Varicocele: en oversigt over oplysninger

Varicocele beskrev først Celsius i det 1. århundrede e.Kr. I form af "hævede og tortuøse vener over testikelen, hvilket er mindre end det modsatte." I 1889 etablerede WH Bennet forholdet mellem ændringer i pungen og funktionel testikelfejl. Han gav definitionen af varicocele som "en patologisk tilstand af venen af spermatisk ledning, som i de fleste tilfælde forekommer på grund af eller i kombination med funktionel testikelfejl." Det er kriteriet for testes funktionelle konsistens og bestemmer interesse for klinikere i denne urologiske sygdom. Dette skyldes den demografiske situation i de fleste udviklede lande. Mindst 40% af infertile ægteskab skyldes invalitet hos mænd. I denne henseende er problemet med varicocele, der rammer op til 30% af mændene, der anses for at være årsagen til fertilitetsnedgang i 40-80% af sagerne, blevet mere presserende.

Tvetydighed og inkonsekvens af eksisterende tilgange og fortolkninger er allerede bemærket på tidspunktet for terminologisk definition af sygdommen. Varikocele - åreknuder (acinære), åreknuder pampiniform (plexus pampiniformis) plexus af sædstrengen, ledsaget af intermitterende eller permanent venøs tilbagesvaling.

Epidemiologi

Varicocele er en af de mest almindelige sygdomme blandt mænd, hvis frekvens varierer alt efter data fra forskellige forfattere, fra 2,3 til 30%. At have medfødte forudsætninger for udvikling er forekomsten i forskellige aldersgrupper ikke ensartet.

På førskolealderen er det ikke større end 0,12% og stiger med vækst og modning. Den hyppigst forekommende varicocele observeres i alderen 15-30 år, såvel som blandt atleter og manuelle arbejdere.

Årsager varikocele

I 1918 O. Ivanissevicha varikocele identificeret som "anatomiske og kliniske syndrom manifesteret anatomisk åreknuder inde i pungen, og klinisk - venøs tilbagesvaling, for eksempel på grund af valvulær insufficiens." Han så sammenhængen mellem varicocele med fiaskoen i testikelvenen, hvilket førte til tilbagetrækning af blodgennemstrømningen langs den. Senere blev dette bekræftet i forbindelse med indførelsen af vaskulære undersøgelser i klinisk praksis, der gjorde det muligt at visuelt vurdere tilstanden af den indre spermatiske ven i hele dets længde. Definition dag tror det koncept, der behandler varikocele ikke som en selvstændig sygdom, men som et symptom på abnormitet eller sygdom i den nedre vena eller renale vener.

Den ekstreme variation i strukturen af både den venøse system i almindelighed, både venstre og højre nyre vene - en konsekvens af reduktionen af krænkelser af grundlæggende og subcardinal vener. Retrograd blodgennemstrømning overvåges medfødt (primær) fravær af testikulære vene ventiler, samt genetisk bestemt svaghed venøs væg grund underudviklede den muskulære lag, bindevæv dysplasi fører til primær valvulær fiasko. Sekundær ventrikulær insufficiens udvikler sig som følge af venøs hypertension i systemet med de ringere vena cava og renale vener. I sådanne tilfælde varikocele betragtes som bypass reno-caval anastomoser (gennem den indre og ydre frø i iliaca vene) kompenserende vennuyu renal hypertension. I betragtning af de anatomiske træk, som består i, at den venstre testieular Wien strømmer ind nyrevenen og højre i de fleste tilfælde direkte i vena og kun 10% i den højre renale vene, strukturen fremherskende i sygelighed leftside varikocele - 80-86% RHD - 7-15%, bilateral - 1-6% af sagerne.

Enhver unormal tilstand ved pungen, ingvinalkanalen, abdominal (brok), renale og inferior vena cava, hvilket fører til kompression af sædstrengen, øget abdominale tryk, tryk ved bunden af de hule og renale vener, der hindrer udstrømning fra venerne i sædstrengen, overveje årsagen reflyuksiruyuschego blodgennemstrømning og udvikling varicocele.

Hovedårsagerne til permanent stigning af det hydrodynamiske tryk i systemet i den renale vene og Renault-testikulær reflux stenose af renale vene, retroaortalnoe placering af den venstre renale vene, renal ringformet Wien, arteriovenøs fistel. Varikotsele er i sådanne tilfælde defineret som i ortho- og i clenostasis, eksisterer den fra barndom og fremskridt. Der lægges særlig vægt på den intermitterende karakter af tilbagesvaling, der ofte observeres med aorto-mesenteriske tænger, som betragtes som en af årsagerne til ortostatisk varicocele. Nogle gange er det urologisk sygdom udvikles i tumorer i venstre nyre, i bughulen, komprimere de vigtigste venøse reservoirer, med en tendens til hurtig progression som en tumorvækst.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenese

Den rolle, som patogenetiske faktorer fører til forstyrrelser af spermatogenese hos varicocele, er ikke fuldt ud etableret. De omfatter:

• lokal hypertermi
• hypoxi;
• krænkelse af hæmostatikens barriere, herunder fra den kontralaterale side som følge af sikkerhedsblodstrøm, hvilket fører til udvikling af antisperm-antistoffer;
• overskydende produktion af hydrocortison i adrenal venøs hypertension;
• forstyrrelser i receptorapparatet og steroidogenese;
• forstyrrelse af det gensidige forhold mellem testikel-hypofysen og hypothalamus.

Rollen af lokal og generel, relativ og absolut androgenmangel og andre hormonelle lidelser undersøges for øjeblikket. For nylig er indflydelsen af genetiske faktorer, der fører til en krænkelse af spermatogenese hos varicocele, undersøgt. Direkte sammenhæng mellem graden af varikocele og graden af forstyrrelse af spermatogenesen, er der ikke tale om påvirkning ekstrafunikulyarnogo varikocele på spermatogenesen er undersøgt. Under hensyntagen til de anatomiske og fysiologiske karakteristika af strukturen cremasteric vener og overfladisk venøse system af testiklerne er der ikke enighed om den patogenetiske betydning for gametogenese reflyuksiruyuschego type blod, er undertiden observeres i satsen i det vaskulære system.

[6], [7], [8]

Symptomer varikocele

Symptomer varicocele strømmer umærkeligt. Nogle gange bemærker patienterne alvorligheden og smerten i venstre halvdel af pungen, som skal differentieres fra inflammatoriske sygdomme i skrotorganerne.

Forms

Afhængig af arten af det phlebo-testikale forhold identificerer Coolsaet tre hæmodynamiske typer af tilbagesvaling:

• Renault-testykulyarnыy:
• yleo-testykulyarnыy;
• blandet.

Med hensyn til sværhedsgrad er der et stort antal varicocele klassifikationer.

[9], [10], [11]

Degrees varicocele af WHO (1997)

• Jeg grader varicocele - forstørrede vener stikker gennem skrotens hud, er tydeligt synlige. Testikelen er reduceret i størrelse, har en testisk konsistens.
• II-grad varicocele - dilaterede vener er ikke synlige, men er godt palperet.
• III-graders varicocele-dilaterede vener bestemmes kun ved en Valsalva-test.

Den asymptomatiske varicocele bestemmes ved hjælp af en hostetest eller med scrotal dopplerometri ved hjælp af Valsalva testen.

I den indenlandske praksis er klassificeringen af Yu.F. Isakova (1977), baseret på den omvendte gradation af sygdommens manifestationer i modsætning til WHO-klassifikationen.

• I graden varicocele er kun påtagelig med en Valsalva (spænding) i ortostase.
• II grad - varicocele er veldefineret palpation og visuelt. Testiklen er ikke blevet ændret.
• III-grad udtalt dilatation af vener af plexus plexus. Testikelen er reduceret i størrelse, har en testisk konsistens.

[12], [13], [14], [15]

Diagnosticering varikocele

Diagnose af varicocele er baseret på palpation, ultralyd og Doppler studier. Af ikke-invasive metoder har ultralyd i kombination med dopplerografisk kortlægning af nyreskibe og testikelvenen den største følsomhed. Undersøgelsen udføres i ortho- og klinostaze med obligatorisk evaluering karakter ændring (gradient) blodgennemstrømning (renal venøs strømningshastighed, hastighed og varighed af testikulær tilbagesvaling) med Valsalva manøvren og translation af patienten i ortostatisk position. Normalt er diameteren af testikel vene på pungen ikke mere end 2 mm, strømningshastigheden ikke overstiger 10 cm / s, er reflux ikke bestemt. I stigninger subkliniske Varicocele testikelkræft vene diameter til 4,3 mm, bestemmes ved en kort (op til 3) ved tilbagesvaling Valsalva manøvren.

Yderligere stigning i refluksparametre svarer til mere udtalte stadier af den patologiske proces. Udfør en undersøgelse af metoden i de fleste tilfælde, typen antages hæmodynamisk varikocele afsløre tegn på hypertension og renal-statslige identificere subklinisk form af sygdommen er vanskelig at blive diagnosticeret ved palpering, hvilket betragtes som subjektive metode til at vurdere tilstanden af sædstrengen og dens elementer. Urinen undersøges før og efter fysisk anstrengelse. Positive march prøve (udseendet af mikroskopisk hæmaturi, proteinuri) indikerer renal hypertension-statslige negativ - udelukker ikke tilstedeværelsen af sidstnævnte, som reno-caval shunt blodgennemstrømning gennem systemet med testikel vene er tilstrækkelig til at kompensere for det. I sådanne tilfælde kan march prøve bliver positive efter binde, klipning eller embolisering testikelkræft vene på grund af forværret af renal-statslige hypertension.

Den ultrasoniske fremgangsmåde er meget følsom og anses for en primær diagnostisk årebrok, invasive radiologiske teknikker er også relevante og har den største klarhed og informativ. Flebotestikulografiyu antegrad og retrograd renal venografi og retrograd flebotestikulografiey multipozitsionnoy flebotonometriey anvendes i uklare tilfælde, og ved diagnose af tilbagevendende form af sygdommen. Nogle gange udføres dynamisk nephroscintigrafi for at bestemme nyrernes funktionelle tilstand. Afhængigt af undersøgelsens resultater vælges den type kirurgisk indgreb.

Diagnose Varicocele har følgende opgaver:

• bestemmelse af den hemodynamiske type af varicocele;
• evaluering af sværhedsgraden af renal venøs hypertension, arten og sværhedsgraden af venøs tilbagesvaling
• undersøgelsen af den oprindelige hormonelle status og spermatogenese.

Kræves semiological undersøgelse, MAR-test undersøgelse hormonal profil (koncentration af testosteron, estradiol, prolactin, follikelstimulerende hormon (FSH), lyuteiniziruyushego hormon (LH), de fleste patienter med Semiological undersøgelse diagnosticeret pathospermia varierende alvorlighed, som består i at reducere koncentrationen af de aktive mobile former sperm og øge antallet af patologiske former. I 60% af patienterne sige oligospermi.

Ordlyden af diagnosen varicocele

Ortostatisk venstre varicocele, II stadium, jeg hæmodynamisk type, oligoastenozopermia, infertile ægteskab.

Aortomezenterialny pincetter af intermitterende renal venøs hypertension, venstre-sidet ortostatisk varikocele, III trin, jeg hæmodynamisk typen astenoteratozoospermiya, steril ægteskab.

[16], [17], [18], [19], [20]

Behandling varikocele

Ikke-medicinsk behandling varicocele

Konservativ behandling varicocele eksisterer ikke.

Lægemiddelbehandling varicocele

Medicinsk behandling varikotsele anvendes i postoperativ periode for at stimulere spermatogenese. Det omfatter vitaminer, kosttilskud (indeholdende zink og selen) og hormoner (androgener, choriongonadotropin) tildelte kurser om streng laboratorium under streng kontrol.

[21], [22], [23]

Varicocel kirurgi

Til dato anvendes varicocele ca. 120 typer operationer. Nogle af dem har kun historisk betydning. Anvendt i øjeblikket manualer er opdelt i to grupper.

Jeg gruppe - bevare nyretransplantatet. Disse omfatter shunting-operationer: proksimale testikulære og proximale testikulrevene vaskulære anastomoser. Implementeringen af tovejsmæssige anastomoser er ikke tilrådeligt.

II-gruppe - ikke bevarer transplantations shunt.

• Suprainguinal ikke-selektiv.
  • Operation A. Palomo (1949) - Den indre spermatiske aar er bandage sammen med alle ledsagende vaskulære strukturer.
  • Operation A.P. Erohina (1979) ligering af det indre spermatic vene og arterie tilbageholde lymfekar, for bedre visualisering anvender indføring af en opløsning af indigotin under tunica albuginea testis.
  • Operation Bernardi, Kondakova og andre fordele.
• Supraingivalnie selektiv.
  • Operation O. Ivanissevich (1918).
  • Høj ligation af testikelvenen.
  • Kirurgi Speriongano (1999) - venlig ligation i den indre ring af indinkanalen under kontrol af intraoperativ farve Doppler sonografi.
• Subsual selektiv.
  • Subinginal ligering af testikelvenen (mikrokirurgisk metode).

Foretrukne rekonstruktive vaskulære og selektive supra- og subgehale interventioner, anbefales det at anvende optisk forstørrelse og præcisionsteknik. Udførelse af kirurgi ved hjælp af mikrokirurgiske teknikker tillader, på den ene side, at reducere antallet af tilbagefald ved at øge effektiviteten af interventionen, og på den anden - for at reducere antallet af komplikationer i forbindelse med åndenød differentiering af elementerne i sædstrengen og vaskulære strukturer, der ledsager den interne spermatic vene.

Den mest almindelige operation er ifølge Ivanissevich. Ligeringen og krydsningen af den venstre testikelveje afbryder den omvendte blodgennemstrømning fra renalvenen til lustlignende plexus, i forbindelse med hvilken åreknuderne elimineres.

Imidlertid i denne operation eliminerer varicoceleen, der undergår ændringer i venøs renocavalanastomose, kompenserende udvikling i forbindelse med vanskeligheden med venøs udstrømning fra nyrerne. I betragtning af årsagen varikotsele ikke kun reflux på testikelvenen, men også øget arteriel blodstrøm til testiklen langs testikelarterien. A. Palomo (1949) foreslog at binde vene og arterien sammen. I denne operation forbindes testikelvenen sammen med den ledsagende i form af et tyndt krympet trunk med en æggestokkærer. Det er bevist, at den testikel arterieligation ikke forårsager blodsygdomme testikelatrofi og underlagt bevarelsen af blodstrømmen til det ved ekstern spermatic arterie og sædlederen arterie. Det er blevet fastslået, at spermatogenese genoprettes langsommere, når testiklen er ligeret.

Introduktion præoperativt 0,5 ml 0,4% indigocarmin opløsning under tunica albuginea testis tillader godt synlig under kirurgi hos børn proximale lymfeknuder sti vaskulære bundt venstre testikel og undgå deres utilsigtet ligering med arterien og venen.

Tilbagefald af varicocele udvikler sig i tilfælde af, at en tynd venøs kuffert forbliver ufestet under operationen, der ledsager den primære. Det resterende omvendte blodstrøm gennem denne ven transformerer hurtigt det til et bredt bagagerum. Dropsy af testikel skaller, der optrådte efter operationen (i 7% af tilfældene) udvikles som et resultat af en blok af lymfatisk udstrømning fra testiklen.

Laparoskopisk klipning af testikelvenen

Laparoskopisk varikoktomi betragtes som en minimalt invasiv endoskopisk analog af åbne supra-inginale indgreb. Kontraindikation - flere kirurgiske indgreb på mavemusklerne i anamnese. En af de vigtige fordele er muligheden for at udføre laparoskopisk udklipning af vener i bilaterale læsioner. Vilkår for ophold på hospitalet - fra 1 til 3 dage.

For at identificere lymfekarrene under testikelens testikel er det nødvendigt at indføre methylthioniniumchlorid og forsigtigt adskille arterie og lymfekar, som betragtes som en forebyggende foranstaltning af tilbagefald.

Ifølge I.V. Podzubnogo et al., Fordelen ved laparoskopisk okklusion af testikelvenerne sammenlignet med angioembolisering er mere lovende og økonomisk fordelagtig.

Teknik for laparoskopisk okklusion af testikelvenen. Operationen udføres under endotracheal anæstesi. Efter påføring af carboxyperitoneum i punkt 1 indsættes en 5 mm trocar nær navlen og en revision af bughulen udføres ved anvendelse af et 5 mm laparoskop. Ofte i operationen finder de pigge med sigmoid kolon, som er adskilt. Detekterer testikelens kar. Med pigge bliver testiklerne visualiseret til venstre mindre tydeligt end til højre. Udfør en Valsalva-test (klemning af testikelen med hånden - testiklen trækkes ned af en læge, der ikke deltager i operationen), hvorefter skibene afsløres tydeligere. I retroperitonealrummet administreres 5-8 ml 0,5% procainopløsning. Et tværsnit indgår over skibe på 1,5-3,0 cm. Arterien er adskilt fra venerne, hvorefter de klippes og krydses. Ved at øge laparoskopet kan du se lymfekar og lade dem være intakte. Kontroller omhyggeligt, om alle vener er krydsede, da nogle gange er der set en vene, der ligger meget tæt på arterien, hvilket er svært at skelne mellem.

Det er grunden til at undersøge arteriet omhyggeligt og omhyggeligt på krydsede vener. Gentag Valsalva testen for at bekræfte blødningen. Efter revision af bukhulen udføres desulfering og 5 mm trocere fjernes. Sy kun op i huden. Udførelse af laparoskopisk operation med klipning af testikulærer i sammenligning med åben kirurgi har fordele.

På baggrund af ovenstående bør det konkluderes, at sammen med en lang række kirurgiske fordele, der tilbydes til varicocele behandling, betragtes en laparoskopisk operation udført i henhold til strenge indikationer som et værdigt alternativ.

Evdovaskulær flebosclerose

Fungere samtidig med venografi og flebotonometriey vist i identificere 1. Hæmodynamisk typen varikocele, fravær af organisk sygdom (stenose retroaortalnoe placering renal vene) -statslige og renal hypertension.

Endovaskulær udslettelse af testikelvenen er et alternativ til kirurgi hos børn og voksne. Til endovaskulær okklusion anvendes forskellige materialer: spiralemboli. Vævslim, trådparaplyanordninger, adskillelsescylindre, scleropreparationer mv. Udfør en kateterisering af lårbenen ifølge Seldinger. Efter superselektiv sensing af testikelvenen injiceres et af de trombotiske præparater (8-15 ml) i det, idet de trækkes 5-8 cm tilbage fra munden af testikelvenen. Fraværet af testikulær venskontrast på niveauet af iliac-kammen 30 minutter efter indgivelsen af det skleroserende præparat indikerer trombose af beholderen.

Den direkte kontakt af det tromboserede stof med patientens blod er af største betydning. Trombose forekommer ved grænsetrombotisk præparat - blod. Nogle forfattere anbefaler at give en relativt fast grænse mellem trombotisk præparation og blod i 2-3 minutter og ikke fylder hele testvejen med en opløsning af det tromboserede præparat. Trombose slutter i gennemsnit i 20-25 minutter.

Denne metode er kontraindiceret i en løs type blodårer. Ulemper ved metoden: muligheden for rekanalisering og indtrængen af skleroserende stoffer i den generelle blodbanen, flabitbetændelsen hos lænkekræftplexus. For at udelukke de sidste komplikationer anbefales det at forsigtigt stramme sædsnoren ved indgangen til pungen under injektionen af det thrombotiske præparat.

Absolutte kontraindikationer for endovaskulær okklusion hos børn:

• diagnose af stor diameter testikulokavalnyh testikulorenalnyh og sikkerhedsstillelse, hvilket er muligt dislokation af skleroserende middel i den centrale vene, der fører til dets indtrængen i den systemiske cirkulation;
• fravær af okklusion af stammen af testikelvenen distal til disse collaterals;
• flebograficheskih ingen tegn på testikel renal tilbagesvaling, hvilket kan skyldes enten manglende varikocele eller unormal konfluens venstre testikel vene i den nedre vena, lumbale vener osv.;
• diagnose af en enkelt stamme i testikelvenen, ledsaget af markante tegn på renal venøs hypertension, hæmaturi og protenuri med kombinationen af en enkelt stamme med agenesis af den højre nyre.

Fordele ved metoden til endovaskulær perkutan transfemoral scleroterapi i den venstre testikelveje:

• manipulation udføres under lokalbedøvelse;
• sygehusets løbetid reduceres til 2-3 dage;
• metoden tillader at undgå kirurgisk indgreb;
• scleroserende lægemiddel forårsager trombose af ikke kun 1 stamme i testikelvenen, men også små anastomoser;
• Embolisering hjælper med at undgå lymhostasis og hydrocele;
• Det er muligt at genembolisere, hvis et tilbagefald opstår.

Hver af de nævnte metoder i den anden gruppe har sine fordele og ulemper, og deres anvendelse er i høj grad motiveret af urologens individuelle præferencer. Valget mellem indgreb fra den første og anden gruppe anses for at være et princip.

Varikotsele 1. Hæmodynamisk type med en organisk indsnævring af den renale vene, renal konstant eller periodisk høj statslig ortostatisk hypertension eller funktionelle (Valsalva manøvren) trykgradienten og andre parametre renotestikulyarnogo tilbagesvaling - angivelsen at udføre bypass-operationer 1 gruppe.

Den overvejende hæmodynamiske type af varicocele anses således for at være renotesticulær reflux, kirurgisk behandling er den eneste metode til behandling af denne sygdom. Typen af operationel fordel bestemmes af den hemodynamiske type af varicocele, tilstedeværelsen af renal venøs hypertension og arten af phlebotestick reflux. Operativ indgriben skal gennemføres, når sygdommen blev påvist.

[24], [25]

Forebyggelse

Specifik forebyggelse varicocele eksisterer ikke. Begrænsning af fysisk aktivitet kan ikke betragtes som en rationel og passende forebyggende foranstaltning.

[26], [27], [28]

Vejrudsigt

Ifølge forskellige forfattere er sygdommen tilbagefaldet i 2-30% af tilfældene. I gennemsnit forekommer tilbagefald hos 10% af de opererede patienter og er ikke kun forbundet med driftsfejl, men også ved fejlagtig bestemmelse af den hemodynamiske type af varicocele. Hos 90% af patienterne ses forbedring af spermatogenese, men kun i 45% af indikatorerne nærmer sig normen. Jo længere sygdommen og den ældre aldersgruppen af opererede patienter er, jo lavere er dette indeks og jo længere inddrivelsesperioden (op til 5-10 cykler).

[29], [30], [31]