Nyrekræft

Nyrekræft er den 10. mest almindelige ondartede neoplasme og er kun overgået af prostatakræft med hensyn til væksthastighed. Forekomsten af nyrecellekræft topper ved 70-årsalderen. Mænd lider af denne sygdom dobbelt så ofte som kvinder.

[ 1 ]

Epidemiologi

Nyrekræft er den mest almindelige onkologiske sygdom i nyrevævet. Tumorer i nyrebækkenet og sarkomer (Wilms-tumorer) er sjældne. Sidstnævnte rammer kun børn, hvor op til 90% af Wilms-tumorer diagnosticeres hos patienter under 5 år.

Hvert år registreres der 189,1 tusind nye tilfælde af denne sygdom i verden (2,2 % blandt ondartede neoplasmer hos mænd og 1,5 % hos kvinder) og 91,1 tusind dødsfald. Gennemsnitsalderen for de smittede er 61,4 år, og for de døde er det 66 år.

Tidligere antog man, at nyrekræft stammede fra binyrerne, så denne kategori af neoplasmer blev kaldt hypernefromer. I øjeblikket er det almindeligt at skelne mellem flere typer nyrekræft. Den mest almindelige (i 70-80% af tilfældene af nyrekræft) er den klarcellede (ikke-papillære) tumortype (klarcellet RCC). Det antages, at klarcellet nyrekræft stammer fra de proximale dele af nyretubuli.

En anden typisk type nyrekræft (10-15% af tilfældene) er papillær nyrekræft; mange papillære former for nyrekræft er karakteriseret ved et relativt gunstigt forløb. Kromofobe tumorer udgør 5% af nyrekræfttilfældene og er også karakteriseret ved en god prognose. Karcinomer i de samlende dele af nyretubuli er ret sjældne (mindre end 1% af nyrekræfttilfælde) og repræsenterer den mest aggressive type neoplasmer i denne lokalisering.

Nyrecellekarcinomer tegner sig for cirka 3 % af alle kræfttilfælde hos voksne. Forekomsten af nyrekræft stiger med cirka 2,5 % årligt. Den individuelle risiko for nyrekræft er 0,8-1,4 %, afhængigt af køn og tilstedeværelsen af risikofaktorer. Stigningen i forekomsten af nyrekræft skyldes i det mindste delvist den udbredte introduktion af volumetriske undersøgelsesmetoder (ultralyddiagnostik, computertomografi, kernemagnetisk resonans), som gør det muligt at opdage små, asymptomatiske neoplasmer. Forekomsten af avancerede former for nyrekræft fortsætter dog også med at stige, hvilket indikerer eksistensen af en "sand" stigning i forekomsten.

Den højeste forekomst af nyrekræft observeres i Nordamerika og Skandinavien. Sjælden forekomst af nyrekræft er typisk for Sydamerika, Asien og Afrika. Mænd lider af nyrekræft cirka dobbelt så ofte som kvinder. Den højeste forekomst er i alderen 50-70 år; med en arvelig patogenese kan nyrekræft forekomme meget tidligere, ofte hos personer under 40 år.

På verdensplan svinger forekomsten af nyrekræft mellem cirka 2,0 og 12,0 pr. 100.000 mennesker. Høje rater er typiske for udviklede lande i Amerika og Europa, og lave rater er typiske for Asien, herunder Japan, Indien og Kina.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager Nyrekræft

Et stort antal undersøgelser har været dedikeret til nyrekræft, men ætiologien for denne type tumor er stadig uklar. Der er identificeret flere grupper af risikofaktorer, der bidrager til udviklingen af denne neoplasme.

Kendte risikofaktorer kan kun delvist forklare variationer i forekomsten af nyrekræft. De mest reproducerbare data er indhentet for rygning: det antages, at denne vane øger sandsynligheden for at udvikle sygdommen med cirka 2 gange, hvor "storrygere" har størst risiko. Nyrekræft er også forbundet med overvægt. Øget forekomst af nyrekræft observeres ved misbrug af fødevarer af animalsk oprindelse, mens personer med tendens til en vegetarisk kost lider sjældnere af nyrekræft. Risikoen for sygdommen stiger noget ved brug af østrogener. Kontakt med forskellige kemikalier, især på arbejdet, kan også bidrage til udviklingen af nyrekræft.

Der er tegn på en sammenhæng mellem tilstedeværelsen af arteriel hypertension og en øget sandsynlighed for tumorudvikling. Risikoen for nyrekræft stiger kraftigt i terminale stadier af nyresvigt; fremskridt inden for hæmodialyse har gjort de tilsvarende kliniske situationer forenelige med livet, hvilket har ført til fremkomsten af en ny ætiologisk kategori af nyrekræft.

Køn og alder

Forekomsten af nyrekræft afhænger af alder og når sit maksimum ved 70 år. Mænd lider af denne patologi dobbelt så ofte som kvinder.

[ 7 ], [ 8 ]

Rygning

Det er nu blevet bevist, at tobaksrygning er en af de mest betydningsfulde risikofaktorer for udvikling af forskellige ondartede neoplasmer, herunder nyrekræft. Risikoen for nyrekræft hos rygere af begge køn stiger fra 30 til 60 % sammenlignet med den ikke-rygende befolkning.

Desuden er sandsynligheden for at udvikle nyrekræft større, jo flere cigaretter der ryges dagligt, og jo længere man ryger. Når man holder op med at ryge, falder sandsynligheden for at udvikle sygdommen.

Fedme og overvægt

De fleste undersøgelser har bekræftet den negative effekt af overvægt på sandsynligheden for at udvikle nyrekræft. Fedme øger forekomsten af nyrekræft med 20%. Dette kan skyldes en stigning i koncentrationen af endogene østrogener og den biologiske aktivitet af insulinlignende vækstfaktorer.

Arteriel hypertension

Der er observeret en øget risiko for udvikling af nyrekræft hos patienter med arteriel hypertension på 20% med en historie på 5 år eller mere. Spørgsmålet om indflydelsen af antihypertensive lægemidler på udviklingen af den maligne proces undersøges.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lægemidler

Mange forfattere forbinder forekomsten af nyrekræft med brugen af diuretika. Risikoen for at udvikle denne patologi hos patienter, der har fået diuretika til forskellige indikationer, er mere end 30%.

I betragtning af fedmes rolle som risikofaktor blev effekten af vægttabsmedicin på risikoen for nyrekræft vurderet. Det blev konstateret, at amfetaminholdige lægemidler øgede risikoen for nyrekræft signifikant.

Smertestillende midler, der indeholder phenacetin, bidrager også til udviklingen af en ondartet proces i nyreparenkym.

Diabetes mellitus

Der er evidens i litteraturen for en øget forekomst af nyrekræft hos patienter med diabetes mellitus. Den tætte sammenhæng mellem diabetes mellitus, fedme og forhøjet blodtryk gør det vanskeligt at vurdere den sande indvirkning af hver af disse sygdomme på forekomsten af nyrekræft.

Reproduktive og hormonelle faktorer

Den potentielle patogenetiske betydning af hormonelle faktorer i udviklingen af nyrekræft er blevet bevist i dyreforsøg. Kønshormonreceptorer er blevet identificeret i raske og ondartede nyrevæv fra dyr. Der er dog ingen klare beviser for østrogeners negative virkning på risikoen for nyrekræft hos mennesker.

Kost

Epidemiologiske undersøgelser har vist en sammenhæng mellem forekomsten af nyrekræft og indtaget af kød, planteprodukter samt margarine og smør. Der er dog ikke identificeret nogen pålidelig effekt af specifikke fødevarer på forekomsten af nyrekræft. Det er muligt, at den patogenetiske betydning ikke ligger i selve de originale produkter, men i de stoffer, der dannes under tilberedningsprocessen. Heterocykliske aminer, der dannes under varmebehandling af kød, har en dokumenteret kræftfremkaldende effekt. Ifølge de fleste forfattere er indtaget af grøntsager og frugter med til at reducere risikoen for nyrekræft.

Erhverv

Nyrekræft er ikke en erhvervssygdom. Der er dog offentliggjort data om den øgede risiko for at udvikle denne patologi hos personer, der er ansat inden for vævning, gummi, papirproduktion og i kontakt med industrielle farvestoffer, pesticider og tungmetalsalte.

Arvelig nyrekræft

Flere former for arvelige patologier er blevet beskrevet i forbindelse med nyrekræft.

Det mest kendte er von Hippel-Lindau syndrom. Dette syndrom er baseret på en kimlinjemutation i VHL-genet, som blev nævnt ovenfor. Patologisk undersøgelse af nyrerne hos patienter med arvelig skade på en af VHL-allelerne giver os mulighed for at identificere hundredvis, og nogle gange endda tusindvis af loci med malign transformation. Ud over nyrekræft kan bærere af det mutante gen også have neoplasmer i bugspytkirtlen, binyrerne, hjernen osv. På trods af at von Hippel-Lindau syndrom repræsenterer størstedelen af arvelige former for nyrekræft, er dets forekomst i befolkningen relativt lav og udgør 1 ud af 40.000 mennesker.

Interessant nok har mange patienter med en arvelig form for nyrekræft en medfødt translokation af kromosom 3p, der opdages selv under rutinemæssig cytogenetisk testning. Sådanne patienter klassificeres som en separat gruppe, da deres VHL-gen bevarer en intakt struktur, og der ikke er nogen "ekstrarenale" manifestationer af von Hippel-Lindau syndrom.

Hereditær papillær nyrecellekarcinom er en sjælden kategori af familiære kræftformer forårsaget af en kimlinjeaktiverende mutation i et onkogen. Syndromet er forårsaget af en mikromutation i MET-onkogenet, som koder for en receptortyrosinkinase. Bærere af den aktiverede MET-allel har op til 3.400 mikrokarcinomer i deres nyrer.

Birt-Hogg-Dube syndrom er ikke kun karakteriseret ved forekomsten af kromofob nyrekræft og onkocytomer, men også ved tilstedeværelsen af flere hårsæktumorer, såvel som bronkopulmonale cyster, ofte ledsaget af pneumothorax. BHD-genet, der er forbundet med dette syndrom, er placeret på den korte arm af kromosom 17. BHD-genets funktioner er stadig ukendte.

En anden sjælden type arvelig sygdom er en kombineret prædisposition for leiomyomer og nyrekarcinomer. Dette syndrom er forbundet med mutationer i fumarathydratase-genet, som koder for et enzym i Krebs-cyklussen.

Patogenese

Et karakteristisk træk ved det molekylære portræt af nyrekræft er evnen til at identificere den vigtigste genetiske begivenhed i patogenesen af en eller anden form for denne sygdom.

For klarcellet nyrekræft er den mest karakteristiske begivenhed inaktivering af VHL-genet (von Hippel-Lindau syndrom). VHL-genet er noget unikt: det har ingen homologer i det menneskelige genom. Det er relativt nylig blevet fastslået, at VHL-genet er involveret i reguleringen af cellens biokemiske tilpasning til hypoksiske forhold. Især interagerer VHL-proteinet med alfa-underenhederne af de såkaldte hypoxi-inducerbare faktorer (HIFI, HIF2), som regulerer transkriptionen af en række gener involveret i processerne med at forsyne cellen med ilt. Når VHL inaktiveres, udløser cellen tilpasningsreaktioner til hypoxi, selvom vævsiltningen forbliver på et normalt niveau. Som følge heraf observeres unormal produktion af mange vækstfaktorer, herunder molekyler, der fremmer øget angiogenese.

Mutationsaktivering af tyrosinkinasen MET observeres ofte ved papillær nyrecellekarcinom. MET er en membranreceptor; en af de kendte MET-ligander er hepatocytvækstfaktor. MET er involveret i initieringen af proliferative signalkaskader.

Vedvarende cytogenetiske abnormiteter er blevet beskrevet for nyrekræft. Den mest typiske er tabet af den korte arm på kromosom 3. Den patogenetiske betydning af dette fænomen er i det mindste delvist forbundet med inaktiveringen af VHL-genet placeret på kromosom 3p25. Det antages, at andre gener placeret i samme kromosomale locus også kan deltage i patogenesen af nyrekræft. Ud over 3p-deletionen observeres andre kromosomale skader i nyrekræft. Påvisning af sådanne cytogenetiske træk kan være vigtig i differentialdiagnosen af histologiske typer af nyrekræft. For eksempel er papillær nyrekræft karakteriseret ved trisomi af kromosom 7, 16 og 17, samt tab af kromosom Y; i kromofob nyrekræft observeres monosomier af kromosom 1, 2, 6 og 10 oftest.

[ 17 ], [ 18 ]

Symptomer Nyrekræft

Symptomer på nyrekræft, der er beskrevet tidligere, forekommer hos 15% af patienterne (smerter, makrohæmaturi og palpabel tumor), hvilket i øjeblikket er sjældent. Forekomsten af varicocele ses hos 3,3% af patienterne, arteriel hypertension hos 15%, kompressionssyndrom af vena cava inferior ( hævelse af benene, varicocele, dilatation af de subkutane vener i maven, trombose i de dybe vener i underekstremiteterne, proteinuri ) forårsaget af tumortrombose, og forstørrede lymfeknuder hos 50% af patienterne. Nyrekræft er karakteriseret ved en bred vifte af paraneoplastiske symptomer, som omfatter arteriel hypertension, erytrocytose, hypercalcæmi, hypertermi, amyloidose, udvikling af leversvigt i fravær af metastatisk læsion (Staffer syndrom). Forekomsten af viscerale metastaser forårsager udvikling af tilsvarende symptomer. Tegn på sene stadier er anæmi, høj ESR, appetitløshed, vægttab, svaghed.

[ 19 ], [ 20 ]

Forms

Nyrecelletumorer:

• klarcellet nyrecellekarcinom;
• multilokulær klarcellet nyrecellekarcinom;
• papillær nyrecellekarcinom;
• kromofob nyrecellekarcinom;
• kræft i Bellinis samlekanaler;
• medullært nyrecellekarcinom;
• kræft med translokation af Xp 11;
• neuroblastom-associeret kræft;
• mucinøs tubulær og spindelcellekarcinom;
• nyrekræft (uklassificeret);
• papillær adenom;
• onkocytom.

Metanefrogene tumorer.

Nefroblastiske tumorer.

Mesenkymale tumorer:

• blandede mesenkymale og epiteliale tumorer;
• neuroendokrine tumorer;
• hæmatopoietiske og lymfoide tumorer;
• kimcelletumorer.

Metastatisk nyrekræft.

Klinisk klassificering af nyrekræft i henhold til TNM (IPRS, 2003)

I øjeblikket bruger mange lande den klassifikation, der er foreslået af Den Internationale Union mod Kræft (6. udgave), som detaljeret dækker omfanget af tumorprocessen for at bestemme behandlingstaktikker. Ved brug af TNM-klassifikationen er histologisk bekræftelse af diagnosen obligatorisk.

T - primær tumor:

Tx - utilstrækkelige data til at vurdere den primære tumor;

T0 - den primære tumor er ikke bestemt;

T1 - tumor op til 7 cm i største dimension, begrænset til nyren;

• T1a - tumor 4 cm eller mindre;
• T1b - tumoren er mere end 4 cm, men mindre end 7 cm;

T2 - tumor større end 7 cm i største dimension, begrænset til nyrerne;

T3 - tumoren strækker sig til store vener eller binyrer eller perirenalt væv, men strækker sig ikke ud over Gerotas fascia;

• T3a - tumorinvasion af binyrerne eller pararenalt væv i Gerotas fascia;
• T3b - tumoren strækker sig ind i nyrevenen eller den nedre hulvene;
• T3c - tumoren strækker sig ind i den nedre hulvene over diafragmaet;

T4 - tumoren strækker sig ud over Gerotas fascia.

N - regionale lymfeknuder:

• Nx - regionale lymfeknuder kan ikke vurderes;
• N0 - ingen metastaser i regionale lymfeknuder; N1 - metastase i én lymfeknude;
• N2 - metastaser i mere end én regional lymfeknude.

M - fjerne metastaser:

• Mx - fjerne metastaser kan ikke vurderes;
• M0 - ingen fjerne metastaser;
• M1 - fjerne metastaser.

G - histologisk gradering:

• Gx - graden af differentiering kan ikke vurderes;
• G1 - stærkt differentieret tumor;
• G2 - moderat differentieret tumor;
• G3-4 - dårligt differentieret/udifferentieret tumor.

Gruppering efter stadier: Stadie I T1 N0 M0 Stadie 11 T2 N0 M0 Stadie 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Stadie IV T4 N0, N1 M0 Enhver T N2 M0 Enhver T Enhver N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnosticering Nyrekræft

Oftest opdages en nyretumor ved ultralyd. Trods ultralydens høje diagnostiske værdi bør sidstnævnte altid suppleres med CT, den primære metode til diagnosticering af volumetriske nyrelæsioner. MR udføres på patienter med allergi over for jodholdige kontrastmidler, kronisk nyresvigt, tumortrombose i vena cava inferior og for at bekræfte knoglemetastaser. Ved undersøgelse af patienter med nyreparenkymtumorer er CT af abdominale organer, retroperitonealrummet og lungerne en obligatorisk diagnostisk procedure, der sigter mod at identificere regionale og fjerne metastaser. Knoglescanning anbefales til patienter med tilsvarende klager og/eller øget aktivitet af alkalisk fosfatase i blodserum. CT af hjernen er indiceret til patienter med neurologiske symptomer.

[ 24 ]

Behandling Nyrekræft

Radikal nefrektomi er fortsat guldstandarden for behandling af lokaliseret og lokalt avanceret nyrekræft (T1a-T4N0/+M0). Denne intervention involverer fjernelse af nyren en bloc med binyrerne og paranephrium i Gerotas fascia i kombination med regional lymfadenektomi. Tumorvenøs trombose er en indikation for trombektomi, hvis teknik bestemmes af trombens længde og graden af dens fiksering til karrets intima og, i tilfælde af tumorspredning til højre hjerte, til endokardiet.

Laparoskopisk radikal nefrektomi er blevet standardbehandlingen for patienter med kategori T1a-T2, hvilket muliggør overholdelse af alle onkologiske principper, men er forbundet med mindre traume sammenlignet med åben kirurgi.

I tilfælde af små tumorer anvendes organbevarende operationer. Obligatoriske indikationer for nyreresektion er signifikant nedsat/mangel på udskillelsesfunktion, hypoplasi/aplasi i den kontralaterale nyre eller bilateral tumorlæsion; relative indikationer anses for at være nedsat funktion af den kontralaterale nyre, høj risiko for postoperativ akut nyresvigt, medfødte former for bilateral nyrekræft med høj sandsynlighed for forekomst af metakrone tumorer i den kontralaterale nyre. Elektiv indikation for organbevarende intervention er nyrekræft i stadium T1a med uændret kontralateral nyre.

Nefrektomi hos patienter med en tumor mindre end 4 cm kan give tilbagefaldsfri og langsigtet overlevelse sammenlignelig med resultaterne af radikal nefrektomi. Tilstrækkeligheden af nefrektomi med stadium Tib for tumorer på 4-7 cm er omdiskuteret. Hvis tumoren fjernes fuldstændigt, er størrelsen af den kirurgiske margin (med en afstand på mere end 1 mm fra tumoren) ikke forbundet med en højere sandsynlighed for lokalt tilbagefald.

Laparoskopisk partiel nefrektomi kan være et alternativ til åben partiel nefrektomi hos et begrænset antal patienter og bør udføres af en kirurg med erfaring i sådanne operationer. De optimale indikationer for denne type intervention er små tumorer, overvejende placeret ekstraparenkymatøst.

Brugen af laparoskopisk adgang er forbundet med mindre traume og en god kosmetisk effekt, men fører til en forlængelse af iskæmitiden og en stigning i hyppigheden af kirurgiske komplikationer. Den onkologiske radikalitet af disse interventioner svarer til åbne resektioner, fjernresultater med langtidsobservation er under undersøgelse.

Minimalt invasive metoder til behandling af nyrekræft (radiofrekvensablation, kryoablation, mikrobølgeablation, ablation med højintensitetsfokuseret ultralyd) kan tjene som et alternativ til kirurgi hos omhyggeligt udvalgte patienter. Ablation kan anbefales til patienter med små tumorer placeret i cortex af nyreparenkym, som har kontraindikationer for kirurgi, samt til patienter med multiple og/eller bilaterale tumorer. Resultaterne af ablative teknikker undersøges.

Der er ingen indikationer for adjuverende behandling efter kirurgisk behandling af nyrekræft uden for rammerne af kliniske protokoller. Effektiviteten af adjuverende tumorvaccination med målrettede lægemidler, der potentielt kan forbedre tilbagefaldsfri overlevelse, især hos patienter med kategori T3, undersøges. Adjuverende behandling med cytokiner (interferon a, interleukin-2) påvirker ikke overlevelsen efter radikal nefrektomi.

Behandling af nyrekræft: dissemineret nyrekræft (M+)

Indikationer for kirurgisk behandling af patienter med dissemineret nyrekræft, der modtager immunterapi, er defineret. Alle patienter med M+ kategori og tilfredsstillende somatisk status er indiceret til nefrektomi. Hos patienter med multiple metastaser er nefrektomi palliativ. En metaanalyse af to randomiserede studier, der sammenlignede nefrektomi i kombination med immunterapi og immunterapi alene, bemærkede en fordel i overlevelsen af opererede patienter. Tilrådeligheden af at udføre palliativ nefrektomi hos patienter, der modtager målrettet behandling, er ikke blevet bevist og undersøges i øjeblikket.

I tilfælde af solitære eller enkelte metastaser muliggør kirurgisk fjernelse af dem en helbredelse af patienten. Fuldstændig fjernelse af alle metastatiske foci forbedrer den kliniske prognose ved dissemineret nyrekræft. Fjernelse af metastaser anbefales til patienter med et begrænset antal tumorfoci, mulighed for radikal kirurgisk fjernelse og god somatisk status. Fjernelse af metastaser bør også udføres hos patienter med resterende tumor og foci, der er tilgængelige for fjernelse, og som har responderet på tidligere immunterapi.

Trods nyrekræfts heteroresistente natur kan strålebehandling anvendes til behandling af hjernemetastaser og knoglelæsioner, da det kan reducere symptomatiske manifestationer på de ovennævnte steder betydeligt.

Nyrecelleadenokarcinom er karakteriseret ved hyperekspression af genet for multipel lægemiddelresistens, hvis produkt er ansvarligt for fjernelse af giftige stoffer fra cellen, herunder cytostatika. I denne henseende er nyrekræft kemoresistent.

Kliniske observationer af spontan regression og detektion af cytotoksiske T-lymfocytter i det perifere blod hos patienter med nyrekræft, samt en population af mononukleære celler, der infiltrerer tumoren, tjente som et teoretisk grundlag for at betragte nyrecellekarcinom som en immunogen tumor, hvis behandling kan baseres på immunmodulation. Indtil for nylig spillede immunterapi en ledende rolle i behandlingen af almindelige former for nyrekræft. Standardbehandlingen var terapi med interferon-2a og interleukin-2.

Det samlede respons på interferon-a immunterapi varierer fra 10 til 20 %. I gennemsnit er det 15 %, og fuldstændigt respons er 2 %. Remissionsvarigheden er kort hos langt de fleste patienter og er 6-10 måneder, men hos 5-7 % af patienter med fuldstændigt respons på behandlingen kan langvarig remission opnås. Trods tilstrækkelig erfaring med brugen af interferon-a til dissemineret nyrekræft er de optimale doser og administrationsregimer ikke blevet fastlagt. Brugen af enkeltdoser interferon-a på mindre end 3 millioner IE reducerer effektiviteten. Og at øge enkeltdosis af dette cytokin til mere end 10 millioner IE giver ingen fordele. Det mest almindelige regime til interferon-a-behandling er 6 millioner IE subkutant 3 gange om ugen i lang tid.

Den samlede effekt af interleukin-2 er 15 % med fuldstændige og delvise remissionsrater på henholdsvis 7 og 8 %. Optimale doser af interleukin-2 er ukendte; den mest almindelige behandling er 125-250 IE/kg subkutant 3 gange om ugen i lang tid. Lægemidlets største effekt observeres ved intravenøs administration, men dette er forbundet med en høj frekvens af alvorlige komplikationer og endda dødelighed forbundet med dets toksicitet.

Der er faktorer med ugunstig prognose ved dissemineret nyrekræft, herunder somatisk status (Karnofsky-indeks <80%), høj LDH-aktivitet (1,5 gange normen), hypercalcæmi (korrigeret calcium mere end 10 mg/l), anæmi (Hb mindre end 13 g/l) og tiden fra den primære diagnose til starten af systemisk behandling på mindre end et år. Baseret på de opnåede resultater blev MSKCC-prognosemodellen udviklet, som skelner mellem en gruppe med dårlig (mere end tre risikofaktorer, median overlevelse er 6 måneder), moderat (1-2 risikofaktorer, median overlevelse er 14 måneder) og gunstig prognose (ingen risikofaktorer, median overlevelse er 30 måneder). Standard cytokinbehandling er yderst effektiv i gruppen med god prognose. Den er ineffektiv hos patienter med moderat og ineffektiv hos patienter med dårlig prognose.

Brugen af en kombination af cytokiner (interferon a og interleukin-2) og cytostatiske lægemidler ( fluorouracil, vinblastin, cyclophosphamid, doxorubicin) og retinoider øger ikke behandlingens effektivitet.

En bedre forståelse af tumorimmunologi har ført til skabelsen af en fundamentalt ny generation af vacciner, der bruger dendritiske celler. Sidstnævnte er de mest kraftfulde antigenpræsenterende celler, der præsenterer tumorantigen i et kompleks med proteiner fra det store histokompatibilitetskompleks klasse I for cytotoksiske lymfocytter og aktiverer sidstnævnte. Opdagelsen af det tumorassocierede antigen G250, specifikt for nyrekræft, der er til stede i 85% af observationerne i tumoren, og isoleringen af det associerede peptid, der genkendes af cytotoksiske T-lymfocytter, gav et nyt skub til skabelsen af C250-peptidvacciner, som undersøges aktivt.

En fundamentalt ny tilgang er brugen af monoklonale antistoffer mod G250, mærket med radioaktivt ^151J, som aktivt akkumuleres i nyretumorer og kan anvendes til både diagnostiske og terapeutiske formål. Genetisk modifikation af antitumorvacciner gør det muligt at øge deres effektivitet. Ex vivo-introduktion af visse polynukleotidsekvenser i tumorcellers genom giver dem mulighed for at erhverve evnen til at producere forskellige cytokiner, hvilket øger deres immunogenicitet. Det bemærkes, at vacciner, der stimulerer produktionen af granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktor, inducerer dannelsen af et immunrespons mod svagt immunogene tumorer.

Et af de mest lovende områder inden for immunterapi til behandling af solide tumorer, der er resistente over for andre typer behandling, er allogen stamcelletransplantation, som forårsager en graft-versus-host-reaktion. Der anvendes ikke-myeloablative teknikker, som giver en immunsuppressiv effekt, der er tilstrækkelig til allogen transplantation, uden at undertrykke modtagerens egen hæmatopoiese. Hyppigheden af klinisk udtalt effekt af sådan behandling hos patienter med dissemineret nyrekræft når 53%. Den primære begrænsende faktor er høj toksicitet, hvilket fører til dødelighed i 12-30% af tilfældene.

Fremkomsten af effektive målrettede lægemidler tvinger os til gradvist at genoverveje tilgange til behandling af dissemineret nyrekræft. Nyrecellekræft er karakteriseret ved mutationer i VHL (Van Hippel-Lindau) genet, hvilket fører til aktivering af tumorpatogenese langs endotelvækstfaktorvejen. I denne henseende fører lægemidler, der blokerer angiogenese, til en forsinkelse i tumorvækst i renal adenocarcinom.

Vejrudsigt

Nyrekræft har en ret dårlig prognose: 5-års overlevelse observeres kun hos 40% af patienter med nyretumorer, mens dette tal for andre urologiske neoplasmer (prostata, blæretumorer) er omkring 20%. Sådanne statistikker skyldes, at den eneste effektive metode til behandling af nyrekræft er kirurgi. Nyrekræft er praktisk talt ufølsom over for hverken traditionel kemoterapi eller strålebehandling. Nogle gange bevarer nyrekræft en vis immunogenicitet, hvilket forklarer eksistensen af spontane remissioner og endda regressioner af sygdommen, og i nogle tilfælde giver det os mulighed for at observere den imponerende effektivitet af behandling med høje doser interleukin-2 (IL-2).

Fem- og tiårsoverlevelsesrater for patienter med nyrekræft i alle stadier er henholdsvis 61,5 og 46,6%. De vigtigste faktorer i forudsigelsen af overlevelse er kategorierne T, N, M, histologisk variant og grad af tumoranaplasi, DNA-ploidi og mitotisk indeks samt en række molekylære faktorer.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]