Diabetes mellitus - informationsoversigt

Diabetes mellitus er et syndrom med kronisk hyperglykæmi, der udvikler sig som følge af genetiske og eksogene faktorer. Sygdommen er forårsaget af nedsat insulinsekretion og varierende grader af perifer insulinresistens, hvilket fører til hyperglykæmi. Tidlige symptomer er relateret til hyperglykæmi og omfatter polydipsi, polyfagi og polyuri.

Yderligere komplikationer omfatter angiopati, perifer neuropati og modtagelighed for infektion. Diagnosen er baseret på glukoseniveauer. Behandlingen omfatter kost, motion og glukosesænkende medicin, herunder insulin og orale antihyperglykæmiske midler. Prognosen varierer afhængigt af graden af glukosekontrol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Sygdommens prævalens blandt befolkningen i forskellige lande og etniske grupper er 1-3 %. Forekomsten af diabetes hos børn og unge varierer fra 0,1 til 0,3 %. Når man tager udiagnosticerede former med i betragtning, når dens prævalens i nogle lande op på mere end 6 %.

I øjeblikket har mere end 120 millioner mennesker verden over diabetes. Hvert år udgør antallet af nydiagnosticerede tilfælde 6-10 % af det samlede antal patienter, hvilket fører til en fordobling hvert 10.-15. år. I økonomisk udviklede lande er diabetes ikke kun blevet et medicinsk, men også et socialt problem.

Sygdommens forekomst afhænger i høj grad af alder. Antallet af patienter med diabetes under 15 år er 5% af den samlede population af patienter med diabetes. Patienter over 40 år udgør omkring 80%, og personer over 65 år - 40% af den samlede patientgruppe.

Køns indflydelse har ringe effekt på hyppigheden af ungdomsdiabetes, og med stigende alder observeres en overvægt af syge kvinder i europæiske lande, USA og Afrika. I Japan, Indien og Malaysia forekommer diabetes mellitus noget oftere hos mænd, og i Mexico og blandt amerikanske indianere er det lige så almindeligt hos begge køn. Fedme, hyperlipidæmi, hyperinsulinæmi og arteriel hypertension har en signifikant effekt på forekomsten af diabetes hos voksne. Kombinationen af flere risikofaktorer øger sandsynligheden for at udvikle klinisk diabetes signifikant (28,9 gange).

Nationale og geografiske faktorer påvirker også sygdommens forekomst. I nogle lande i Sydøstasien, Oceanien, Nordafrika og blandt eskimoerne er diabetes således meget mindre almindelig end blandt befolkningen i Europa og USA.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager diabetes mellitus

De første indikationer på diabetes' arvelige natur stammer fra det 17. århundrede. Den første hypotese om sygdommens arvelige natur blev formuleret af Wegeli (1896). Imidlertid begyndte intensive undersøgelser af diabetes mellitus' arvelige natur først i 20'erne og 30'erne af dette århundrede, og i 60'erne blev det bevist, at den primære ætiologiske faktor for denne sygdom er genetisk. Beviser for dens arvelige bestemmelse bestod i forekomsten af familiære former i forhold til forekomsten af diabetes mellitus i befolkningen og forekomsten af konkordans blandt monozygote tvillinger sammenlignet med dizygote tvillinger.

I 1974 opdagede J. Nerup et al., AG Gudworth og JC Woodrow en sammenhæng mellem B-locuset af leukocythistokompatibilitetsantigener og type I-diabetes mellitus - insulinkrævende (IDD) og dets fravær hos patienter med ikke-insulinkrævende diabetes mellitus type II. Forfatternes data indikerede, at prævalensen af HLA-antigen B8 var 49% hos patienter med type I-diabetes og 31% hos raske individer, og HLA B15 var henholdsvis 21% og 10%. Yderligere undersøgelser bekræftede disse data og fastslog prævalensen af andre HLA-antigener relateret til D-, DR- og DQ-loci hos patienter med type I-diabetes. Således blev H1A-antigener - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - hos patienter med IDD påvist med en højere frekvens sammenlignet med kontrolgruppen af raske individer. Tilstedeværelsen af haplotyperne B8 eller B15 hos de undersøgte individer øgede risikoen for diabetes med 2-3 gange, B8 og B15 samtidigt - cirka 10 gange. Tilstedeværelsen af haplotyperne Dw3/DRw3 øgede den relative risiko med 3,7 gange, Dw4/DRw4 - med 4,9 gange, og Dw3/DRw4 - med 9,4 gange.

Studier af enæggede tvillinger afhængigt af typen af diabetes mellitus har vist, at hyppigheden af overensstemmelse ved type II-diabetes er signifikant højere (48 ud af 55) end blandt tvillinger med type I (80 ud af 147). Resultaterne af efterfølgende observationer indikerer, at overensstemmelsen hos enæggede tvillinger med type II-diabetes når 100 % (med stigende alder), og hos type I - 10-50 %. Procentdelen af overensstemmelse blandt tvillinger med IDD er signifikant højere end blandt diæggede tvillinger eller søskende, hvilket bekræfter sygdommens genetiske oprindelse. En forholdsvis høj procentdel af uoverensstemmelse er dog et stærkt argument for andre faktorer.

Resultaterne af undersøgelsen afslørede genetisk heterogenitet i diabetes mellitus og en markør for type 1-diabetes. Problemet med den genetiske markør (HLA-antigener) kan dog endnu ikke betragtes som fuldt løst, da den bør kunne detekteres hos 90-100% af patienter, der er prædisponerede for diabetes, og som ikke findes hos raske individer. Vanskelighederne med at fortolke "diabetogene" HLA-fænotyper ligger i, at der sammen med HLA-antigener af loci B og D, som ofte findes ved type 1-diabetes, blev fundet HLA-antigener, der har en beskyttende effekt og forhindrer udviklingen af diabetes. HLA B7 blev således kun påvist hos 13% af patienter med type 1-diabetes og hos 27% af raske individer. Den relative risiko for at udvikle diabetes hos HLA B7-bærere var 14,5 gange lavere sammenlignet med personer, der ikke har HLA B7. Andre HLA-antigener har også en beskyttende effekt - A3, DW2 og DRw2. Løbende undersøgelser af forholdet mellem HLA-antigener og diabetes mellitus har vist, at HLA A2, B18 og Cw3 findes hyppigere hos patienter med type I-diabetes end i den generelle befolkning.

Alt ovenstående skaber store vanskeligheder med at forudsige den relative risiko for udvikling af diabetes mellitus i forskellige varianter af HLA-fænotypen, herunder både diabetogene og beskyttende varianter af HLA-antigenloci. Leukocyt-histokompatibilitetsantigener bestemmer kroppens individuelle immunologiske respons på forskellige antigener og er ikke direkte relateret til kulhydratmetabolismen.

HLA-antigenprofilen hos hvert individ styres af et kompleks af gener placeret på den korte arm af kromosom 6, samt en sjælden type properdin (BfF-1), der findes hos 23% af patienter med type 1-diabetes, sammenlignet med 2% i den generelle befolkning. HLA-fænotypen ved diabetes menes at være en genetisk determinant for følsomheden af bugspytkirtel-betaceller over for virale eller andre antigener og afspejler arten af kroppens immunologiske respons.

I forbindelse med undersøgelsen af HLA-fænotypernes træk hos patienter med type I-diabetes blev dens genetiske heterogenitet opdaget. Således blev der hos HLA B8-bærere ofte afsløret en forbindelse med Dw3, som korrelerede med konkordans hos monozygote tvillinger. Den var karakteriseret ved "fraværet af antistoffer mod eksogent insulin, en stigning i hyppigheden af mikroangiopatier, en kombination med andre autoimmune sygdomme, tilstedeværelsen af antistoffer mod bugspytkirteløceller og en reduceret hyppighed af forekomst af B7-antigenet. HLA B15 kombineres ofte med Cw3. Samtidig bemærkes tilstedeværelsen af antistoffer mod eksogent insulin, den sædvanlige hyppighed af mikroangiopatier, fraværet af samtidige autoimmune sygdomme, den normale hyppighed af forekomst af HLA B7 og påvisning af antigener hos både konkordante og diskordante monozygote tvillinger for diabetes."

De vigtigste faktorer, der fremkalder udviklingen af type I-diabetes i tilfælde af genetisk prædisponering for det, er virusinfektioner.

Type II-diabetes mellitus er også baseret på genetisk prædisposition, hvilket bekræftes af 100% overensstemmelse hos monozygote tvillinger. Dens genetiske markør er dog endnu ikke blevet opdaget, selvom der findes data om lokaliseringen af type II-diabetesgener i kromosom 11. Den vigtigste provokerende faktor i dette tilfælde er fedme.

Arveligheden af diabetes mellitus type I og II er ikke helt klar. Spørgsmålet om polygen arv diskuteres, hvor genetiske faktorer (polygeni) og eksogene (eksogeni) er indbyrdes forbundne og deltager i sygdommens manifestation. Visse miljømæssige faktorer (sygdomsudløsende faktorer) skal slutte sig til de genetiske, for at polygenisk bestemte træk eller prædisponering for sygdommen realiseres.

Mere definitive konklusioner om arvevejene for diabetes mellitus type I kan drages efter at have studeret HLA-fænotypernes natur hos slægtninge til probander (i et stort antal stamtavler). Under hensyntagen til de tilgængelige data, der er opnået på baggrund af identifikation af kliniske former for diabetes, er det muligt at konkludere om den recessive arvevej gennem en generation i nærvær af to eller flere mutante gener med ufuldstændig penetrans.

Resultaterne af systematiske familieundersøgelser stemmer bedst overens med den multifaktorielle bestemmelse af type II-diabetes mellitus. Værdierne, der karakteriserer sygdommens hyppighed blandt forældre til probander og søskende, er signifikant lavere end dem, der forventes for de recessive eller dominante arveveje. Type II-diabetes er karakteriseret ved, at sygdommen opdages fra generation til generation, hvilket er typisk for den dominante arvevej. Hyppigheden af kliniske og latente former af sygdommen er dog signifikant lavere (selv hos børn af to diabetiske forældre) end i den monogene autosomale dominante arvevej. Dette bekræfter endnu engang hypotesen om et multifaktorielt arvesystem. Genetisk heterogenitet af diabetes er blevet fundet hos dyr med spontan diabetes. Således er flere typer nedsat glukosetolerance med forskellige arveveje blevet beskrevet hos husmus. Goldstein og Motulsky (1975) foreslår en tabel over den faktiske risiko for at udvikle sygdommen, beregnet på basis af statistisk bearbejdning på en computer af forskellige litterære kilder, der indeholder information om hyppigheden af forekomsten af diabetes hos slægtninge til diabetiske probander.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Absolut risiko for udvikling af klinisk diabetes

Emner	Slægtninge med diabetes				Absolut risiko, %
	Forældre		Søskende
	En	Begge	En	Mere end én
Barn	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Søskende	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Risikofaktorer

Type 1-diabetes mellitus korrelerer med forskellige virussygdomme, sæsonbestemte faktorer og dels alder, da den største forekomst hos børn forekommer i 10-12-årsalderen.

En almindelig risikofaktor, især når type II-diabetes er arvelig, er den genetiske faktor.

Der er beviser for, at overdreven indtagelse af cyanid fra fødevarer (i form af kassava), samt mangel på protein i den, kan bidrage til udviklingen af en særlig type diabetes i tropiske lande.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Patogenese

Nedsat glukoseregulering (nedsat glukosetolerance eller nedsat fastende glukose) er en mellemliggende, muligvis forbigående, tilstand mellem normal glukosemetabolisme og diabetes mellitus, der ofte udvikler sig med alderen, er en betydelig risikofaktor for diabetes mellitus og kan være til stede mange år før diabetes mellitus opstår. Det er også forbundet med en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme, men typiske diabetiske mikrovaskulære komplikationer udvikler sig normalt ikke.

Ikke blot den genetiske, men også den patofysiologiske heterogenitet ved diabetes mellitus er nu fuldt ud bevist. I henhold til den klassificering af sygdommen, der er foreslået af WHO's ekspertkomité (1981), skelnes der mellem to primære patogenetiske former for sygdommen: diabetes type I (insulinkrævende) og diabetes type II (insulinuafhængig). De patofysiologiske, kliniske og genetiske forskelle mellem de specificerede typer diabetes er præsenteret i tabel 8.

Karakteristika for type I og II diabetes mellitus

Indikatorer	Type1	Type II
Alder hvor sygdommen opstår	Børn, unge	Senior, mellem
Familiære former af sygdommen	Ikke ofte	Ofte
Indflydelsen af sæsonbestemte faktorer på påvisning af sygdommen	Efterår-vinter periode	Ingen
Fænotype	Tynd	Fedme
Haplotyper (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Ingen forbindelse fundet
Sygdommens begyndelse	Hurtig	Langsom
Symptomer på sygdommen	Tung	Svag eller fraværende
Urin	Sukker og acetone	Sukker
Ketoacidose	Tilbøjelig til	Modstandsdygtig
Seruminsulin (IRI)	Lav eller fraværende	Normal eller forhøjet
Anti-ø-celle-antistoffer	Nuværende	Ingen
Behandling (grundlæggende)	Insulin	Kost
Konkordans af monozygote tvillinger, %	50	100

Ud over andre tegn observeres der også signifikante forskelle i graden af konkordans (gensidig sygelighed) hos identiske tvillinger. Konkordansraten på 50% hos enæggede tvillinger i grupper af patienter med type 1-diabetes mellitus er naturligvis signifikant højere end blandt diæggede tvillinger eller søskende, hvilket indikerer, at den genetiske faktor spiller en betydelig rolle i sygdommens patogenese. Dissonans i denne gruppe af tvillinger, som er 50%, indikerer også en stor rolle af andre faktorer (ud over genetiske), for eksempel virussygdomme. Det antages, at HLA-systemet er en genetisk determinant, der bestemmer følsomheden af bugspytkirtel-betaceller over for virale antigener eller afspejler graden af ekspression af antiviral immunitet.

Type 1-diabetes er således forårsaget af tilstedeværelsen af mutante diabetiske gener i kromosom 6 relateret til HLA-systemet, som bestemmer kroppens individuelle, genetisk bestemte reaktion på forskellige antigener. Mutante gener er tilsyneladende forbundet med HLAD-segmentet. Ud over diabetogene HLA-haplotyper er der også fundet beskyttende leukocytantigener, for eksempel HLA B7 og A3, DR2, som kan forhindre udviklingen af diabetes, på trods af tilstedeværelsen af mutante gener. Risikoen for at udvikle diabetes er signifikant højere hos patienter med to HLA - B8 og B15 - end hos dem med en af dem.

Selvom type I-diabetes er karakteriseret ved en association med HLA-antigener og visse kliniske og patofysiologiske parametre, er den heterogen. Afhængigt af de patogenetiske træk er type I-diabetes opdelt i to undertyper: 1a og Ib. Subtype 1a er forbundet med en defekt i antiviral immunitet, så den patogenetiske faktor er en virusinfektion, der forårsager ødelæggelse af betaceller i bugspytkirteløerne. Koppevirus, Coxsackie B og adenovirus menes at have tropisme for bugspytkirteløvævet. Ødelæggelse af øerne efter en virusinfektion bekræftes af specifikke ændringer i bugspytkirtlen i form af "insulitis", der udtrykkes i infiltration af lymfocytter og plasmaceller. Når "viral" diabetes opstår, findes cirkulerende autoantistoffer mod øvævet i blodet. Som regel forsvinder antistofferne efter 1-3 år.

Diabetes 1b tegner sig for 1-2% af alle patienter med diabetes. Denne undertype af diabetes betragtes som en manifestation af en autoimmun sygdom, hvilket bekræftes af den hyppige kombination af diabetes type 1b med andre autoimmune endokrine og ikke-endokrine sygdomme: primær kronisk hypokorticisme, hypogonadisme, autoimmun thyroiditis, toksisk struma, hypoparathyroidisme, vitiligo, perniciøs anæmi, alopecia areata, leddegigt. Derudover detekteres autoantistoffer, der cirkulerer i øvævet, før klinisk diabetes detekteres, og de er til stede i patienternes blod i næsten hele sygdomsperioden. Patogenesen af type 1b-diabetes er forbundet med en delvis genetisk bestemt defekt i immunovervågningssystemet, dvs. med inferioriteten af suppressor-T-lymfocytter, som normalt forhindrer udviklingen af phorbide kloner af T-lymfocytter rettet mod kroppens vævsproteiner.

Forskellene mellem 1a- og 1b undertyperne af diabetes bekræftes af forekomsten af HLA B15, DR4 i 1a-undertype og HLA B8, DR3 i 1b-undertype. Således er subtype 1a af diabetes forårsaget af en krænkelse af kroppens immunrespons på nogle eksogene antigener (virale), og subtype Ib er en organspecifik autoimmun sygdom.

Type II-diabetes (insulin-uafhængig) er karakteriseret ved en høj koncentration af familiære former af sygdommen, hvor miljøfaktorer, hvoraf den primære er fedme, har betydelig indflydelse på dens manifestation. Da denne type diabetes er kombineret med hyperinsulinæmi, har patienterne overvejende lipogeneseprocesser, der bidrager til fedme. Således er det på den ene side en risikofaktor, og på den anden side - en af de tidlige manifestationer af diabetes. Den insulin-uafhængige type diabetes er også patogenetisk heterogen. For eksempel kan det kliniske syndrom med kronisk hyperglykæmi, hyperinsulinæmi og fedme observeres med overdreven sekretion af kortisol ( Itsenko-Cushings sygdom ), væksthormon (akromegali), glukagon (glukagonom), overdreven produktion af antistoffer mod endogent insulin, med nogle typer hyperlipidæmi osv. Kliniske manifestationer af type II-diabetes udtrykkes i kronisk hyperglykæmi, som reagerer godt på behandling med en diæt, der fremmer vægttab. Normalt observeres ketoacidose og diabetisk koma ikke hos patienter. Da type II-diabetes forekommer hos personer over 40 år, afhænger patienternes generelle tilstand og deres arbejdsevne ofte af samtidige sygdomme: forhøjet blodtryk og komplikationer af åreforkalkning, som forekommer hos patienter med diabetes flere gange oftere end i den generelle befolkning i den tilsvarende aldersgruppe. Andelen af patienter med type II-diabetes er cirka 80-90 %).

Nogle af de mest alvorlige manifestationer af diabetes mellitus, uanset type, er diabetisk mikroangiopati og neuropati. Metaboliske forstyrrelser, primært hyperglykæmi, der er karakteristiske for diabetes mellitus, spiller en betydelig rolle i deres patogenese. De afgørende processer, der udvikler sig hos patienter og ligger til grund for patogenesen af mikroangiopati, er glycosylering af kropsproteiner, forstyrrelse af cellulær funktion i insulinuafhængige væv, ændringer i blodets reologiske egenskaber og hæmodynamik. I 70'erne af dette århundrede blev det opdaget, at hos patienter med dekompenseret diabetes stiger indholdet af glukosyleret hæmoglobin sammenlignet med raske mennesker. Glukose reagerer via en ikke-enzymatisk proces med den N-terminale aminogruppe i B-kæden af hæmoglobin A-molekylet for at danne ketoamin. Dette kompleks findes i erytrocytter i 2-3 måneder (levetiden for en erytrocyt) i form af små fraktioner af hæmoglobin A1c _eller A1abc _. I øjeblikket er muligheden for glukosetilførsel med dannelsen af ketoamin og til A-kæden af hæmoglobinmolekylet blevet bevist. En lignende proces med øget glukoseindtagelse i blodserumproteiner (med dannelse af fruktosamin), cellemembraner, lavdensitetslipoproteiner, perifere nerveproteiner, kollagen, elastin og linse er fundet hos de fleste patienter med diabetes mellitus og forsøgsdyr med diabetiske patienter. Ændringer i basalmembranproteiner, deres øgede indhold i endotelceller, aortakollagen og basalmembranen i renale glomeruli kan ikke kun forstyrre cellefunktionen, men også bidrage til dannelsen af antistoffer mod ændrede karvægsproteiner (immunkomplekser), som kan deltage i patogenesen af diabetisk mikroangiopati.

I patogenesen af forstyrrelser i den cellulære funktion af insulinuafhængige væv spiller øget stimulering (på baggrund af hyperglykæmi) af den enzymatiske polyol-vej i glukosemetabolismen en rolle. Glukose i forhold til dens koncentration i blodet trænger ind i cellerne i insulinuafhængige væv, hvor den, uden at blive fosforyleret, omdannes under påvirkning af enzymet aldose reduktase til en cyklisk alkohol - sorbitol. Sidstnævnte omdannes ved hjælp af et andet enzym, sorbitoldehydrogenase, til fruktose, som udnyttes uden insulins medvirken. Dannelsen af intracellulær sorbitol forekommer i cellerne i nervesystemet, pericytter i nethinden, bugspytkirtlen, nyrerne, linsen og vaskulære vægge, der indeholder aldose reduktase. Akkumulering af overskydende sorbitol i celler øger det osmotiske tryk, hvilket forårsager cellulært ødem og skaber betingelser for dysfunktion af celler i forskellige organer og væv, hvilket bidrager til mikrocirkulationsforstyrrelser.

Hyperglykæmi kan forstyrre metabolismen i nervevævet på forskellige måder: ved at mindske den natriumafhængige absorption af myoinositol og/eller øge polyol-vejen for glukoseoxidation (indholdet af myoinositol i nervevævet falder) eller ved at forstyrre fosfoinositidmetabolismen og natrium-kalium-ATPase-aktiviteten. På grund af udvidelsen af tubulinglykosylering kan axonernes mikrotubulære funktion og transporten af myoinositol, dets intracellulære binding, forstyrres. Disse fænomener bidrager til et fald i nerveledning, axonal transport, cellulær vandbalance og forårsager strukturelle ændringer i nervevævet. Den kliniske variation af diabetisk neuropati, uafhængigt af diabetesens sværhedsgrad og varighed, giver os mulighed for at overveje den mulige indflydelse af sådanne patogenetiske faktorer som genetiske og eksterne (nervekompression, alkohol osv.).

I patogenesen af diabetisk mikroangiopati kan, udover de tidligere nævnte faktorer, også en rolle spille en krænkelse af hæmostasen. Hos patienter med diabetes mellitus observeres en stigning i blodpladeaggregering med en stigning i produktionen af tromboxan A2 _, en stigning i metabolismen af arachidonsyre i blodplader og et fald i deres halveringstid, en forstyrrelse af syntesen af prostacyclin i endotelceller, et fald i fibrinolytisk aktivitet og en stigning i von Willebrand-faktoren, som kan bidrage til dannelsen af mikrotromber i karrene. Derudover kan en stigning i blodets viskositet, en afmatning af blodgennemstrømningen i nethindens kapillærer samt vævshypoksi og et fald i frigivelsen af ilt fra hæmoglobin A1, som det fremgår af et fald i 2,3-diphosphoglycerat i erytrocytter, deltage i sygdommens patogenese.

Ud over de ovennævnte iatogenetiske faktorer kan hæmodynamiske ændringer i form af mikrocirkulationsforstyrrelser også spille en rolle i patogenesen af diabetisk mikroangiopati og nefropati. Det bemærkes, at i den indledende fase af diabetes øges den kapillære blodgennemstrømning i mange organer og væv (nyre, nethinde, hud, muskel og fedtvæv). Dette ledsages for eksempel af en stigning i glomerulær filtration i nyrerne med en stigning i den transglomerulære trykgradient. Det blev foreslået, at denne proces kan forårsage proteinindtrængning gennem kapillærmembranen, dets akkumulering i mesangiet med efterfølgende proliferation af mesangiet og føre til interkapillær glomerulosklerose. Klinisk udvikler patienter forbigående og derefter permanent proteinuri. Forfatterne mener, at denne hypotese bekræftes af udviklingen af glomerulosklerose hos forsøgsdyr med diabetikum efter partiel nefrektomi. TN Hostetter et al. foreslog følgende skema over udviklingsforløbet af nyreskade: hyperglykæmi - øget renal blodgennemstrømning - øget transglomerulært hydrostatisk tryk (med efterfølgende aflejring af protein i karvæggen og basalmembranen) - proteinfiltrering (albuminuri) - fortykkelse af mesangiet - glomerulosklerose - kompenserende stigning i filtreringen i de resterende glomeruli - nyresvigt.

Diabetisk mikroangiopati og histokompatibilitetsantigener (HLA). Hos 20-40% af patienter med 40 års type 1-diabetes mellitus er diabetisk retinopati fraværende, hvilket giver os mulighed for at påtage os en betydelig rolle i udviklingen af mikroangiopati, ikke kun metaboliske lidelser, men også en genetisk faktor. Som et resultat af undersøgelsen af sammenhængen mellem HLA-antigener og tilstedeværelsen eller fraværet af diabetisk proliferativ retinopati eller nefropati blev der opnået modstridende data. De fleste undersøgelser bemærkede ikke en sammenhæng mellem neuropati og arten af de påviste HLA-antigener. I betragtning af den påviste heterogenitet af type 1-diabetes mellitus antages det, at HLA-fænotypen DR3-B8 er karakteriseret ved overvægten af konstant cirkulerende antistoffer mod bugspytkirteløer, øget dannelse af cirkulerende immunkomplekser, et svagt immunrespons på heterolog insulin og milde manifestationer af retinopati. En anden form for type 1-diabetes med HLA B15-Cw3-DR4-fænotypen er ikke forbundet med autoimmune sygdomme eller vedvarende cirkulerende antistoffer mod øceller og opstår i en tidligere alder, ofte ledsaget af proliferativ retinopati. En analyse af publicerede studier, der undersøgte den mulige sammenhæng mellem HLA-antigener og diabetisk retinopati hos mere end 1000 patienter med type 1-diabetes, viste, at en øget risiko for at udvikle proliferativ retinopati observeres hos patienter med HLA B15-DR4-fænotypen, mens HLA B18-fænotypen spiller en beskyttende rolle i forhold til risikoen for alvorlig retinopati. Dette forklares af en længere sekretion af endogent insulin (af C-peptid) hos patienter med HLA B18- og B7-fænotyper, samt en hyppig sammenhæng med Bf-allelen af properdin, som er lokaliseret i den korte arm af kromosom 6 og kan være relateret til retinopati.

Patologisk anatomi

Ændringer i ø-apparatet i bugspytkirtlen undergår en ejendommelig udvikling afhængigt af varigheden af diabetes mellitus. Efterhånden som sygdomsvarigheden stiger, oplever patienter med type I-diabetes et fald i antallet og degenerationen af B-celler med et uændret eller endda stigende indhold af A- og D-celler. Denne proces er en konsekvens af ø-infiltration med lymfocytter, dvs. en proces kaldet insulitis og relateret til primær eller sekundær (på baggrund af virusinfektioner) autoimmun skade på bugspytkirtlen. Insulinmangeldiabetes er også karakteriseret ved diffus fibrose af ø-apparatet (i ca. 25% af tilfældene), især ofte i kombination med diabetes med andre autoimmune sygdomme. I de fleste tilfælde er type I-diabetes mellitus karakteriseret ved ø-hyalinose og ophobning af hyaline masser mellem celler og omkring blodkar. I de tidlige stadier af sygdommen observeres foci af B-celle-regenerering, som forsvinder fuldstændigt med stigende sygdomsvarighed. I et betydeligt antal tilfælde observeres resterende insulinsekretion på grund af delvis bevarelse af B-celler. Type II-diabetes er karakteriseret ved et lille fald i antallet af B-celler. I mikrocirkulationskarrene detekteres fortykkelse af basalmembranen på grund af akkumulering af PAS-positivt materiale, repræsenteret af glykoproteiner.

Nethindekarrene undergår forskellige forandringer afhængigt af retinopatiens stadium: fra forekomsten af mikroaneurismer, mikrotromboser, blødninger og forekomsten af gule ekssudater til dannelsen af nye kar (neovaskularisering), fibrose og nethindeløsning efter blødning i glaslegemet med efterfølgende dannelse af fibrøst væv.

Ved diabetisk perifer neuropati observeres segmental demyelinisering, degeneration af axoner og forbindelsesnerver. Store vakuoler, kæmpeneuroner med degeneration og hævelse af dendritter findes i de sympatiske ganglier. I de sympatiske og parasympatiske neuroner observeres fortykkelse, fragmentering og hyperargentofili.

Det mest karakteristiske ved diabetes mellitus er diabetisk nefropati - nodulær glomerulosklerose og tubulær nefrose. Andre sygdomme, såsom diffus og ekssudativ glomerulosklerose, arteriosklerose, pyelonefritis og nekrotisk papillitis, er ikke specifikke for diabetes mellitus, men kombineres med den meget oftere end med andre sygdomme.

Nodulær glomerulosklerose (interkapillær glomerulosklerose, Kimmelstiel-Wilsons syndrom) er karakteriseret ved ophobning af PAS-positivt materiale i mesangiet i form af knuder langs periferien af grenene af glomerulære kapillærslynger og fortykkelse af den kapillære basalmembran. Denne type glomerulosklerose er specifik for diabetes mellitus og korrelerer med dens varighed. Diffus glomerulosklerose er karakteriseret ved fortykkelse af den kapillære basalmembran i alle dele af glomeruli, et fald i kapillærernes lumen og deres okklusion. Det antages, at diffus glomerulosklerose kan gå forud for nodulær. Undersøgelse af nyrebiopsier hos patienter med diabetes mellitus giver os som regel mulighed for at opdage en kombination af ændringer, der er karakteristiske for både nodulære og diffuse læsioner.

Eksudativ glomerulosklerose udtrykkes ved akkumulering af homogent eosinofilt materiale, der ligner fibrinoid, mellem endotelet og basalmembranen i Bowmans kapsel i form af lipohyalinske bægre. Dette materiale indeholder triglycerider, kolesterol og PAS-positive polysaccharider.

Typisk for tubulær nefrose er akkumulering af glykogenholdige vakuoler i epitelceller, hovedsageligt i de proximale tubuli, og aflejring af PAS-positivt materiale i deres cytoplasmatiske membraner. Graden af ekspression af disse ændringer korrelerer med hyperglykæmi og svarer ikke til arten af den tubulære dysfunktion.

Nefrosklerose er resultatet af aterosklerotiske og arteriolosklerotiske læsioner i små arterier og arterioler i nyrerne og opdages ifølge obduktionsdata i 55-80% af tilfældene på baggrund af diabetes mellitus. Hyalinose observeres i de efferente og afferente arterioler i det juxtaglomerulære apparat. Den patologiske process natur adskiller sig ikke fra de tilsvarende ændringer i andre organer.

Nekrotisk papillitis er en relativt sjælden akut form for pyelonefritis, der er karakteriseret ved iskæmisk nekrose af nyrepapiller og venøs trombose på baggrund af en hurtigt fremadskridende infektion. Patienter udvikler feber, hæmaturi, nyrekolik og forbigående azotæmi. Rester af nyrepapiller findes ofte i urinen på grund af deres ødelæggelse. Nekrotisk papillitis udvikler sig betydeligt oftere hos patienter med diabetes mellitus.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Symptomer diabetes mellitus

De mest almindelige symptomer på diabetes mellitus er: osmotisk diurese forårsaget af glukosuri, hvilket fører til hyppig vandladning, polyuri, polydipsi, som kan udvikle sig til ortostatisk hypotension og dehydrering. Alvorlig dehydrering forårsager svaghed, træthed og ændringer i mental tilstand. Diabetes mellitus har symptomer, der kan opstå og forsvinde med udsving i glukoseniveauet. Polyfagi kan ledsage symptomerne på diabetes, men er normalt ikke patienternes hovedklage. Hyperglykæmi kan også forårsage vægttab, kvalme, opkastning, synshandicap og en prædisposition for bakterielle eller svampeinfektioner.

Type 1-diabetes mellitus viser sig typisk med symptomatisk hyperglykæmi og undertiden diabetisk ketoacidose. Nogle patienter oplever en langvarig, men forbigående fase med næsten normale glukoseniveauer ("bryllupsrejseperioden") efter sygdommens akutte indtræden på grund af delvis genoprettelse af insulinsekretion.

Type 2-diabetes mellitus kan vise sig med symptomatisk hyperglykæmi, men oftere er sygdommen asymptomatisk, da tilstanden først opdages under rutinemæssig testning. Nogle patienter præsenterer med indledende symptomer på diabetiske komplikationer, hvilket tyder på en lang sygdomshistorie før diagnosen. Nogle patienter udvikler initialt hyperosmolær koma, især i stressede perioder eller med yderligere forringelse af glukosemetabolismen forårsaget af medicin såsom glukokortikoider.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Forms

Klassificering af diabetes mellitus og andre kategorier af nedsat glukosetolerance

A. Kliniske klasser

1. Diabetes mellitus:
   1. insulinafhængig - type I;
   2. insulinuafhængig - type II:
      • hos personer med normal kropsvægt;
      • med fedme.
2. Andre typer, herunder diabetes mellitus forbundet med visse tilstande eller syndromer:
   • sygdomme i bugspytkirtlen;
   • sygdomme af hormonel ætiologi;
   • tilstande forårsaget af lægemidler eller kemikalier;
   • ændringer i insulinreceptorer;
   • visse genetiske syndromer;
   • blandede stater.
3. Underernæringsdiabetes (tropisk):
   • bugspytkirtel;
   • pankreatogen.
4. Nedsat glukosetolerance (IGT):
   • hos personer med normal kropsvægt;
   • med fedme;
   • nedsat glukosetolerance på grund af andre specifikke tilstande og syndromer.
5. Gestationsdiabetes.

B. Troværdige risikoklasser (personer med normal glukosetolerance, men med en betydeligt øget risiko for at udvikle diabetes)

1. tidligere historie med nedsat glukosetolerance;
2. potentiel forringelse af glukosetolerance.

Denne type diabetes er til gengæld opdelt i to undertyper: pankreatisk og pankreatogen. Patogenesen af tropiske varianter af sygdommen adskiller sig væsentligt fra alle andre typer. Den er baseret på ernæringsmangel i barndommen.

Bugspytkirteldiabetes er yderligere opdelt i fibrokalkuløs og proteinmangel. Førstnævnte er almindelig i Indien og Indonesien, primært blandt mænd (3:1) og er karakteriseret ved fravær af ketose i nærvær af type I-diabetes. Forkalkninger og diffus fibrose i kirtlen uden inflammation findes i patienternes bugspytkirtelgange. Denne type sygdom er karakteriseret ved lav sekretion af insulin og glukagon og malabsorptionssyndrom. Diabetesforløbet kompliceres ofte af alvorlig perifer somatisk polyneuropati. Sygdomskompensation opnås ved insulinadministration. Patogenesen af denne form er forbundet med overdrevent forbrug af fødevarer, der indeholder cyanider (kassava, sorghum, hirse, bønner) på baggrund af mangel på proteinrige fødevarer. Den anden variant af bugspytkirteldiabetes kaldes proteinmangel (jamaicansk). Den er forårsaget af en proteinfattig og mættet fedtfattig kost, forekommer mellem 20 og 35 år og er karakteriseret ved absolut insulinmangel, insulinresistens (insulinbehovet er 2 U/kg) og mangel på ketose.

Pankreatogen diabetes er forårsaget af overdreven jernindtagelse og dets aflejring i bugspytkirtlen, f.eks. under behandling af thalassæmi (hyppige blodtransfusioner), indtagelse af alkohol opbevaret i jernbeholdere (almindeligt blandt bantufolket i Sydafrika) og andre faktorer, der forårsager sekundær hæmakromatose.

Sammenfattende skal det endnu en gang understreges, at diabetes mellitus (analogt med hypertension ) er et syndrom, der er genetisk, patofysiologisk og klinisk heterogent. Denne kendsgerning kræver en differentieret tilgang, ikke kun i studiet af patogenesen, men også i analysen af kliniske manifestationer, valget af behandlingsmetoder, vurderingen af patienters arbejdsevne og forebyggelsen af forskellige typer diabetes.

Der er 2 hovedtyper af diabetes mellitus (DM) - type 1 og type 2, som adskiller sig på en række træk. Karakteristikaene for debutalder for DM (juvenil- eller voksendiabetes mellitus) og behandlingstypen (insulinkrævende eller insulinuafhængig diabetes mellitus) er ikke tilstrækkelige, hvilket skyldes overlapningen af aldersgrupper og behandlingsmetoder for begge typer af sygdommen.

Type 1-diabetes

Type 1-diabetes mellitus (tidligere kaldet juvenil- eller insulinkrævende diabetes) er karakteriseret ved manglende insulinproduktion på grund af autoimmun ødelæggelse af bugspytkirtelceller, sandsynligvis forårsaget af miljøfaktorer på baggrund af en genetisk prædisposition. Type 1-diabetes mellitus udvikler sig oftest i barndommen eller ungdomsårene og var indtil for nylig den mest almindelige form diagnosticeret før 30-årsalderen; den kan dog også udvikle sig hos voksne (latent autoimmun diabetes hos voksne). Type 1-diabetes mellitus tegner sig for mindre end 10 % af alle tilfælde af diabetes.

Patogenesen af autoimmun destruktion af bugspytkirtelceller involverer dårligt forståede interaktioner mellem prædisponerende gener, autoantigener og miljøfaktorer. Prædisponerende gener omfatter gener, der tilhører det store histokompatibilitetskompleks (MHC), især HLADR3, DQB1*0201 og HLADR4, DQB 1*0302, som er til stede hos mere end 90% af patienter med type 1-diabetes. Prædispositionsgener er mere almindelige i nogle populationer end i andre, hvilket forklarer forekomsten af type 1-diabetes i nogle etniske grupper (skandinaver, sardinier).

Autoantigener omfatter glutaminsyredecarboxylase og andre cellulære proteiner. Disse proteiner menes at blive frigivet under normal celleomsætning eller når cellerne beskadiges (f.eks. ved infektion), hvorved de aktiverer et immunrespons via mediatorceller, hvilket fører til celleødelæggelse (insulitis). Glukagon-secernerende alfaceller forbliver uskadede. Antistoffer mod autoantigener, der detekteres i blodet, er sandsynligvis en reaktion på (ikke en årsag til) celleødelæggelse.

Adskillige vira (herunder Coxsackievirus, rubella, cytomegalovirus, Epstein-Barr, retrovirus) er blevet forbundet med udviklingen af type 1-diabetes mellitus. Vira kan direkte inficere og ødelægge celler, og de kan også forårsage indirekte celleødelæggelse ved at afsløre autoantigener, aktivere autoreaktive lymfocytter, efterligne molekylære sekvenser af autoantigener, der stimulerer immunresponset (molekylær efterligning), eller andre mekanismer.

Kost kan også være en faktor. Spædbørnsfodring med mejeriprodukter (især komælk og mælkeproteinet kasein), høje nitratniveauer i drikkevand og utilstrækkeligt indtag af D-vitamin er blevet forbundet med en øget risiko for at udvikle type 1-diabetes. Tidlig (< 4 måneder) eller sen (> 7 måneder) eksponering for planteprotein og korn øger produktionen af ø-celleantistoffer. Mekanismerne, hvorved disse processer forekommer, er ikke forstået.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Klassificering af type I-diabetes mellitus

Kriterier	Karakteristisk
Kliniske manifestationer	Juvenil type, forekommer hovedsageligt hos børn og unge; insulinafhængig
Ætiologiske faktorer	Forbindelse med HLA-systemet, nedsat immunrespons på virus med tropisme for betaceller
Patogenese	Betacelleødelæggelse, manglende regenerering
	Type 1a	Type lb
Årsag	Virusser	Nedsat organspecifik immunitet
Samlet prævalens af diabetes, %	10	1
Insulinafhængighed	Tilgængelig	Tilgængelig
Etage	Forholdet er lige	Kvinder dominerer
Alder	Op til 30 år gammel	Enhver
Kombination med autoimmune sygdomme	Ikke tilgængelig	Hyppig
Hyppigheden af detektion af antistoffer mod øvæv	Ved debut - 85%, efter 1 år - 20%, efterhånden som sygdommen varer længere - en tendens til at forsvinde	Ved forekomst - ukendt, efter 1 år - 38%, er antistoftiteren konstant
Antistoftiter	1/250	1/250
Tidspunkt for første detektion af ø-antistoffer	Virusinfektion	Flere år før diabetes udviklede sig

En klinisk form for type II-diabetes forårsaget af dannelsen af autoantistoffer mod insulinreceptorer i kroppen (diabetes kombineret med acanthose eller lupus erythematosus) er blevet beskrevet. Patogenesen af essentiel type II-diabetes er dog stadig uklar. Det blev antaget, at der var en patologi af insulinafhængige vævsreceptorer, hvilket kunne forklare faldet i den biologiske effekt af insulin ved normale eller forhøjede niveauer i blodet. Som et resultat af en detaljeret undersøgelse af dette problem i 1970'erne blev det imidlertid afsløret, at der ikke var nogen signifikante kvantitative ændringer i vævsreceptorer eller transformationer i processerne for deres binding til insulin hos patienter med diabetes. I øjeblikket menes det, at den utilstrækkelige sukkersænkende effekt af biologisk aktiv endogen insulin ved type II-diabetes tilsyneladende skyldes en genetisk defekt i postreceptorapparatet i insulinafhængigt væv.

I 1985 blev der, på anbefaling fra WHO, udover de tidligere identificerede typer diabetes inkluderet en anden klinisk form i klassifikationen. Den er forårsaget af underernæring, hovedsageligt i tropiske lande hos patienter i alderen 10-50 år.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Type 2-diabetes

Type 2-diabetes mellitus (tidligere kaldet voksendiabetes eller ikke-insulinkrævende diabetes) er karakteriseret ved insulinudskillelse, der ikke opfylder patientens behov. Insulinniveauet er ofte meget højt, især tidligt i sygdommen, men perifer insulinresistens og øget hepatisk glukoseproduktion gør det utilstrækkeligt til at normalisere glukoseniveauet. Sygdommen udvikler sig normalt hos voksne, og dens forekomst stiger med alderen. Glukoseniveauet efter måltider er højere hos ældre personer end hos yngre personer, især efter måltider med højt kulhydratindhold, og det tager længere tid for glukoseniveauet at vende tilbage til det normale, dels på grund af øget ophobning af visceralt/abdominalt fedt og nedsat muskelmasse.

Type 2-diabetes observeres i stigende grad i barndommen på grund af den epidemiske vækst af børnefedme: 40 til 50 % af tilfældene af nydiagnosticeret diabetes hos børn er nu type 2. Mere end 90 % af voksne patienter med diabetes har type 2 af sygdommen. Der er klare genetiske determinanter, hvilket fremgår af den udbredte forekomst af sygdommen i etniske grupper (især amerikanske indianere, latinamerikanere, asiater) og hos slægtninge til patienter med diabetes. Der er ikke identificeret gener, der er ansvarlige for udviklingen af de mest almindelige former for type 2-diabetes.

Patogenesen er kompleks og ikke fuldt ud forstået. Hyperglykæmi udvikles, når insulinsekretion ikke længere kan kompensere for insulinresistens. Selvom insulinresistens er karakteristisk for patienter med type 2-diabetes, er der også tegn på cellulær dysfunktion, herunder nedsat fase 1-sekretion som reaktion på intravenøs glukosestimulering, øget proinsulinsekretion og akkumulering af ø-amyloidpolypeptid. Ved insulinresistens udvikles sådanne ændringer typisk over år.

Fedme og vægtøgning er vigtige faktorer, der bestemmer insulinresistens ved type 2-diabetes mellitus. De har en vis genetisk prædisponering, men afspejler også kost, motion og livsstil. Fedtvæv øger niveauet af frie fedtsyrer, hvilket kan forringe insulinstimuleret glukosetransport og muskelglykogensyntaseaktivitet. Fedtvæv fungerer også som et endokrin organ, der producerer adskillige faktorer (adipocytokiner), der har gavnlige (adiponectin) og ugunstige (tumornekrosefaktor-a, IL6, leptin, resistin) virkninger på glukosemetabolismen.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnosticering diabetes mellitus

Diabetes mellitus indikeres ved typiske symptomer og tegn, og diagnosen bekræftes ved at måle glukoseniveauet. De mest effektive målinger er efter 8-12 timers faste [fastende glykæmi (FG)] eller 2 timer efter indtagelse af en koncentreret glukoseopløsning [oral glukosetolerancetest (OGTT)]. OTT er mere følsom til diagnosticering af diabetes mellitus og nedsat glukosetolerance, men er også dyrere, mindre bekvem og mindre reproducerbar end OGTT. Derfor anvendes den sjældnere til rutinemæssige formål ud over diagnosticering af svangerskabsdiabetes og til forskning.

I praksis diagnosticeres diabetes mellitus eller nedsat fastende glukose ofte ved hjælp af tilfældige målinger af glukose eller glycosyleret hæmoglobin (HbA1c). Et tilfældigt glukoseniveau på mere end 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) kan være diagnostisk, men værdierne kan være påvirket af det seneste fødeindtag, så gentagen testning er nødvendig; gentagen testning er muligvis ikke nødvendig, hvis der er symptomer på diabetes. HbA1c-måling afspejler glukoseniveauerne i løbet af de foregående 2-3 måneder. Værdier over 6,5 mg/dl indikerer unormalt høje glukoseniveauer. Imidlertid er analyserne og referenceområdet ikke standardiserede, så værdierne kan være falsk høje eller lave. Af disse grunde anses HbA1c endnu ikke for at være lige så pålideligt som TBT eller GL til diagnosticering af diabetes mellitus og bør primært anvendes til diabetesovervågning og -kontrol.

Uringlukosebestemmelse, en tidligere udbredt metode, bruges ikke længere til diagnose eller overvågning, fordi den hverken er sensitiv eller specifik.

Hos personer med høj risiko for type 1-diabetes (f.eks. slægtninge eller børn af personer med type 1-diabetes) kan der udføres test for øcelle-antistoffer eller glutaminsyredecarboxylase-antistoffer, som går forud for sygdommens indtræden i kliniske manifestationer. Der findes dog ingen dokumenterede forebyggende foranstaltninger for højrisikogruppen, så sådanne tests anvendes normalt til forskningsformål.

Risikofaktorer for type 2-diabetes mellitus inkluderer alder over 45; overvægt; stillesiddende livsstil; familiehistorie med diabetes mellitus; historie med nedsat glukoseregulering; svangerskabsdiabetes mellitus eller fødsel af et barn på over 4,1 kg; historie med hypertension eller dyslipidæmi; polycystisk ovariesyndrom; og sort, latinamerikansk eller amerikansk-indiansk etnicitet. Risikoen for insulinresistens blandt overvægtige patienter (body mass index 25 kg/m2) øges ved serumtriglycerider på 130 mg/dl (1,47 mmol/l); triglycerid/high-density lipoprotein-forhold på 3,0. Sådanne patienter bør screenes for diabetes mellitus med fastende glukoseniveauer mindst hvert 3. år, hvis de er normale, og mindst årligt, hvis der påvises nedsat fastende glukose.

Alle patienter med type 1-diabetes bør screenes for diabetiske komplikationer 5 år efter diagnosen; for patienter med type 2-diabetes begynder screening for komplikationer ved diagnosen. Patienternes fødder bør undersøges årligt for abnormiteter i tryk-, vibrations-, smerte- eller temperatursans, som er forenelige med perifer neuropati. Tryksansen vurderes bedst med et monofilament æsthesiometer. Hele foden, og især huden under metatarsalhovederne, bør undersøges for fissurering og tegn på iskæmi såsom ulceration, koldbrand, svampeinfektion i negle, manglende puls og hårtab. Oftalmoskopisk undersøgelse bør udføres af en øjenlæge; intervallet for undersøgelser er kontroversielt, men varierer fra årligt for patienter med kendt retinopati til hvert tredje år for patienter uden retinopati ved mindst én undersøgelse. En urinudstrygning eller 24-timers urintest er indiceret årligt for at påvise proteinuri eller mikroalbuminuri, og kreatinin bør måles for at vurdere nyrefunktionen. Mange anser elektrokardiografi for at være vigtig i vurderingen af kardiovaskulær risiko. Lipidprofiler bør udføres mindst årligt og oftere, hvis der opdages ændringer.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Behandling diabetes mellitus

Diabetes mellitus behandles baseret på glukosekontrol for at forbedre patientens tilstand og forebygge komplikationer, samtidig med at hypoglykæmiske hændelser minimeres. Målene med behandlingen er at opretholde glukoseniveauer på 80 til 120 mg/dl (4,4 til 6,7 mmol/l) i løbet af dagen og 100 til 140 mg/dl (5,6 til 7,8 mmol/l ved hjemmeglukosemåling) om natten og at opretholde HbA1c-niveauer under 7 %. Disse mål kan modificeres for patienter, hvor streng glykæmisk kontrol er uhensigtsmæssig: ældre, patienter med kort forventet levetid, patienter, der oplever tilbagevendende hypoglykæmiske episoder, især dem med ubevidsthed om hypoglykæmi, og patienter, der ikke kan kommunikere hypoglykæmiske symptomer (f.eks. små børn).

Nøgleelementerne for alle patienter er uddannelse, anbefalinger til kost og motion samt glukosemonitorering. Alle patienter med type 1-diabetes har brug for insulin. Patienter med type 2-diabetes med moderat forhøjede glukoseniveauer bør behandles med diæt og motion, efterfulgt af et oralt hypoglykæmisk middel, et andet oralt middel, hvis livsstilsændringer er utilstrækkelige (kombinationsbehandling), hvis det er nødvendigt, og insulin, hvis to eller flere midler ikke opnår de anbefalede mål. Patienter med type 2-diabetes med mere signifikant glukoseforhøjelse behandles normalt med livsstilsændringer og orale hypoglykæmiske midler samtidigt. Patienter med nedsat glukoseregulering bør rådgives om risikoen for at udvikle diabetes og vigtigheden af livsstilsændringer for at forebygge diabetes. De bør overvåges for udvikling af symptomer på diabetes eller forhøjede glukoseniveauer; optimale testintervaller er ikke defineret, men en eller to gange om året er rimeligt.

Patientuddannelse om årsagerne til diabetes; diætbehandling; fysisk aktivitet; medicin, selvmonitorering med glukometer; symptomer og tegn på hypoglykæmi, hyperglykæmi og diabetiske komplikationer er afgørende for at optimere behandlingen. De fleste patienter med type 1-diabetes kan lære at beregne deres egne medicindoser. Uddannelsen bør suppleres ved hvert lægebesøg og hver hospitalsindlæggelse. Formelle diabetesuddannelsesprogrammer, normalt udført af sygeplejersker uddannet i diabetologi og ernæringseksperter, er ofte meget effektive.

En skræddersyet kost kan hjælpe patienter med at kontrollere glukoseudsving og hjælpe patienter med type 2-diabetes med at tabe overskydende vægt. Generelt bør alle patienter med diabetes spise en kost med lavt indhold af mættet fedt og kolesterol, moderat indhold af kulhydrater og helst fuldkorn med højt fiberindhold. Selvom protein og fedt bidrager til kalorieindholdet i mad (og dermed forårsager vægtøgning eller -tab), er det kun kulhydrater, der har en direkte effekt på glukoseniveauet. En kost med lavt kulhydrat- og højt fedtindhold forbedrer glukosekontrollen hos nogle patienter, men dens langsigtede sikkerhed er tvivlsom. Patienter med type 1-diabetes bør bruge kulhydrattælling eller det fødevareækvivalente substitutionssystem til at titrere deres insulindosis. Optælling af mængden af kulhydrat i mad bruges til at beregne insulindosis før måltidet. Generelt er der behov for 1 enhed hurtigtvirkende insulin for hver 15 g kulhydrat i måltidet. Denne tilgang kræver detaljeret patientuddannelse og er mest succesfuld, når den overvåges af en diabetesdiætist. Nogle eksperter anbefaler at bruge det glykæmiske indeks til at skelne mellem langsomt og hurtigt fordøjelige kulhydrater, selvom andre mener, at indekset har ringe fordel. Patienter med type 2-diabetes bør begrænse kalorier, spise regelmæssigt, øge fiberindtaget og begrænse raffinerede kulhydrater og mættede fedtstoffer. Nogle eksperter anbefaler også at begrænse proteinindtaget til under 0,8 g/(kg/dag) for at forhindre progression til tidlig nefropati. Konsultationer med en diætist bør supplere lægens behandling; patienten og den person, der tilbereder maden, bør være til stede.

Motion bør være karakteriseret ved en gradvis stigning i fysisk aktivitet til det maksimale niveau for patienten. Nogle eksperter mener, at aerob træning er bedre end isometrisk træning til at reducere kropsvægt og forhindre udvikling af angiopati, men styrketræning kan også forbedre glukosekontrollen, så alle typer motion er gavnlige. Hypoglykæmi under intens træning kan kræve kulhydratindtag under træning, normalt 5 til 15 g sukrose eller andre simple sukkerarter. Patienter med kendt eller mistænkt hjerte-kar-sygdom og diabetes mellitus rådes til at gennemgå stresstest, før de starter træning, og patienter med diabetiske komplikationer såsom neuropati og retinopati bør reducere træningsniveauet.

Observation

Diabetes mellitus kan kontrolleres ved at vurdere glukose-, HbA1c- og fruktosaminniveauer. Selvmonitorering af fuldblodsglukose ved hjælp af kapillærblod fra en finger, teststrimler eller et glukometer er det vigtigste. Selvmonitorering bruges til at justere kosten og til at rådgive en terapeut om justering af doser og tidspunkt for medicinering. Der findes mange forskellige monitoreringsenheder. Næsten alle kræver en teststrimmel og en enhed til at punktere huden og tage en prøve; de fleste leveres med kontrolopløsninger, der skal bruges med jævne mellemrum for at bekræfte korrekt kalibrering. Valget af enhed afhænger normalt af patientens præference, parametre og karakteristika såsom tid til at opnå et resultat (normalt 5 til 30 sekunder), displaystørrelse (store displays er praktiske for patienter med dårligt syn) og behovet for kalibrering. Glukosemetre, der tillader testning i mindre smertefulde områder end fingerspidserne (håndflade, skulder, mave, lår), er også tilgængelige. Nyere enheder kan måle glukose transkutant, men deres anvendelse er begrænset af hudirritation og fejlfortolkning; nye teknologier kan snart gøre resultaterne pålidelige.

Patienter med dårlig glukosekontrol, eller når en ny medicin eller dosis af en eksisterende medicin påbegyndes, kan rådes til at selvmonitorere én gang (normalt om morgenen på tom mave) til 5 eller flere gange dagligt, afhængigt af patientens behov og evner samt behandlingsregimets kompleksitet. For de fleste patienter med type 1-diabetes er det mest effektivt at teste mindst 4 gange dagligt.

HbA1c-niveauer afspejler glukosekontrollen over de foregående 2-3 måneder og muliggør overvågning mellem lægebesøg. HbA1c bør måles kvartalsvis hos patienter med type 1-diabetes og mindst årligt hos patienter med type 2-diabetes, hvis glukoseniveau er rimeligt stabilt (oftere, når kontrollen er tvivlsom). Hjemmetestsæt er nyttige for patienter, der nøje kan følge instruktionerne. Den kontrol, der antydes af HbA1c-værdier, afviger undertiden fra de bestemte daglige glukoseværdier på grund af falsk forhøjede eller normale værdier. Falske stigninger kan forekomme ved nyresvigt (urinstof interfererer med testen), lav omsætning af røde blodlegemer (i jern, folat, B12-mangelanæmi), høje doser af aspirin og høje alkoholkoncentrationer i blodet. Falsk normale resultater observeres ved øget omsætning af røde blodlegemer, især ved hæmolytiske anæmier, hæmoglobinopatier (f.eks. HbS, HbC) eller under behandling af mangelanæmier.

Fruktosamin, som primært er glycosyleret albumin, men også andre glycosylerede proteiner, afspejler glukosekontrollen i de foregående 1-2 uger. Fruktosaminmonitorering kan anvendes til intensiv behandling af diabetes mellitus og hos patienter med hæmoglobinabnormaliteter eller høj omsætning af røde blodlegemer (hvilket forårsager falske HbA1c-resultater), men anvendes mere almindeligt i forskningssammenhænge.

Glukosurimonitorering er en relativ indikator for hyperglykæmi og kan kun anvendes, når blodglukosekontrol er umulig. Omvendt anbefales selvmonitorering af urinketonstoffer til patienter med type 1-diabetes mellitus, der oplever symptomer på ketoacidose såsom kvalme eller opkastning, mavesmerter, feber, forkølelses- eller influenzalignende symptomer, overdreven langvarig hyperglykæmi (250 til 300 mg/dl) under selvmonitorering af glukoseniveauer.

Forebyggelse

Der findes ingen behandling til at forebygge diabetes mellitus og dens progression. Hos nogle patienter kan azathioprin, glukokortikoider og cyclosporin inducere remission af type 1-diabetes mellitus, sandsynligvis ved at undertrykke autoimmun destruktion af β-celler. Imidlertid begrænser toksicitet og behovet for livslang behandling deres anvendelse. Hos nogle patienter reducerer kortvarig behandling med monoklonale antistoffer mod POP insulinbehovet i mindst 1 år ved nyligt opstået sygdom ved at undertrykke det autoimmune T-cellerespons.

Type 2-diabetes kan forebygges ved livsstilsændringer. Et vægttab på 7 % af baseline-kropsvægten kombineret med moderat fysisk aktivitet (f.eks. 30 minutters gang om dagen) kan reducere risikoen for at udvikle diabetes hos personer med høj risiko med mere end 50 %. Metformin reducerer også risikoen for diabetes hos patienter med nedsat glukoseregulering. Moderat alkoholforbrug (5-6 genstande om ugen), behandling med ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere, statiner, metformin og acarbose kan også have en forebyggende effekt, men kræver yderligere undersøgelse, før forebyggende brug anbefales.

Diabetes mellitus og risikoen for komplikationer kan reduceres ved streng glukosekontrol, nemlig HbA1c-niveau < 7,0%, kontrol af hypertension og lipidniveauer.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Vejrudsigt

En ekspertvurdering af arbejdsevnen hos patienter med diabetes mellitus og en korrekt vurdering af deres kliniske og arbejdsmæssige prognose er baseret på en kombination af medicinske, sociale og psykologiske faktorer, hvis kombination bestemmer praksis for læge- og arbejdsundersøgelser. Medicinske faktorer omfatter typen af diabetes, sværhedsgraden (tilstedeværelsen og arten af komplikationer) og ledsagende sygdomme; sociale faktorer omfatter patientens hovederhverv, arbejdsforholdenes art og vilkår, evnen til at overholde en diæt, erhvervserfaring, uddannelsesniveau, levevilkår, dårlige vaner; psykologiske faktorer omfatter holdning til arbejde, relationer på arbejdspladsen, holdning til patienten i familien, evnen til selvstændigt at finde et job i overensstemmelse med helbredstilstanden osv.

Formuleringen af den kliniske ekspertdiagnose bør afspejle sygdommens primære kliniske manifestationer. Følgende formuleringer kan tjene som et eksempel.

• Diabetes mellitus type I (insulinkrævende), svær form, labilt forløb; retinopati stadium II, nefropati stadium IV, neuropati (moderat distal polyneuropati).
• Moderat diabetes mellitus type II (ikke-insulinkrævende); stadium I retinopati, neuropati (mild distal polyneuropati).

Arbejdsevnen hos patienter med diabetes mellitus type I og II påvirkes af sygdommens sværhedsgrad, typen af hypoglykæmisk behandling og dysfunktioner i synsorganet, nyrerne og nervesystemet forårsaget af mikroangiopatier.

Indikationer for henvisning til VTEK

Følgende indikationer anses for tilstrækkelige til henvisning til VTEK:

• en alvorlig form for diabetes mellitus, både insulinafhængig og insulinuafhængig, karakteriseret ved manifestationer af mikroangiopati med betydelig forringelse af funktionerne i det visuelle organ, nyrer, nervesystem eller labilt forløb (hyppige hypoglykæmiske tilstande og ketoacidose);
• tilstedeværelsen af negative faktorer på arbejdspladsen (betydelig fysisk eller neuropsykisk stress; arbejde forbundet med at køre transportmidler, i højden, nær et transportbånd; kontakt med vaskulære giftstoffer, vibrationer, støj);
• umuligheden af at finde beskæftigelse uden at reducere kvalifikationer eller produktionsaktivitet.

Patienter henvises til VTEK efter en indlæggelsesundersøgelse på hospitalernes terapeutiske eller specialiserede afdelinger, på apotekernes endokrinologiske kontorer, med et detaljeret uddrag af sygehistorien og en udfyldt formular nr. 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Kriterier for bestemmelse af arbejdsevnen

Handicapgruppe I er etableret for patienter med svær diabetes mellitus i tilfælde af udtalte manifestationer af mikroangiopati med betydelig funktionsnedsættelse: retinopati stadium III (blindhed i begge øjne), neuropati i form af betydeligt udtalte bevægelsesforstyrrelser (skarp parese), ataksi, sensoriske, vegetative lidelser, samt diabetisk encefalopati og organiske forandringer i psyken; nefropati stadium V, med tendens til hypoglykæmisk, diabetisk koma. Sådanne patienter kræver konstant pleje.

Handicapgruppe II er defineret til patienter med svær diabetes mellitus, der opstår med udtalte manifestationer af mikroangiopati og mindre udtalte funktionelle forstyrrelser: retinopati stadium II, neuropati i form af udtalte bevægelsesforstyrrelser (udtalt parese), ataksi, sensoriske forstyrrelser, samt vedvarende organiske forandringer i psyken, nefropati stadium IV. Sådanne patienter kræver ikke konstant pleje. I nogle tilfælde ordineres gruppe II til patienter med svær diabetes mellitus med moderate eller endda indledende manifestationer af mikroangiopati i synsorganet (retinopati 0, I, II stadier), nervesystemet (i form af moderat udtalte motoriske, sensoriske, vegetative forstyrrelser), når den svære form er forårsaget af et labilt forløb (virkelig labilt eller en behandlingsfejl - utilstrækkelig insulindosis) med kaotisk vekslen af hypo- og hyperglykæmisk koma eller ketoacidose, i perioden med korrektion af insulinbehandling og passende langtidsobservation.

Handicapgruppe III er defineret for patienter med moderat type I-diabetes mellitus i nærvær af moderate eller endda indledende manifestationer af mikroangiopati i synsorganet (retinopati stadium I), nervesystemet (neuropati i form af moderat udtrykte motoriske sensoriske, vegetative lidelser og organiske forandringer i psyken), nyrerne (nefropati stadier I-III), selv uden deres kliniske manifestationer, forudsat at der er kontraindikerede faktorer i patientens arbejde i hovederhvervet (arbejde relateret til kørsel af transportmidler, ophold i nærheden af bevægelige mekanismer, med elektriske apparater osv.), og rationel beskæftigelse indebærer et fald i kvalifikationer eller et betydeligt fald i produktionsaktiviteten. Samtidig etableres handicapgruppe III for unge mennesker for perioden med omskoling, erhvervelse af et nyt erhverv; for personer, der nægter at deltage i rehabiliteringsforanstaltninger (over 46 år), etableres handicapgruppe III med en anbefaling om rationel beskæftigelse, overførsel til et andet job.

Ved svær type I-diabetes mellitus med et labilt forløb uden tendens til hyppige koma, personer involveret i intellektuelt arbejde (læge, ingeniør, revisor), der har en positiv holdning til arbejde, med indledende eller endda moderate manifestationer af mikroangiopati i mangel af kontraindikerede faktorer i deres arbejde, kan i nogle tilfælde en handicapgruppe III bestemmes med en anbefaling om at reducere arbejdsmængden og skabe betingelser for den korrekte behandlingsregime.

Patienter med mild til moderat diabetes mellitus type I og II anerkendes som arbejdsdygtige i mangel af funktionelle forstyrrelser i organer, systemer og kontraindikerede faktorer i arbejdet. Visse restriktioner i arbejdet (fritagelse for nattevagter, forretningsrejser, ekstra belastning) kan fastsættes af VKK for medicinske og forebyggende institutioner. De mest almindelige årsager til uoverensstemmelsen mellem VTEK's ekspertafgørelser og CIETIN's rådgivende og ekspertudtalelser er unøjagtig diagnostik på grund af ufuldstændig undersøgelse af patienter i medicinske og forebyggende institutioner; undervurdering af patomorfologiske og funktionelle lidelser; undervurdering af arten af det udførte arbejde og arbejdsforholdene. De anførte diagnostiske og ekspertfejl fører ofte til forkert professionel orientering af patienterne og til anbefalinger af kontraindikerede typer og arbejdsforhold.

I forhold til unge patienter med diabetes mellitus bør der tilbydes erhvervsvejledning fra skolen. Personer med handicap i gruppe III har adgang til erhverv inden for mentalt arbejde forbundet med moderat neuropsykisk stress, samt erhverv inden for fysisk arbejde med let eller moderat stress.

Handicappede i gruppe I kan udføre arbejde under særligt tilrettelagte forhold (særlige værksteder, særlige afdelinger), på virksomheder, hvor de arbejdede, før de blev handicappede, under hensyntagen til deres faglige færdigheder, eller derhjemme.

Ansættelse af patienter med diabetes mellitus i overensstemmelse med den medicinske og fysiologiske klassificering af arbejdet efter sværhedsgrad bør udføres under hensyntagen til medicinske, sociale og psykologiske faktorer, samt patienternes evne til at overholde en diæt og tage hypoglykæmiske lægemidler.

Moderne diagnostik, tilstrækkelig diabetesbehandling, observation på apoteket og rationel beskæftigelse opretholder patienternes arbejdsevne, forebygger mulige komplikationer og bidrager til forebyggelse af invaliditet og fastholdelse af personale i produktionen. Det skal bemærkes, at udvalget af tilgængelige job for patienter med type II-diabetes er meget bredere end for patienter med type I-diabetes.

[ 80 ], [ 81 ]