Hodgkins lymfom (Hodgkins sygdom)

Hodgkins lymfom (Hodgkins sygdom) er en lokaliseret eller disseminirovannoi malign celleproliferation lymforetikulære system, der påvirker primært stof lymfeknuder, milt, lever og knoglemarv.

Symptomer på sygdommen omfatter smertefri lymfadenopati, undertiden med feber, nattesved, progressivt vægttab, kløe, splenomegali og hepatomegali. Diagnosen er baseret på lymfeknudebiopsi. Behandling i 75% af tilfældene fører til opsving og består af kemoterapi og / eller strålebehandling.

I USA diagnosticeres omkring 75.000 nye tilfælde af Hodgkins lymfom hvert år. Forholdet mellem mænd og kvinder er 1,4: 1. Hodgkins lymfom er sjældent til 10 år og oftest mellem 15 og 40 år.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Årsager og patofysiologi af Hodgkins lymfom

Hodgkin lymfom er et resultat af klonal B-celletransformation, hvilket fører til dannelsen af binucleate Reed-Sternberg-celler. Årsagerne til sygdommen er ukendt, men der er en sammenhæng med arvelighed og miljømæssige faktorer (fx en profession, såsom træ, phenytoin terapi, radioterapi eller kemoterapi, infektion med Epstein-Barr-virus, Mycobacterium tuberculosis virus type 6, HIV, herpes). Risikoen er øget hos patienter med en bestemt type immunsuppression (fx patienter, transplantation, der modtager immunosuppressive midler), hos patienter med medfødt immundefekt (fx ataxia-telangiectasia syndrom Klinefelter, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrich syndrom), hos patienter med visse autoimmune sygdomme (reumatoid arthritis, ikke-tropisk sprue, Sjogrens syndrom, SLE).

I de fleste patienter er der langsomt progressiv svækkelse af cellulær immunitet (T-cellefunktion), som fremmer udviklingen af bakterielle, atypiske svampe, virale og protozoale infektioner. Humoral immunitet (produktion af antistoffer) er også svækket hos patienter med sygdommens fremgang. Dødsårsagen er ofte sepsis.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Symptomer på Hodgkins sygdom

De fleste patienter går til lægen med smertefri forstørrede cervix lymfeknuder. Dog kan smerter i de berørte sites også forekomme efter indtagelse af alkohol, som er en af de tidligste tegn på sygdommen, selv om den mekanisme af smerte er uklar. En anden manifestation af sygdommen udvikler sig, når tumoren spredes gennem reticuloendothelialsystemet i tilstødende væv. Det er karakteriseret ved den tidlige udseende af intens kløe. Almindelige symptomer er temperaturstigning, nattesved, vægttab spontan (> 10% af kropsvægten i 6 måneder), kan udgøre tegn på læsioner af interne knudepunkter (mediastinapnyh eller retroperitoneale), indre organer (lever) eller knoglemarv. Ofte er der splenomegali, hepatomegali kan udvikle sig. Nogle gange er der Pel-Ebstein feber (alternerende høj og normal kropstemperatur, udseendet inden for et par dage med høj kropstemperatur, så de næste par dage eller uger, ændringen til normal eller lavere temperatur). Med sygdomens progression forekommer kakeksi.

Knogleindflydelse opstår ofte asymptomatisk, men vertebrale osteoblastiske læsioner (elefantvirveler) og mindre smerte kan opstå på grund af osteolytiske læsioner og kompression frakturer. Intrakranielle læsioner såvel som læsioner i maven og huden er sjældne og foreslår tilstedeværelsen af hiv-associeret Hodgkins lymfom.

Lokale kompressioner af tumormasser forårsager ofte symptomer, såsom gulsot forårsaget af intrahepatisk eller ekstrahepatisk galdeobstruktion; Fodsvulmning på grund af obstruktion af lymfekanalerne i inguinalområdet eller bækkenet; åndenød og vejrtrækning, med tracheobronchial kompression; lungeabcesser eller hulrum på grund af infiltrering af lungeparenchymen, som kan simulere fraktionskonsolidering eller bronchopneumoni. Epidural invasion kan føre til komprimering af rygmarven og forårsage paraplegi. Horners syndrom og laryngeal lammelse kan skyldes kompression ved forstørrede lymfeknuder af de sympatiske cervikale og tilbagevendende laryngeale nerver. Neuralgi kan være en konsekvens af kompression af nerverotten.

Staging af Hodgkins sygdom

Efter diagnosen er etableret, afgøres valg af terapi af sygdomsstadiet. Normalt anvendes stagesystemet, der blev vedtaget i Ann Arbor, og er baseret på følgende data: ekstern lægeundersøgelse; Resultater af instrumentelle undersøgelser, herunder CT i bryst-, buk-, bækkenorganer knoglemarvsbiopsi. Laparotomi er ikke en forudsætning. Andre undersøgelser til bestemmelse af sygdomsstadiet kan være PET-scanning, funktionelle kardiologiske og pulmonologiske test.

Cotswold-modifikation af NN RBOR-systemet til opstilling af Hodgkins lymfom og ikke-Hodgkins lymfomer

Etape	Kriterier
Jeg	Nederlaget for en lymfoid zone
II	Nederlag på 2 eller flere lymfoide zoner på den ene side af membranen
III	Lesion af lymfeknuder, milt eller begge sider på membranen
IV	Extranodale læsioner (knoglemarv, lunger, lever)

Underkategori E angiver ekstranodale involvering grænseområder ved lymfeknuderne (fx nederlag mediastinale lymfeknuder, lunge- rødder med infiltration af lungevæv tilstødende områder klassificeret som IKKE trin). En kategori klassificeret som "A" indikerer manglende systemiske symptomer, "B" angiver tilstedeværelsen af systemiske symptomer (vægttab, feber eller nattesvigt). Systemiske symptomer opstår normalt i trin III eller IV (20-30% af patienterne); "X" bruges til at angive størrelsen af læsionen, der er større end 10 cm i den maksimale dimension eller større end 1/3brystdiameter på roentgenogrammet.

Bogstavet A på et hvilket som helst tidspunkt angiver fraværet af patientens systemiske kliniske manifestationer. Brevet B angiver, at patienten har en anamnese med mindst et systemisk symptom. Tilstedeværelsen af systemiske symptomer korrelerer med responset på behandlingen.

Diagnose af Hodgkins lymfom

Hodgkins lymfom er mistænkt hos patienter med smertefri lymfadenopati eller mediastinal adenopati, fundet ved rutinemæssig røntgenundersøgelse. Sådan lymfadenopati kan skyldes infektiøs mononukleose, toxoplasmose, cytomegalovirusinfektion, ikke-Hodgkins lymfom eller leukæmi. Røntgenbillede af brystorganer ligner lungekræft, sarkoidose eller tuberkulose.

Brystradiografi følger normalt med en biopsi af lymfeknudepunktet, hvis dataene er bekræftet på CT eller PET. Med stigende kun mediastinale lymfeknuder udføres mediastinoscopy eller Chamberlain procedure (begrænset øverste venstre torakotomi, gør det muligt at tage en biopsi af mediastinal lymfeknude hjælp medianoskopa). For at diagnosticere lymfom kan biopsi også anbefales under CT-kontrol.

Det er nødvendigt at udføre en generel blodprøve, ESR, alkalisk fosfatase, lever og nyrefunktionstest. Udførelsen af andre undersøgelser afhænger af indikationerne (f.eks. MR med symptomer på rygmarvsskade, knoglescanning med osalgier).

Biopsi afslører Reed-Sternberg-celler (store binokulære celler) i en typisk heterogen cellulær infiltrat bestående af histiocytter, lymfocytter, monocytter, plasmaceller og eosinofiler. Klassisk Hodgkins lymfom har 4 histologiske subtyper; der er også en type lymfocytprævalens. Visse antigener på Reed-Sternberg-celler kan hjælpe med at differentiere Hodgkin lymfom og NHL med klassisk Hodgkin lymfom med lymfocytprædominans type.

Der kan være afvigelser i resultaterne af andre forskningsmetoder, men de har ikke en stor diagnostisk værdi. I en generel blodprøve kan der være en lille polymorfonukleær leukocytose. Nogle gange i et tidligt stadium udvikler lymfocytopeni, som med udviklingen af sygdommen bliver dybere. Otteogtreds procent af patienterne kan have eosinofili og trombocytose. Anæmi, ofte mikrocytisk, udvikler sædvanligvis med sygdommens progression. Anæmi er karakteriseret ved en overtrædelse af jernreutilisering og et lavt serum jernniveau, lav jernbindingskapacitet og et forhøjet jernindhold i knoglemarven. Med knoglemarv infiltration, som er typisk for typen af lymfoid udtømning, udvikler pancytopeni. Hyperplenisme kan forekomme hos patienter med svær splenomegali. En stigning i serum alkalisk phosphatase niveau kan observeres, men dette indikerer ikke altid en læsion af leveren eller knoglemarv. En stigning i niveauet af leukocyt alkalisk phosphatase, serum haptoglobin, ESR og andre akutte fase parametre afspejler sædvanligvis sygdommens aktivitet.

Histologiske subtyper af Hodgkins lymfom (WHO-klassificering)

Histologisk type	Morfologiske egenskaber	Immuno-fænotype	Møde-emost
Klassisk
Nodulær sklerose	Tæt fibrøst væv omkring knasterne af Hodgkins væv	CD15, CD30	67%
Blandet celle	Moderat antal Reed-Sternberg-celler med blandet infiltration	CD30	25%
Lymfoid prævalens	Få Reed-Sternberg-celler, mange B-celler, mesh sclerose	CD30
Lymfoid udtømning	Talrige Reed-Sternberg-celler og intensiv fibrose	CD30	Sjældent
Nodulær type lymfoid prævalens
	Få neoplastiske celler (L & H-celler), mange små B-celler, nodulære tegn	CD30 EMA

[20], [21], [22], [23], [24]

Behandling af Hodgkins lymfom

Behandling af patienter med IA, IIA, IB eller IIB stadier af sygdommen udføres sædvanligvis ved anvendelse af kemoterapi i kombination med strålebehandling. Sådan terapi fører til genopretning af 80% af patienterne. Hos patienter med tilstedeværelsen af hovedtumormassen i mediastinum kan timing af kemoterapi være længere, og inden starten af strålebehandling anvendes forskellige kemoterapibehandlinger.

I IIIA-scenen anvendes kombineret kemoterapi normalt i kombination med strålebehandling til eller uden hovedlæsionszonen. Genopretning opnås i 75-80% af tilfældene.

På IIIB-scenen kræves polykemoterapi, nogle gange i kombination med strålebehandling. Brugen af radioterapi alene fører ikke til en kur. Genopretning opnås i 70-80% af tilfældene.

Når IVA eller IVB faser anvendes til kemoterapi ordning ABVD [doxorubicin (adriamycin), bleomycin, vinblastin, dacarbazin], hvilket resulterer i fuldstændig remission af 70-80% af patienterne, med 10-15-års sygdomsfri overlevelse i 50% af patienterne. MOPP ordningen [mechlorethamin, vincristin (oncovin), procarbazin, prednison] ikke anvendes på grund af bivirkninger, herunder sekundær anæmi. Effektive følgende lægemidler: nitrosoureaer, ifosfamid, cisplatin eller carboplatin, etoposid. Er en lovende kombinationspræparater Stanford V, der repræsenterer en 12-ugers behandlingsforløb med kemoterapi. Patienter, som ikke opnåede en komplet remission eller som havde et tilbagefald af sygdommen inden for 12 måneder, har en dårlig prognose. Patienter med recidiverende eller refraktær sygdom, hvis der er et svar på kemoterapi kan være effektive autolog transplantation af hæmatopoietiske stamceller.

Komplikationer af Hodgkins sygdomsterapi

Kemoterapi med regimer som MEPP øger risikoen for sekundær leukæmi, som normalt udvikler sig efter 3 år. Kemoterapi og strålebehandling øger risikoen for ondartede faste tumorer (for eksempel bryst, GI, lunge, blødt sarkom). Bestråling af mediastinum øger risikoen for udvikling af koronar aterosklerose. Risikoen for brystkræft øges hos kvinder 7 år efter afslutningen af strålebehandling til nærliggende lymfeknuder.

Lymfom af Hodgkin. Opfølgning efter behandling

Evaluering	Programmet
Medicinsk undersøgelse, generel blodprøve, blodplader, ESR, biokemisk blodprøve	De første 2 år - i 3-4 måneder, 3-5 år - om 6 måneder,> 5 år - om 12 måneder
Radiografi af brystorganerne ved hvert besøg, hvis brystet CT ikke blev udført	De første 2 år - i 3 måneder, 3-5 år - om 6 måneder,> 5 år - om 12 måneder
CT af thoracale organer	De første 2 år - i 6-8 måneder, 3-5 år - om 12 måneder,> 5 år hvis der er krænkelser på radiografi
KG af bukhulen af små bækken	Trin I og II: De første 5 år om året På andre stadier: De første 2 år hver 6 måneder, fra 3 til 5 år - årligt
Niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner	Hver 6 måneder efter halsbestråling
Årlig mammografi efter 7 år efter behandling	Når bestrålet over membranen hos patienter under 30 år
Årlig mammografi siden 37 år	Når bestrålet over membranen hos patienter ældre end 30 år

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Prognose for Hodgkins lymfom

Med Hodgkins lymfom betragtes fraværet af tilbagefald af sygdommen i 5 år som et opsving; forekomsten af tilbagefald efter 5 år er et yderst sjældent tilfælde. Kemoterapi med strålebehandling eller uden at muliggøre genopretning i mere end 75% af nyligt diagnosticerede patienter. Valget af behandling er ret kompliceret og afhænger af sygdomsfasen.