Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er en kombination af endoskopi (til at lokalisere og kanulere Vater-ampullen) og radiografisk billeddannelse efter injicering af kontrastmiddel i galdegangen og pankreasgangen. Ud over billeddannelse af galdegangen og pankreas muliggør ERCP billeddannelse af den øvre mave-tarmkanal og det periampullære område, samt udførelse af biopsier eller kirurgiske indgreb (f.eks. sphincterotomi, fjernelse af galdesten eller ansættelse af galdegangssten).

For at udføre endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi med succes og opnå røntgenbilleder af høj kvalitet, kræves der ud over endoskoper og et sæt katetre også et røntgenkamera og radiopake midler. I de fleste tilfælde udføres ERCP ved hjælp af endoskoper med lateral optik. Hos patienter, der har gennemgået gastrisk resektion ved hjælp af Bilroth-II-metoden, skal der anvendes endoskoper med ende- eller skråskåret optik til at udføre endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Kravene til røntgenudstyr er ret høje. Det skal give visuel kontrol over undersøgelsens forløb, opnå kolangiopankreatogrammer af høj kvalitet på forskellige stadier og et acceptabelt niveau af patientbestråling under undersøgelsen. Til endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi anvendes forskellige vandopløselige radiopake midler: verografin, urografin, angiografin, triombrast osv.

Indikationer for endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi:

1. Kroniske sygdomme i galde- og bugspytkirtelkanalerne.
2. Mistanke om tilstedeværelse af sten i kanalerne.
3. Kronisk pankreatitis.
4. Mekanisk gulsot af ukendt oprindelse.
5. Mistanke om tumor i den pankreatoduodenale zone.

Forberedelse af patienter til endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Beroligende midler ordineres dagen før. Om morgenen kommer patienten på tom mave. Præmedicinering administreres 30 minutter før undersøgelsen: intramuskulært 0,5-1 ml 0,1% atropinsulfat, metacin eller 0,2% platifillin-opløsning, 1 ml 2% promedol-opløsning, 2-3 ml 1% diphenhydramin-opløsning. Det er uacceptabelt at bruge morfinholdige lægemidler (morfin, omnopon) som narkotiske smertestillende midler, da de forårsager spasmer i Oddi-sfinkteren. Nøglen til en vellykket undersøgelse er god afslapning af tolvfingertarmen. Hvis det ikke er muligt at opnå dette, og peristaltikken fortsætter, bør kanylering af den store duodenale papilla (MDP) ikke påbegyndes. I dette tilfælde er det nødvendigt yderligere at administrere lægemidler, der hæmmer tarmens motoriske funktion (buscopan, benzohexonium).

Metode til udførelse af endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi omfatter følgende faser:

1. Revision af duodenum og den store duodenale papilla.
2. Kanylering af den store duodenale papilla og forsøgsadministration af et radiokontrastmiddel.
3. Kontrastforstærkning af et eller begge kanalsystemer.
4. Radiografi.
5. Overvågning af udledning af kontrastmiddel.
6. Udførelse af foranstaltninger for at forebygge komplikationer.

Evaluering af den store duodenale papilla(form, størrelse, morfologiske ændringer, type og antal åbninger) er af stor betydning både for diagnosticering af sygdomme i tolvfingertarmen (tumor, papillitis, papillstenose) og for vurdering af de anatomiske og topografiske forhold mellem tarmen, den store papilla i tolvfingertarmen og kanalsystemerne. Udskillelsens art fra papillen er af stor betydning for at identificere galdevejssystemets patologi: pus, blod, kit, sandkorn, parasitter.

Under endoskopisk undersøgelse af tolvfingertarmen findes papillen på den indre væg af den nedadgående del af tarmen set ovenfra. Detaljeret revision af papillen er vanskelig ved udtalt peristaltik og forsnævring af denne sektion forårsaget af kræft i bugspytkirtelhovedet, primær kræft i tolvfingertarmen og forstørret bugspytkirtel ved kronisk pankreatitis. Af stor praktisk betydning er detektion af to papiller i tolvfingertarmen - en stor og en lille. De kan differentieres ved lokalisering, størrelse og udflådens art. Den store papilla er placeret distalt, højden og diameteren af dens base varierer fra 5 til 10 mm, galde udskilles gennem åbningen ved apex. Den lille papilla er placeret ca. 2 cm proksimalt og tættere på forsiden, dens størrelse overstiger ikke 5 mm, åbningen er ikke kontureret, og udflådet er ikke synlig. I sjældne tilfælde er begge papiller placeret ved siden af hinanden. I sådanne tilfælde er pankreatografi sikrere og oftere vellykket, da hvis kontrast gennem den store papilla mislykkes, kan den udføres gennem den lille papilla.

Ved undersøgelsens begyndelse undersøges tolvfingertarmen og den store duodenale papilla, mens patienten ligger på venstre side. I denne position er papillen dog oftere synlig i den laterale projektion, og ikke kun kanylering, men også en detaljeret undersøgelse af den er vanskelig, især hos patienter, der har gennemgået en kirurgisk operation på galdegangene. En bekvem frontal position af den store duodenale papilla til kanylering og radiografi kan ofte kun opnås, når patienten ligger på maven. I nogle tilfælde (ved tilstedeværelse af et divertikel, hos patienter efter operation på de ekstrahepatiske galdegange) kan den store duodenale papilla bringes til en position, der er bekvem for kanylering, kun i positionen på højre side.

Kanulering af den store duodenale papilla og prøveadministration af kontrastmiddel.Succesen med kanulering af ampullen i den store duodenale papilla og selektiv kontrastering af det tilsvarende kanalsystem afhænger af mange faktorer: god afslapning af tolvfingertarmen, forskerens erfaring, arten af morfologiske ændringer i papillen osv. En vigtig faktor er placeringen af den store duodenale papilla. Kanulering kan kun udføres, hvis den er placeret i frontalplanet, og endoskopets ende er indsat under papillen, så den ses nedefra og op, og ampullens åbning er tydeligt synlig. I denne position vil retningen af den fælles galdegang være nedefra og op i en vinkel på 90°, og pankreasgangen - nedefra og op og fremad i en vinkel på 45°. Forskerens handlinger og effektiviteten af selektiv kanulering bestemmes af arten af fusionen af kanalsystemerne og dybden af kanylens indsættelse. Kateteret er forfyldt med et kontrastmiddel for at undgå diagnostiske fejl. Det skal indsættes langsomt, hvor ampullens åbning nøjagtigt bestemmes ud fra dens karakteristiske udseende og udstrømningen af galde. Hurtig kanylering kan mislykkes på grund af traume på papillen og spasmer i dens lukkemuskel.

Når åbningerne i galde- og bugspytkirtelgangsystemerne er placeret separat på papillen, indsættes kateteret i det øverste hjørne af den spaltelignende åbning for at kontrastere den første af dem, og i det nederste hjørne for at fylde den anden, hvilket giver kateteret den ovenfor angivne retning. Med den ampulla variant af BDS er det nødvendigt at indsætte kateteret nedefra og op ved at bøje den distale ende af endoskopet og bevæge elevatoren for at nå galdegangens munding. Det vil glide langs den indre overflade af "taget af den store duodenale papilla" og hæve det lidt, hvilket er tydeligt mærkbart, især når galdegangen og tolvfingertarmen smelter sammen i en spids vinkel, og der er en lang intramural sektion af den fælles galdegang. For at nå bugspytkirtelgangens munding føres kateteret, der indsættes i ampullens åbning, fremad, efter at et kontrastmiddel er indført. Ved hjælp af de angivne teknikker er det muligt enten selektivt eller samtidigt at kontrastere galde- og bugspytkirtelgangene.

Hos patienter, der har gennemgået kirurgi (især koledokoduodenostomi), er det ofte nødvendigt at foretage selektiv kontrast mellem kanalerne, ikke kun gennem mundingen af den store duodenale papilla, men også gennem anastomoseåbningen. Kun en så kompleks undersøgelse giver os mulighed for at identificere årsagen til smertefulde tilstande.

Røntgenkontrol af kateterpositionen er mulig allerede ved indføring af 0,5-1 ml kontrastmiddel. Hvis kanyleringsdybden er utilstrækkelig (mindre end 5 mm), og kanalsystemet er blokeret lavt (tæt på ampullen) af en sten eller tumor, kan kolangiografi være mislykket. Når kanylen er placeret i ampullen på den store duodenale papilla, kan begge kanalsystemer kontrasteres, og ved dens dybe (10-20 mm) indføring - kun ét.

Hvis kun pankreasgangen kontrasteres, bør man forsøge at få et billede af galdegangene ved at indføre kontrastmidlet, når kateteret fjernes, og ved at udføre gentagne overfladiske kanyleringer (3-5 mm) af ampullen på den store duodenalpapiller, hvor kateteret rettes opad og til venstre. Hvis kanylen indsættes 10-20 mm, og kontrastmidlet ikke er synligt i gangen, betyder det, at den hviler mod galdegangens væg.

Mængden af kontrastmiddel, der kræves til kolangiografi, varierer og afhænger af galdegangenes størrelse, patologiens art, tidligere operationer osv. Normalt er det nok at injicere 20-40 ml kontrastmiddel. Det udskilles langsomt, og denne omstændighed gør det muligt at tage røntgenbilleder i de mest bekvemme projektioner, som lægen vælger visuelt. Koncentrationen af de første portioner af kontrastmidlet, der injiceres under endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, bør ikke overstige 25-30%. Dette hjælper med at undgå fejl i diagnosticeringen af koledokolithiasis som følge af, at sten er "tilstoppet" med stærkt koncentrerede kontrastmidler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]