Varicocele - oversigt over information

Varicocele blev først beskrevet af Celsius i det 1. århundrede e.Kr. som "hævede og snoede vener over testiklen, som bliver mindre end den modsatte." I 1889 etablerede WH Bennet sammenhængen mellem ændringer i pungen og funktionel insufficiens i testiklen. Han definerede varicocele som "en patologisk tilstand i sædstrengens vene, der i de fleste tilfælde opstår som følge af eller i kombination med funktionel insufficiens i testiklen." Det er kriteriet for testiklernes funktionelle kompetence, der bestemmer klinikernes interesse for denne urologiske sygdom. Dette skyldes den demografiske situation, der observeres i de fleste udviklede lande. Mindst 40% af infertile ægteskaber skyldes mandlig infertilitet. I denne henseende anses problemet med varicocele, som rammer op til 30% af mændene, for at være årsagen til nedsat fertilitet i 40-80% af tilfældene, for at være årsagen til nedsat fertilitet i 40-80% af tilfældene, og bliver stadig mere relevant.

Den tvetydige og modstridende karakter af eksisterende tilgange og fortolkninger bemærkes allerede på stadiet af den terminologiske definition af sygdommen. Varicocele er en åreknude (drueformet) udvidelse af venerne i sædstrengens pampiniforme plexus (plexus pampiniformis), ledsaget af intermitterende eller permanent venøs refluks.

Epidemiologi

Varicocele er en af de mest almindelige sygdomme blandt mænd, hvis hyppighed varierer ifølge forskellige forfattere fra 2,3 til 30%. Da der er medfødte prædispositioner for udvikling, er forekomsten i forskellige aldersgrupper heterogen.

I førskolealderen overstiger den ikke 0,12% og stiger med vækst og modning. Varicocele observeres oftest i alderen 15-30 år, såvel som blandt atleter og fysisk arbejdende.

Årsager Varicoceles

I 1918 definerede O. Ivanissevich varicocele som "et anatomisk og klinisk syndrom, der anatomisk manifesteres af åreknuder inde i pungen, og klinisk - af venøs refluks, for eksempel forårsaget af klapinsufficiens." Han så sammenhængen mellem varicocele og insufficiens af testikelvenens klapper, hvilket førte til retrograd blodgennemstrømning gennem den. Dette blev efterfølgende bekræftet i forbindelse med introduktionen af vaskulære studier i klinisk praksis, hvilket muliggjorde en visuel vurdering af tilstanden af den indre spermvene langs hele dens længde. Det definerende koncept i dag er, at varicocele ikke betragtes som en uafhængig sygdom, men som et symptom på en udviklingsanomali eller sygdom i den nedre hulvene eller nyrevenerne.

Ekstrem variation i strukturen af det venøse system generelt, såvel som venstre og højre nyrevener, er en konsekvens af nedsat reduktion af kardinal- og subkardinalvenerne. Retrograd blodgennemstrømning observeres ved medfødt (primær) mangel på klapper i testikelvenen, såvel som genetisk bestemt svaghed i venevæggen på grund af underudvikling af muskellaget, dysplasi af bindevævet, hvilket fører til primær klapinsufficiens. Sekundær klapinsufficiens udvikler sig som følge af venøs hypertension i systemet med den nedre hulvene og nyrevenerne. I sådanne tilfælde betragtes varicocele som en bypass-renokaval anastomose (gennem de indre og ydre spermatvener ind i den fælles iliac), der kompenserer for renal venøs hypertension. Under hensyntagen til de anatomiske træk, som består i, at den venstre testikelvene løber ind i nyrevenen, og den højre i de fleste tilfælde direkte ind i den nedre hulvene og kun i 10% ind i den højre nyrevene, domineres morbiditetsstrukturen af venstresidig varicocele - 80-86%, højresidig - 7-15%, bilateral - 1-6% af tilfældene.

Eventuelle patologiske tilstande i pungens niveau, lyskekanalen, bughulen (brok), nyrerne og de nedre hulvener, der fører til kompression af sædstrengene, øget intraabdominalt tryk, tryk i den nedre hulvene og nyrevenerne, hvilket hæmmer udstrømningen af sædstrengens vener, betragtes som årsag til refluksblodgennemstrømning og udvikling af varicocele.

Hovedårsagerne til permanent stigning i hydrodynamisk tryk i nyresystemet og reno-testikulær refluks er: nyrevenestenose, retroaortisk placering af venstre nyrevene, annulær nyrevene, arteriovenøs fistel. Varicocele i sådanne tilfælde bestemmes både i ortho- og klinostase, den har eksisteret siden barndommen og progredierer. Der lægges særlig vægt på refluksens intermitterende karakter, ofte observeret med aorto-mesenteriske pincetter, hvilket betragtes som en af årsagerne til ortostatisk varicocele. Nogle gange udvikler denne urologiske sygdom sig med tumorer i venstre nyre, bughulen, der komprimerer de vigtigste venøse samlere, med en tendens til hurtig progression efterhånden som tumoren vokser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenese

Rollen af patogenetiske faktorer, der fører til spermatogeneseforstyrrelser ved varicocele, er ikke endeligt fastslået. Disse omfatter:

• lokal hypertermi;
• hypoxi;
• forstyrrelse af den hæmatotestikulære barriere, herunder fra den kontralaterale side på grund af kollateral blodgennemstrømning, hvilket fører til produktion af antisperm-antistoffer;
• overproduktion af hydrocortison ved binyrebarkvenøs hypertension;
• lidelser i receptorapparatet og steroidogenesen;
• forstyrrelser i testikel-hypofyse-hypothalamus-feedbacken.

Rollen af lokal og generel, relativ og absolut androgenmangel og andre hormonelle forstyrrelser undersøges i øjeblikket. For nylig er indflydelsen af genetiske faktorer, der fører til spermatogeneseforstyrrelser ved varicocele, blevet undersøgt. Der er ingen direkte sammenhæng mellem sværhedsgraden af varicocele og graden af spermatogeneseforstyrrelser; spørgsmålet om indflydelsen af ekstrafunikulær varicocele på spermatogenesen undersøges. Under hensyntagen til de anatomiske og fysiologiske træk ved strukturen af vena cremasterica og testiklens overfladiske venesystem er der ingen konsensus om den patogenetiske betydning for gametogenesen af den reflukserende type blodgennemstrømning, som nogle gange observeres normalt i dette vaskulære system.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer Varicoceles

Symptomer på varicocele er umærkelige. Nogle gange bemærker patienter tyngde og smerter i venstre halvdel af pungen, hvilket skal skelnes fra inflammatoriske sygdomme i pungens organer.

Forms

Afhængigt af arten af flebo-testikulært forhold skelner Coolsaet mellem tre hæmodynamiske typer refluks:

• reno-testikel:
• ileo-testikel;
• blandet.

Der er et stort antal klassifikationer af varicocele baseret på sværhedsgraden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Varicocele-grader ifølge WHO (1997)

• Stadium I varicocele - udvidede vener stikker ud gennem pungens hud og er tydeligt synlige. Testiklen er reduceret i størrelse og har en dejagtig konsistens.
• Stadium II varicocele - udvidede vener er ikke synlige, men er let palperbare.
• Stadium III varicocele - dilaterede vener bestemmes kun ved Valsalva-manøvren.

Asymptomatisk varicocele bestemmes ved hjælp af en hostetest eller Doppler-ultralyd af pungen ved hjælp af Valsalva-manøvren.

I hjemmepraksis anvendes klassificeringen af Yu.F. Isakov (1977), baseret på den omvendte gradering af sygdomsmanifestationer, i modsætning til WHO-klassificeringen.

• Grad I varicocele bestemmes kun ved palpation med Valsalva-testen (belastning) i ortostase.
• II grad - varicocele er tydeligt defineret ved palpation og visuelt. Testiklen er uændret.
• Udtalt dilatation af venerne i pampiniform plexus af III. grad. Testiklen er reduceret i størrelse og har en dejagtig konsistens.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering Varicoceles

Diagnostik af varicocele er baseret på palpation, ultralyd og Doppler-undersøgelser. Af de ikke-invasive metoder har ultralyd kombineret med Doppler-kortlægning af nyrekarrene og testikelvenen den højeste følsomhed. Undersøgelsen udføres i orto- og klinostase med obligatorisk vurdering af arten af ændringer (gradient) i blodgennemstrømningen (renal venøs blodgennemstrømningshastighed, testikelreflukshastighed og varighed) under Valsalva-manøvren og overførsel af patienten til ortostatisk position. Normalt er diameteren af testikelvenen på pungens niveau ikke mere end 2 mm, blodgennemstrømningshastigheden overstiger ikke 10 cm/s, refluks detekteres ikke. Ved subklinisk varicocele øges diameteren af testikelvenen til 3-4 mm, kortvarig (op til 3 s) refluks detekteres under Valsalva-manøvren.

En yderligere stigning i refluksparametrene svarer til mere udtalte stadier af den patologiske proces. Udførelse af en undersøgelse ved hjælp af denne teknik gør det i de fleste tilfælde muligt at antage den hæmodynamiske type varicocele, identificere tegn på renal venøs hypertension og bestemme subkliniske former af sygdommen, der er vanskelige at diagnosticere ved palpation, hvilket betragtes som en subjektiv metode til vurdering af sædstrengens og dens elementers tilstand. Urin testes før og efter fysisk aktivitet. En positiv marchtest (forekomst af mikrohæmaturi, proteinuri) indikerer renal venøs hypertension, en negativ udelukker ikke tilstedeværelsen af sidstnævnte, da renokavals shuntblodgennemstrømningen gennem testikelvenesystemet er tilstrækkelig til at kompensere for dette. I sådanne tilfælde kan marchtesten blive positiv efter ligering, klipning eller embolisering af testikelvenen på grund af forværring af renal venøs hypertension.

Ultralydsmetoden har høj følsomhed og betragtes som den vigtigste metode inden for diagnostik af varicocele. Invasive radiologiske metoder er også relevante og har den største klarhed og informationsindhold. Antegrad flebotestikulografi og retrograd renal flebografi med retrograd flebotestikulografi og multipositionsflebotonometri anvendes i uklare tilfælde og til diagnostik af tilbagevendende former for sygdommen. Nogle gange udføres dynamisk nefroscintigrafi for at bestemme nyrernes funktionelle tilstand. Afhængigt af resultaterne af undersøgelsen vælges typen af kirurgisk indgreb.

Diagnostik af varicocele har følgende mål:

• bestemmelse af den hæmodynamiske type varicocele;
• vurdering af sværhedsgraden af renal venøs hypertension, arten og sværhedsgraden af venøs refluks;
• Undersøgelse af den indledende hormonelle status og spermatogenese.

En semiologisk undersøgelse, MAR-test, hormonel profilundersøgelse (koncentration af testosteron, østradiol, prolaktin, follikelstimulerende hormon (FSH), luteiniserende hormon (LH)) er obligatorisk. De fleste patienter diagnosticeres med patospermi af varierende sværhedsgrad under en semiologisk undersøgelse, bestående af et fald i koncentrationen af aktivt motile former for sædceller og en stigning i antallet af patologiske former. Oligospermi observeres hos 60% af patienterne.

Formuleringer til diagnose af varicocele

Ortostatisk venstresidig varicocele, stadium II, hæmodynamisk type I, oligoasthenozoospermi, infertil ægteskab.

Aortomesenterisk tang, intermitterende renal venøs hypertension, ortostatisk venstresidig varicocele, stadium III, hæmodynamisk type I, asthenoteratozoospermi, infertilt ægteskab.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling Varicoceles

Ikke-medicinsk behandling af varicocele

Der findes ingen konservativ behandling for varicocele.

Lægemiddelbehandling af varicocele

Lægemiddelbehandling af varicocele anvendes i den postoperative periode for at stimulere spermatogenesen. Den omfatter vitaminer, biologisk aktive kosttilskud (indeholdende selen og zink) og hormonelle lægemidler (androgener, humant choriongonadotropin), ordineret i henhold til strenge indikationer i forløb under streng laboratoriekontrol.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Varicocele-kirurgi

I dag anvendes cirka 120 typer operationer mod varicocele. Nogle af dem er kun af historisk betydning. De nuværende procedurer er opdelt i to grupper.

Gruppe I - bevarende renokaval shunt. Disse omfatter shuntoperationer: proximale testikulær-iliac og proximale testikulær-saphenøse vaskulære anastomoser. Udførelse af bidirektionelle anastomoser anses for uhensigtsmæssig.

Gruppe II - bevarer ikke den renokavale shunt.

• Suprainguinal ikke-selektiv.
  • Operation A. Palomo (1949) - den indre spermatiske vene ligeres sammen med alle ledsagende vaskulære strukturer.
  • Operation ved AP Erokhin (1979) ligering af den indre spermatvene og arterie med bevarelse af lymfekarrene, for bedre visualisering af hvilken en opløsning af indigokarmin injiceres under testiklens proteinlag.
  • Operation Bernardi, Kondakov og andre manualer.
• Suprainguinal selektiv.
  • Operation O. Ivanissevich (1918).
  • Høj ligering af testikelvenen.
  • Operation Speriongano (1999) - ligering af vener ved den indre ring af lyskekanalen under kontrol af intraoperativ farve-Doppler-sonografi.
• Subinguinal selektiv.
  • Subinguinal ligering af testikelvenen (mikrokirurgisk metode).

Det anbefales at anvende optisk forstørrelse og præcisionsteknologi, hvis man foretrækker rekonstruktive vaskulære og selektive supra- og subinguinale indgreb. Udførelse af kirurgisk indgreb ved hjælp af mikrokirurgisk teknologi gør det på den ene side muligt at reducere antallet af tilbagefald på grund af interventionens øgede effektivitet, og på den anden side at reducere antallet af komplikationer forbundet med vanskelig differentiering af elementer i sædstrengen og vaskulære strukturer, der ledsager den indre sædvene.

Den mest almindelige operation er Ivanissevich-operationen. Ligatur og transektion af venstre testikelvene afbryder den omvendte blodgennemstrømning fra nyrevenen til plexus pampiniformis, hvorved åreknuder elimineres.

Under denne operation, som eliminerer varicocele, undergår den bypass venøse renokavale anastomose imidlertid ændringer, som udvikles kompensatorisk på grund af vanskeligheden ved venøs udstrømning fra nyrerne. I betragtning af at årsagen til varicocele ikke kun er refluks langs testikelvenen, men også øget arteriel blodgennemstrømning til testiklen gennem testikelarterien, foreslog A. Palomo (1949) at ligere arterien sammen med venen. Under denne operation ligeres testikelvenen sammen med den ledsagende testikelarterie i form af en tynd, snoet krop. Det er blevet bevist, at ligering af testikelarterien ikke forårsager en forstyrrelse i blodforsyningen til testiklen og dens atrofi, forudsat at den arterielle strømning til den gennem den eksterne spermatiske arterie og vas deferens arterie bevares. Det er blevet fastslået, at ved ligering af testikelarterien genoprettes spermatogenesen langsommere.

Indføring af 0,5 ml af en 0,4% indigokarminopløsning under testiklens proteinlag før operationen giver et godt overblik over de proximale lymfebaner i karbundtet i venstre testikel under operation hos børn og forhindrer utilsigtet ligering af dem sammen med arterien og venen.

Tilbagefald af varicocele opstår, når en tynd venøs trunke, der ledsager den primære, forbliver ubundet under operationen. Den vedvarende omvendte blodgennemstrømning gennem denne vene omdanner den hurtigt til en bred trunke. Hydrocele i testikelmembranerne, der opstår efter operationen (i 7% af tilfældene), udvikles som følge af blokering af lymfeudstrømningen fra testiklen.

Laparoskopisk testikelveneklipning

Laparoskopisk varicoektomi betragtes som en minimalt invasiv endoskopisk analog til åbne suprainguinale interventioner. Kontraindikationer inkluderer flere tidligere operationer på abdominale organer. En af de vigtige fordele er muligheden for at udføre laparoskopisk veneklipning i tilfælde af bilaterale læsioner. Hospitalsopholdet varer fra 1 til 3 dage.

For at identificere lymfekarrene skal methylthioniniumchlorid injiceres under testiklens tunica albuginea, og arterien og lymfekarrene skal adskilles omhyggeligt, hvilket betragtes som en forebyggende foranstaltning mod tilbagefald.

Ifølge IV Podtsubny et al. er fordelen ved laparoskopisk okklusion af testikelvener sammenlignet med angioembolisering mere lovende og økonomisk fordelagtig.

Teknik til laparoskopisk okklusion af testikelvenen. Operationen udføres under endotrakeal anæstesi. Efter påføring af carboxyperitoneum på punkt #1 nær navlen indsættes en 5 mm trokar, og bughulen inspiceres ved hjælp af et 5 mm laparoskop. Adhæsioner med colon sigmoideum detekteres ofte under operationen og adskilles. Testikelkarrene detekteres. I tilfælde af adhæsioner visualiseres testikelkarrene mindre tydeligt til venstre end til højre. En Valsalva-manøvre udføres (kompression af testiklen manuelt - testiklen trækkes ned af en læge, der ikke deltager i operationen), hvorefter karrene detekteres tydeligere. 5-8 ml af en 0,5% procainopløsning injiceres i det retroperitoneale rum. Et tværgående snit laves over karrene, 1,5-3,0 cm langt. Arterien adskilles fra venerne, hvorefter de klippes og transekteres. Forstørrelsen af laparoskopet gør det muligt at se lymfekarrene og lade dem være intakte. Kontroller omhyggeligt, om alle vener er blevet overskåret, da der nogle gange findes en vene, der er meget tæt på arterien og vanskelig at skelne.

Derfor undersøges arterien i niveau med de krydsede vener omhyggeligt og forsigtigt. Valsalva-manøvren gentages for at bekræfte fraværet af blødning. Efter revision af bughulen udføres desufflation, og 5 mm trokarer fjernes. Kun huden sys sammen. Udførelse af en laparoskopisk operation med afklipning af testikelvenerne har fordele i forhold til åben kirurgi.

I betragtning af ovenstående bør det konkluderes, at laparoskopisk kirurgi udført i henhold til strenge indikationer betragtes som et værdigt alternativ, sammen med en bred vifte af kirurgiske indgreb, der foreslås til behandling af varicocele.

Eudovaskulær flebosklerose

Udføres samtidig med flebografi og flebotonometri, indiceret når type 1 hæmodynamisk varicocele påvises, i fravær af organisk sygdom (stenose, retroaortisk placering af nyrevenen) og renal venøs hypertension.

Endovaskulær obliteration af testikelvenen er et alternativ til kirurgi hos børn og voksne. Forskellige materialer anvendes til endovaskulær okklusion: spiralembolier, vævslim, paraplyanordninger af tråd, aftagelige balloner, skleroterapipræparater osv. Kateterisering af lårbensvenen udføres ifølge Seldinger. Efter superselektiv sondering af testikelvenen injiceres et af trombosemidlerne (8-15 ml) i den, 5-8 cm fra testikelvenens munding. Fravær af kontrastmiddel i testikelvenen på niveau med iliackammen 30 minutter efter introduktion af det skleroserende middel indikerer trombose i karret.

Den primære betydning er den direkte kontakt mellem trombosemidlet og patientens blod. Trombose opstår ved grænsefladen mellem trombosemidlet og blodet. Nogle forfattere anbefaler at sørge for en relativt ubevægelig grænseflade mellem trombosemidlet og blodet i 2-3 minutter og ikke at fylde hele testikelvenen med trombosemiddelopløsningen. Trombosen ophører i gennemsnit efter 20-25 minutter.

Denne metode er kontraindiceret i tilfælde af løse vener. Ulemper ved metoden: mulighed for rekanalisering og penetration af skleroserende stoffer i den generelle blodbane, flebitis i plexus pampiniformis. For at udelukke sidstnævnte komplikation anbefales det forsigtigt at klemme sædstrengen ved indgangen til pungen med hånden under indføringen af trombosemidlet.

Absolutte kontraindikationer for endovaskulær okklusion hos børn:

• diagnose af testikel- og testikelnyrekollateraler med stor diameter, hvorigennem det skleroserende middel kan forskydes til de centrale vener, hvilket fører til dets indtræden i den systemiske blodbane;
• fravær af okklusion af testikelvenens stamme distalt for disse kollateraler;
• fravær af flebografiske tegn på renal-testikel refluks, som kan skyldes enten fravær af varicocele eller unormal indtrængen af venstre testikelvene i den nedre hulvene, lumbalvenerne osv.;
• Diagnose af en enkelt stamme af testikelvenen, ledsaget af udtalte tegn på renal venøs hypertension, hæmaturi og proteinuri i kombination med en enkelt stamme og agenesi af den højre nyre.

Fordele ved metoden med endovaskulær perkutan transfemoral skleroterapi af venstre testikelvene:

• manipulationen udføres under lokalbedøvelse;
• hospitalsopholdet reduceres til 2-3 dage;
• Metoden gør det muligt at undgå kirurgisk indgreb;
• det skleroserende lægemiddel forårsager trombose ikke kun i den første stamme af testikelvenen, men også i små anastomoser;
• embolisering gør det muligt at undgå lymfostase og hydrocele;
• Gentagen embolisering er mulig, hvis sygdommen vender tilbage.

Hver af de anførte metoder i den anden gruppe har sine fordele og ulemper, og deres anvendelse er i høj grad motiveret af urologens individuelle præferencer. Valget mellem interventionerne i den første og anden gruppe anses for at være fundamentalt.

Varicocele af den 1. hæmodynamiske type med organisk forsnævring af nyrevenen, permanent eller intermitterende renal venøs hypertension med en høj ortostatisk eller funktionel (Valsalva-test) trykgradient og andre parametre for renotestikulær refluks er en indikation for udførelse af gruppe 1 shuntoperationer.

Den dominerende hæmodynamiske type varicocele anses således for at være renotestikulær refluks, og kirurgisk behandling er den eneste metode til behandling af denne sygdom. Typen af kirurgisk indgreb bestemmes af den hæmodynamiske type varicocele, tilstedeværelsen af renal venøs hypertension og arten af flebotestikulær refluks. Kirurgi skal udføres, når sygdommen er blevet identificeret.

[ 24 ], [ 25 ]

Forebyggelse

Der findes ingen specifik forebyggelse af varicocele. Begrænsning af fysisk aktivitet kan ikke betragtes som en rationel og tilstrækkelig forebyggende foranstaltning.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Vejrudsigt

Ifølge forskellige forfattere observeres tilbagefald af sygdommen i 2-30% af tilfældene. I gennemsnit forekommer tilbagefald hos 10% af opererede patienter og er ikke kun forbundet med defekter i operationsteknikken, men også med en fejlagtig bestemmelse af den hæmodynamiske type varicocele. Hos 90% af patienterne observeres en forbedring i spermatogeneseindikatorerne, men kun i 45% af tilfældene nærmede indikatorerne sig normen. Jo længere sygdommen varer, og jo ældre aldersgruppen af de opererede patienter er, desto lavere er denne indikator, og desto længere er restitutionsperioden (op til 5-10 cyklusser).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]