Portal hypertension

Portalhypertension er en stigning i trykket i portalvenebassinet forårsaget af en forstyrrelse i blodgennemstrømningen af forskellig oprindelse og placering - i portalkarrene, levervenerne og vena cava inferior.

Når mængden af portalblod, der strømmer til leveren, falder på grund af udviklingen af kollateral cirkulation, øges leverarteriens rolle. Leverens volumen falder, og dens evne til at regenerere falder. Dette sker sandsynligvis på grund af utilstrækkelig forsyning af hepatotrope faktorer, herunder insulin og glukagon, der produceres af bugspytkirtlen.

Portal hypertension er oftest forårsaget af levercirrose (i udviklede lande), schistosomiasis (i endemiske områder) eller vaskulære lidelser i leveren. Følgevirkninger omfatter øsofageale varicer og portosystemisk encefalopati. Diagnosen er baseret på kliniske fund, billeddiagnostik og endoskopi. Behandlingen omfatter endoskopisk profylakse af gastrointestinal blødning, lægemiddelbehandling, en kombination af disse metoder og undertiden portocaval shunting.

Portvenen, der dannes af de øvre mesenteriske og miltvener, transporterer blod fra abdominale organer, mave-tarmkanalen, milten og bugspytkirtlen til leveren. I de retikuloendoteliale blodkar (sinusoider) blandes blod fra leverens terminale portvener med arterielt blod. Blod fra sinusoiderne kommer ind i den nedre hulvene gennem levervenerne.

Normalt er portaltrykket 5-10 mm Hg (7-14 cm H2O), hvilket overstiger trykket i vena cava inferior med 4-5 mm Hg (portal venegradient). Højere værdier karakteriseres som portal hypertension.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager og patofysiologi af portal hypertension

Portalhypertension opstår primært på grund af øget modstand mod blodgennemstrømning som følge af direkte patologiske processer i leveren, obstruktion af milt- eller portalvenerne eller nedsat venøs udstrømning gennem levervenerne. Øget indstrømmende blodvolumen er en sjælden årsag, selvom det ofte bidrager til portalhypertension ved levercirrose og ved hæmatologiske sygdomme ledsaget af udtalt splenomegali.

Klassificering og almindelige årsager til portal hypertension

Klassifikation	Årsager
Subhepatisk	Trombose i portalvenen eller miltvenen Øget portal blodgennemstrømning: arteriovenøs fistel, svær splenomegali ved hæmatologiske sygdomme
Intrahepatisk	Præsinusoidal: schistosomiasis, andre periportale læsioner (f.eks. primær biliær cirrose, sarkoidose, medfødt leverfibrose), idiopatisk portal hypertension Sinusoidal: cirrose (af enhver ætiologi). Postsinusoidal: okklusive læsioner af venoler
Suprahepatisk	Levervenetrombose (Budd-Chiari syndrom) Obstruktion af vena cava inferior Blokeret blodgennemstrømning til højre side af hjertet (f.eks. konstriktiv perikarditis, restriktiv kardiomyopati)

Levercirrose ledsages af vævsfibrose og regenerering, hvilket øger resistensen i sinusoiderne og de terminale portalvenoler. Samtidig er andre, potentielt reversible faktorer vigtige, såsom sinusoidale cellers kontraktilitet, produktionen af vasoaktive stoffer (f.eks. endotel, nitrogenoxid), forskellige systemiske mediatorer af arteriolær resistens og muligvis hævelse af hepatocytter.

Over tid fører portal hypertension til udvikling af portosystemiske venøse kollateraler. De bidrager til en vis reduktion af portaltrykket, men også til udvikling af komplikationer. Udvidede, snoede submukøse kar (varicer) i den distale spiserør og undertiden mavesækkens fundus kan briste og forårsage pludselig katastrofal gastrointestinal blødning. Blødning er sjælden, medmindre portaltrykgradienten er mindre end 12 mm Hg. Blodstagnation i karrene i maveslimhinden (gastropati ved portal hypertension) kan forårsage akut eller kronisk blødning uafhængigt af varicer. Synlig udvidelse af kollateralerne i bugvæggen er almindelig; vener, der udgår radialt fra navlen (caput medusae), er mindre almindelige og indikerer betydelig blodgennemstrømning i navle- og paraumbilicalvenerne. Kollateraler omkring endetarmen kan føre til rektale varicer og blødning.

Portosystemiske kollateraler leder blod forbi leveren. Med øget portal blodgennemstrømning når leveren derfor mindre blod. Derudover trænger giftige stoffer fra tarmen direkte ind i den systemiske cirkulation, hvilket bidrager til udviklingen af portosystemisk encefalopati. Venøs kongestion i indvoldene ved portal hypertension bidrager til udviklingen af ascites som følge af Starling-fænomenet. Splenomegali og hypersplenisme skyldes normalt øget tryk i miltvenen. Trombocytopeni, leukopeni og, mindre almindeligt, hæmolytisk anæmi kan være resultatet.

Portal hypertension er ofte forbundet med hyperdynamisk cirkulation. Mekanismerne er komplekse og involverer sandsynligvis øget sympatisk tonus, produktion af nitrogenoxid og andre endogene vasodilatatorer samt øget aktivitet af humorale faktorer (f.eks. glukagon).

Årsager til portal hypertension

Patogenese af portal hypertension

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på portal hypertension

Portal hypertension udvikler sig asymptomatisk; symptomer og tegn skyldes udvikling af komplikationer. Den farligste er akut blødning fra åreknuder. Patienter klager normalt over pludselig, ofte massiv, smertefri blødning fra den øvre mave-tarmkanal. Blødning ved gastropati med portal hypertension er ofte subakut eller kronisk. Ascites, splenomegali eller portosystemisk encefalopati kan observeres.

Symptomer på portal hypertension

Diagnose af portal hypertension

Hos patienter med kronisk leversygdom kræver portal hypertension tilstedeværelsen af dilaterede kollateraler, splenomegali, ascites eller portosystemisk encefalopati. Bekræftelse kræver måling af direkte portaltryk ved hjælp af jugularvenekateterisation, hvilket er en invasiv procedure og ikke udføres rutinemæssigt. Hvis der er mistanke om cirrose, er billeddiagnostiske undersøgelser nyttige. Ultralyd eller CT viser ofte dilaterede intraabdominale kollateraler, og Doppler-ultralyd kan vurdere portalvenen og blodgennemstrømningshastigheden.

Esophageal og gastrisk varicer og portal hypertension gastropati diagnosticeres bedst endoskopisk, hvilket muliggør forudsigelse af blødning fra spiserørs- og gastrisk varicer (f.eks. røde pletter på varicer).

Diagnose af portal hypertension

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognose og behandling af portal hypertension

Dødeligheden af akut variceblødning kan overstige 50%. Prognosen afhænger af leverens reservekapacitet og blødningens sværhedsgrad. For overlevende er risikoen for blødning i de næste 1-2 år 50 til 75%. Endoskopisk og medicinsk behandling reducerer risikoen for blødning, men øger kun den forventede levetid en smule.

Langtidsbehandling af gastroøsofageale åreknuder, som er kilden til blødning, består af trinvis endoskopisk ligering eller skleroterapi for at fjerne lymfeknuderne, efterfulgt af obligatorisk månedlig endoskopisk kontrol. Ligering af åreknuder foretrækkes frem for skleroterapi på grund af den lavere risiko.

Langvarig medicinsk behandling af blødende øsofagus- og gastriske varicer omfatter betablokkere; disse lægemidler sænker portaltrykket primært ved at reducere portalblodgennemstrømningen, selvom effekten ikke altid er permanent. Propranolol (40 mg til 80 mg oralt to gange dagligt) eller nadolol (40 til 160 mg én gang dagligt) titreret for at reducere hjertefrekvensen med ca. 25% foretrækkes. Tilføjelse af isosorbidmononitrat 10 mg til 20 mg oralt to gange dagligt kan yderligere reducere portaltrykket. En mere effektiv tilgang er at kombinere langvarig endoskopisk og medicinsk behandling. Patienter, hos hvem disse behandlinger er ineffektive eller ikke indicerede, kræver transjugulær intrahepatisk portal-systemisk shunting (TIPS) eller portacaval shunting. TIPS er en stent placeret mellem portal- og hepatisk venøs cirkulation i leveren. Samtidig er TIPS sikrere end portocaval shunting med hensyn til dødelighed, især i tilfælde af akut blødning. Over tid vender blødningen dog ofte tilbage på grund af stentstenose eller obstruktion. Langtidseffekten er ukendt. En bestemt patientgruppe er indiceret til levertransplantation.

Hos patienter med åreknuder, der ikke har været komplicerede af blødning, reducerer brugen af betablokkere risikoen.

Ved gastropati kompliceret af blødning kan lægemiddelbehandling anvendes til at reducere portaltrykket. Indikationer for bypass bør overvejes, når lægemiddelbehandling er ineffektiv, men resultaterne kan være mindre positive sammenlignet med bypass ved blødning fra øsofagusvaricer.

Da hypersplenisme sjældent forårsager kliniske problemer, kræver det ingen specifik behandling, og splenektomi bør undgås.

Behandling af portal hypertension

Endoskopisk skleroterapi er en metode, der betragtes som "guldstandarden" for akut behandling af blødning fra spiserørsvaricer. I kyndige hænder giver det dig mulighed for at stoppe blødningen, men normalt udføres der først en tamponade og ordineres somatostatin for at forbedre synligheden. Trombose af åreknuder opnås ved at indføre en skleroserende opløsning i dem gennem et endoskop. Data om effektiviteten af planlagt skleroterapi for spiserørsvaricer er modstridende.