Alkoholisk leversygdom

Alkoholisk leverskade (alkoholisk leversygdom) - forskellige lidelser i leverens struktur og funktionelle kapacitet forårsaget af langvarigt systematisk forbrug af alkoholholdige drikkevarer.

Alkohol forårsager en række leverskader, der kan udvikle sig fra fedtleversygdom til alkoholisk hepatitis (ofte betragtes som et mellemstadium) og cirrose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

I de fleste vestlige lande er alkoholforbruget højt. I USA anslås det årlige alkoholforbrug pr. indbygger til 10 liter ren ethanol; 15 millioner mennesker misbruger eller er afhængige af alkohol. Forholdet mellem mænd og kvinder er 11:4.

Andelen af alkoholiske læsioner i den samlede struktur af leversygdomme i nogle lande når 30-40%.

Ikke alle mennesker, der misbruger alkohol, udvikler leverskader; obduktionsdata viser, at prævalensen af levercirrose blandt alkoholikere er cirka 10-15%. Det vides ikke, hvad der forårsager den tilsyneladende prædisponering for alkoholisk cirrose, der findes hos nogle mennesker.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsager alkoholisk leversygdom

De vigtigste ætiologiske faktorer i udviklingen af alkoholisk leversygdom er mængden af alkohol, varigheden af alkoholmisbrug (normalt mere end 8 år), kost samt genetiske og metaboliske karakteristika. Blandt modtagelige individer er der en lineær korrelation mellem mængden og varigheden af alkoholforbrug og sygdommens udvikling. For eksempel kan en lille mængde alkohol (20 g for kvinder og 60 g for mænd) indtaget dagligt i flere år forårsage alvorlig leverskade.

Indtagelse af mere end 60 g om dagen i 2-4 uger fører til fedtleversygdom, selv hos raske mænd; indtagelse af 80 g om dagen kan føre til alkoholisk hepatitis, og 160 g om dagen i 10 år kan føre til levercirrose. Alkoholindholdet estimeres ved at gange drikkens volumen (i ml) med alkoholprocenten. For eksempel indeholder 40 ml af en 80-proof-drik cirka 16 ml ren alkohol (en 40% alkoholisk drik). Hver milliliter alkohol indeholder cirka 0,79 g. Selvom niveauet kan variere, er alkoholprocenten cirka 2-7% for de fleste øl og 10-15% for de fleste vine.

Kun 10-20% af alkoholafhængige patienter udvikler levercirrose. Kvinder er mere modtagelige end mænd (selv taget i betragtning af deres mindre kropsstørrelse), sandsynligvis fordi kvinder har lavere niveauer af alkoholdehydrogenase i deres maveslimhinde, hvilket reducerer mængden af alkoholoxidation under den første passage.

Alkoholrelateret leversygdom forekommer ofte i familier med genetiske prædisponerende faktorer (f.eks. mangel på cytoplasmatiske enzymer, der eliminerer alkohol). Underernæring, især mangel på energiproducerende protein, øger modtageligheden for sygdommen. Andre risikofaktorer omfatter en kost med et højt indhold af umættede fedtsyrer, jernaflejring i leveren og samtidig infektion med hepatitis C-virus.

Sværhedsgraden af manifestationer og hyppigheden af alkoholisk leverskade afhænger af mængden og varigheden af alkoholindtaget. Der er forskellige synspunkter på de kvantitative grænser for sikre og risikable alkoholforbrugszoner.

I 1793 rapporterede Matthew Bailey en sammenhæng mellem levercirrose og alkoholforbrug. I løbet af de sidste 20 år er alkoholforbrug blevet korreleret med dødeligheden som følge af cirrose. I USA er cirrose den fjerde hyppigste dødsårsag hos voksne mænd. Forekomsten af alkoholisk leversygdom afhænger i høj grad af religiøse og andre traditioner, samt forholdet mellem alkoholomkostninger og indtjening: jo lavere alkoholomkostningerne er, desto mere påvirkes de lavere socioøkonomiske grupper.

Alkoholforbruget er steget i næsten alle lande. I Frankrig er det dog faldet i de sidste 20 år, hvilket sandsynligvis skyldes regeringens anti-alkoholpropaganda. I USA er alkoholforbruget, især stærke drikke, også faldet, sandsynligvis på grund af livsstilsændringer.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risikofaktorer

Det gennemsnitlige daglige alkoholforbrug i en stor gruppe mænd med alkoholisk cirrose var 160 g/dag i 8 år. Alkoholisk hepatitis, en prærhotisk læsion, blev fundet hos 40% af dem, der drak mindre end 160 g/dag. For de fleste er en farlig dosis alkohol mere end 80 g/dag. Varigheden af alkoholforbruget spiller en vigtig rolle. Patienter, der indtog et gennemsnit på 160 g/dag i mindre end 5 år, udviklede ikke cirrose eller alkoholisk hepatitis, mens 50% af 50 patienter, der indtog store mængder alkohol i omkring 21 år, udviklede cirrose.

Leverskader afhænger ikke af typen af alkoholisk drik, der indtages, og er kun forbundet med dens alkoholindhold. Ikke-alkoholiske komponenter i drikken er generelt ikke hepatotoksiske.

Langvarigt dagligt alkoholforbrug er farligere end lejlighedsvis brug, som giver leveren mulighed for at regenerere. Mindst 2 dage om ugen bør undgås.

Alkoholisk leversygdom udvikler sig hos personer med kun en lav grad af alkoholafhængighed. Sådanne personer har normalt ikke udtalte abstinenssymptomer; de er i stand til at indtage store doser alkohol i mange år og har derfor en øget risiko for at udvikle leverskade.

Grænser for sikkert alkoholforbrug

Sikkerhedens grænser Alkoholforbrug		Ekspertgruppe
Mænd	Kvinder
38-60 g/dag	16-38 g/dag	Frankrigs Nationale Medicinske Akademi (1995)
op til 24 g/dag	op til 16 g/dag	Sundheds- og Uddannelsesministeriet (1991) Det Amerikanske Råd for Videnskab og Sundhed (1995)
20-40 g/dag (140-280 g/uge)	op til 20 g/dag (op til 140 g/uge)	WHO (København, 1995)

10 g alkohol svarer til 25 ml vodka, 100 ml vin og 200 ml øl.

Giftige og lavtgiftige doser alkohol for leveren

Doser	Mængde alkohol/vodka	Tidsperiode
Relativt sikre doser	210 ml alkohol (530 ml vodka) eller 30 ml alkohol (76 ml vodka)	Uge Dag
Farlige doser	80-160 ml alkohol (200-400 ml vodka)	Dag
Meget farlige doser	Mere end 160 ml alkohol (mere end 400 ml vodka)	Dag

Bemærk: Doserne er angivet til mænd, doserne til kvinder er 2/3 af de givne.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Etage

Der er i øjeblikket en stigning i alkoholisme blandt kvinder. Dette skyldes en mere tolerant holdning i samfundet til brugen af alkoholholdige drikkevarer og deres større tilgængelighed. Kvinder er mindre tilbøjelige til at blive mistænkt for alkoholisme; de kommer til lægen på et senere stadie af sygdommen, er mere modtagelige for leverskader, og de er mere tilbøjelige til at få tilbagefald efter behandling. Det højere alkoholindhold i blodet efter indtagelse af en standarddosis hos kvinder kan skyldes et mindre distributionsvolumen af alkohol. På baggrund af alkoholisk hepatitis udvikler de oftere levercirrose, selvom de holder op med at drikke alkohol.

Derudover har kvinder reducerede niveauer af alkoholdehydrogenase (AlkDG), som er involveret i alkoholmetabolisme, i maveslimhinden.

[ 17 ], [ 18 ]

Genetik

Alkoholforbrugsmønstre er arvelige, men der er ikke fundet nogen genetisk markør, der er forbundet med modtagelighed for alkoholinduceret leversygdom. Hastigheden for alkoholudskillelse varierer mindst tre gange mellem individer. Forekomsten af alkoholisme er højere hos enæggede end hos diæggede tvillinger, hvilket tyder på en arvelig defekt.

Moderne forskning tillader os ikke at drage en klar konklusion om forbindelsen mellem generne for det store histokompatibilitetskompleks og alkoholisk leversygdom.

Forskelle i graden af alkoholeliminering kan skyldes genetisk polymorfi i enzymsystemerne. AlkDH bestemmes af fem forskellige gener placeret på kromosom 4. Personer med forskellige AlkDH-isoenzymer adskiller sig i graden af alkoholeliminering. Polymorfi af de mest aktive former af dette enzym - AlkDH2 og AlkDH3 - kan have en beskyttende effekt, da hurtig ophobning af acetaldehyd fører til lavere tolerance over for alkohol. Men hvis en sådan person drikker alkohol, dannes der mere acetaldehyd, hvilket fører til en øget risiko for leversygdom.

Derudover metaboliseres alkohol af mikrosomalt cytokrom P450-II-E1. Genet, der koder for det, er blevet klonet og sekventeret, men rollen af forskellige varianter af dette gen i udviklingen af alkoholisk leversygdom er ikke blevet undersøgt.

Acetaldehyd omdannes til acetat af aldehyddehydrogenase (AldDH). Dette enzym er placeret på fire forskellige loci på fire forskellige kromosomer. Det primære mitokondrieenzym, AldDH2, er ansvarlig for det meste af oxidationen af aldehydet. Den inaktive form af AldDH2 findes hos 50% af kinesere og japanere, hvilket forklarer, hvorfor de oplever den ofte foruroligende acetaldehyd-"flash"-reaktion efter at have drukket alkohol. Dette fænomen afskrækker orientalere fra at drikke alkohol og reducerer deres risiko for at udvikle alkoholisk leversygdom. Heterozygoter for genet, der koder for AldDH2, har dog forringet acetaldehydmetabolisme og anses for at have en høj risiko for at udvikle alkoholisk leversygdom.

Polymorfier i gener, der koder for enzymer involveret i fibrosedannelse, kan være vigtige for at bestemme individuel modtagelighed for alkohols stimulerende effekt på fibrogenese.

Det er sandsynligt, at modtageligheden for alkoholisk leversygdom ikke skyldes en enkelt genetisk defekt, men den kombinerede interaktion mellem mange gener. Alkoholisme og alkoholisk leversygdom er polygene sygdomme.

Ernæring

Hos stabile patienter med alkoholisk levercirrose ses et fald i proteinindholdet i forbindelse med sværhedsgraden af leversygdommen. Sværhedsgraden af underernæring hos personer, der misbruger alkohol, afhænger af deres levevilkår: i en vanskelig socioøkonomisk situation går et fald i proteinindtag og et fald i energiværdi ofte forud for leverskade, hvorimod leverskade i en gunstig social situation og tilstrækkelig ernæring tilsyneladende ikke er forbundet med ernæring. Samtidig afsløres artsspecifikke forskelle hos dyr. Hos rotter, der får alkohol, udvikles leverskade kun med reduceret ernæring, hvorimod cirrose hos bavianer udvikles selv med normal ernæring. Hos rhesusmakaker kan udviklingen af alkoholisk leversygdom forebygges ved at øge indholdet af cholin og proteiner i kosten. Det er blevet vist, at hos patienter med dekompenseret leversygdom, der får en komplet kost indeholdende alkohol i en mængde, der dækker en tredjedel af det daglige kaloriebehov, forbedres tilstanden gradvist. Samtidig forbedrer det ikke leverfunktionen at afholde sig fra alkohol, men med lavt proteinindhold i kosten. Underernæring og hepatotoksicitet kan fungere som synergister.

Alkohol kan øge det daglige minimumsbehov for kolin, folat og andre næringsstoffer. Ernæringsmæssige mangler, især protein, fører til nedsatte niveauer af aminosyrer og leverenzymer og kan dermed bidrage til alkoholforgiftning.

Det menes, at både alkohol og dårlig ernæring spiller en rolle i udviklingen af hepatotoksiske effekter, hvor alkohol er den vigtigste. Det er sandsynligt, at det med optimal ernæring er muligt at indtage en vis mængde alkohol uden at forårsage leverskader. Det er dog også muligt, at der er en tærskelværdi for den toksiske koncentration af alkohol, over hvilken kostændringer muligvis ikke har en beskyttende effekt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenese

Alkohol absorberes let fra maven og tyndtarmen. Alkohol aflejres ikke; mere end 90% metaboliseres ved oxidation. Det første nedbrydningsprodukt, acetaldehyd, dannes som følge af tre enzymatiske reaktioner: alkoholdehydrogenase (ansvarlig for ca. 80% af metabolismen), cytochrom P-450 2E1 (CYP2E1) og katalase.

Alkoholoxidation i leveren sker i 2 faser:

• oxidation til acetaldehyd med frigivelse af hydrogen;
• oxidation af acetaldehyd til eddikesyre, som derefter omdannes til acetyl-coenzym A.

Ethanolmetabolisme udføres i hepatocytter af tre enzymatiske systemer.

1. Alkoholdehydrogenasesystemet (ADH). ADH er lokaliseret i cytosolen, den flydende del af cytoplasmaet i hepatocytter. Ved hjælp af dette enzym oxideres ethanol til acetaldehyd. Denne reaktion kræver tilstedeværelsen af nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD+). Når ethanol oxideres til acetaldehyd, overføres hydrogenet i ethanol til NAD+, som reduceres til NADH, hvorved hepatocyttens oxidations-reduktionspotentiale ændres.
2. Cytochrom P-450-afhængigt mikrosomalt system (CDMSS). Enzymerne i dette system er placeret i mikrosomerne i det glatte cytoplasmatiske retikulum i hepatocytter. CDMSS metaboliserer ethanol til acetaldehyd og afgifter stoffer. Ved alkoholmisbrug prolifererer det glatte cytoplasmatiske retikulum.
3. Katalasesystemet i ethanolmetabolismen er placeret i de cytoplasmatiske peroxisomer og mitokondrier. Ved hjælp af enzymet NADFH-oxidase i nærvær af NADF-H og ilt dannes hydrogenperoxid, og derefter oxideres ethanol til acetaldehyd ved hjælp af hydrogenperoxid-H₂O₂- katalasekomplekset _.Ved alkoholmisbrug observeres en stigning i antallet af peroxisomer i hepatocytter.

Alle ovenstående systemer oxiderer initialt ethanol til acetaldehyd, som omdannes til acetylcoenzym A af mitokondrieenzymet acetaldehyddehydrogenase. Derefter går acetylcoenzym A ind i Krebs-cyklussen og oxideres til CO2 _og H2O. Ved lave alkoholkoncentrationer i blodet udføres dets metabolisme primært af alkoholdehydrogenasesystemet, og ved høje koncentrationer primært af MES- og katalasesystemet.

Acetaldehyd omdannes til acetat af mitokondriel aldehyddehydrogenase. Kronisk alkoholforbrug øger dannelsen af acetat. Processerne fører til dannelsen af hydrogen, som omdanner adenin-nikotinamid-dinukleotid (NAD) til dets reducerede form (NADP), hvilket øger oxidations-reduktionspotentialet i leveren. Dette erstatter fedtsyrer som energikilde, reducerer oxidationen af fedtsyrer og fremmer ophobningen af triglycerider, hvilket forårsager fedthepatose og hyperlipidæmi. Ved overskydende hydrogen omdannes pyruvat også til laktat, hvilket reducerer dannelsen af glukose (som følge af hypoglykæmi), hvilket forårsager renal acidose, nedsat udskillelse af urinsyresalte, hyperurikæmi og dermed udviklingen af gigt.

Alkoholmetabolisme kan også føre til hypermetabolisme i leveren, hvilket forårsager hypoxi og skader fra frigivelse af frie radikaler under lipidperoxidation. Alkohol og dårlig ernæring forårsager mangler i antioxidanter såsom glutathion og vitamin A og E, hvilket prædisponerer for sådanne skader.

Inflammation og fibrose ved alkoholisk hepatitis skyldes i høj grad acetaldehyd. Det fremmer omdannelsen af stellatceller (Ito), der beklæder leverens blodkanaler (sinusoider), til fibroblaster, som producerer myokontraktile elementer og aktivt syntetiserer kollagen. Sinusoiderne snævres ind og bliver tomme, hvilket begrænser transport og blodgennemstrømning. Intestinale endotoksiner, der forårsager skade, afgiftes ikke længere af leveren, hvilket stimulerer dannelsen af proinflammatoriske cytokiner. Ved at stimulere leukocytter forårsager acetaldehyd og peroxidationsprodukter en endnu højere produktion af proinflammatoriske cytokiner. Der opstår en ond cirkel af inflammation, som ender med fibrose og død af hepatocytter.

Fedt aflejres af hepatocytter som følge af nedsat aflejring i perifert fedtvæv, øget syntese af triglycerider, nedsat lipidoxidation og reduceret produktion af lipoproteiner, hvilket forstyrrer fedteksporten fra leveren.

Patogenese af alkoholisk leversygdom

1. Hyperfunktion af alkoholdehydrogenasesystemet forårsager:

• øget leverlaktatproduktion og hyperlaktatæmi;
• øget syntese af fedtsyrer i leveren og nedsat beta-oxidation i hepatocytternes mitokondrier; fedtlever;
• øget produktion af ketonstoffer, ketonæmi og ketonuri;
• leverhypoxi og en stigning i dens iltbehov; den centrale perivenulære zone af leverlobulen er mest følsom over for hypoxi;
• hæmning af proteinsyntese i leveren.

2. Hyperfunktion af MES under påvirkning af store mængder alkohol ledsages af proliferation af det glatte endoplasmatiske reticulum, en forøgelse af leverens størrelse, en stigning i lipoproteinsekretionen, hyperlipidæmi og fedtlever.
3. Kronisk ethanolforbrug fører til et fald i mitokondriernes evne til at oxidere acetaldehyd, og ubalancen mellem dets dannelse og nedbrydning øges. Acetaldehyd er 30 gange mere giftigt end ethanol i sig selv. Acetaldehyds toksiske effekt på leveren er som følger:

• stimulering af lipidperoxidation og dannelsen af frie radikaler, der beskadiger hepatocytten og dens strukturer;
• Binding af acetaldehyd til cystein og glutathion forårsager en forstyrrelse i dannelsen af reduceret glutathion, hvilket igen bidrager til ophobning af frie radikaler; reduceret glutathion i mitokondrier spiller en vigtig rolle i at opretholde organellens integritet;
• funktionelle forstyrrelser af enzymer forbundet med hepatocytmembraner og direkte skade på membranstrukturen;
• hæmning af leversekretion og øget intrahepatisk kolestase på grund af binding af acetaldehyd til levertubulin;
• aktivering af immunmekanismer (acetaldehyd er inkluderet i immunkomplekserne, der deltager i dannelsen af alkoholisk leversygdom).

4. Ved betydeligt indtag af ethanol opstår et overskud af acetyl-CoA, som indgår i metaboliske reaktioner med dannelse af overskydende lipider. Derudover øger ethanol direkte esterificeringen af frie fedtsyrer til triglycerider (neutralt fedt), hvilket bidrager til fedtlever og blokerer fjernelsen af lipider fra leveren i form af lipoproteiner.

Ethanol reducerer DNA-syntesen i hepatocytter og forårsager et fald i syntesen af albumin og strukturelle proteiner i leveren.

Under påvirkning af ethanol dannes alkoholisk hyalin i leveren, som opfattes af immunsystemet som fremmed. Som reaktion på dette udvikles autoimmune reaktioner, som forværres af acetaldehyd. En vigtig patogenetisk rolle i udviklingen af autoimmune reaktioner af proinflammatoriske cytokiner (hyperproduktion af tumornekrosefaktor af Kupffer-celler, såvel som IL1, IL6, IL8) er blevet fastslået. Disse cytokiner forstærker frigivelsen af proteolytiske enzymer fra lysosomer og fremmer progressionen af immunreaktioner. Ethanol stimulerer fibroseprocesser i leveren, hvilket yderligere fremmer udviklingen af levercirrose. Ethanol har en nekrobiotisk effekt på leveren gennem overdreven dannelse af acetaldehyd og udtalte autoimmune reaktioner induceret af dannelsen af alkoholisk hyalin.

Mekanismer for leverskade

Forholdet med alkohol og dets metabolitter

Gnavere, der får alkohol, udvikler kun en fedtlever. De kan dog ikke sammenlignes med menneskers alkoholindtag i forhold til mængden af alkohol, der kan dække 50 % af deres daglige kaloriebehov med alkohol. Dette niveau kan opnås hos bavianer, som udvikler levercirrose efter 2-5 års alkoholisering. Data, der indikerer en direkte hepatotoksisk effekt af alkohol, uafhængigt af ændringer i kosten, blev opnået hos frivillige (raske mennesker og alkoholikere), som efter at have drukket 300-600 ml 86 % alkohol om dagen i 8-10 dage udviklede fedtforandringer og strukturelle abnormiteter i leveren, hvilket blev afsløret ved elektronmikroskopi af leverbiopsier.

Acetaldehyd

Acetaldehyd dannes ved deltagelse af både AlkDG og MEOS. Hos patienter med alkoholisme stiger niveauet af acetaldehyd i blodet, men kun en meget lille del af det forlader leveren.

Acetaldehyd er et giftigt stof, der forårsager mange af tegnene på akut alkoholisk hepatitis. Acetaldehyd er ekstremt giftigt og reaktivt; det binder sig til fosfolipider, aminosyrerester og sulfhydrylgrupper, hvilket beskadiger plasmamembraner ved at depolymerisere proteiner, hvilket forårsager ændringer i overfladeantigener. Dette resulterer i øget lipidperoxidation. Acetaldehyd binder sig til tubulin og beskadiger dermed mikrotubuli i cytoskelettet.

Acetaldehyd interagerer med serotonin, dopamin og noradrenalin, danner farmakologisk aktive forbindelser og stimulerer også syntesen af type I prokollagen og fibronektin af Ito-celler.

Formuende hepatotoksiske virkninger af acetaldehyd

• Styrkelse af POL
• Binding til cellemembraner
• Mitokondriel elektrontransportkædeforstyrrelse
• Hæmning af nuklear reparation
• Mikrotubuli dysfunktion
• Dannelse af komplekser med proteiner
• Komplementaktivering
• Stimulering af superoxiddannelse af neutrofiler
• Øget kollagensyntese

Ændringer i intracellulært oxidations-reduktionspotentiale

I hepatocytter, der aktivt oxiderer alkoholnedbrydningsprodukter, er der en betydelig ændring i NADH/NAD-forholdet, hvilket fører til omfattende metaboliske forstyrrelser. For eksempel stiger oxidations-reduktionsforholdet mellem laktat og pyruvat betydeligt, hvilket fører til mælkesyreacidose. En sådan acidose, kombineret med ketose, forstyrrer udskillelsen af urater og fører til udvikling af gigt. Ændringer i oxidations-reduktionspotentialet spiller også en rolle i patogenesen af fedtlever, kollagendannelse, forstyrrelse af steroidmetabolisme og nedbremsning af glukoneogenese.

Mitokondrier

Hævelse af mitokondrier og ændringer i deres cristae detekteres i hepatocytter, hvilket sandsynligvis skyldes acetaldehyds virkning. Mitokondriefunktioner forstyrres: oxidation af fedtsyrer og acetaldehyd undertrykkes, aktiviteten af cytokromoxidase, den respiratoriske enzymkæde reduceres, og oxidativ fosforylering hæmmes.

Vand- og proteinretention i hepatocytter

Hos rotter undertrykte alkohol hepatocytternes udskillelse af nysyntetiserede glykoproteiner og albumin. Dette kan skyldes, at acetaldehyd binder sig til tubulin og derved beskadiger mikrotubuli, som proteinudskillelsen fra cellen afhænger af. Hos rotter, der fik alkohol, steg indholdet af fedtsyrebindende protein i hepatocytter, hvilket delvist forklarer den samlede stigning i cytosolisk protein.

Følgelig forårsager ophobning af protein væskeophobning, hvilket fører til hævelse af hepatocytter, hvilket er hovedårsagen til hepatomegali hos patienter med alkoholisme.

Hypermetabolisk tilstand

Kronisk alkoholforbrug øger iltforbruget, hovedsageligt på grund af øget NADH-oxidation. Øget leverens iltbehov skaber en for høj iltgradient langs sinusoiderne, hvilket resulterer i hepatocytnekrose i zone 3 (centrilobulær). Nekrose i dette område kan være forårsaget af hypoxi. Zone 3 indeholder den højeste koncentration af P450-II-E1, og dette område viser også de mest signifikante ændringer i oxidations-reduktionspotentialet.

Øget fedtindhold i leveren

En stigning i mængden af fedt i leveren kan skyldes indtagelse med mad, penetration af frie fedtsyrer fra fedtvæv til leveren eller syntesen af fedtstoffer i selve leveren. I hvert tilfælde afhænger årsagen af den indtagne alkoholdosis og madens fedtindhold. Efter et enkelt, hurtigt indtag af en stor dosis alkohol findes der fedtsyrer i leveren, der kommer fra fedtvæv. Ved kronisk alkoholforbrug observeres der derimod en stigning i syntesen og et fald i nedbrydningen af fedtsyrer i leveren.

Immun leversygdom

Immunmekanismer kan forklare de sjældne tilfælde af progression af leversygdom på trods af ophør med alkoholforbrug. Overdrevent alkoholforbrug fører dog sjældent til dannelsen af et histologisk billede af kronisk aktiv hepatitis med immunforstyrrelser. Virale markører for hepatitis B og C bør være fraværende.

Ved alkoholisk leversygdom opdages en krænkelse af humoral immunitet, manifesteret af en stigning i niveauet af serumimmunoglobuliner og aflejring af IgA langs væggen af leverens sinusoider.

Leverskader på grund af nedsat cellulær immunitet er blevet påvist ved hjælp af antistofresponset på membranantigener i alkoholbeskadigede kaninhepatocytter. Hos patienter med alkoholisk hepatitis udøver cirkulerende lymfocytter en direkte cytotoksisk effekt på forskellige målceller. I den aktive fase af alkoholisk hepatitis indeholder infiltratet hovedsageligt neutrofiler, som hurtigt erstattes af lymfocytter. Fordelingen og persistensen af lymfocytter, der udtrykker CD4- og CD8-antigener i aktivt progredierende alkoholisk hepatitis med øget ekspression af det store histokompatibilitetskompleks på hepatocytter, samt deres association med alkoholisk hyalin og nekrose, understøtter antagelsen om, at cytotoksiske interaktioner mellem T-lymfocytter og hepatocytter spiller en rolle i dannelsen og konsolideringen af alkoholisk leverskade.

Antigenstimulatorens natur er ukendt. En sådan rolle blev tilskrevet Mallorys alkoholiske hyalin, men disse data blev ikke bekræftet. Det er usandsynligt, at et sådant antigen ville være alkohol eller dets metabolitter på grund af deres molekylers lille størrelse, men de kan fungere som haptener. Acetaldehyd-kollagenkomplekser blev fundet i leverbiopsiprøver fra patienter med alkoholisk leversygdom. Deres mængde korrelerede med parametrene for sygdomsaktivitet. Det er muligt, at forringelsen af cellulær immunitet er sekundær, dvs. at det er kroppens reaktion på en systemisk sygdom.

Fibrose

Hos patienter med alkoholisme kan cirrose udvikle sig på baggrund af fibrose uden et mellemstadium i form af alkoholisk hepatitis. Mekanismen for fibrosedannelse er ikke fastslået. Mælkesyre, som forstærker fibrogenesen, deltager tilsyneladende i patogenesen af enhver alvorlig leverskade.

Fibrose skyldes transformationen af Ito-fedtlagrende celler til fibroblaster og myofibroblaster. Type III prokollagen findes i præsinusformede kollagenaflejringer (fig. 20-5). AlkDG kan detekteres i rottelever-Ito-celler.

Den primære stimulus for kollagendannelse er cellenekrose, men andre årsager er mulige. Zone 3-hypoksi kan være en sådan stimulus. Derudover kan en stigning i det intracellulære tryk forårsaget af en stigning i hepatocytter også stimulere kollagendannelsen.

Henfaldsprodukterne, der dannes under lipidperoxidation, aktiverer Ito-celler og stimulerer kollagensyntesen.

Cytokiner

Endotoksiner findes ofte i det perifere blod og ascitesvæsken hos alvorligt syge patienter med levercirrose. Forekomsten af disse stoffer, der dannes i tarmen, er forbundet med nedsat endotoksinafgiftning i det retikuloendoteliale system og øget permeabilitet af tarmvæggen. Endotoksiner frigiver cytokromer, interleukiner (IL) IL-1, IL-2 og tumornekrosefaktor (TNF) fra ikke-parenkymatøse celler. Hos patienter, der konstant misbruger alkohol, øges koncentrationen af TNF, IL-1 og IL-6 i blodet. Ved alkoholisk hepatitis øges dannelsen af TNF af monocytter, niveauet af IL-8, en neutrofil kemotaktisk faktor, stiger i plasma, hvilket kan være forbundet med neutrofili og leverinfiltration af neutrofiler. Det er også muligt, at dannelsen af cytokiner stimuleres af hepatocytter, der aktiveres eller beskadiges af alkohol.

Der er en markant parallelisme mellem den biologiske virkning af nogle cytokiner og de kliniske manifestationer af akut alkoholisk leversygdom. Dette inkluderer anoreksi, muskelsvaghed, feber, neutrofili og nedsat albuminsyntese. Cytokiner stimulerer fibroblastproliferation. Transforming growth factor beta (TGF-beta) stimulerer kollagendannelse af lipocytter. TNF-α kan hæmme lægemiddelmetabolisme af cytokrom P450, inducere ekspression af komplekse HLA-antigener på celleoverfladen og forårsage hepatotoksicitet. Plasmaniveauer af disse stoffer korrelerer med sværhedsgraden af leverskade.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Patomorfologi af alkoholisk leversygdom

Fedtleversygdom, alkoholisk hepatitis og cirrose betragtes ofte som separate former for alkoholisk leversygdom. Deres karakteristiske træk er dog ofte kombineret.

Fedtleversygdom (steatose) er den første og mest almindelige manifestation af overdrevent alkoholforbrug. Det er en potentielt reversibel tilstand. Fedtleversygdom er baseret på ophobning af makrovesikulært fedt i form af store dråber triglycerider, der fortrænger hepatocytkernen. Mindre almindeligt forekommer fedt i mikrovesikulær form i form af små dråber, der ikke fortrænger cellekernen. Mikrovesikulært fedt bidrager til mitokondrielle skader. Leveren forstørres, og dens overflade bliver gul.

Alkoholisk hepatitis (steatohepatitis) er en kombination af fedtlever, diffus leverinflammation og levernekrose (ofte fokal) af varierende sværhedsgrad. Levercirrose kan også være til stede. Den beskadigede hepatocyt fremstår hævet med granulært cytoplasma (ballondannelse) eller indeholder fibrøst protein i cytoplasmaet (alkoholiske eller hyaline Mallory-legemer). Alvorligt beskadigede hepatocytter undergår nekrose. Kollagenophobning og fibrose i de terminale levervenoler udgør en trussel mod leverperfusionen og bidrager til udviklingen af portalhypertension. Karakteristiske histologiske træk, der tyder på progression og udvikling af levercirrose, omfatter perivenulær fibrose, mikrovesikulær fedtophobning og kæmpe mitokondrier.

Levercirrose er en progressiv leversygdom, der er karakteriseret ved omfattende fibrose, som forstyrrer leverens normale arkitektur. Mængden af fedtaflejringer kan variere. Alkoholisk hepatitis kan udvikle sig parallelt. Kompenserende leverregeneration består af forekomsten af små lymfeknuder (mikronodulær levercirrose). Over tid, selv med fuldstændig afholdenhed fra alkohol, kan sygdommen udvikle sig til makronodulær levercirrose.

Jernophobning i leveren forekommer hos 10% af personer, der misbruger alkohol, har en normal lever, har fedtleversygdom eller cirrose. Jernophobning er ikke relateret til jernindtag eller jernlagre i kroppen.

Symptomer alkoholisk leversygdom

Symptomerne svarer til sygdommens stadium og sværhedsgrad. Symptomer bliver normalt tydelige hos patienter efter 30 år fra sygdommens debut.

Fedtleversygdom er normalt asymptomatisk. Hos en tredjedel af patienterne er leveren forstørret, glat og til tider smertefuld.

Alkoholisk hepatitis kan forekomme i mange former, fra en mild, reversibel sygdom til en livstruende patologi. Ved moderat sværhedsgrad har patienterne normalt dårlig ernæring, klager over træthed og kan have feber, gulsot, smerter i øvre højre kvadrant af maven, hepatomegali og ømhed og undertiden leverbetændelse. Deres tilstand forværres ofte i løbet af de første par uger efter indlæggelse. Alvorlige tilfælde kan være ledsaget af gulsot, ascites, hypoglykæmi, elektrolytforstyrrelser, leversvigt med koagulopati eller portosystemisk encefalopati eller andre manifestationer af cirrose. Hvis der observeres alvorlig hyperbilirubinæmi >20 mg/dl (>360 μmol/l), øget PT eller INR (ingen effekt efter subkutan administration af vitamin K) og encefalopati, er risikoen for død 20-50 %, og risikoen for at udvikle levercirrose er 50 %.

Levercirrose kan vise sig med minimale tegn på alkoholisk hepatitis eller symptomer på komplikationer i sygdommens sidste stadium. Portal hypertension (ofte med øsofageale varicer og gastrointestinal blødning, ascites, portosystemisk encefalopati), hepatorenalt syndrom eller endda udvikling af hepatocellulært carcinom observeres almindeligvis.

Kronisk alkoholisk leversygdom kan vise sig med Dupuytrens kontraktur, edderkoppeangiomer, perifer neuropati, Wernickes encefalopati, Korsakoffs psykose og træk ved hypogonadisme og feminisering hos mænd (f.eks. glat hud, fravær af mandlig skaldethed, gynækomasti, testikelatrofi). Disse træk afspejler sandsynligvis mere virkningerne af alkoholisme end leversygdom. Underernæring kan forårsage forstørrelse af ørespytkirtlerne. Hepatitis C-virusinfektion forekommer hos cirka 25 % af alkoholikere, en kombination der forværrer progressionen af leversygdommen betydeligt.

Alkoholisk leversygdom har følgende former:

• Alkoholisk adaptiv hepatopati
• Alkoholisk fedtleversygdom
• Alkoholisk leverfibrose
• Akut alkoholisk hepatitis
• Kronisk alkoholisk hepatitis
• Alkoholisk levercirrose
• Hepatocellulært karcinom

AF Bluger og IN Novitsky (1984) betragter disse former for alkoholisk leverskade som successive stadier i en enkelt patologisk proces.

Alkoholrelateret leversygdom kan diagnosticeres under rutinemæssige tests, såsom for livsforsikring eller andre medicinske tilstande, når der detekteres hepatomegali, forhøjede serumtransaminaser, GGT eller makrocytose.

[ 30 ], [ 31 ]

Diagnosticering alkoholisk leversygdom

Alkohol betragtes som en årsag til leversygdom hos enhver patient, der indtager mere end 80 g alkohol om dagen. Hvis der er mistanke om diagnosen, udføres leverfunktionstest, en komplet blodtælling og serologiske test for hepatitis. Der findes ingen specifikke tests til at bekræfte alkoholisk leversygdom.

Moderat forhøjet aminotransferaseniveau (< 300 IE/L) afspejler ikke graden af leverskade. Senere overstiger ASAT-niveauerne ALT, og deres forhold er større end 2. Årsagen til faldet i ALT er mangel på pyridoxinfosfat (vitamin B6 ₎, som er nødvendigt for enzymfunktionen. Dets effekt på ASAT er mindre udtalt. Serum-gamma-glutamyltranspeptidase (GGT)-niveauer stiger som følge af ethanol-induceret stimulering af enzymet. Makrocytose (gennemsnitligt korpuskulært volumen større end 100) afspejler den direkte effekt af alkohol på knoglemarven, såvel som udviklingen af makrocytisk anæmi på grund af folatmangel, hvilket er karakteristisk for underernæring ved alkoholisme. Leversygdommens sværhedsgradsindeks bestemmes af serumbilirubinindholdet (sekretorisk funktion), PT eller INR (leverens syntetiske kapacitet). Trombocytopeni kan skyldes den direkte toksiske effekt af alkohol på knoglemarven eller hypersplenisme, som observeres ved portal hypertension.

Instrumentel undersøgelse er normalt ikke nødvendig for diagnose. Hvis den udføres af andre årsager, kan abdominal ultralyd eller CT bekræfte fedtlever eller påvise splenomegali, portal hypertension eller ascites.

Patienter med abnormiteter, der tyder på alkoholisk leversygdom, bør screenes for andre leversygdomme, der kræver behandling, især viral hepatitis. Da karakteristika som fedtlever, alkoholisk hepatitis og cirrose ofte eksisterer samtidig, er en nøjagtig karakterisering af fundene vigtigere end at bestille en leverbiopsi. En leverbiopsi udføres for at bestemme sværhedsgraden af leversygdommen. Hvis der påvises jernaflejring, kan kvantitativ jernbestemmelse og genetisk testning hjælpe med at udelukke arvelig hæmokromatose som årsag.

Generelle principper for bevis for alkoholisk ætiologi af leverskade

1. Analyse af anamnesedata vedrørende mængde, type og varighed af alkoholforbrug. Det skal tages i betragtning, at patienter ofte skjuler disse data.
2. Identifikation af markører (stigmaer) for kronisk alkoholisme under undersøgelse:

• karakteristisk udseende: "krøllet udseende" ("pengeseddeludseende"); oppustet lillablåt ansigt med et netværk af udvidede hudkapillærer i området omkring næsernes vinger ("alkoholikerens røde næse"), kinder, øreflimmer; hævelse af øjenlågene; venøs tilstopning af øjenæblerne; udtalt svedtendens; spor af tidligere skader og knoglebrud, forbrændinger, forfrysninger;
• rystelser i fingre, øjenlåg, tunge;
• undervægt; fedme er almindelig;
• ændringer i adfærd og følelsesmæssig status (eufori, tøjlesløshed, fortrolighed, ofte mental depression, følelsesmæssig ustabilitet, søvnløshed);
• Dupuytrens kontraktur, hypertrofi af parotiskirtlerne;
• muskelatrofi;
• udtalte tegn på hypogonadisme hos mænd (testikelatrofi, kvindelig type hårvækst, lav ekspression af sekundære seksuelle karakteristika, gynækomasti).

3. Identifikation af samtidige sygdomme i indre organer og nervesystemet - ledsagere af kronisk alkoholisme: akut erosiv, kronisk erosiv og kronisk atrofisk gastritis, mavesår; kronisk pankreatitis (ofte forkalkning); malabsorptionssyndrom; kardiopati; polyneuropati; encefalopati.
4. Karakteristiske laboratoriedata:

• Fuldstændig blodtælling - normo-, hypo- eller hyperkrom anæmi, leukopeni, trombocytopeni;
• Biokemisk blodprøve: øget aktivitet af aminotransferaser (alkoholisk leverskade er karakteriseret ved en mere signifikant stigning i asparaginsyreaminotransferase), gamma-glutamyltranspeptidase (selv i fravær af en stigning i niveauet af aminotransferaser), alkalisk fosfatase; hyperurikæmi; hyperlipidæmi;
• Immunologisk blodprøve: forhøjede immunoglobulin A-niveauer.

Karakteristiske histologiske data i studiet af leverbiopsier:

• påvisning af alkoholisk hyalin (Mallory-legemer) i hepatocytter;
• fedtdegeneration;
• perivenulær leverskade;
• pericellulær fibrose.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Tidlig diagnose

Tidlig diagnose afhænger i høj grad af lægens årvågenhed. Hvis lægen har mistanke om, at patienten misbruger alkohol, bør CAGE-spørgeskemaet anvendes. Hvert positivt svar tæller 1 point. En score på 2 point eller mere tyder på, at patienten har alkoholrelaterede problemer. De første manifestationer af sygdommen kan være uspecifikke dyspeptiske symptomer: anoreksi, morgenkvalme og bøvsen.

[ 39 ], [ 40 ]

CAGE-spørgeskema

• Har du nogensinde følt behov for at blive fuld, så du besvimer?
• Bliver du nogensinde irriteret, når nogen kommer med forslag om alkoholforbrug?
• Føler du dig skyldig over at drikke for meget alkohol?
• Drikker du alkohol om morgenen for at kurere tømmermænd?
• diarré, vage smerter og ømhed i øvre højre kvadrant af maven eller feber.

En patient kan søge lægehjælp på grund af konsekvenser af alkoholisme, såsom social uegnethed, vanskeligheder med at udføre sit arbejde, ulykker, upassende adfærd, anfald, rystelser eller depression.

Alkoholrelateret leversygdom kan diagnosticeres under rutinemæssige tests, såsom for livsforsikring eller andre medicinske tilstande, når der detekteres hepatomegali, forhøjede serumtransaminaser, GGT eller makrocytose.

Fysiske tegn indikerer muligvis ikke patologi, selvom en forstørret og smertefuld lever, fremtrædende vaskulære spindler og karakteristiske tegn på alkoholisme bidrager til den korrekte diagnose. Kliniske data afspejler ikke histologiske ændringer i leveren, og biokemiske parametre for leverfunktionen kan være normale.

[ 41 ], [ 42 ]

Biokemiske indikatorer

Serumtransaminaseaktiviteten overstiger sjældent 300 IE/L. Aktiviteten af AST, som frigives fra alkoholbeskadigede mitokondrier og glat muskelvæv, er forhøjet i større grad end aktiviteten af ALT, som er lokaliseret i leveren. Ved alkoholisk leversygdom overstiger AST/ALT-forholdet normalt 2, hvilket delvist skyldes, at patienterne udvikler en mangel på pyridoxalfosfat, en biologisk aktiv form af vitamin B6, som er nødvendig for begge enzymers funktion.

Bestemmelse af serum-GGT-aktivitet anvendes i vid udstrækning som en screeningstest for alkoholisme. Øget GGT-aktivitet skyldes primært enzyminduktion, men levercelleskader og kolestase kan spille en rolle. Denne test giver mange falsk positive resultater på grund af andre faktorer, såsom medicin og samtidige sygdomme. Falsk positive resultater observeres hos patienter, hvis GGT-aktivitet er på den øvre grænse af normalen.

Serum alkalisk fosfataseaktivitet kan være markant forhøjet (mere end 4 gange over normalen), især hos patienter med svær kolestase og alkoholisk hepatitis. Serum IgA kan være ekstremt højt.

Bestemmelse af alkoholindhold i blod og urin kan anvendes klinisk hos patienter, der misbruger alkohol, men benægter det.

Ved alkoholisk overforbrug og kronisk alkoholisme observeres uspecifikke ændringer i blodserum, herunder øgede niveauer af urinsyre, laktat og triglycerider samt nedsat glukose og magnesium. Hypofosfatæmi er forbundet med nedsat tubulær renal funktion uafhængigt af nedsat leverfunktion. Lave serumniveauer af triiodothyronin (T3) afspejler tilsyneladende nedsat omdannelse af T4 til T3 i leveren. T3-niveauer er omvendt proportionale med sværhedsgraden af alkoholisk leversygdom.

Type III-kollagen kan vurderes ved hjælp af serumniveauer af prokollagen type III-peptid. Serumniveauer af type IV-kollagen og laminin muliggør vurdering af basalmembrankomponenter. Resultaterne af disse tre tests korrelerer med sygdommens sværhedsgrad, graden af alkoholisk hepatitis og alkoholforbrug.

Andre biokemiske serumparametre er mere indikative for alkoholmisbrug end for alkoholisk leversygdom. De omfatter bestemmelse af serumglutamatdehydrogenaseaktivitet, det mitokondrielle isoenzym AST. Serum ikke-kulhydrattransferrin kan være en nyttig indikator for alkoholoverskud uafhængigt af leversygdom, men måling heraf er ikke tilgængelig i alle laboratorier.

Selv følsomme biokemiske metoder kan muligvis ikke påvise alkoholisk leversygdom, så i tvivlstilfælde bør der udføres en leverbiopsi.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Hæmatologiske forandringer

Makrocytose med et gennemsnitligt korpuskulært volumen større end 95 fL (95 μm3 ⁾ skyldes sandsynligvis alkoholens direkte effekt på knoglemarven. Mangel på folat og vitamin B12 skyldes underernæring. Hos 90% af patienter med alkoholisme findes en kombination af øget gennemsnitligt korpuskulært volumen og øget GGT-aktivitet.

Leverbiopsi

En leverbiopsi bekræfter leversygdom og alkoholmisbrug som den mest sandsynlige årsag. I en samtale med patienten kan faren for leverskade understreges mere overbevisende.

Leverbiopsi har en vigtig prognostisk værdi. Fedtforandringer i sig selv har ikke så alvorlig betydning som perivenulær sklerose, som er en forløber for cirrose. Baseret på biopsien er det også muligt at bekræfte diagnosen af allerede udviklet cirrose.

Ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH) kan forårsages af forskellige årsager. I modsætning til alkoholisk skade er ændringerne ved NASH mere lokaliserede i den periportale zone.

Behandling alkoholisk leversygdom

Undgåelse af alkohol er hovedbehandlingen; det kan forhindre yderligere leverskade og dermed forlænge livet. Fremragende resultater kan opnås gennem indsatsen fra støttegrupper som Anonyme Alkoholikere, forudsat at patienten er positivt motiveret.

Patienter med alvorlige somatiske skader afviser alkohol oftere end patienter med psykiske lidelser. Ifølge data opnået under langtidsobservation af mænd indlagt på hepatologisk klinik spillede alvorlig sygdom en afgørende rolle i beslutningen om at afvise alkoholindtag.

Løbende lægehjælp er også vigtig. En undersøgelse af opfølgningsdata om patienter med alkoholisk leversygdom behandlet på Royal Free Hospital mellem 1975 og 1990 viste, at 50% forblev afholdende, 25% drak alkohol, men ikke i overmål, og 25% fortsatte med at misbruge alkohol trods behandling. I mindre alvorlige tilfælde kan en læge eller sygeplejerske begrænse behandlingen til "kort rådgivning". Dette er effektivt i 38% af tilfældene, selvom resultaterne ofte er midlertidige. I mere alvorlige tilfælde bør patienten henvises til en psykiater.

Udviklingen af abstinenssyndrom (delirium tremens) kan forebygges ved at ordinere chlormethiazol eller chlordiazepoxid.

Forbedringen af patientens tilstand på baggrund af alkoholafholdenhed og sengeleje er undertiden så imponerende, at den faktisk muliggør diagnosen tidligere alkoholisme.

I perioden med alkoholabstinenser eller restitution fra leverdekompensation ordineres patienterne yderligere næringsstoffer i form af proteiner og vitaminer. Proteinindholdet bør i starten være 0,5 g/kg, derefter øges det hurtigst muligt til 1 g pr. 1 kg kropsvægt. Encefalopati kan være en årsag til at begrænse proteinindtaget. Sådanne patienter har normalt utilstrækkelige kaliumreserver, så som regel tilføjes kaliumklorid med magnesium og zink til kosten. Store doser vitaminer ordineres, især gruppe B, C og K (intravenøst om nødvendigt).

Middelklassepatienter bør naturligvis rådes til at afholde sig fuldstændigt fra alkohol, især hvis leverbiopsi har vist zone 3-fibrose. Hvis de ikke kan overholde en alkoholfri kost, rådes de til at følge en velafbalanceret kost med et proteinindhold på 1 g pr. 1 kg kropsvægt og en energiværdi på mindst 2000 kcal. Moderate vitamintilskud er ønskelige.

Symptomatisk behandling involverer understøttende pleje. Kosttilskud og B-vitaminer er nødvendige, især i de første par dage med alkoholafholdenhed. Disse foranstaltninger påvirker dog ikke resultatet, selv hos indlagte patienter med alkoholisk hepatitis. Alkoholabstinenser kræver brug af benzodiazepiner (f.eks. diazepam). Overdreven sedation hos patienter med etableret alkoholisk leversygdom kan fremskynde udviklingen af hepatisk encefalopati.

Der findes få specifikke behandlinger for alkoholisk leversygdom. Effekten af glukokortikoider ved alkoholisk hepatitis er kontroversiel, men de er forbeholdt patienter med den mest alvorlige sygdom. Lægemidler, der forventes at reducere fibrose (f.eks. colchicin, penicillamin) eller inflammation (f.eks. pentoxifyllin), har været ineffektive. Propylthiouracil kan have en vis fordel i behandlingen af den formodede hypermetaboliske tilstand i alkoholisk lever, men dens effekt er ikke blevet bekræftet. Antioxidanter (f.eks. S-adenosyl-b-methionin, flerumættet phosphatidylcholin) har vist lovende forbedring af leverskader, men kræver yderligere undersøgelse. Antioxidanter såsom silymarin (marietidsel) og vitamin A og E har ikke vist sig at være effektive.

Levertransplantation kan øge femårsoverlevelsen for patienter til mere end 80%. Da op til 50% af patienterne fortsætter med at drikke alkohol efter transplantation, kræver de fleste programmer seks måneders afholdenhed fra alkohol, før en transplantation udføres.

Vejrudsigt

Prognosen for alkoholisk leversygdom bestemmes af sværhedsgraden af leverfibrose og inflammation. Ved eliminering af alkohol er fedthepatose og alkoholisk hepatitis uden fibrose reversible; ved alkoholafholdenhed forekommer fuldstændig remission af fedthepatose inden for 6 uger. Ved udvikling af levercirrose og dens komplikationer (ascites, blødning) er femårsoverlevelsesraten cirka 50%: tallet kan være højere ved alkoholafholdenhed og lavere ved fortsat alkoholforbrug. Alkoholisk leversygdom, især i kombination med kronisk viral hepatitis C, prædisponerer for udvikling af hepatocellulært karcinom.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]