Malaria

Malaria (engelsk malaria; fransk paludisme) er en akut antroponotisk overførbar protozosygdom med en overførbar infektionsmekanisme, karakteriseret ved udtalte forgiftningssymptomer, et cyklisk forløb med skiftende feberanfald og perioder med apyreksi, forstørret milt og lever, udvikling af hæmolytisk anæmi med et progradient forløb og tilbagefald af sygdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Kilden til det infektiøse agens er en syg person eller en parasitbærer, hvis blod indeholder gametocytter. Malaria er en smitsom infektion, der overføres ved et myggestik. Gametocytter af P. vivax, P. ovale og P. malariae findes i blodet i sygdommens første dage; deres antal stiger efter flere cyklusser med erytrocytisk skizogoni. Når en person er smittet med P. falciparum, bliver vedkommende en smittekilde 10-12 dage efter parasitæmiens indtræden og kan forblive det i 2 måneder eller mere.

Med malaria er forskellige mekanismer for infektionsoverførsel mulige:

Overførselsmekanisme (myggebid)

Denne mekanisme er den vigtigste, der sikrer eksistensen af plasmodier som en biologisk art. Infektionskilden er en person (syg med malaria eller bærer af parasitten), i hvis blod der er modne gametocytter (hanlige og hunlige kønsceller fra parasitten). Malariabærere er kun hunmyg af slægten Anopheles.

I myggens mave, hvor de hanlige og hunlige gametocytter inde i erytrocytterne kommer ind sammen med blodet, sker deres videre modning (efter lysis af erytrocytterne), fusion og multipel deling med dannelsen af sporozoiter, som akkumuleres i myggens spytkirtler. Aseksuelle former af parasitten (trofozoitter, schizonter), der er kommet ind i myggens mave, dør.

Således forekommer der i menneskekroppen en aseksuel udviklingsvej for parasitterne (schizogoni) med dannelsen og akkumuleringen af gametocytter, og i myggens krop forekommer en seksuel vej (sporogoni), fusionen af mandlige og kvindelige gametocytter med deres videre udvikling og dannelsen af sporozoitter.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vertikal transmissionsmekanisme

Vertikal transmissionsmekanisme (fra mor til foster) eller fra mor til nyfødt (under fødslen - parenteral mekanisme). Ved vertikal transmission inficeres fosteret sjældent gennem moderkagen. Oftere forekommer infektion under fødslen, når en vis mængde moderens blod kommer ind i den nyfødtes blodbane, i hvis erytrocytter der findes aseksuelle former af parasitten.

Parenteral transmissionsmekanisme

Den parenterale infektionsmekanisme fører til udvikling af såkaldt schizontmalaria. Det realiseres under blodtransfusioner eller, sjældnere, under forstyrrelser af asepsis under injektioner (for eksempel blandt stofmisbrugere, der bruger den samme sprøjte). I tilfælde af infektion under blodtransfusion er infektionskilden en donor-parasitbærer, ofte med sublatent parasitæmi (antallet af parasitter er mindre end fem i en μl blod). Derfor er det i regioner i verden, der er endemiske for malaria, nødvendigt at anvende, sammen med parasitologiske metoder (detektion af parasitten i tykke dråbepræparater og blodudstrygning), serologiske (immunologiske) metoder til laboratoriediagnostik af malaria (RNIF, ELISA osv.) for at kontrollere donorblod. I betragtning af at der ved parenteral infektion normalt kun introduceres et par parasitter (især ved injektioner), kan inkubationsperioden forlænges til 3 måneder (ved massiv infektion kan inkubationsperioden derimod være meget kort - flere dage), hvilket er vigtigt at vide, når man diagnosticerer malaria hos patienter, der har gennemgået kirurgi, og stofmisbrugere.

Tilstande for malariaspredning

For at malaria kan sprede sig i en bestemt region (land, territorium, område), er følgende betingelser nødvendige:

1. Smittekilde (en patient med malaria eller en parasitbærer).
2. Tilstedeværelsen af en effektiv bærer (myg af slægten Anopheles). Modtagelighed over for malariaparasitter er den vigtigste egenskab ved en specifik art af myg af slægten Anopheles. Antallet af myg af slægten Anopheles blandt populationer af andre arter er ikke så højt som ikke-malariamyg, og de generer sjældent alvorligt med deres bid. Men selv små arter under andre gunstige omstændigheder (nærhed af myggenes ynglepladser til menneskelige boliger) kan spille en ret alvorlig rolle. Mere end 70 arter af myg af slægten Anopheles (ud af mere end 200 kendte arter) kan tjene som effektive bærere af malaria.
3. Gunstige klimatiske forhold: gennemsnitlig daglig lufttemperatur over 16 °C og tilstedeværelsen af ynglepladser for myg: vandmasser, vandreservoirer, kunstvandingsanlæg osv. Den mindste gennemsnitlige daglige lufttemperatur, der kræves for udvikling i Pl. vivax-myggens krop, er 16 °C, for Pl. falciparum - 18 °C, ved en lavere temperatur forekommer sporogoni ikke. Sporogoniens varighed er kortere, jo højere temperaturen er (op til et vist niveau, da en gennemsnitlig daglig temperatur på 30 °C og derover er ugunstig for sporogoni). Ved en optimal gennemsnitlig daglig temperatur (25-26 °C) tager sporogoni hos Pl. vivax 8-9 dage, hos Pl. falciparum - 10-11 dage.

Hele malariaens udbredelsesområde på kloden (mellem 45° N og 40° S til 64° N og 45° S i forskellige år) er optaget af vivaxmalaria. Områderne med falciparummalaria og malariae malariae er noget mindre på grund af den højere temperatur, der kræves for effektiv sporogoni; området med ovale malaria ligger i to regioner, der ikke er territorialt forbundet med hinanden: tropisk Afrika og staterne i den vestlige del af Stillehavet (Indonesien, Vietnam, Filippinerne, Ny Guinea osv.). I bjergrige lande kan malariafokus dannes i højder på op til 1000 m i den tempererede klimazone og op til 1500-2500 m i den subtropiske og tropiske zone, hvor fokus kun for vivaxmalaria forekommer i store højder (1000-1500 m og højere).

Malaria er karakteriseret ved udtalt sæsonbestemthed. I tempererede og subtropiske klimaer er malariasæsonen opdelt i perioder med effektiv myggeinfektion, smitteoverførsel og massemanifestationer af sygdommen. Begyndelsen af perioden med effektiv myggeinfektion (i nærvær af en smittekilde - patienter, parasitbærere) falder sammen med tidspunktet for en stabil stigning i den gennemsnitlige daglige temperatur til 16 °C. Begyndelsen af smitteperioden er forbundet med afslutningen af sporogoni i myggens krop, hvilket afhænger af de specifikke gennemsnitlige daglige temperaturer i et givet år. I Moskva-regionen kan smitteperioden for vivaxmalaria nå 1,5-2 måneder eller mere, indtil de første efterårsfroster. Grænserne for perioden med massemanifestationer er mindre definerede. I områder, hvor kun tre-dages malaria overføres, kan massesygelighed begynde længe før begyndelsen af smitteperioden. De observerede tilfælde er primære manifestationer af vivaxmalaria med en lang inkubationsperiode (3-10 måneder) på grund af infektion i den foregående sæson og bevarelse af hypnozoitter i leveren (uden primære manifestationer med en kort inkubationsperiode), samt fjerne exoerytrocytiske tilbagefald (efter en række malariaanfald med en kort inkubationsperiode i den foregående sæson uden tilstrækkelig anti-tilbagefaldsbehandling).

Modtageligheden for malaria er universel. Udfaldet af infektion efter patogenet er kommet ind i blodbanen og sygdommens kliniske forløb bestemmes af den individuelle immunologiske status, aktiviteten af ikke-specifikke medfødte resistensfaktorer, intensiteten af immunitet efter infektion og for nyfødte - niveauet af specifikke antistoffer af klasse G modtaget fra moderen. Undtagelsen er de oprindelige folk i Vestafrika og Ny Guinea, som for det meste er immune over for infektion med Pl. vivax, som er forbundet med den genetisk bestemte mangel på erytrocyt-isoantigener af Duffy-gruppen, der fungerer som receptorer for Pl. vivax-merozoitter. Følgelig observeres tilfælde af infektion med vivax-malaria i denne region betydeligt sjældnere end i andre regioner i tropisk Afrika.

Personer, der bærer unormal hæmoglobin (thalassæmi, seglcelleanæmi, hæmoglobin E, C osv.), med abnormiteter i strukturen af erytrocytternes cytoskelette (arvelig sfærocytose, sydøstlig ovalocytose, arvelig elliptocytose) eller som har en mangel på enzymet glukose-6-fosfat dehydrogenase i erytrocytter, har relativ resistens over for infektion fra alle typer plasmodier. Ved malariainfektion er de mildt syge, antallet af parasitter i blodet forbliver på et relativt lavt niveau, og tilfælde af malign progression (cerebral malaria - falciparum) er praktisk talt fraværende. På den anden side er personer med en mangel på glukose-6-fosfat dehydrogenase i risiko for at udvikle akut hæmolyse, når de bruger en række antimalariamidler (primaquin, kinin osv.). Mekanismerne bag naturlig resistens over for forskellige typer malaria er stadig stort set uklare og fortsætter med at blive undersøgt.

Nyfødte har også en vis modstandsdygtighed over for infektion med alle former for malaria. Dette skyldes:

1. tilstedeværelsen af passiv immunitet på grund af klasse G-antistoffer modtaget af den nyfødte fra en hyperimmun mor (i områder med en høj forekomst af malaria);
2. opretholdelse af specifik immunitet efter fødslen på grund af klasse A-antistoffer, som den nyfødte modtager med modermælk;
3. tilstedeværelsen af føtalt hæmoglobin hos den nyfødte, hvilket er af ringe nytte til at fodre malariaparasitten.

Efter de første tre til seks måneder af livet har nyfødte en betydeligt øget risiko for at udvikle alvorlige, ondartede former for falciparummalaria (ændring af røde blodlegemer indeholdende føtalt hæmoglobin til røde blodlegemer indeholdende normalt hæmoglobin; overgang til blandet fodring - indtagelse af para-aminobenzoesyre, der er nødvendig for udviklingen af parasitten, som ikke findes i modermælk).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Immunitet i malaria

Immunitet over for malaria er ikke-steril, arts- og stammespecifik, ustabil og kortvarig. For at opretholde det beskyttende niveau af antistoffer er konstant antigenstimulering i form af gentagne malariainfektioner nødvendig. Immunitet over for Pl. malariae og Pl. vivax etableres tidligere og opretholdes længere end over for Pl. falciparum. Antimalariaimmunitet omfatter cellulære og humorale reaktioner. De immunprocesser, der stimulerer antistofsyntese, begynder med fagocytose af malariaparasitter af makrofager. Dette manifesterer sig ved hyperplasi af det histiofagocytiske system i milten, leveren og knoglemarven.

Forekomst af malaria

Af de fire arter af humane malariapatogener er P. vivax den mest almindelige i verden. I subtroperne og troperne dominerer sporozoitter i genpuljen i P. vivax-populationen. De forårsager sygdommen efter en kort inkubation (10-21 dage). På det afrikanske kontinent findes P. vivax konstant i landene i Østafrika blandt arabere, indere, etiopiere og europæere. I landene i Vestafrika, som hovedsageligt er befolket af repræsentanter for den negroide race, findes P. vivax ikke, hvilket forklares af den genetisk bestemte medfødte immunitet hos afrikanske sorte over for P. vivax [erytrocytter mangler en receptor for P. vivax-merozoitter - Duffy-isoantigener (Fy ^d eller Fy ^b )]. Udbredelsen af P. ovale er lille og består af to dele. Den største, afrikanske del dækker tropisk Afrika fra Gambia i nord til Congo i den sydlige del af kontinentet. Den anden del af udbredelsen er landene i det vestlige Stillehav og Sydøstasien. Det geografiske udbredelsesområde for tropisk malaria når 40° nordlig bredde og 20° sydlig bredde. P. falciparum forårsager op til 50% af malariatilfældene i verden. Firedagesmalaria findes i øjeblikket i Afrika, nogle områder af Central- og Sydamerika samt Caribien og Sydøstasien.

De fleste mennesker er modtagelige for malaria. Undtagelsen er den oprindelige befolkning i Vestafrika. Hyperendemiske områder i tropisk Afrika, hvor P. falciparum dominerer, er karakteriseret ved en relativt stabil immunstruktur hos den oprindelige befolkning:

• Børn under 6 måneder bliver ikke syge på grund af passiv immunitet modtaget fra moderen:
• De fleste børn i alderen 6-24 måneder er smittet med P. falciparum; passiv immunitet er aftaget, aktiv immunitet er endnu ikke udviklet; denne gruppe har den højeste dødelighed af malaria:
• Hos børn over 2 år påvises P. falciparum sjældnere, malariaforløbet mildnes som følge af erhvervet immunitet, og intensiteten af parasitæmi falder med alderen:
• Hos voksne påvises P. falciparum sjældent på grund af højt immunforsvar; ved infektion er der ingen kliniske manifestationer.

Tropisk malaria tolereres også let af bærere af unormalt hæmoglobin S (seglcelleanæmi) og personer med visse andre genetisk bestemte abnormiteter i hæmoglobin og røde blodlegemers enzymer (G-6-PDH-mangel).

Malariaforskningens historie

Studiet af malaria (en af de ældste menneskelige sygdomme) er uløseligt forbundet med den menneskelige civilisations historie. Det antages, at malaria begyndte at sprede sig på Jorden (fra den afrikanske region i Middelhavet) for omkring 10.000 år siden på grund af den intensive udvikling af landbrug, handel og udforskning af nye lande. I gamle egyptiske papyri, gammel kinesisk litteratur og kanonerne i klassisk gammel indisk medicin (Ayurveda) har beskrivelser af det kliniske billede og epidemier af malaria overlevet den dag i dag; selv dengang blev der antaget en mulig sammenhæng mellem sygdommens udvikling og myggestik. Senere (5.-6. århundrede f.Kr.) beskrev oldgræske læger: Hippokrates, Heradot, Empedokles det kliniske billede af malaria i detaljer. Hippokrates tilskrives æren for at have skelnet malaria fra gruppen af febersygdomme: han foreslog at skelne mellem 3 former for sygdommen: "daglig" (anfald), "tertian" (anfald hver anden dag) og "kvartan" (anfald hver 2. dag).

Begyndelsen på æraen med videnskabelige opdagelser inden for studiet af malaria forbindes med 1640, hvor den spanske læge og conquistador Juan del Vego for første gang brugte en infusion af cinchona-bark til at behandle patienter med malaria, som tidligere blev brugt af indianerne i Peru og Ecuador som et febernedsættende middel. Æren for at kalde sygdommen "malaria" (italiensk: "mal aria" - dårlig luft) går til italieneren Lancisi (1717), som forbandt smitte af mennesker med malaria gennem "giftige" dampe fra sumpe. I 1880 beskrev den franske læge A. Laveran, der arbejdede i Algeriet, detaljeret malariapatogenets morfologi. I 1897 etablerede den engelske militærlæge Ronald Ross i Indien malarias smittemekanisme.

Malaria er i øjeblikket et af de mest alvorlige sundhedsproblemer for mere end 100 lande i Afrika, Asien og Sydamerika, og omkring halvdelen af verdens befolkning lever i risiko for at blive smittet med malaria. Næsten alle lande i Europa og Nordamerika registrerer årligt hundredvis af importerede tilfælde af malaria blandt folk, der ankommer fra regioner, hvor det er udbredt, og antallet af tilfælde af såkaldt lufthavnsmalaria stiger. Ifølge WHO bliver 200-250 millioner mennesker i verden syge med malaria hvert år, og mindst 80% af alle malariatilfælde registreres i afrikanske lande syd for Sahara. Hvert år dør 1 til 2 millioner mennesker af malaria, primært børn under 5 år. Alene i Afrika anslås sociale og økonomiske tab at være på 2 milliarder amerikanske dollars om året. Siden 1998 er der under WHO, Verdensbanken og UNICEF blevet implementeret et videnskabeligt og praktisk program (Roll Back Malaria Initiative) om malariabekæmpelse (primært i udviklingslande). Programmet er planlagt til at løbe indtil 2010-2015. Udviklingen af en effektiv vaccine mod malaria er aktivt i gang, men det vil kræve mindst 10-15 år mere. Søgning, udvikling og forbedring af lægemidler til behandling af malaria er et af WHO's, forskellige medicinalvirksomheders og forskningsinstitutters prioriterede programmer verden over. I de senere år har Rusland oplevet en stigning i importerede tilfælde af malaria som følge af øget migration og intensiv udvikling af international turisme.

Årsager malaria

Sygdommens navn "malaria" generaliserer faktisk fire separate protozosygdomme forårsaget af henholdsvis fire typer patogener.

Malaria forårsages af parasitter, der tilhører protozoa-typen, sporozoa-klassen, Plasmodiidae-familien, Plasmodium-slægten. Fire typer af patogenet parasiterer mennesker: P. vivax forårsager tre-dages malaria, P. malariae forårsager fire-dages malaria, P. falciparum forårsager tropisk malaria; P. ovale forårsager tre-dages ovale malaria.

Malariapatogener

Exciter	Malariaform (ifølge ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria forårsaget af Plasmodium falciparum (falciparum malaria)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria forårsaget af Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malaria forårsaget af Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malaria forårsaget af Plasmodium malariae (malaria-malariae)

I de fleste indenlandske publikationer (lærebøger, manualer, opslagsværker) bevares de tidligere navne på malariaformerne: tropisk malaria (malaria-falciparum), tredages malaria (malaria-vivax), oval malaria (malaria-ovale) og firedages malaria (malaria-malariae).

Hver af de fire former for malaria er karakteriseret ved sine egne kliniske, patogenetiske og epidemiologiske træk. Den vigtigste plads indtages af falciparummalaria, som tegner sig for 80-90% af alle malariatilfælde i verden, hvis forårsagende agens tilhører en særlig underslægt (Laverania). Kun falciparummalaria kan udvikle sig malignt og føre til et fatalt udfald.

I løbet af deres livscyklus gennemgår malariapatogener følgende udviklingscyklus med værtskifte:

• aseksuel udvikling (skizogoni) forekommer i kroppen af den mellemliggende vært - et menneske;
• Seksuel udvikling (sporogoni) forekommer i den endelige værts krop - den kvindelige myg af slægten Anopheles.

Sporozoitter trænger ind i menneskekroppen gennem bid fra en inficeret malariamyg. Efter at være kommet ind i blodet, trænger sporozoitterne ind i hepatocytterne fra leverens sinusformede kar på 15-45 minutter og begynder den eksoerytrocytiske cyklus (vævsskizogoni). Selektiviteten og invasionens hastighed skyldes tilstedeværelsen af specifikke receptorer på hepatocytternes membraner. Parasitterne øges i størrelse, deler sig gentagne gange og danner mange små mononukleære formationer - merozoitter. Den minimale varighed af den eksoerytrocytiske cyklus er 5-7 dage for P. falciparum, 6-8 dage for P. vivax, 9 dage for P. ovale og 14-16 dage for P. malariae. Derefter forlader merozoitterne hepatocytterne og ud i blodet og trænger ind i erytrocytterne, hvor erytrocytskizogoni opstår. Tredages- og ovalmalaria er karakteriseret ved en særlig type eksoerytrocytisk udvikling: alle parasitter eller nogle af dem er i stand til at være i hepatocytter i lang tid (7-14 måneder eller mere) i en "dvaletilstand" (hypnozoitter), og først efter denne periode begynder de at omdanne sig til merozoitter, der er i stand til at inficere erytrocytter. Dette bestemmer således muligheden for langvarig inkubation og forekomsten af fjerntilbagefald i op til 3 år.

Erytrocyt-schizogoni ledsages af cyklisk udvikling og multipel deling af parasitter, hvor malariaplasmodier gennemgår følgende stadier: ung trofozoit (har en ringform); trofozoit under udvikling; moden trofozoit (har en stor kerne): udviklende schizont; moden schizont. Efter afslutningen af schizogoniprocessen ødelægges erytrocytten. Frie merozoitter trænger aktivt ind i nye erytrocytter, men de fleste af dem dør på grund af virkningerne af værtens beskyttende immunmekanismer. Varigheden af erytrocyt-schizogoni er 48 timer i P. vivax, P. ovale, P. falciparum og 72 timer i P. malariae. Under erytrocytcyklussen omdannes nogle merozoitter til seksuelle former - hunlige (makrogametocytter) eller hanlige (mikrogametocytter).

Gametocytter trænger ind i myggebærerens krop, når den lever af blodet fra en malariapatient eller en parasitbærer. Disse indeholder modne gametocytter. I myggens mave udstøder den mandlige gametocyt efter 9-12 minutter otte tynde, mobile flageller. Frie flageller (mikrogameter) trænger ind i den kvindelige celle (makrogamet); efter fusionen af kernerne dannes en zygote - en rund, befrugtet celle. Derefter udvikles oocyster, oocyster med sporozoitter, successivt, og deres modning sker i myggens spytkirtler. Ved en optimal omgivende lufttemperatur (25 °C) varer sporogoni 10 dage i P. vivax, 12 dage i P. falciparum, 16 dage i P. malariae og P. ovale; ved en lufttemperatur under 15 °C udvikles der ikke sporozoitter.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenese

Alle symptomer på malaria er forårsaget af erytrocytisk schizogoni - vækst og reproduktion af aseksuelle erytrocytiske former af parasitten i blodet. Vævsschizogoni manifesterer sig ikke klinisk.

Et malariaanfald er forbundet med fuldførelsen af erytrocytisk skizogoni, massenedbrydning af erytrocytter og indtrængen i blodet af et stort antal merozoitter, metaboliske produkter fra parasitter med pyrogene og toksiske egenskaber, der fremkalder udviklingen af en feberreaktion. På grund af den cykliske natur af erytrocytisk skizogoni gentages feberanfald hver 48. time ved tre-dages, oval og tropisk malaria og hver 72. time ved fire-dages malaria. Når en person er smittet, trænger en heterogen population af malariaparasitter ind i kroppen, og skizogoni i den indledende periode forekommer asynkront, hvilket kan føre til uregelmæssig febertype. Efterhånden som immunreaktioner udvikler sig, bevares evnen til at parasitere i erytrocytter i én hovedgeneration af plasmodier, som bestemmer den feberrytme, der er karakteristisk for denne art. Kun ved tropisk malaria kan der være flere (2-3) hovedgenerationer af plasmodier, derfor er feberen ofte uregelmæssig.

Anæmi, der er karakteristisk for malaria, er en konsekvens af ødelæggelsen af røde blodlegemer af parasitter, der findes i dem. Det er kendt, at P. vivax og P. ovale primært trænger ind i unge røde blodlegemer, og P. malariae i modne. P. falciparum inficerer røde blodlegemer i varierende grad af modenhed, hvilket bidrager til deres mere betydelige skade og hæmolyse. Derfor spiller hæmolyse en ledende rolle i dannelsen af anæmi i tropisk malaria. Yderligere faktorer i hæmolysen af røde blodlegemer er også autoimmune mekanismer, der beskadiger uinficerede røde blodlegemer. Hyperplasi af de retikuloendoteliale elementer i milten, der udvikler sig i malaria, hæmmer hæmatopoiesen, hvilket øger anæmi og trombocytopeni.

Forstørrelsen af lever og milt skyldes i første omgang ophobning i organerne, men snart opstår der lymfoid og retikuloendotelial hyperplasi i dem. Som følge af hæmolyse af erytrocytter, såvel som skade på hepatocytter, udvikles gulsot. Et fald i kulhydratabsorptionen og hæmning af glukoneogenese i leveren forårsager hypoglykæmi. Aktivering af anaerob glykolyse fører til ophobning af laktat i blodet, cerebrospinalvæsken og forekomsten af mælkesyreacidose, som er en af årsagerne til alvorlig tropisk malaria.

Ved tropisk malaria ændres erytrocytternes egenskaber, hvilket resulterer i forstyrrelser i mikrocirkulationen (cytoadhæsion, sekvestrering, rosettering). Cytoadhæsion er adhæsionen af inficerede erytrocytter til endotelceller, hvilket er årsagen til sekvestrering i kapillærer og postkapillære venoler. Hovedrollen i cytoadhæsion tildeles specifikke ligandproteiner (deres ekspression på overfladen af erytrocytter induceres af parasitten) og receptorer placeret på den ydre overflade af endotelceller. Okklusion af blodkar forårsager iskæmi i de berørte organer. Fremspring (knobber) optræder på erytrocytternes membraner, som kommer i kontakt med pseudopodformede udvækster dannet på endotelceller. Nogle sorter af P. falciparum får raske erytrocytter til at hæfte sig til inficerede, hvilket resulterer i dannelsen af "rosetter". Røde blodlegemer bliver stive, hvilket forværrer blodets reologiske egenskaber og forværrer mikrocirkulationsforstyrrelsen. En vigtig skadelig faktor er hypoxi forårsaget af utilstrækkelig ilttransportfunktion hos inficerede røde blodlegemer. Hjernevæv er mindst modstandsdygtigt over for hypoxi, hvilket bidrager til udviklingen af cerebral malaria. Forstyrrelser i blodkoagulationssystemet forekommer: ved svær tropisk malaria observeres tegn på DIC-syndrom, trombocytopeni og hypofibrinogenæmi. En vis rolle i patogenesen af tropisk malaria tillægges den generaliserede, ikke-specifikke inflammatoriske reaktion. Vaskulær skade forårsages hovedsageligt af virkningen af inflammatoriske mediatorer. De mest aktive er lipidperoxidationsprodukter og proteaser, der udskilles af granulocytter. I patogenesen af svær malaria lægges der stor vægt på cytokiner, især TNF og IL (IL-2 og IL-6). De mest karakteristiske ændringer ved svær tropisk malaria forekommer i hjernen, hvor der observeres ødem, hævelse af hjernesubstansen, perivaskulære og periganglioniske vækster af neuroglia (Durk's granulomer). Kapillærer blokeres af invaderede erytrocytter og parasitter; omfattende hæmostase observeres. Perivaskulært ødem med blødninger og fokal nekrose udvikles. Baseret på det patologiske billede kan det konkluderes, at der i tilfælde af malariakoma udvikles specifik meningoencephalitis.

Malariainfektion kan forstyrre værtens immunrespons, hvilket udløser en kaskade af immunopatologiske reaktioner. Fiksering af immunglobuliner og komplement på de glomerulære basalmembraner forårsager akut nefrotisk syndrom. Nefrotisk syndrom, som udvikler sig hos patienter med firedages malaria, klassificeres som en immunkompleks glomerulopati.

Livscyklussen for alle malariapatogener

Livscyklussen for alle malariapatogener omfatter to værter: mennesker (schizogoni - aseksuel udviklingscyklus) og myg af slægten Anopheles (sporogoni - seksuel udviklingscyklus).

Traditionelt skelnes der mellem tre stadier i schizogonicyklussen for alle arter af malariaparasitter: exoerytrocytisk schizogoni (EESh), erytrocytisk schizogoni (ESH) og gametocytogoni. Derudover skelnes der mellem et separat stadie i livscyklussen for Pl. vivax og Pl. ovale - dvale - på grund af den mulige introduktion af en morfologisk heterogen gruppe af sporozoitter (tachysporozoitter og bradysporozoitter eller kun bradysporozoitter) i menneskekroppen under et myggestik. I disse tilfælde bevares bradysporozoitter (hypnozoitter) i hepatocytter i lang tid i en inaktiv tilstand indtil EES opstår.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Eksoerytrocytisk skizogoni

Sporozoitter, der meget hurtigt (inden for 15-30 minutter) introduceres i menneskekroppen med myggespyt, trænger ind i leveren med blodbanen, hvor de aktivt trænger ind i hepatocytter uden at beskadige dem. Sporozoitter fra Pl. falciparum, Pl. malariae og takysporozoitter fra Pl. vivax og Pl. ovale starter straks EES med dannelsen af et stort antal exoerytrocytiske merozoitter (op til 40.000 fra én sporozoit i falciparum malaria). Hepatocytter ødelægges, og merozoitter trænger igen ind i blodbanen med efterfølgende hurtig (inden for 15-30 minutter) penetration i erytrocytter. Varigheden af EES for falciparum malaria er normalt 6 dage, for vivax malaria - 8 dage, for ovafe malaria - 9 dage, for malariae malaria - 15 dage.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sovende fase

Ved vivaxmalaria og ovalmalaria omdannes bradysporozoitter, der har trængt ind i hepatocytter, til inaktive former - hypnozoitter, som kan forblive uden at dele sig i flere måneder eller endda år indtil efterfølgende reaktivering (deling og dannelse af merozoitter). Hypnozoitter er således forbundet med lang inkubation (op til 3-10 måneder eller mere) og udvikling af fjerne eksoerytrocytiske tilbagefald, som kun er karakteristiske for disse former for malaria.

Erytrocyt-skizogoni

Efter introduktionen af merozoitter i erytrocytter passerer malariaparasitter gentagne gange (cyklisk) sekventielt gennem stadierne: trofozoit (fødende, mononukleær celle), schizont (delende multinukleær celle) og morula (dannede parasitter placeret inde i erytrocytten). Efterfølgende, efter ødelæggelsen af erytrocytter, trænger merozoitter ind i blodplasmaet. Det største antal dattermerozoitter dannes i tropisk malaria - op til 40 i en erytrocyt. ES-stadiet varer en strengt defineret tid: 48 timer for falciparummalaria, vivaxmalaria, ovale malaria og 72 timer for malariae.

Funktioner ved den erytrocytiske schizogonicyklus og de vigtigste patogenetiske mekanismer for udvikling af alvorlige og komplicerede former for falciparummalaria:

• ophobning (sekvestrering) af invaderede erytrocytter indeholdende voksne trofozoitter (fra amøbeoid-trofozoitstadiet), schizonter i karrene i indre organer, primært hjernen, samt nyrer, lever, tarme, knoglemarv, placenta osv.;
• dannelsen af såkaldte rosetter, bestående af invaderede og uinficerede erytrocytter;
• udvikling af mikrocirkulationsforstyrrelser, vævshypoxi, metabolisk acidose (betydelig ophobning af mælkesyre);
• aktivering af MFS (primært Th-1 immunrespons) med øget syntese af tumornekrosefaktor-a, y-interferon, interleukin-1 og andre cytokiner, der beskadiger det vaskulære endotel og forårsager adhæsion af erytrocytter til endotelet i blodkarrene.

I de senere år er den særlige rolle, som øget syntese af nitrogenoxid (NO) af cerebrale vaskulære endotelceller spiller i udviklingen af den cerebrale form af falciparummalaria, blevet overvejet.

En vigtig patofysiologisk mekanisme i udviklingen af alvorlige former for falciparummalaria, sammenlignet med andre former for malaria, er hypoglykæmi, som forværrer mikrocirkulations- og metaboliske forstyrrelser (metabolisk acidose) hos patienter, især hos børn og gravide kvinder. Tre hovedfaktorer skelnes i udviklingen af hypoglykæmi ved falciparummalaria: nedsat glukogenese i leveren, glukoseudnyttelse af parasitter og stimulering af insulinsekretion. Samtidig kan hypoglykæmi være en konsekvens af hyperinsulinæmi, der udvikles efter administration af kinin for at stoppe anfald af falciparummalaria.

Som følge af parasittens langvarige persistens (uden tilstrækkelig behandling) hos malaria-malariae kan nefrotisk syndrom udvikles som følge af en immunmekanisme (aflejring af immunkomplekser indeholdende parasitantigener på basalmembranen i renale glomeruli).

Det skal bemærkes, at de vigtigste kliniske manifestationer af alle former for malaria (forgiftning, forstørret lever og milt, anæmi) er forbundet med stadiet af erytrocyt-schizogoni (gentagen aseksuel reproduktion af parasitter i erytrocytter), og jo højere indholdet af parasitter er i en patients 1 μl blod, bestemt ved tykblodfilmsmikroskopi, desto mere alvorlig er malariaen normalt. Derfor er det i laboratoriediagnostik af malaria vigtigt ikke kun at fastslå typen af malariaplasmodium, men også at bestemme niveauet af parasitæmi. I henhold til det maksimale niveau af parasitæmi er formerne for malaria fordelt i faldende rækkefølge: falciparummalaria (op til 100 tusind i μl eller mere), vivaxmalaria (op til 20 tusind i μl, sjældnere mere), ovale malaria og malariaemalaria (op til 10-15 tusind i μl). Ved falciparummalaria, der forekommer med et højt niveau af parasitæmi (100 tusind pr. μl og højere), øges risikoen for at udvikle alvorlige, fatale komplikationer betydeligt, hvilket bestemmer taktikken for intensiv (parenteral) antimalariabehandling.

Forekomsten af feberparoxysmer i malaria skyldes hæmolyse af erytrocytter, frigivelse af merozoitter i plasmaet, ødelæggelse af nogle af dem (den anden del af merozoitterne introduceres igen i erytrocytterne), aktivering af MFS og øget syntese af interleukin-1, -6, tumornekrosefaktor a og andre endogene pyrogener (inflammatoriske cytokiner), der påvirker hypothalamus' termoreguleringscenter.

I nærvær af én generation af plasmodier i blodet forekommer der regelmæssigt alternerende paroxysmer fra sygdommens første dage. Ofte oplever ikke-immune individer med falciparummalaria og vivaxmalaria (i hyperendemiske områder med intensiv transmission af malaria) en initial (start) feber forbundet med udviklingen af flere generationer af patogener i patienternes erytrocytter på én gang med forskellige tidspunkter for afslutningen af udviklingscyklussen, hvilket fører til lagdeling af anfald, udjævning af apyreksiperioden og forvrængning af den typiske paroxysme.

Efterhånden som sygdommen udvikler sig, øges specifikke og ikke-specifikke forsvarsfaktorer (ved udgangen af 1.-2. uge), nogle af generationerne dør, og en (to) førende generationer af parasitter forbliver med udviklingen af typiske paroxysmer hver anden dag (eller hver dag).

Forstørrelse af lever og milt i alle former for malaria er forbundet med deres betydelige blodfyldning, ødem og hyperplasi af det metastatiske led.

Malaria fører som regel altid til hæmolytisk hypokrom anæmi, i hvis patogenese en række faktorer er vigtige:

• intravaskulær hæmolyse af inficerede erytrocytter;
• fagocytose af både inficerede og uinficerede erytrocytter af retikuloendotelceller i milten;
• sekvestrering (ophobning) af erytrocytter indeholdende modne parasitter i knoglemarven, undertrykkelse af hæmatopoiese;
• immunmekanisme (destruktion af upåvirkede erytrocytter som følge af adsorption af immunkomplekser indeholdende C-3-fraktionen af komplement på erytrocytmembranen).

Gametocytogonistadiet er en slags gren fra ES-stadiet. Nogle af merozoiterne (en genetisk bestemt proces) omdannes til seksuelle former - gametocytter (han og hun) i stedet for at gentage den aseksuelle udviklingscyklus efter at være blevet introduceret i erytrocytten.

Karakteristika for det gametocytogonale stadie i falciparummalaria:

• gametocytter forekommer i det perifere blod tidligst 10-12 dage efter sygdom;
• Gametocytter, der akkumuleres i løbet af sygdommen, kan cirkulere i blodbanen i lang tid (op til 4-6 uger eller mere).

Ved andre former for malaria (vivax, ovale, malariae) kan gametocytter detekteres i det perifere blod fra sygdommens første dage og hurtigt (inden for få timer til dage) dø.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Symptomer malaria

Under hensyntagen til malariaparasitternes artskarakteristika og de tilsvarende symptomer på malaria skelnes der mellem fire former for sygdommen: tredagesmalaria (vivax-malaria, malaria tertiana), firedagesmalaria (malaria quartana), tropisk malaria (falciparum-malaria, malaria tropica) og tredages ovalmalaria (ovale-malaria).

Forløbet af primær malaria omfatter den indledende periode af sygdommen, perioden med sygdommens højdepunkt og bedring. Uden behandling eller med utilstrækkelig etiotropisk behandling går malaria ind i en periode med tilbagefald. Der er eksoerytrocytiske og erytrocytiske tilbagefald, afhængigt af udviklingstidspunktet - tidligt og sent. Erytrocytiske tilbagefald observeres ved infektion med alle typer plasmodier. Tidlige tilbagefald forekommer inden for 2 måneder efter de primære anfald; tilbagefald, der udvikler sig på et senere tidspunkt, betragtes som sene. Uden behandling eller med forkert behandling af tre-dages og oval malaria opstår en "slap" af 6-11 måneders varighed, hvor parasitter forsvinder fra blodet og klinisk velvære. Derefter kommer sene tilbagefald (forårsaget af aktivering af hypnozoitter i leveren), igen erstattet af en latent periode uden behandling, hvorefter sygdommen vender tilbage.

P. falciparum lever i menneskekroppen (uden behandling) i op til 1,5 år, P. vivax og P. ovale - op til 3 år, P. malariae - i mange år, nogle gange resten af livet.

Forms

Ifølge WHO's anbefalinger er malaria opdelt i ukompliceret, alvorlig og kompliceret. Maligne former for malaria og komplikationer er hovedsageligt karakteristiske for infektion med P. falciparum. Sygdommen forårsaget af P. vivax, P. ovale og P. malariae har som regel et godartet forløb.

Tre dages malaria

Inkubationsperioden for tre-dages malaria er fra 10-21 dage til 6-14 måneder. Prodromale symptomer på malaria før det primære malariaanfald observeres sjældent, men de går ofte forud for tilbagefald og udtrykkes ved en følelse af generel utilpashed, svaghed, træthed, smerter i lænden, lemmerne, en let stigning i kropstemperaturen, appetitløshed, hovedpine. Varigheden af prodromperioden er i gennemsnit 1-5 dage.

I starten er temperaturkurven uregelmæssig (initial feber), hvilket er forbundet med den asynkrone frigivelse af flere generationer af P. vivax i blodet. Derefter begynder typiske malariaanfald med intermitterende tre-dages feber, hvilket indikerer dannelsen af hovedgenerationen af parasitter i blodet. Ved et malariafeberanfald er tre faser klinisk tydeligt udtrykt, umiddelbart efter hinanden: stadiet med kulderystelser, varme og sved. Et malariaanfald begynder med kulderystelser, dets intensitet kan variere - fra mild kulderystelse til overvældende kulderystelser. På dette tidspunkt går patienten i seng, forsøger uden held at varme op, men kulderystelserne tager til. Huden bliver tør, ru eller "gåseagtig" at røre ved, kold, ekstremiteter og synlige slimhinder er cyanotiske. Følgende symptomer på malaria observeres: svær hovedpine, undertiden opkastning, smerter i leddene og lænden. Kulderystelsesstadiet varer fra flere minutter til 1-2 timer og erstattes af feberstadiet. Patienten tager sit tøj og undertøj af, men dette bringer ham ikke lindring. Kropstemperaturen når 40-41 °C, huden bliver tør og varm, ansigtet bliver rødt. Hovedpine, smerter i lænden og leddene intensiveres, delirium og forvirring er mulig. Feberstadiet varer fra en til flere timer og erstattes af en periode med svedtendens. Temperaturen falder kritisk, sveden er ofte kraftig, så patienten er nødt til at skifte undertøj gentagne gange. Svækket af anfaldet falder han hurtigt i søvn. Anfaldets varighed er 6-10 timer. Sygdomsanfaldenes begyndelse i morgen- og eftermiddagstimerne anses for typisk. Efter anfaldet begynder en periode med apyreksi, der varer omkring 40 timer. Efter 2-3 feberanfald er lever og milt tydeligt forstørrede. Ændringer i blodet: anæmi, der udvikler sig gradvist fra sygdommens anden uge, leukopeni, neutropeni med en forskydning af båndceller til venstre, relativ lymfocytose, aneosinofili og øget ESR.

I sygdommens naturlige forløb uden etiotropisk behandling, efter 12-14 anfald (4-6 uger), falder feberens intensitet, anfaldene aftager gradvist, og størrelsen af lever og milt mindskes. Efter 2 uger til 2 måneder forekommer der dog tidlige tilbagefald, karakteriseret ved en synkron temperaturkurve, en forøgelse af lever og milt og anæmi. Efterfølgende, med immunitetens vækst, forsvinder parasitterne fra blodet, og en latent periode begynder. Hvis behandling med histoschizotropiske lægemidler ikke udføres på dette tidspunkt, forekommer der efter 6-8 måneder (og nogle gange efter 1-3 år) aktivering af de "sovende" vævsformer af parasitter, og der udvikles fjerne tilbagefald. De er karakteriseret ved en akut debut, et mildere forløb, en tidlig forøgelse af milten, et kort antal anfald (op til 7-8), lavere intensitet og varighed af parasitæmi, tilstedeværelsen af gametocytter i blodet.

Ovale malaria

I mange kliniske og patogenetiske træk ligner oval malaria tre-dages vivax malaria. Inkubationsperioden for oval malaria er 11-16 dage. Ved oval malaria har patogenet en tendens til primær latenstid. Inkubationsperioden kan vare fra 2 måneder til 2 år eller mere. Symptomer på malaria omfatter intermitterende tre-dages feber, sjældnere daglig. Feberanfald forekommer oftere om aftenen snarere end i første halvdel af dagen, som det er typisk for andre former for malaria. Oval malaria er hovedsageligt karakteriseret ved et mildt forløb med et lille antal paroxysmer, der opstår uden udtalte kulderystelser og med en lavere temperatur på toppen af anfaldene. Det er karakteristisk, at paroxysmer under det primære anfald ofte stopper spontant. Dette forklares med den hurtige dannelse af stabil immunitet. Hvis behandling med histoschizotrope lægemidler ikke udføres, er 1-3 tilbagefald mulige med et interval mellem tilbagefald fra 17 dage til 7 måneder.

[ 35 ], [ 36 ]

Kvartan

Det forløber normalt godartet. Inkubationsperioden er fra 3 til 6 uger. Prodromale symptomer på malaria observeres sjældent. Sygdommen er akut. Fra det første anfald etableres intermitterende feber med en periodicitet af anfald hver 2. dag. Paroxysmen begynder normalt ved middagstid, dens gennemsnitlige varighed er omkring 13 timer. Perioden med kulderystelser er lang og udtalt. Perioden med varme varer op til 6 timer, den ledsages af hovedpine, muskelsmerter, ledsmerter, undertiden kvalme, opkastning. Nogle gange er patienterne rastløse og deliriske. I den interiktale periode er patienternes tilstand tilfredsstillende. Anæmi og hepatosplenomegali udvikler sig langsomt - ikke tidligere end 2 uger efter sygdommens debut. Uden behandling observeres 8-14 anfald, men processen med erytrocytisk skizogoni på et lavt niveau varer i mange år. Oftest forekommer infektionen i form af parasitbæring uden aktivering af erytrocytskizogoni, hvilket gør sådanne individer til potentielt farlige donorer. I endemiske foci forårsager fire-dages malaria nefrotisk syndrom med en ugunstig prognose hos børn.

Tropisk malaria

Den mest alvorlige form for malariainfektion. Inkubationsperioden er 8-16 dage. Ved afslutningen oplever nogle ikke-immune individer prodromale symptomer på malaria, der varer fra flere timer til 1-2 dage: utilpashed, svaghed, træthed, muskelsmerter, muskel- og ledsmerter, hovedpine. Hos de fleste patienter begynder tropisk malaria akut uden en prodromal periode med en stigning i kropstemperaturen til 38-39 °C. Hvis cyklusserne af erytrocytisk schizogoni i flere generationer af P. falciparum i en inficeret organisme ikke slutter samtidigt, udtrykkes dette ofte klinisk ved fraværet af en cyklisk periodicitet af feberanfald. Anfald, der forekommer med skiftende faseskift, begynder med kulderystelser, der varer fra 30 minutter til 1 time. I denne periode er huden bleg ved undersøgelse, kold at røre ved, ofte med en ruhed som "gåsehud". Kulderystelser ledsages af en stigning i kropstemperaturen til 38-39 °C. Med ophør af kulderystelser begynder den anden fase af paroxysmen - feber. Patienterne oplever en let varmefornemmelse, nogle gange oplever de en følelse af ægte varme. Huden bliver varm at røre ved, ansigtet er hyperæmisk. Varigheden af denne fase er omkring 12 timer, den erstattes af let svedtendens. Kropstemperaturen falder til normale og subnormale værdier og stiger igen efter 1-2 timer. I nogle tilfælde ledsages starten på tropisk malaria af kvalme, opkastning, diarré. Nogle gange registreres katarrale symptomer på malaria fra de øvre luftveje: hoste, løbende næse, ondt i halsen. På et senere tidspunkt observeres herpetiske udslæt på læberne og næsens vinger. I det akutte stadie bemærker patienter hyperæmi i bindehinden, i alvorlige tilfælde kan det ledsages af petechial eller større subkonjunktival blødning.

Under toppen af tropisk malaria er kulderystelser mindre udtalte end i sygdommens første dage, deres varighed er 15-30 minutter. Feberen fortsætter i dagevis, perioder med apyreksi registreres sjældent. Ved et mildt sygdomsforløb når kropstemperaturen på sit højdepunkt 38,5 °C, feberens varighed er 3-4 dage; med en moderat sværhedsgrad - henholdsvis 39,5 °C og 6-7 dage. Et alvorligt sygdomsforløb er karakteriseret ved en stigning i kropstemperaturen til 40 °C og derover, og dens varighed er otte dage eller mere. Varigheden af individuelle paroxysmer (og faktisk lagdeling af flere) ved tropisk malaria når 30-40 timer. Den uregelmæssige type temperaturkurve dominerer, mindre ofte observeret remitterende, lejlighedsvis - intermitterende og konstante typer.

Leverforstørrelse bestemmes normalt på sygdommens 3. dag, miltforstørrelse - også fra 3. dag, men det registreres normalt kun ved perkussion; tydelig palpation bliver først mulig på 5.-6. dag. Under ultralydsundersøgelse af abdominale organer bestemmes lever- og miltforstørrelse allerede på 2.-3. dag efter, at de kliniske manifestationer af tropisk malaria er opstået. Pigmentstofskifteforstyrrelser observeres kun hos patienter med svær og sjældnere moderat tropisk malaria. Mere end en tredobling af serumaminotransferaseaktivitet betragtes som en indikator for en ugunstig prognose. Metaboliske forstyrrelser ved tropisk malaria omfatter ændringer i hæmostasesystemet og hypoglykæmi. Kardiovaskulære lidelser er funktionelle og udtrykkes ved takykardi, dæmpede hjertelyde og hypotension. Lejlighedsvis høres en forbigående systolisk mislyd ved hjertets spids. I alvorlige former af sygdommen observeres ændringer i EKG i form af deformation af den terminale del af ventrikulærkomplekset: udfladning og invers konfiguration af T-bølgen, sænkning af ST-segmentet. Samtidig falder spændingen i R-bølgerne i standardafledningerne. Hos patienter med den cerebrale form er ændringerne i P-bølgen af P-pulmonal typen.

Ved tropisk malaria observeres ofte CNS-forstyrrelser forbundet med høj feber og forgiftning: hovedpine, opkastning, meningismus, kramper, døsighed, undertiden deliriumlignende syndrom, men patientens bevidsthed bevares.

Karakteristiske tegn på moderat og svær malariainfektion er hæmolytisk anæmi og leukopeni, eosinofili og neutropeni, relativ lymfocytose ses i leukocytformlen. I svære former af sygdommen er neutrofil leukocytose mulig; ESR er konstant og signifikant forhøjet. Trombocytopeni er et tegn, der er typisk for alle typer malaria. Som med andre infektionssygdomme oplever patienter forbigående proteinuri.

Tilbagevendende tropisk malaria skyldes enten utilstrækkelig etiotropisk behandling eller resistens af P. falciparum over for de anvendte kemoterapeutiske midler. Det naturlige forløb af tropisk malaria med et gunstigt udfald varer ikke mere end 2 uger. I fravær af etiotropisk behandling forekommer tilbagefald efter 7-10 dage.

Graviditet er en generelt anerkendt risikofaktor for tropisk malaria. Dette skyldes den højere forekomst af graviditet, en tendens til alvorlige kliniske former, en risiko for barnets helbred og liv og et begrænset terapeutisk arsenal. Tropisk malaria hos børn under fem år bør betragtes som en potentielt dødelig sygdom. Hos børn i yngre aldersgrupper (op til 3-4 år), især hos spædbørn, har malaria et unikt klinisk billede: den mangler det mest slående kliniske symptom - malariaparoxysme. Samtidig observeres symptomer på malaria som kramper, opkastning, diarré, mavesmerter, med en hurtigt fremadskridende forværring af barnets tilstand. Forekomsten af kramper og andre cerebrale symptomer betyder ikke nødvendigvis udvikling af cerebral malaria - dette er ofte et af symptomerne på neurotoksikose. Parasitæmi hos små børn er normalt høj: P. falciparum kan påvirke op til 20% af de røde blodlegemer. Sygdommen kan hurtigt blive ondartet og ende med barnets død.

Komplikationer og konsekvenser

Registreret i alle stadier af tropisk malaria. Prognostisk ugunstige symptomer på malaria, hvilket indikerer muligheden for at udvikle en ondartet form for malaria. - daglig feber, mangel på apyreksi mellem anfaldene, svær hovedpine, generaliserede kramper, der gentager sig mere end to gange i løbet af 24 timer, decerebreret rigiditet, hæmodynamisk shock (systolisk blodtryk under 70 mm Hg hos en voksen og mindre end 50 mm Hg hos et barn). Dette ses også ved høj parasitæmi (mere end 100 tusind P. falciparum i 1 μl blod), påvisning af parasittens forskellige aldersstadier i det perifere blod, tilstedeværelsen af gametocytter, stigende leukocytose (mere end 12,0x10 ⁹ /l). Hypoglykæmi mindre end 2,2 mmol/L, dekompenseret metabolisk acidose, mere end en tredobling af serumaminotransferaseaktiviteten, samt et fald i glukoseniveauet i cerebrospinalvæsken og et laktatniveau på mere end 6 μmol/L er også prognostisk ugunstige.

Alvorlige CNS-læsioner ved tropisk malaria er samlet under navnet "cerebral malaria", og dets hovedsymptom er udviklingen af en komatøs tilstand. Malariakoma kan være en komplikation af primær, gentagen og tilbagevendende malaria, men det observeres oftere ved primær malaria, hovedsageligt hos børn, gravide kvinder og unge og midaldrende.

Den cerebrale form er den mest almindelige komplikation ved alvorlig falciparummalaria. I moderne tid udvikler den cerebrale form sig i 10% af alle tilfælde af falciparummalaria i verden, og 60-80% af alle dødelige udfald af sygdommen er forbundet med denne komplikation. Den cerebrale form kan udvikle sig fra de første dage, men registreres oftere i den 2. uge af sygdommen på grund af fravær af specifik eller utilstrækkelig behandling. Et dødeligt udfald kan forekomme inden for 1-2 dage. I det kliniske billede af cerebral malaria skelnes der mellem tre perioder: bedøvelse, stupor og ægte koma.

Stupefaktionsstadiet er karakteriseret ved patientens mentale og fysiske sløvhed og hurtig udmattelse. Han orienterer sig i tid og rum, men tager modvilligt kontakt, besvarer spørgsmål i enstavelsesord og bliver hurtigt træt. Senereflekserne bevares.

Soporstadiet udtrykkes ved dyb nedbøjelighed hos patienten med sjældne bevidsthedsanfald. Ataksi, hukommelsestab, kramper, undertiden af epileptiform karakter, er mulige. Hornhindereflekser er bevaret, pupillerne er normale. Senereflekser er forøgede, patologiske reflekser forekommer.

I koma er patienten bevidstløs og reagerer ikke på ydre stimuli. Der observeres konvergensforstyrrelser, divergerende strabismus, flydende øjenbevægelser med åbne øjenlåg (som om patienten kigger op i loftet), vandret og lodret nystagmus, lammelse af det sjette par kranienerver; sene- og abdominale reflekser er fraværende, vegetative funktioner er stærkt forringede. Meningeale symptomer på malaria og patologiske reflekser af Babinski, Rossolimo osv. udtrykkes. Inkontinens af urin og afføring observeres. En lumbalpunktur afslører en stigning i det intrakranielle tryk uden udtalte forstyrrelser i protein- og cellulær sammensætning af cerebrospinalvæsken. En høj grad af parasitæmi med forskellige aldersstadier af P. falciparum bestemmes i en tyk dråbe og blodudstrygning fra patienter med komatøs malaria. Samtidig er der kendte tilfælde af dødelig udgang af cerebral malaria med et meget lavt niveau af parasitæmi. Cerebral malaria hos børn ledsages ofte af anæmi. Anæmi forværrer barnets neurologiske og somatiske tilstand. Med effektiv behandling vender bevidstheden normalt pludselig tilbage.

Ved cerebral malaria kan psykoser udvikle sig som følge af dystrofiske forandringer i hjernens parenkym. I den akutte periode opstår psykoser i form af delirium, amentia, epileptiske anfald og maniske tilstande. Postmalariapsykoser er karakteriseret ved depression, mental svaghed, hysteri, skizofrenilignende syndromer og hos børn midlertidig forsinkelse i den mentale udvikling. Nogle gange observeres fjerne konsekvenser af cerebral malaria: hemiplegi, ataksi, fokale symptomer på kranienerverne, ekstrapyramidale lidelser, mono- og polyneuritis.

En almindelig komplikation ved alle former for malariainfektion er hypokrom anæmi. Alvorlig anæmi diagnosticeres, når hæmatokritværdien falder til under 20 %, og hæmoglobinniveauet er mindre end 50 g/l. Graden af anæmi afhænger af typen af parasit, samt infektionens intensitet og varighed. Malarias sværhedsgrad hos oprindelige folk i tropiske lande forværres ofte af mangel på jern og folsyre i kosten. Efter de første malariaanfald kan der udvikles anæmi, som er mere udtalt ved tropisk malaria end ved andre former.

Infektiøst toksisk shock (ITS) med udvikling af DIC-syndrom er en komplikation, der er karakteristisk for malaria-falcirum, og som forekommer med høj parasitæmi. Udviklingen af akut binyreinsufficiens er karakteristisk. Forløbet af infektiøst toksisk shock i varme klimaer ledsages af hypovolæmi.

Udviklingen af akut nyresvigt observeres normalt ved malign, kompliceret forløb af falciparummalaria. Karakteristisk for udviklingen af oliguri og anuri med en stigning i kreatinin og urinstof i blodet; urinanalyse afslører udtalt proteinuri, cylindruri, pyuri og mikrohæmaturi.

Nefrotisk syndrom er en karakteristisk komplikation af malaria, karakteriseret ved et langsomt, støt progressivt forløb, ledsaget af ødem, arteriel hypertension, proteinuri og udvikling af nyresvigt.

Hæmoglobinuri er en konsekvens af massiv intravaskulær hæmolyse, både ved intens invasion og som følge af brugen af visse antimalariamidler (kinin, primaquin, sulfonamider) hos personer med mangel på enzymet glukose-6-fosfatdehydrogenase. I sin alvorlige form udvikles intens gulsot, alvorligt hæmoragisk syndrom, anæmi og anuri, ledsaget af kulderystelser, feber (40 °C), smerter i lænderegionen, gentagen opkastning af galde, muskelsmerter og ledsmerter. Urinen får en mørkebrun farve, hvilket skyldes tilstedeværelsen af oxyhæmoglobin. Antallet af erytrocytter i alvorlige tilfælde reduceres til 1x10 ¹² /l, og hæmoglobinniveauet er nede på 20-30 g /l. Der er meget få parasitter i blodet med malarial hæmoglobinuri, eller de opdages slet ikke. Ved hurtig seponering af det antimalariamiddel, der forårsagede hæmolyse af røde blodlegemer, forbedres patientens tilstand uden alvorlige konsekvenser. I alvorlige tilfælde kan prognosen være ugunstig på grund af udviklingen af akut nyresvigt. I de senere år er den autoimmune karakter af udviklingen af akut hæmolyse forbundet med langvarig og hyppig brug af antimalariamidler - kinin og primaquin - blevet overvejet. Høj feber observeres (med mindre parasitæmi), urinen bliver sort, anæmi, leukocytose, accelereret ESR bestemmes i blodprøven, nyresvigt udvikler sig hurtigt, hvilket fører til et fatalt udfald i mangel af tilstrækkelig behandling.

Malariamalaria er karakteriseret ved kliniske manifestationer, der er typiske for infektiøst toksisk shock: hæmodynamiske og mikrocirkulationsforstyrrelser, hæmostaseforstyrrelser, multiorgansvigt og hypotermi. I modsætning til cerebral malaria bevares bevidstheden, selvom koma kan udvikle sig senere. Malaria kan udvikle sig på baggrund af lungeødem, metabolisk acidose og svær dehydrering. Der ses et højt niveau af parasitæmi. Prognosen afhænger i høj grad af rettidig og korrekt behandling.

Akut lungeødem hos patienter med tropisk malaria fører ofte til døden. Mekanismen bag denne alvorlige komplikation er ikke fuldt undersøgt. Lungeødem kan fremkaldes af overdreven rehydrering, men det kan også udvikle sig på baggrund af normalt tryk i lungekredsløbet. I øjeblikket betragter de fleste forskere akut respirationssvigt ved tropisk malaria som en manifestation af respiratorisk distresssyndrom hos voksne.

En sjælden, men alvorlig komplikation ved enhver klinisk form for malaria med eller uden hyperreaktiv splenomegali er miltruptur. Ruptur kan være forårsaget af torsion af miltpediklen med akut blodstase og udvikling af subkapsulært hæmatom.

Ved tropisk malaria er læsioner af øjets hornhinde, iritis, iridocyklitis, opacificering af glaslegemet, optisk neuritis, chorioretinitis og retinal blødning mulig; der er rapporter om lammelse af øjenmusklerne forårsaget af læsioner i III, IV og VI par af kranienerver og lammelse af akkommodation.

Malariatilbagefald

Niveauet af parasitæmi under et tilbagefald er normalt lavere end under primære symptomer på malaria. På grund af den øgede pyrogene tærskel under infektionsforløbet forekommer kliniske manifestationer under et tilbagefald normalt med højere parasitæmi. Tilbagefald forløber som regel godartet med et moderat udtrykt toksisk syndrom og en regelmæssig vekslen af malariaparoxysmer fra begyndelsen af tilbagefaldet; antallet af paroxysmer er betydeligt mindre end under primære manifestationer af sygdommen. Afhængigt af tidspunktet for debut skelnes der mellem tidlige (udvikling af kliniske manifestationer i løbet af de første 2 måneder efter de primære manifestationer af malaria) og sene (efter 2 måneder) tilbagefald. Afhængigt af oprindelsen er tilbagefald opdelt i erytrocytisk (alle former for malaria) og eksoerytrocytisk (kun i malaria-vivax og ovale).

[ 37 ], [ 38 ]

Diagnosticering malaria

Diagnosen malaria stilles på baggrund af epidemiologiske data (ophold i et malaria-arnested, fravær eller utilstrækkelig kemoprofylakse), på sygdommens kliniske billede (karakteristiske anfald) og bekræftes af laboratorietests.

Ved diagnose af malaria bør der tages hensyn til:

• akut sygdomsdebut, udtalte symptomer på forgiftning, cyklisk forløb med skiftende feberanfald og perioder med apyreksi, forstørrelse af lever og milt, udvikling af progressiv hæmolytisk anæmi;
• epidemiologiske historiedata (ophold i et område med høj risiko for malaria, blodtransfusion, stofmisbrug);

Malariaens varighed, under hensyntagen til udviklingen af tilbagefald med en enkelt infektion og uden tilstrækkelig etiotropisk behandling

Form for malaria	Infektionens varighed
	Normal	Maksimum
Malaria-falciparum	Op til 1 år	Op til 3 år
Malaria-malariae	Op til 2-3 år	Muligt for livet
Malaria-vivax og ovale	Op til 1,5-2 år	Op til 4-5 år

• resultater af laboratorietest:
  • hæmogramresultater: nedsat hæmoglobinniveau, leukopeni, lymfomonocytose, øget ESR;
  • Resultater af mikroskopi af en tyk bloddråbe (visning af mindst 100 synsfelter i tilfælde af lav parasitæmi): påvisning af plasmodier og bestemmelse af niveauet af parasitæmi i 1 µl blod (100 synsfelter - 0,2 µl blod).

Dette er nødvendigt:

1. For at vælge intensitetsgraden af specifik antimalariabehandling (med et højt niveau af parasitæmi hos patienter med tropisk malaria foretrækkes parenteral administration af lægemidler).
2. At overvåge effektiviteten af specifik terapi.

Niveauet af parasitæmi kan også vurderes ved at tælle procentdelen af berørte erytrocytter pr. 100 leukocytter i en tyk bloddråbe (i dette tilfælde er det nødvendigt at kende det samlede antal leukocytter og erytrocytter i 1 μl hos patienten for at vurdere antallet af parasitter i 1 μl);

• Mikroskopidata fra et blodudstrygningssystem for at bestemme typen af plasmodium. Den tykke dråbe og blodudstrygningssystem farves ved hjælp af Romanovsky-Giemsa-metoden.

Som følge af ophobningen af invaderede erytrocytter indeholdende voksne trofozoitter og schizonter i karrene i de indre organer, bestemmes der kun unge (juvenile) trofozoitter i ringstadiet i erytrocytterne, når man undersøger et tykt dråbepræparat ved mild falciparummalaria. Forekomsten i det perifere blod af invaderede erytrocytter indeholdende voksne stadier af parasitudvikling (voksne eller amøbeformede trofozoitter, schizonter) er et ugunstigt laboratorietegn, der indikerer et alvorligt (kompliceret) forløb af falciparummalaria.

Grader af parasitæmi i malaria

Grader af parasitæmi	Konventionel betegnelse	Antallet af parasitter i synsfeltet	Antallet af parasitter i 1 µl blod
IV.	+	1-20 i 100 felter	5-50
III	+ +	10-100 i 100 felter	50-500
II	+ + +	1-10 i 1 felt	500-5000
Jeg	+ + + +	Mere end 10 i 1 felt	Mere end 5000

Hos personer, der har haft første kontakt (ikke-immune) med denne infektion, små børn, kan de første anfald forekomme med meget lav parasitæmi, nogle gange ikke påviselig ved mikroskopi; dette kræver en gentagen blodprøve (tyk dråbe) efter 6-12 timer, men senest 24 timer.

Laboratoriediagnostik af malaria involverer mikroskopisk undersøgelse af blodprøver (tyk dråbe og tynd smear-metoder) farvet efter Romanovsky-Giemsa.

Følgende patienter undersøges for malaria: feberpatienter med en uspecificeret diagnose i 3 dage i epidemisæsonen og 5 dage i resten af året; patienter med vedvarende periodiske stigninger i kropstemperaturen på trods af behandling i overensstemmelse med den stillede diagnose; blodmodtagere med en stigning i kropstemperaturen i de sidste 3 måneder efter transfusion; personer, der lever i et aktivt fokus, med enhver stigning i kropstemperaturen. Det skal tages i betragtning, at antallet af parasitter i det perifere blod er lille under de første malariaanfald, så den mest grundige undersøgelse er nødvendig. Malaria med lav parasitæmi forekommer også hos personer, der har taget antimalariamidler til profylaktiske formål (undertrykkende behandling) eller lægemidler (tetracyklin, sulfonamider), der har en undertrykkende effekt på malariaplasmodier, før sygdommen. Blodprøvetagning til undersøgelse anbefales at udføres både under feber og apyreksi. For at detektere parasitter undersøges en tyk dråbe, da blodvolumenet i den er 30-40 gange større end i en tynd udstrygning. Ved høj parasitæmi detekteres malariapatogenet selv ved undersøgelse af et tyndt udstrygningsmiddel. De morfologiske træk og tinktorielle egenskaber (holdbarhed) af forskellige aldersstadier af aseksuelle former i erytrocytter kan tydeligt skelnes i et tyndt udstrygningsmiddel. Det er nødvendigt at bestemme parasittypen: dette er især vigtigt for P. falciparum. Ved ukompliceret tropisk malaria observeres P. falciparum kun i det perifere blod i stadiet med unge ringformede trofozoitter. Ved primær infektion detekteres mere modne stadier af parasitten i det perifere blod, når sygdommen har et alvorligt malignt forløb. Parasitæmien stiger hurtigere end ved infektion med andre typer patogener. Gametocytter af P. falciparum modnes langsomt, men lever længe (op til 6 uger), mens gametocytter af andre arter dør flere timer efter deres modning. Gametocytter, der opdages i tropisk malaria, hjælper med at bestemme sygdomsperioden: i den tidlige periode (med et ukompliceret forløb) detekteres kun ringformede trofozoitter, i spidsbelastningsperioden - ringe og gametocytter (ved primær infektion i fravær af behandling indikerer dette, at malaria varer mindst 10-12 dage); i restitutionsperioden findes kun gametocytter. Under behandlingen bestemmes niveauet af parasitæmi i det perifere blod dynamisk. En dag efter starten af etiotropisk behandling bør det falde med 25% eller mere, og på den 3. dag bør det ikke overstige 25% af det oprindelige. Tilstedeværelsen af parasitter i blodpræparatet på den 4. dag efter behandlingsstart, underlagt alle betingelser for vellykket behandling, er et tegn på patogenets resistens over for det anvendte lægemiddel.

I de senere år er hurtige tests (immunokromatografiske metoder) baseret på detektion af det specifikke protein HRP-2a og enzymet pLDH fra P. falciparum blevet anvendt i endemiske foci for hurtigt at opnå et foreløbigt svar. Test af en af de velkendte hurtige tests, KAT-PF (KAT MEDICAL, Sydafrika), har vist høj effektivitet og specificitet med hensyn til P. falciparum. Sammenligning af resultaterne af hurtigtesten, mikroskopi og PCR viste, at dens diagnostiske effektivitet når 95-98%. Brugen af hurtige tests giver dig mulighed for at finde resultatet på bare 10 minutter. Laboratoriepersonale kan mestre reaktionen på 1-2 timer. Hurtige metoder gør det muligt for personer, der bor eller rejser i endemiske områder, at udføre selvdiagnose; de kan udføres i felten. I Rusland er hurtig diagnostik af malaria i øjeblikket begrænset til individuelle kliniske undersøgelser.

Under moderne forhold, især i massestudier, er PCR-metoden baseret på detektion af malariaparasit-DNA af særlig betydning. Metoden kan bruges til at bestemme bærerskab ved lav parasitæmi og blandet infektion med forskellige typer plasmodier, samt til at differentiere tilbagefald af lægemiddelresistent falciparum-malaria fra reinfektion med P. falciparum. I øjeblikket anvendes den hovedsageligt i epidemiologiske studier.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostisk søgning efter malaria udføres afhængigt af sværhedsgraden af sygdommens kliniske manifestationer og dens varighed. Først og fremmest differentieres malaria fra sygdomme, der opstår med langvarig feber, forstørrelse af lever, milt og mulig udvikling af anæmi: tyfusfeber og paratyfusfeber, brucellose, leptospirose, sepsis, lymfogranulomatose. I de første 5 dage fra sygdommens debut er en almindelig fejlagtig diagnose for malaria i ikke-endemiske regioner influenza (eller andre akutte respiratoriske virusinfektioner).

I tropiske lande i Sydamerika, Afrika, Sydøstasien og Indien udføres differentialdiagnose af malaria med hæmoragisk viral feber (gul feber, denguefeber osv.).

I den cerebrale form af malaria-falciparum udføres differentialdiagnostik af malaria med encefalopati (koma), der udvikler sig med dekompenseret diabetes mellitus, lever- og nyresvigt, samt ødem og hævelse af hjernen med meningitis eller meningoencephalitis af bakteriel eller viral ætiologi.

Behandling malaria

Behandling af malaria omfatter at stoppe akutte anfald af sygdommen, forebygge tilbagefald og gametbæring samt genoprette nedsatte kropsfunktioner.

Malariamidler er opdelt i følgende grupper afhængigt af deres effekt på et bestemt stadie af parasittens udvikling: hæmatoschizotrope midler, effektive mod aseksuelle erytrocytstadier af plasmodier; histoschizotrope midler, effektive mod aseksuelle vævsstadier af plasmodier; gamotrope lægemidler, der forårsager død af gametocytter i patientens blod eller forstyrrer modningen af gamemonte og dannelsen af sporozoiter i myggens krop.

Etiotropisk behandling

Etiotropisk behandling af malaria hos patienter med malaria bør ordineres umiddelbart efter etablering af en klinisk og epidemiologisk diagnose og blodtagning til parasitologisk undersøgelse.

De lægemidler, der anvendes i øjeblikket, tilhører seks grupper af kemiske forbindelser: 4-aminoquinoliner (chloroquin-delagyl, chloroquinphosphat, nivaquin), quinolinmethanoler (quinin-quinindihydrochlorid, quininsulfat, quinimax, mefloquin), phenanthrenmethanoler (halfan, halofantrin), artemisininderivater (artesunat, artemether, arteether), antimetabolitter (proguanil), 8-aminoquinoliner (primaquin, tafenoquin). Derudover anvendes kombinerede antimalariamidler: savarin (chloroquin + proguanil), malaron (atovaquon + proguanil), coartem eller riamet (artemether + lumefantrin).

Hvis der påvises P. vivax, P. ovale eller P. malariae hos patienten, anvendes lægemidler fra 4-aminoquinolin-gruppen, oftest chloroquin (delagyl). Behandling af malaria foregår som følger: De første to dage anvendes lægemidlet i en daglig dosis på 10 mg/kg af basen (fire delagyl-tabletter ad gangen), på den 3. dag - 5 mg/kg (to delagyl-tabletter) én gang. Der er isolerede rapporter om resistens hos P. vivax-stammer over for chloroquin i Burma, Indonesien, Papua Ny Guinea og Vanuatu. I sådanne tilfælde bør behandlingen udføres med mefloquin eller kinin i henhold til behandlingsregimet for ukompliceret malaria. Anfaldene stopper efter 24-48 timer, og parasitter forsvinder fra blodet 48-72 timer efter påbegyndelse af chloroquinindtagelse.

Til radikal helbredelse (forebyggelse af fjerne tilbagefald) af malaria forårsaget af P. vivax eller P. ovale, anvendes et vævsschizontocid, primaquin, efter afslutningen af klorokinkuren. Det tages i 14 dage med en dosis på 0,25 mg/kg (base) pr. dag. P. vivax-stammer, der er resistente over for primaquin (de såkaldte Chesson-typestammer), findes på Stillehavsøerne og i landene i Sydøstasien. I disse tilfælde er en af de anbefalede behandlinger at tage primaquin i en dosis på 0,25 mg/kg pr. dag i 21 dage.

Hvis P. falciparum påvises i blodet hos ikke-immune individer i milde tilfælde, er de foretrukne lægemidler ifølge WHO's anbefalinger mefloquin og artemisinin-derivater (artemether, artesunat, arteether); halofantrin kan også anvendes. I fravær af mefloquin og halofantrin og/eller ved kontraindikationer for brugen af disse lægemidler ordineres kinin i kombination med antibiotika (tetracyklin, doxycyklin). Tetracyklin tages 0,5 g to gange dagligt i 7-10 dage; det kan erstattes med doxycyklin i en daglig dosis på 0,1 g, administrationsvarigheden er 7-10 dage. I regioner, hvor P. falciparum er resistent over for mefloquin og kinin, anbefales en kombination af mefloquin- og artemisinin-præparater (artes}nat, artemether) til behandling af ukompliceret tropisk malaria. En kombination af fansidar og artesunat er effektiv til behandling af ukompliceret tropisk malaria. Artemisinin-præparater anvendes i vid udstrækning til behandling af multiresistent tropisk malaria i Sydøstasien, en række lande i Sydamerika og Afrika. De virker meget hurtigt på både blodstadier og gametocytter. Disse lægemidler elimineres dog hurtigt fra kroppen, hvilket er grunden til, at malariatilbagefald forekommer. Det er mere passende at ordinere dem i kombination med mefloquin i følgende doser:

• artesunat: 4 mg/kg to gange dagligt i 3 dage; mefloquin: 15 mg/kg én gang på dag 2 eller 25 mg/kg fordelt på to doser på dag 2 og 3;
• Artemether: 3,2 mg/kg én gang dagligt i 3 dage; mefloquin: 15 mg/kg én gang på dag 2 eller 25 mg/kg fordelt på to doser på dag 2 og 3.

Behandlingsregimer for ukompliceret malaria

	Ansøgningsordninger
Forberedelse	Første dosis, mg/kg	Efterfølgende doser, mg/kg (interval, t)	Kursets varighed, dage
Klorokin	10 (grunde)	10-1-2 dage 5-3 dage	3
Fansidar (sulfadoxin + pyrimethamin)	2,50-1,25	-	1
Kinin, Kinimax, Kinoform	10 (grunde)	7,5 (8)	7-10
Mefloquin	15 (grunde)	-	1
Halofantrin	8 (salt)	8 (6)	1
Artesunate	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Kinin-tetracyklin	10,0-1,5	10,0 (8) + 5,0 (6)	10,0+7,0
Coartem (artemether + lumefantrin)	1,3+8 0	1,3-8,0 (8)	3.0

Når typen af patogen ikke er fastslået, anbefales behandling i henhold til behandlingsregimerne for tropisk malaria. Hvis patienten kaster op tidligere end 30 minutter efter indtagelse af det ordinerede antimalariamiddel, skal den samme dosis tages igen. Hvis der opstår opkastning 30-60 minutter efter indtagelse af tabletterne, ordineres der yderligere halv dosis af dette lægemiddel.

Patienter med svær tropisk malaria bør indlægges på intensiv afdeling eller genoplivningsafdeling. Kinin er fortsat det foretrukne lægemiddel til behandling af svær tropisk malaria. Ved behandling af komplicerede former (cerebral malaria, algid malaria) administreres den første dosis (7 mg/kg) kininbase intravenøst over 30 minutter. Derefter administreres yderligere 10 mg/kg intravenøst via drop over 4 timer. Patienten modtager således 17 mg/kg kininbase i løbet af de første 4,5 timer efter behandlingsstart. Ifølge et andet skema administreres den initiale dosis på 20 mg/kg kininbase over 4 timer. Begge skemaer tolereres tilfredsstillende af patienter - uden kardiovaskulære eller andre lidelser. En vedligeholdelsesdosis på 10 mg/kg kininbase administreres med 8-timers intervaller, administrationsvarigheden er 1,5-2 timer. Det anbefales at kombinere kinin med tetracyklin (250 mg fire gange dagligt i 7 dage) eller doxycyklin (0,1 g dagligt i 7-10 dage). Til behandling af børn anbefales det at administrere en ladningsdosis (15 mg/kg) kininbase intravenøst via drop i en 5% glukoseopløsning i 4 timer. En vedligeholdelsesdosis (10 mg/kg) administreres i 2 timer med 12-timers intervaller. Den samme dosis anvendes til intramuskulær administration, men det anbefales at fortynde kinin fem gange i destilleret vand og fordele den på to injektioner i forskellige balder.

Artemether anvendes som et alternativt lægemiddel til behandling af kompliceret tropisk malaria i en daglig dosis på 3,2 mg/kg på den første behandlingsdag. I de følgende seks dage administreres det intramuskulært i en dosis på 1,6 mg/kg i kombination med én dosis mefloquin.

Patienter med alvorlige og komplicerede former for malaria ordineres intensiv patogenetisk behandling. Ved rehydrering skal man være opmærksom på lunge- og hjerneødem, men hypovolæmi er ikke mindre farlig. Hvis rehydrering ikke lykkes, kan sådanne patienter opleve vævsperfusionsinsufficiens, acidose, hypotension, shock og nyresvigt. Udvikling af anæmi er normalt ikke livstruende, men hvis hæmatokritværdien reduceres til 15-20%, bør der gives transfusioner med røde blodlegemer eller fuldblod. Ved DIC-syndrom anvendes transfusion af frisk fuldblod eller koncentrater af koagulationsfaktorer og blodplader. Ved hypoglykæmi bør der anvendes intravenøs administration af en 40% glukoseopløsning.

Grundlaget for behandlingen af cerebralt ødem er afgiftning, dehydrering, kontrol af cerebral hypoxi og respirationsforstyrrelser (iltbehandling, kunstig ventilation). Antikonvulsiva administreres efter behov. Erfaring med behandling af cerebral malaria har vist ineffektiviteten og endda faren ved at bruge osmotiske diuretika: lavmolekylære dextraner; adrenalin; prostacyclin; pentoxifyllin; cyclosporin; hyperimmune sera. Hyperbarisk iltning anbefales heller ikke.

Ved akut nyresvigt eller akut nyre-leversvigt bør den daglige dosis kinin reduceres til 10 mg/kg på grund af mulig ophobning af lægemidlet, og opløsninger bør administreres med en hastighed på 20 dråber pr. minut. I den indledende periode med akut nyresvigt udføres forceret diurese, og hvis der ikke er nogen effekt, og azotæmien stiger, anvendes hæmodialyse eller peritonealdialyse, hvilket normalt giver gode resultater. Ved hæmoglobinurisk feber seponeres det lægemiddel, der forårsagede hæmolyse. Om nødvendigt erstattes det med andre antimalariamidler, og glukokortikosteroider (prednisolon 1-2 mg/kg) og afgiftningsbehandling ordineres samtidig.

I tilfælde af miltruptur, som normalt udvikler sig i tilfælde af hurtig og betydelig forstørrelse af organet, er akut kirurgisk indgreb indiceret.

Til behandling af tilbagefald af tropisk malaria vælges et tidligere ubrugt lægemiddel, eller det tidligere anvendes, men i kombination med andre antimalariamidler. Gametbærer elimineres med primaquin i 1-3 dage i normale terapeutiske doser.

Effektiviteten af malariabehandling overvåges ved at undersøge en tyk bloddråbe med en parasitæmitælling i 1 μl. Disse undersøgelser udføres dagligt fra den 1. til den 7. dag efter starten af etiotropisk behandling. Hvis parasitterne forsvinder i løbet af denne tid, udføres yderligere undersøgelser af blodpræparater den 14., 21. og 28. dag efter behandlingsstart.

[ 42 ], [ 43 ]

Evaluering af effektivitet

Effektiviteten af etiotropisk behandling af malaria hos patienter med malaria vurderes ud fra tre parametre: tidlig svigt (EF), sen svigt (LF) og effektiv behandling.

Efter indtagelse af et antimalariamiddel kan patienten kaste op (især hos børn). Det er vigtigt at huske, at hvis opkastning opstår mindre end 30 minutter efter indtagelse af lægemidlet, skal den samme dosis tages igen, og efter 30-60 minutter - halvdelen af den anvendte dosis af lægemidlet.

Evaluering af effektiviteten af malariabehandling (WHO, 1996)

Tidlig svigt (EF)	Forværring eller vedvarende kliniske tegn på malaria i nærvær af parasitæmi i løbet af de første 3 dage fra starten af specifik behandling
Sen fiasko (LF)	Genopståen af karakteristiske kliniske tegn på malaria (herunder udvikling af en alvorlig tilstand) i nærvær af parasitæmi fra den 4. til den 14. dag efter starten af den specifikke behandling
Behandlingseffektivitet	Fravær af parasitæmi efter 14 dage fra starten af specifik behandling i fravær af RN- og PN-kriterier

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Radikal behandling af malaria

Radikal behandling af malaria udføres samtidig med eller umiddelbart efter behandlingen.

1. Til forebyggelse af eksoerytrocytiske tilbagefald af vivaxmalaria og ovale malaria, for at påvirke hyptozoitter, ordineres primaquin med 45 mg (27 mg base) pr. dag (3 tabletter) - et forløb på 14 dage eller 6 tabletter - 1 gang om ugen - 6-8 uger (i tilfælde af glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel). Lægemidlet tafenoquin er i kliniske forsøg - en analog af primaquin, men med højere klinisk effekt og en lavere hyppighed af bivirkninger.
2. For at forhindre transmission af falciparummalaria (ved at påvirke gametocytter) anvendes primaquin med 45 mg (27 mg base) pr. dag (3 tabletter) - 3 dage. Behandlingen udføres i regioner, der er endemiske for tropisk malaria. Ved brug af Fansidar til behandling af patienter, der har haft falciparummalaria, ordineres primaquin ikke på grund af den effektive effekt af pyrimethamin, som er en del af Fansidar, på Pl. falciparum-gametocytter.

Behandling af svær og/eller kompliceret falciparummalaria udføres på intensivafdelinger. Hvis oral administration af medicin ikke er mulig, udføres parenteral behandling med en af følgende lægemidler:

• kinindihydrochlorid - 10-20 mg/kg (op til 2,0 g pr. dag) intravenøst i 500 ml 5% glukoseopløsning, langsomt, 2-3 gange dagligt, indtil patienten kommer sig efter en alvorlig tilstand, derefter et af de orale lægemidler i henhold til behandlingsregimet for ukompliceret falciparummalaria;
• Under moderne forhold anvendes nye urtepræparater i nogle lande til behandling af alvorlige former for falciparummalaria (disse præparater er ikke certificeret i Rusland): Artemether (Artenam) - 160 mg intramuskulært den første dag, derefter 80 mg i 6 dage; Artesunat - 50 mg intramuskulært (intravenøst) 2 gange dagligt i 7 dage; Artemisinin - 1200 mg intramuskulært i 7 dage.

Den patogenetiske behandling af malaria afhænger af malariaens sværhedsgrad og udviklingen af komplikationer. Der ordineres afgiftningsterapi, korrektion af metabolisk acidose, hypoglykæmi, diuretika, antihistaminer, glukokortikosteroider (som angivet), vitaminer, kardiovaskulære og andre lægemidler. I tilfælde af anuri kan peritonealdialyse udføres. Ved behandling af hæmoglobinurisk feber seponeres først de lægemidler, der forårsagede hæmolyse, og der udføres transfusion af røde blodlegemer.

Rekonvalescenter udskrives efter afslutning af et fuldt forløb med etiotropisk parasitologisk behandling (stop af behandlingen) ved 2-3 negative blodprøveresultater (tyk dråbe). Patienter, der har haft vivaxmalaria og ovale malaria, kan gennemgå et efterfølgende behandlingsforløb med primaquin ambulant. Patienter, der har haft malaria, overvåges i 1-1,5 måneder med gentagne parasitologiske tests af en tyk bloddråbe hver 7.-10. dag. Patienter, der har haft vivaxmalaria, ovale malaria og malariae malaria, overvåges i to år med obligatoriske parasitologiske tests af en tyk dråbe ved enhver temperaturstigning.

Forebyggelse

WHO bekæmper malaria på verdensplan inden for rammerne af Roll Back Malaria-programmet, der blev vedtaget i 1998. WHO har i øjeblikket sat et nyt mål for den europæiske region - at udrydde tredagesmalaria (P. vivax) inden 2010 og tropisk malaria inden 2015. Det vigtigste led i komplekset af foranstaltninger er rettidig påvisning og behandling af smittekilder.

Forebyggende foranstaltninger i udbruddet sigter mod rettidig opdagelse og behandling af malaria, samt parasitbærere (infektionskilder) samt bekæmpelse af malariabærere. Der findes i øjeblikket ingen effektive vacciner til aktiv immunisering mod malaria.

Individuel malariaprofylakse under ophold i et endemisk område har til formål at forebygge infektion og forhindre et malariaanfald. Forebyggelse af infektion består i at træffe foranstaltninger til beskyttelse mod myggestik (brug af myggemidler, net på vinduer og døre, sengeforhæng, tøj, der dækker arme og ben, når man opholder sig udendørs om aftenen og natten). I overensstemmelse med WHO's anbefalinger består forebyggelse af et malariaanfald i at tage antimalariamidler. Det anbefales kun til ikke-immune personer, der rejser til områder med høj risiko for malariainfektion og mangel på tilgængelig lægehjælp (afsidesliggende medicinske institutioner, umulighed af hurtig blodprøve for malaria).

Behovet for brug, varighed og hyppighed af indtagelse af lægemidlerne bestemmes kun efter samråd med en specialist i infektionssygdomme. Det er vigtigt at identificere kontraindikationer for indtagelse af kemoterapimedicin og tilstedeværelsen af alvorlige samtidige sygdomme. Gravide, ikke-immune kvinder og små børn bør ikke besøge områder, der er endemiske for malaria.

I betragtning af Pl. falciparums høje resistens over for klorokin er standarden for forebyggelse af falciparum-malaria, som anbefalet af WHO, i øjeblikket meflokin (250 mg én gang om ugen, 2 uger før afrejse til en endemisk region og i 4 uger efter hjemkomst). Brugen af andre lægemidler (doxycyklin, klorokin i kombination med proguanil, atovakin i kombination med proguanil, primakin og andre) bestemmes af en infektionsspecialist under hensyntagen til den epidemiologiske situation i opholdsregionen og andre ovennævnte faktorer.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Vejrudsigt

I de fleste tilfælde er dødeligheden forårsaget af tropisk malaria, eller mere præcist dens cerebrale form, som forekommer i 10% af tilfældene af alvorlig falciparummalaria. Dødelig udgang fra andre typer malaria er meget sjælden. Men tropisk malaria, med rettidig diagnose og korrekt behandling af malaria, ender med fuldstændig helbredelse.

For patienter, der har haft tropisk malaria, anbefales det at etablere observation på apoteket i 1-1,5 måneder og udføre parasitologiske blodprøver med intervaller på 1-2 uger. Patienter, der har haft malaria forårsaget af P. vivax, P. ovale, P. malariae, bør observeres på apoteket i to år. Enhver stigning i kropstemperaturen kræver laboratorieblodprøver for hurtigt at identificere malarial plasmodia.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]