Undersøgelse af øjet

Under en ekstern (generel) undersøgelse af patienten bemærkes træk, der er direkte eller indirekte relateret til ændringer i synsorganet. Således kan tilstedeværelsen af ar i ansigtet, der er dannet efter skader eller operationer, især i øjenlågsområdet, de ydre og indre hjørner af øjenspalten, indikere tidligere skader på øjeæblet.

Tilstedeværelsen af vesikulære udslæt på huden i panden og tindingeregionen i kombination med blefarospasme indikerer oftest en herpetisk læsion af øjeæblet. Den samme kombination kan observeres ved rosacea keratitis, hvor der ud over stærke smerter, irritation af øjeæblet og skade på hornhinden også er skade på ansigtshuden - rosacea.

For at stille den korrekte diagnose er det under den generelle undersøgelse også vigtigt at bestemme de karakteristiske eksterne forandringer i andre områder, der er kombineret med synsorganets patologi, såsom for eksempel ansigtsasymmetri (ved trigeminusneuralgi kombineret med neuroparalytisk keratitis), usædvanlige kropsproportioner ( brachydactyly ), tårnformet (oxycephaly) eller bådformet (scaphocephaly) kranium, exophthalmus ( thyreotoksikose ). Efter at have afsluttet denne fase af undersøgelsen går man videre til at afklare patientens klager og indsamle anamnese.

Analyse af klager og indsamling af anamnese

En analyse af patientens klager giver os mulighed for at fastslå sygdommens art: om den opstod akut eller udviklede sig gradvist. Samtidig er det blandt de klager, der er karakteristiske for mange generelle sygdomme i kroppen, vigtigt at udpege klager, der kun er karakteristiske for øjensygdomme.

Nogle klager er så karakteristiske for en bestemt øjensygdom, at de kan bruges til at stille en foreløbig diagnose. For eksempel indikerer en fornemmelse af en plet, sand eller et fremmedlegeme i øjet og tyngde i øjenlågene en hornhindepatologi eller kronisk konjunktivitis, og fastklemning af øjenlågene om morgenen kombineret med rigelig udflåd fra konjunktivalhulen og rødme i øjet uden en mærkbar nedsættelse af synsstyrken indikerer akut konjunktivitis, rødme og kløe i området omkring øjenlågenes kanter - tilstedeværelsen af blefaritis. Samtidig er det baseret på nogle klager let at bestemme processens lokalisering. Således er fotofobi, blefarospasme og kraftig tåreflåd karakteristiske for skader og sygdomme i hornhinden, og pludselig og smertefri blindhed - for skader og sygdomme i det lysopfattende apparat. I sådanne tilfælde giver klagen i sig selv dog endnu ikke mulighed for at bestemme sygdommens art, det er kun en indledende vejledning.

Nogle klager, såsom sløret syn, præsenteres af patienter med grå stær, grøn stær, sygdomme i nethinden og synsnerven, forhøjet blodtryk, diabetes, hjernetumorer osv. Imidlertid er det kun målrettet udspørgen (afklaring af anamnese og klager), der giver lægen mulighed for at stille den korrekte diagnose. Således er gradvis nedsættelse eller tab af synet karakteristisk for langsomt udviklede patologiske processer (grå stær, åbenvinklet glaukom, chorioretinitis, atrofi af synsnerven, brydningsfejl ), og pludseligt tab af synsfunktioner er forbundet med kredsløbsforstyrrelser i nethinden (spasmer, emboli, trombose, blødning), akutte inflammatoriske processer (optisk neuritis, central choroiditis og chorioretinitis), alvorlige skader, nethindeløsning osv. Et kraftigt fald i synsstyrken med svære smerter i øjeæblet er karakteristisk for et akut anfald af grøn stær eller akut iridocyklitis.

Det tilrådes at indsamle anamnese i etaper. I starten er det nødvendigt at være opmærksom på sygdommens debut, spørge patienten om den formodede årsag til sygdommen og dens dynamik, den givne behandling og dens effektivitet. Det er nødvendigt at finde ud af sygdommens art: pludselig debut, akut eller langsomt udviklende, kronisk, forårsaget af ugunstige eksterne faktorer. For eksempel kan et akut anfald af glaukom forekomme på grund af følelsesmæssig overbelastning, længerevarende ophold i et mørkt rum, træthed eller hypotermi. Kroniske sygdomme i karsystemet (iritis, iridocyklitis, chorioretinitis) kan være forbundet med hypotermi og svækket immunitet. Inflammatoriske infiltrater og purulente sår i hornhinden opstår på grund af tidligere traumatiske skader, hypotermi, efter generelle infektionssygdomme.

Hvis der er mistanke om en medfødt eller arvelig patologi, afklares familiens historie, det drejer sig om zonulær katarakt, hydroftalmos, syfilitisk keratitis eller for eksempel familiær optisk atrofi, familiær amaurotisk idioti.

Det er nødvendigt at spørge patienten om hans arbejds- og levevilkår, da nogle sygdomme i synsorganet kan være forbundet med eksponering for erhvervsmæssige farer: brucellose hos landbrugsarbejdere, progressiv nærsynethed hos patienter med konstant synsbelastning under ugunstige arbejdsforhold, elektroftalmi hos elektriske svejsere osv.

Ekstern undersøgelse af øjet

Vær først opmærksom på, om øjnene har samme størrelse. Se på, om øjenlågene er symmetriske, og om deres tilbagetrækning er normal, når man kigger op. Ptose er et hængende øvre øjenlåg og fravær af normal tilbagetrækning, når øjet kigger op. Se, om bindehinden er betændt. Undersøg hornhinden med et forstørrelsesglas - er der ridser på den? Hvis du har mistanke om ridser, injiceres 1% fluorescein i øjet for at opdage defekter i hornhindeepitelet.

En ekstern undersøgelse udføres i godt dagslys eller kunstigt lys og begynder med en vurdering af hovedets form, ansigtets og øjets hjælpeorganers tilstand. Først vurderes palpebralfissurens tilstand: den kan være forsnævret på grund af fotofobi, lukket af hævede øjenlåg, betydeligt udvidet, forkortet i vandret retning (blepharophimose), ikke helt lukket ( lagoftalmos ), have en uregelmæssig form (eversion eller inversion af øjenlåget, dacryoadenitis ), lukket ved fusionsstederne af øjenlågskanterne (ankyloblepharon). Derefter vurderes øjenlågenes tilstand, hvilket kan afsløre delvis eller fuldstændig hængende øvre øjenlåg (ptosis), en defekt (colobom) af øjenlågets frie kant, vækst af øjenvipper mod øjeæblet ( trichiasis ), tilstedeværelsen af en lodret hudfold i øjenlågets hjørne / ( epicanthus ), inversion eller eversion af ciliærkanten.

Ved undersøgelse af konjunktiva kan man påvise alvorlig hyperæmi uden blødning ( bakteriel konjunktivitis ), hyperæmi med blødning og rigelig udflåd ( viral konjunktivitis ). Hos patienter med patologi i tåreorganerne kan tåreflåd observeres.

Ved betændelse i tåresækken eller tårekanalerne påvises slim, mukopurulent eller purulent udflåd, samt forekomst af purulent udflåd fra tårepunkterne, når der trykkes på tåresækkens område ( dakryocystitis ). Inflammatorisk hævelse af den ydre del af det øvre øjenlåg og en S-formet krumning af øjenlågsfissuren indikerer dakryoadenitis.

Dernæst vurderes øjeæblets tilstand som helhed: dets fravær ( anophthalmos ), recession ( enophthalmos ), fremspring fra øjenhulen ( exophthalmos ), afvigelse til siden fra fikseringspunktet ( strabismus ), forstørrelse (buphthalmos) eller reduktion (mikrophthalmos), rødme (inflammatoriske sygdomme eller oftalmisk hypertension), gullig ( hepatitis ) eller blålig (Van der Hoeve syndrom eller blå sclera syndrom ) farvning, samt øjenhulens tilstand: deformation af knoglevæggene (konsekvenser af skade), tilstedeværelse af hævelse og yderligere væv (tumor, cyste, hæmatom).

Det skal tages i betragtning, at sygdomme i synsorganet er karakteriseret ved en variation og unikhed i kliniske manifestationer. For at genkende dem er en omhyggelig undersøgelse af både det raske og det syge øje nødvendig. Undersøgelsen udføres i en bestemt rækkefølge: først vurderes tilstanden af øjets hjælpeorganer, derefter undersøges dets forreste og bageste sektioner. I dette tilfælde starter de altid med en undersøgelse og instrumentel undersøgelse af det raske øje.

Undersøgelsen af øjenhulen og det omkringliggende væv begynder med en undersøgelse. Først undersøges de dele af ansigtet, der omgiver øjenhulen. Der lægges særlig vægt på øjeæblets position og mobilitet, hvis ændring kan tjene som et indirekte tegn på en patologisk proces i øjenhulen (tumor, cyste, hæmatom, traumatisk deformation).

Ved bestemmelse af øjeæblets position i kredsløbet vurderes følgende faktorer: graden af dets fremspring eller recession (eksoftalmometri), afvigelse fra midterlinjen (strabometri), størrelsen og letheden af forskydningen ind i orbitalhulen under påvirkning af doseret tryk (orbitotonometri).

Eksophthalmometri er en vurdering af graden af øjeæblets fremspring (tilbagetrækning) fra øjenhulens knoglede ring. Undersøgelsen udføres ved hjælp af et Hertel spejl-eksophthalmometer, som er en vandret plade gradueret i millimeter, hvor der på hver side er 2 spejle, der krydser hinanden i en vinkel på 45°. Apparatet er tæt placeret mod de ydre buer af begge øjenhuler. I dette tilfælde er hornhindens spids synlig i det nederste spejl, og i det øvre - et tal, der angiver afstanden, hvor billedet af hornhindens spids er fra applikationspunktet. Det er bydende nødvendigt at tage højde for det oprindelige grundlag - afstanden mellem øjenhulens ydre kanter, hvor målingen blev foretaget, hvilket er nødvendigt for at udføre eksophthalmometri i dynamisk. Normalt er øjeæblets fremspring fra øjenhulen 14-19 mm, og asymmetrien i de parrede øjnes position bør ikke overstige 1-2 mm.

De nødvendige målinger af øjeæblets fremspring kan også foretages ved hjælp af en almindelig millimeterlineal, som placeres strengt vinkelret på øjenhulens yderkant, med patientens hoved drejet i profil. Fremspringsværdien bestemmes af delingen, som er i niveau med hornhindens spids.

Orbitotonometri er en metode til at bestemme graden af øjeæblets forskydning i øjenhulen eller kompressibiliteten af retrobulbærvævet. Metoden gør det muligt at skelne mellem tumor- og ikke-tumor-exoftalmos. Undersøgelsen udføres ved hjælp af en speciel enhed - et piezometer, som består af en tværstang med to stop (for øjenhulens ydre vinkel og næseryggen) og et dynamometer med et sæt udskiftelige vægte monteret på øjet dækket med en kontakthornhindelinse. Orbitotonometri udføres i liggende stilling efter en indledende dråbebedøvelse af øjeæblet med en dicainopløsning. Efter installation og fastgørelse af enheden begynder målingerne, hvor trykket på øjeæblet sekventielt øges (50, 100, 150, 200 og 250 g). Størrelsen af øjeæblets forskydning (i millimeter) bestemmes af formlen: V = E0 - Em

Hvor V er øjeæblets forskydning under repositioneringskraften; E0 er øjeæblets udgangsposition; Em er øjeæblets position efter påføring af repositioneringskraften.

Et normalt øjeæble flytter sig cirka 1,2 mm for hver 50 g trykstigning. Ved 250 g tryk flytter det sig 5-7 mm.

Strabometri er måling af den sammenbidte øjes deviationsvinklen. Undersøgelsen udføres ved hjælp af forskellige metoder, både omtrentlige - ifølge Hirschberg og Lawrence, og ret præcise - ifølge Golovin.

Øjenlågene undersøges ved regelmæssig inspektion og palpation, hvor der tages hensyn til deres form, position og retning af øjenvippernes vækst, ciliarrandens tilstand, hud og brusk, øjenlågets mobilitet og bredden af palpebralfissuren. Bredden af palpebralfissuren er i gennemsnit 12 mm. Ændringen kan være forbundet med forskellige størrelser af øjeæblet og dets forskydning fremad eller bagud, med hængende øvre øjenlåg.

[ 1 ]

Undersøgelse af bindehinden

Bindehinden, der beklæder det nedre øjenlåg, kan let vrides ud, når den trækkes ned. Patienten skal se op. Der trækkes skiftevis i den indre og ydre kant, og øjenlågets bindehinde og den nedre overgangsfold undersøges.

Det kræver en vis færdighed at vippe det øvre øjenlåg ud. Det vippes ud med fingrene, og en glasstang eller øjenlågsløfter bruges til at undersøge den øvre overgangsfold. Mens patienten kigger ned, løftes det øvre øjenlåg med venstre hånds tommelfinger. Højre hånds tommelfinger og pegefinger griber fat i den ciliære kant af det øvre øjenlåg og trækker det ned og fremad. Samtidig afgrænses den øvre kant af bruskpladen under øjenlågets hud, som trykkes med venstre hånds tommelfinger eller en glasstang. I dette øjeblik bevæger højre hånds fingre øjenlågets nedre kant opad og opfanger det med venstre hånds tommelfinger, fastgør det ved øjenvipperne og presser det mod kanten af øjenhulen. Højre hånd forbliver fri til manipulation.

For at undersøge den øvre overgangsfold, hvor forskellige fremmedlegemer ofte er lokaliseret, hvilket forårsager skarp smerte og irritation af øjeæblet, er det nødvendigt at trykke let opad på øjeæblet gennem det nedre øjenlåg. En endnu bedre måde at undersøge den øvre overgangsfold på er med en øjenlågsløfter: dens kant placeres på huden ved den øvre kant af brusken på det let nedtrukne øjenlåg og vendes på vrangen ud, så det trækkes fast på enden af øjenlågsløfteren. Efter at have krænget øjenlåget ud, holdes ciliarkanten af venstre hånds tommelfinger ved kanten af øjenhulen.

Øjenlågenes normale bindehinde er lyserød, glat, gennemsigtig og fugtig. Meibomkirtlerne og deres kanaler er synlige gennem den, placeret i tykkelsen af den brusklignende plade vinkelret på øjenlågets kant. Normalt detekteres ingen sekret i dem. Det fremkommer, hvis man klemmer øjenlågets kant mellem en finger og en glasstav.

Karrene er tydeligt synlige i den gennemsigtige bindehinde.

Undersøgelse af tåreorganerne

Tåreorganerne undersøges ved inspektion og palpation. Når det øvre øjenlåg trækkes tilbage, og patienten hurtigt kigger indad, undersøges den palpebrale del af tårekirtlen. På denne måde er det muligt at detektere ptose af tårekirtlen, dens tumor eller inflammatorisk infiltration. Ved palpation er det muligt at bestemme smerte, hævelse, kompaktering af kirtelens orbitale del i området omkring den øvre-ydre vinkel på øjenhulen.

Tårekanalenes tilstand bestemmes ved inspektion, som udføres samtidig med undersøgelsen af øjenlågenes placering. Fyldningen af tårebækken og -søen, placeringen og størrelsen af tårepunkterne i øjets indre hjørne samt hudens tilstand i området omkring tåresækken vurderes. Tilstedeværelsen af purulent indhold i tåresækken bestemmes ved at trykke under øjenlågets indre kommissur nedefra og op med højre pegefinger. Samtidig trækkes det nedre øjenlåg ned med venstre hånd for at se det udhældte indhold af tåresækken. Normalt er tåresækken tom. Indholdet af tåresækken presses ud gennem tårekanalikuli og tårepunkterne. I tilfælde af nedsat produktion og dræning af tårevæske udføres særlige funktionelle tests.

Elever

Pupillerne skal være af samme størrelse. De skal trække sig sammen, når en lysstråle rettes mod øjet, samt når man ser på et objekt i nærheden ( akkommodation ).

Ekstraokulære bevægelser

Det er især vigtigt at undersøge dem i diplopi. Bed patienten om at følge spidsen af en blyant med øjnene, mens den bevæger sig i det vandrette og lodrette plan. Undgå ekstreme og pludselige øjenbevægelser, da dette gør det umuligt at opnå blikfiksering, hvilket simulerer nystagmus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Synsskarphed

Det afspejler det centrale syn og afslører ingen forstyrrelser i synsfelterne.

Undersøg altid synsskarpheden, da pludseligt synstab er et alvorligt symptom. Ideelt set bør Snellen-diagrammet anvendes, men en simpel test, såsom at læse en bog med småt, kan også anvendes - i tilfælde af patologi lider nærsynet oftere end fjernsynet. En patient, der ikke kan læse linje #5, selv med briller eller ved brug af en stenopisk blænde, kræver en specialistkonsultation. Snellen-diagrammet læses fra en afstand på 6 m med hvert øje separat. Den sidste linje i dette diagram, fuldt og korrekt læst, angiver synsskarpheden på en afstand for dette øje. Snellen-diagrammet er placeret således, at den øverste række af bogstaver kan læses af en person med normalt syn fra en afstand på 60 m, den anden linje fra 36 m, den tredje fra 24 m, den fjerde fra 12 m og den femte fra 6 m. Synsstyrken udtrykkes som følger: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 eller 6/6 (sidstnævnte angiver, at forsøgspersonen har normalt syn) og afhænger af de linjer, patienten læser. Personer, der normalt bruger briller, bør få deres synsstyrke testet med deres briller. Hvis patienten ikke har medbragt briller, bør deres synsstyrke testes ved hjælp af den stenopiske åbning for at reducere brydningsfejlen. Hvis synsstyrken er dårligere end 6/60, kan patienten bringes tættere på journalen til en afstand, hvorfra han kan læse en række af øvre bogstaver (f.eks. på en afstand af 4 m), og så vil hans synsstyrke blive udtrykt som 4/60. Der findes andre metoder til at bestemme synsstyrken, for eksempel at tælle fingre fra en afstand af 6 m, og hvis synet er endnu svagere, noteres kun patientens lysopfattelse. Nærsyn bestemmes også ved hjælp af et standardaftryk, som aflæses fra en afstand af 30 cm.

Synsfelter

Bed patienten om at rette blikket mod lægens næse, og stik derefter en finger eller spidsen af en hattenål med et rødt hoved ind i synsfeltet fra forskellige sider. Patienten fortæller lægen, hvornår han begynder at se dette objekt (det andet øje er dækket med en serviet). Ved at sammenligne patientens synsfelt med dit eget kan du, omend groft, identificere defekter i patientens synsfelt. Tegn omhyggeligt patientens synsfelt på det relevante kort. Størrelsen af den blinde plet bør også noteres.

[ 6 ], [ 7 ]

Oftalmoskopi

Denne metode giver en idé om de dele af øjet, der er placeret bag iris. Stil dig ved siden af patienten (til siden). Patienten fikserer blikket på en genstand, der er bekvem for ham. Lægen undersøger patientens højre øje med det højre øje og venstre øje med det venstre øje. Start undersøgelsen på en sådan måde, at uklarheder i linserne opdages. Et normalt øje giver et rødt glimt (rød refleks), indtil nethinden er fokuseret. Den røde refleks er fraværende ved tæt grå stær og blødning i øjet. Når det lykkes at fokusere nethinden, skal du omhyggeligt undersøge den optiske disk (den skal have klare kanter med en central fordybning). Bemærk, om den optiske disk er bleg eller hævet. For at undersøge de udstrålende kar og den gule plet (makula) skal du udvide pupillen, mens du beder patienten om at se ind i lyset.

Undersøgelse af spaltelampe

Det udføres normalt på hospitaler og afslører tydeligt tilstedeværelsen af aflejringer (ophobninger af forskellige masser) i øjets forreste og bageste kamre. Tonometriske apparater muliggør måling af intraokulært tryk.

Betingelser for vellykket oftalmoskopi

• Sørg for at batterierne er opladet.
• Mørkgør rummet så meget som muligt.
• Tag brillerne af, og bed patienten om at tage brillerne af og vælge passende linser for at korrigere refraktionsfejl (- linser korrigerer myopi, + linser korrigerer hypermetropi).
• Hvis patienten har svær nærsynethed eller ingen linse, udføres oftalmoskopi uden at tage patientens briller af. Synsskiven vil se meget lille ud.
• Hvis du har svært ved at udføre oftalmoskopi med dit ikke-dominerende øje, kan du prøve at undersøge fundus i begge patientens øjne med dit dominerende øje. Stil dig bag den siddende patient med patientens hals helt udstrakt. Dobbelttjek altid klarheden af de linser, du bruger, før du undersøger fundus.
• Hold jer altid så tæt på patienten som muligt, selvom en af jer har spist hvidløg til frokost.
• Overvej at bruge et korttidsvirkende mydriatikum til at udvide pupillen.
• Husk at nethinderifter oftest opstår i periferien og er vanskelige at se uden specielt udstyr, på trods af en udvidet pupil.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Særlige kendetegn ved undersøgelse af synsorganet hos børn

Når man undersøger det visuelle organ hos børn, er det nødvendigt at tage hensyn til barnets nervesystems karakteristika, dets nedsatte opmærksomhed og manglende evne til at fokusere blikket på et bestemt objekt i lang tid.

Således udføres en ekstern (ydre) undersøgelse, især hos børn under 3 år, bedst sammen med en sygeplejerske, som om nødvendigt fikserer og presser barnets arme og ben.

Udvrængning af øjenlågene opnås ved at trykke, trække og bevæge dem mod hinanden.

Undersøgelse af den forreste del af øjeæblet udføres med øjenlågsløftere efter indledende dråbebedøvelse med en opløsning af dicain eller novocain. Samme undersøgelsesrækkefølge overholdes som ved undersøgelse af voksne patienter.

Undersøgelse af øjeæblets bageste segment hos meget unge patienter udføres bekvemt ved hjælp af et elektrisk oftalmoskop.

Processen med at studere synsskarphed og synsfelt bør have karakter af et spil, især hos børn i alderen 3-4 år.

I denne alder er det tilrådeligt at bestemme synsfeltets grænser ved hjælp af orienteringsmetoden, men i stedet for fingre er det bedre at vise barnet legetøj i forskellige farver.

Forskning ved hjælp af apparater bliver ret pålidelig fra omkring 5-årsalderen, selvom det i hvert enkelt tilfælde er nødvendigt at tage hensyn til barnets karakteristiske træk.

Når man undersøger synsfeltet hos børn, er det vigtigt at huske, at dets indre grænser er bredere end hos voksne.

Tonometri hos små og urolige børn udføres under maskebedøvelse, hvor øjet omhyggeligt fikseres i den ønskede position med mikrokirurgisk pincet (ved senen i den øvre rectus musculus).

I dette tilfælde bør instrumentets ender ikke deformere øjeæblet, ellers falder undersøgelsens nøjagtighed. I denne henseende er øjenlægen tvunget til at kontrollere de data, der opnås under tonometri, ved at udføre en palpatorisk undersøgelse af øjeæblets tone i ækvatorområdet.

[ 11 ], [ 12 ]