Sygdomme i nethinden

Nethindesygdomme er meget forskellige. Nethindesygdomme er forårsaget af påvirkningen af forskellige faktorer, der fører til patologiske og patologiske fysiologiske forandringer, som igen bestemmer synsforstyrrelser og tilstedeværelsen af karakteristiske symptomer. Blandt nethindesygdomme skelnes der mellem arvelige og medfødte dystrofier, sygdomme forårsaget af infektioner, parasitter og allergiske agenser, vaskulære lidelser og tumorer. Trods mangfoldigheden af nethindesygdomme kan patologiske og patologiske fysiologiske manifestationer være ens i forskellige nosologiske former.

Patologiske processer observeret i nethinden omfatter dystrofier, som kan være genetisk bestemte eller sekundære, inflammation og ødem, iskæmi og nekrose, blødninger, aflejring af hårde eller bløde ekssudater og lipider, retinoschisis og nethindeløsning, fibrose, proliferation og dannelse af neovaskulære membraner, hyperplasi og hypoplasi af pigmentepitelet, tumorer, angioide striber. Alle disse processer kan detekteres ved oftalmoskopi af fundus.

Nethinden har ingen følsom innervation, så patologiske tilstande er smertefri. Subjektive symptomer ved nethindesygdomme har ingen specificitet og er kun forbundet med dysfunktion, hvilket er typisk for sygdomme ikke kun i nethinden, men også i synsnerven. Afhængigt af lokaliseringen af den patologiske proces forringes funktionen af centralt syn, perifert syn, der registreres begrænset tab i synsfeltet (skotomer), og mørktilpasning reduceres. Der er ingen smertefulde fornemmelser ved skade på nethinden.

Det oftalmologiske billede ved nethindesygdomme består i det væsentlige af fire elementer:

1. ændringer i blodkarrene, deres vægge, kaliber og deres forløb i nethinden;
2. blødninger i forskellige lag af nethinden;
3. opaciteter af den normalt gennemsigtige nethinde i form af diffuse, store områder eller begrænsede hvide pletter - foci;
4. nethindepigmentering i form af små prikker og store mørke pletter.

Inflammatoriske sygdomme i nethinden (retinitis, retinovasculitis). Inflammatoriske processer i nethinden (retinitis) forekommer aldrig isoleret på grund af den tætte kontakt mellem nethinden og årehinden. Processen, der startede som retinitis, spreder sig hurtigt til årehinden og omvendt, og derfor observeres chorioretinitis og retinovasculitis i klinisk praksis i de fleste tilfælde.

Nethindesygdomme er forårsaget af forskellige endogene faktorer, såsom:

1. infektioner (tuberkulose, syfilis, virussygdomme, purulente infektioner, toxoplasmose, parasitter);
2. infektiøse og allergiske processer i nethinden (gigt, kollatenose);
3. allergiske reaktioner;
4. blodsygdomme.

Retinovaskulitis opdeles i primær og sekundær. Primære udvikles i nethinden som følge af en generel allergisk reaktion uden forudgående generelle okulære manifestationer.

Sekundær - en konsekvens af en inflammatorisk proces (uveitis). Nethinden er involveret sekundært.

Forskellige ætiologiske faktorer, der forårsager inflammatoriske forandringer i fundus' bageste pol, forårsager multifokal involvering af nethinden og årehinden i den patologiske proces.

Ofte spiller det oftalmologiske billede af fundus hovedrollen i diagnosen, da der ikke findes specifikke diagnostiske laboratorietests til at identificere årsagen til sygdommen.

Der skelnes mellem akutte og kroniske inflammatoriske sygdomme i nethinden. Anamnestiske data er meget vigtige for at stille en diagnose. Histologisk er opdelingen af den inflammatoriske proces i akut og kronisk baseret på typen af inflammatoriske celler, der findes i væv eller ekssudat. Akut inflammation er karakteriseret ved tilstedeværelsen af polymorfonukleære lymfocytter. Lymfocytter og plasmaceller detekteres ved kronisk nematøs inflammation, og deres tilstedeværelse indikerer immunsystemets involvering i den patologiske proces. Aktivering af makrofager og kæmpeinflammatoriske celler er et tegn på kronisk granulomatøs inflammation, så immunologiske undersøgelser er ofte afgørende ikke kun for at stille en diagnose, men også for at vælge behandlingstaktik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på nethindesygdomme

1. Nedsat centralt syn er hovedsymptomet. Patienter med makulasygdom rapporterer nedsat centralt syn, hvilket bekræftes af perimetri (positivt skotom). Ved optisk neuropati klager patienter derimod ikke over ændringer i synsfeltet (negativt skotom).
2. Metamorfopsi (forvrængning af det opfattede billede) er et almindeligt symptom på makulapatologi. Det er ikke typisk for optisk neuropati.
3. Mikropsia (en reduktion i størrelsen af det opfattede billede sammenlignet med det faktiske) er et sjældent symptom forårsaget af "fortynding" af fovealtapillerne.
4. Makropsia (en forøgelse af størrelsen af et opfattet objekt sammenlignet med det faktiske) er et sjældent symptom forårsaget af "overfyldning" af foveale kegler.

Nedsat farvesyn er et almindeligt symptom på tidlige stadier af synsnervesygdomme, men det er ikke typisk for milde former for makulapatologi.

Synet nedsættes, metamorfopsi, makropsi, mikropsi og fotopsi observeres.

I perifert syn - skotomer af forskellige lokaliseringer. Hvis læsionen er placeret i periferien, er hæmeralopi typisk. Der er altid en læsion (en klynge af cellulære elementer) på fundus. Hvis læsionen er lokaliseret i de ydre lag, kan der forekomme en lille pigmentaflejring i øjet. Hvis læsionen er placeret i de indre lag, kan synsnerveskiven være involveret i processen (ødem, hyperæmi).

Ved rhinoskulitis forringes nethindens gennemsigtighed, og der opstår hævelse af den interstitielle substans i læsionsområdet. Blødninger kan forekomme i de præ-retinale lag - store, massive. Dette er det såkaldte "inverteret skålsyndrom". Hvis blødningerne i de indre lag ligner en stribe, er de i de ydre lag dybe - i form af prikker. Udseendet af pigment i læsionsområdet indikerer chorioretinitis (dvs. at den vaskulære membran er påvirket).

Hvis nethindekarrene er involveret, opstår retinovaskulær sygdom.

Den inflammatoriske proces i arterierne kaldes arteritis. Der findes endoarteritis, periarteritis og panvaskulitis.

Endoarteriitis er en fortykkelse af arterievæggen. Karrenes lumen forsnævres, blodgennemstrømningen bremses, nogle gange forekommer fuldstændig udslettelse, og iskæmisk ødem opstår.

Periarteritis - manchetten (løs ophobning af ekssudat) omkring karret bliver betændt. Den dækker karret, så den kan ikke spores langs hele dens længde.

Panarteritis - alle karvægge er påvirket.

Således opstår ændringer i nethinden som følge af skader på dens kar, især kapillærer. De mest almindelige patologiske ændringer i nethindens kar er ateromatose, åreforkalkning, inflammatoriske forandringer i karvæggene og dystrofiske lidelser.

Ved ateromatose og åreforkalkning bliver arteriernes vægge tykkere, lumen indsnævres, den gennemskinnelige blodgennemstrømning bliver tyndere, og de hvide striber (arteriens vægge) udvides, blodets farve gennem den fortykkede væg virker gullig (arterierne ligner kobbertråd). Stærkt fortykkede arteriernes vægge, især tredjeordens arterier, bliver uigennemsigtige, blodgennemstrømningen skinner ikke igennem, de ligner en skinnende sølvtråd. Ved åreforkalkning bliver arteriernes vægge tættere, og på de steder, hvor arterien ligger på venen, klemmer arterien venen og forstyrrer blodgennemstrømningen i den. Aterosklerotiske forandringer i karvæggene er ujævne, hvilket resulterer i, at der dannes små aneurismer steder langs karrenes løb. Kapillærerne ændrer sig også og begynder først at tillade dannede elementer af blod og plasma at passere ind i nethindens lag, og senere bliver de fuldstændigt udslettet.

Ved periflebitis er venerne omgivet af fine uklarheder i form af manchetter, der i større eller mindre grad omslutter karret. Venens ydre lag vokser på grund af inflammatorisk infiltration med efterfølgende organisering i bindevævsklumper. Venens kaliber bliver ujævn, nogle steder forsvinder karret og skjuler sig i inflammatorisk infiltration eller i bindevævsklumper. Når venevæggen ødelægges, opstår der blødninger i glaslegemet, nogle gange så betydelige, at oftalmoskopi er umulig.

Nethindeblødninger

Vaskulære læsioner ledsages af blødninger i nethinden. Afhængigt af blødningernes form og størrelse er det muligt at bestemme blødningernes lokalisering i nethindens lag. Når blod strømmer ind i nethindens ydre eller midterste lag, har blødningen form af små cirkler, da den optager rummet mellem de gliale støttefibre i form af søjler vinkelret på nethindens plan, som i sit plan ligner runde pletter. Når blødninger passerer fra kapillærerne ind i det indre lag - laget af nervefibre, fordeles blodet langs disse fibre og har form af striber. Omkring den centrale fovea, såvel som omkring den optiske disk, er blødninger i de indre lag placeret i radiale striber. Blod fra store kar, de inderste lag af nethinden, strømmer ud mellem nethinden og glaslegemet i form af en stor (4-5 diametre af den optiske nervedisk) rund "pyt", hvis øvre del er lysere på grund af ophobning af blodplasma, og den nedre del er mørkere på grund af den nedadgående koagel med dannede elementer, som ofte danner et vandret niveau.

Typer af retinovaskulitis:

1. hæmoragisk - blødninger og ekstern cirkulation i nethinden;
2. ekssudativ - ekssudationsfænomener dominerer;
3. proliferativ - resultatet af angiitis, som ledsages af kredsløbsforstyrrelser (iskæmi giver drivkraft til proliferation - dannelsen af bindevæv). Prognosen er alvorlig.

Diagnose af nethindesygdomme

1. Synsskarphed er den vigtigste test af makulafunktionen og er ekstremt hurtig at udføre. Hos patienter med makulapatologi er synsskarpheden ofte lavere, når man bruger diafragmaåbningen.
2. Biomikroskopi af fundus med kontaktlinse eller stærk konveks linse giver et godt overblik over makula. Monokromatisk lys bruges både til generel oftalmoskopi og til at detektere de mest subtile lidelser. Brugen af grønt (rødfrit) lys muliggør detektion af overfladisk nethindeskade, foldning af den indre begrænsende membran, cystisk ødem og subtile konturer af serøs neuritløsning. Læsioner i nethindens pigmentepitel og årehinde detekteres bedst i lyset fra den sidste del af det røde spektrum.
3. Amsler-gitteret er en test, der evaluerer de 10 centrale synsfelter i forbindelse med screening og monitorering af makulasygdomme. Testen består af 7 kort, der hver indeholder en firkant med en side på 10 cm:
   • Kort 1 er opdelt i 400 små firkanter med en side på 5 mm, som hver især opfattes i en vinkel på 1, når gitteret præsenteres fra en afstand på 1/3 meter;
   • Kort 2 ligner Kort 1, men har diagonale linjer, der hjælper en patient med nedsat syn med at fokusere blikket;
   • Kort 3 er identisk med kort 1, men indeholder røde firkanter. Testen hjælper med at identificere farvesynsforstyrrelser hos patienter med synsnervesygdomme;
   • Kort 4 med tilfældigt placerede prikker bruges sjældent;
   • Kort 5 med vandrette linjer er designet til at identificere metamorfopsi i en specifik meridian, hvilket muliggør en objektiv vurdering af en sådan klage som læsevanskeligheder;
   • Kort 6 ligner kort 5, men har en hvid baggrund, og de centrale linjer er tættere på hinanden;
   • Kort 7 indeholder et finere centralt gitter, hvor hvert kvadrat opfattes i en vinkel på 0,5. Testen er mere følsom. Testen udføres som følger:
   • patienten tager om nødvendigt læsebriller på og lukker det ene øje;
   • Patienten bedes se direkte på den centrale prik med det ene øje åbent og rapportere eventuelle forvrængninger, slørede linjer eller solide pletter hvor som helst på gitteret;
   • Patienter med makulopati rapporterer ofte, at linjerne er bølgede, hvorimod linjerne ved optisk neuropati ikke er forvrængede, men ofte er fraværende eller bliver slørede.
4. Fotostress. Testen kan bruges til diagnosticering af makulapatologi med uklart oftalmoskopisk billede og til differentialdiagnose af makulopati og optisk neuropati. Testen udføres som følger:
   • korrektion af fjern synsskarphed er obligatorisk;
   • patienten observerer lyset fra en penlampe eller et indirekte oftalmoskop fra en afstand på 3 cm i 10 sekunder;
   • Restitutionstiden efter fotostress er lig med den tid, det tager for patienten at læse tre bogstaver fra den linje, der blev læst før testen. Normalt - 15-30 sek.;
   • Testen udføres derefter på det andet, formodentlig sunde øje, og resultaterne sammenlignes.

Restitutionstiden efter fotostress er forlænget sammenlignet med et sundt øje ved makulapatologi (nogle gange 50 sekunder eller mere), men er ikke typisk for optisk neuropati.

5. Pupilreaktionen på lys ved sygdomme i makula er normalt ikke forringet, men ved mild skade på synsnerven er nedsat konsensuel pupilreaktion på lys et tidligt symptom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]