Choledocholithiasis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Koledokolitiasis er dannelsen eller tilstedeværelsen af sten i galdevejene. Koledokolitiasis kan forårsage anfald af galdekolik, galdevejsobstruktion, galdesten i bugspytkirtlen eller galdevejsinfektion ( kolangitis ).

Diagnosen af koledokolithiasis kræver normalt verifikation ved magnetisk resonans-kolangiopankreatografi eller ERCP. Rettidig endoskopisk eller kirurgisk dekompression er indiceret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager koledokolitiasis?

Primære sten (normalt pigmentsten) kan dannes i galdevejene. Sekundære sten (normalt kolesterolsten) dannes i galdeblæren og migrerer derefter til galdevejene. Glemte sten er sten, der ikke blev opdaget under kolecystektomi. Tilbagevendende sten dannes i galdegangene mere end 3 år efter operationen. I udviklede lande er mere end 85 % af galdestenene i den fælles galdegang sekundære; disse patienter blev også diagnosticeret med kolelithiasis. Samtidig er galdestenssymptomer hos 10 % af patienterne forbundet med galdesten i den fælles galdegang. Efter kolecystektomi kan der dannes brune pigmentsten på grund af galdestagnation (f.eks. postoperative strikturer) og infektion. Der er en direkte sammenhæng mellem dannelsen af duktale pigmentsten og den øgede tid efter kolecystektomi.

Årsager til galdevejsobstruktion (undtagen sten og tumorer):

• Skader på kanalerne under kirurgiske indgreb (mest almindelige)
• Ardannelse på grund af kronisk pankreatitis
• Obstruktion af galdegangen på grund af ekstern kompression af en fælles galdegangscyste (choledochocele) eller en pankreatisk (sjælden) pseudocyste
• Ekstrahepatisk eller intrahepatisk striktur som følge af primær skleroserende kolangitis
• AIDS-induceret kolangiopatti eller kolangitis; direkte kolangiografi kan vise træk svarende til primær skleroserende kolangitis eller papillær stenose; infektiøs ætiologi er mulig, sandsynligvis cytomegalovirusinfektion, Cryptosporidium eller Microsporidia
• Clonorchis sinensis kan forårsage obstruktiv gulsot med intrahepatisk kanalinflammation, proksimal stase, stendannelse og kolangitis (i Sydøstasien)
• Migration af Ascaris lumbricoides ind i den fælles galdegang (sjælden)

Symptomer på koledokolitiasis

Galdesten kan migrere ind i tolvfingertarmen uden symptomer. Galdekolik udvikles, når deres bevægelse er nedsat, og de bliver delvist blokerede. Mere fuldstændig obstruktion forårsager udvidelse af den fælles galdegang, gulsot og i sidste ende bakteriel infektion (kolangitis). Sten, der blokerer Vater-ampullen, kan forårsage galdestenspankreatitis. Hos nogle patienter (normalt ældre) kan galdevejsobstruktion forårsaget af sten udvikle sig uden forudgående symptomer.

Akut cholangitis på grund af obstruktive læsioner i galdevejene initieres af floraen i tolvfingertarmen. Selvom de fleste (85%) tilfælde skyldes galdevejssten, kan galdevejsobstruktion være forårsaget af tumorer eller andre årsager. Floraen består hovedsageligt af gramnegative organismer (f.eks. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); mindre almindeligt grampositive organismer (f.eks. Enterococcus) og blandet anaerob flora (f.eks. Bacteroides Clostridia). Symptomer omfatter mavesmerter, gulsot, feber og kulderystelser (Charcots triade). Palpation afslører ømhed i maven og en forstørret og øm lever (der dannes ofte abscesser). Forvirring og hypotension er manifestationer af fremskreden sygdom, og dødeligheden er cirka 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose af koledokolitiasis

Galdesten i galdegangen bør mistænkes hos patienter med gulsot og galdekolik. Leverfunktionstest og instrumentel undersøgelse bør udføres. Forhøjede niveauer af bilirubin, alkalisk fosfatase, ALAT og gamma-glutamyltransferase, som er karakteristiske for ekstrahepatisk obstruktion, er af diagnostisk værdi, især hos patienter med tegn på akut kolecystitis.

Ultralyd kan verificere sten i galdeblæren og undertiden i den fælles galdegang. Den fælles galdegang er dilateret (> 6 mm i diameter, hvis galdeblæren ikke blev fjernet; > 10 mm efter kolecystektomi). Hvis der ikke er dilatation af den fælles galdegang (f.eks. på den første dag), er stenene sandsynligvis migreret. Hvis der fortsat er tvivl, bør der udføres mere informativ magnetisk resonans-kolangiopankreatografi (MRCP) for at diagnosticere reststen. ERCP udføres, hvis MRCP er uinformativ; denne undersøgelse kan være både terapeutisk og diagnostisk. CT er mindre informativ end ultralyd.

Ved mistanke om akut kolangitis bør der også foretages en fuldstændig blodtælling og bloddyrkning. Leukocytose er karakteristisk, og en stigning i aminotransferaser til 1000 IE/L tyder på akut levernekrose, primært på grund af mikroabscesdannelse. Valget af antibiotikum bør styres af resultaterne af bloddyrkningen.

[ 10 ]

Behandling af koledokolitiasis

Hvis der påvises galdevejsobstruktion, bør der udføres ERCP med fjernelse af sten og sfinkterotomi. Laparoskopisk kolecystektomi, som ikke er fuldt egnet i tilfælde, hvor intraoperativ kolangiografi er nødvendig, eller til undersøgelse af den fælles galdegang generelt, kan udføres strengt individuelt efter ERCP og sfinkterotomi. Åben kolecystektomi med undersøgelse af den fælles galdegang medfører en højere dødelighed og et mere alvorligt postoperativt forløb. For patienter med høj kirurgisk risiko for kolecystektomi, såsom ældre, er sfinkterotomi det eneste alternativ.

Akut kolangitis er en sygdom, der kræver akut behandling, aktiv kompleks terapi og øjeblikkelig fjernelse af sten ved endoskopiske eller kirurgiske midler. Antibiotika ordineres som ved akut kolecystitis. Mere foretrukne alternative lægemidler er imipenem og ciprofloxacin; metronidazol ordineres til meget alvorlige patienter for at påvirke anaerob infektion.