dag er sikkert, forudsat at albumin med lavt saltindhold (ca. 40 g pr. procedure) gives intravenøst for at forhindre væske i at forlade vaskulærlejet. Terapeutisk laparocentese forkorter hospitalsopholdet med en relativt lille risiko for elektrolytubalance eller nyredysfunktion. Patienterne kræver dog fortsat diuretika, og ascites kan komme tilbage meget hurtigere end uden laparocentese.

Teknikken med autolog infusion af ascitesvæske (f.eks. LeVeen peritoneovenøs shunt) er ofte forbundet med komplikationer og anvendes generelt ikke længere. Transjugulær intrahepatisk portal-systemisk shunting (TIPS) kan reducere portaltrykket og effektivt behandle ascites, der er refraktære over for andre behandlinger, men indebærer betydelige risici og kan føre til komplikationer, herunder portosystemisk encefalopati og forringelse af hepatocellulær funktion.

Hvis der er mistanke om spontan bakteriel peritonitis, og niveauet af ascitesvæske er større end 500 PMN/μL, bør et antibiotikum såsom cefotaxim 2 g intravenøst hver 4. til 8. time (Gram-farvning og kultur) gives i mindst 5 dage, indtil niveauet af ascitesvæske er mindre end 250 PMN/μL. Antibiotika øger sandsynligheden for overlevelse. Da spontan bakteriel peritonitis recidiverer inden for 1 år hos 70 % af patienterne, er antibakteriel profylakse indiceret; quinoloner (f.eks. norfloxacin 400 mg/dag oralt) er de mest anvendte. Profylaktiske antibiotika hos patienter med ascites og variceblødning reducerer risikoen for spontan bakteriel peritonitis.