Strålebehandling af kræft

Strålebehandling mod kræft er en behandlingsmetode, der bruger ioniserende stråling. I øjeblikket har omkring 2/3 af kræftpatienter brug for denne type behandling.

Strålebehandling for kræft ordineres kun med morfologisk verifikation af diagnosen, den kan anvendes som en uafhængig eller kombineret metode, såvel som i kombination med kemoterapeutiske lægemidler. Afhængigt af tumorprocessens stadium, neoplasmens radiofølsomhed og patientens generelle tilstand, kan behandlingen være radikal eller palliativ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad er strålebehandling for kræft?

Brugen af ioniserende stråling til behandling af ondartede neoplasmer er baseret på den skadelige virkning på celler og væv, hvilket fører til deres død, når de modtager passende doser.

Strålingscelledød er primært forbundet med skader på DNA-kernen, deoxynukleoproteiner og DNA-membrankomplekset, samt store forstyrrelser i proteinernes, cytoplasmaets og enzymernes egenskaber. Der forekommer således forstyrrelser i alle led af metaboliske processer i bestrålede kræftceller. Morfologisk kan ændringer i maligne neoplasmer repræsenteres af tre successive stadier:

1. skade på neoplasmen;
2. dens ødelæggelse (nekrose);
3. erstatning af dødt væv.

Tumorcellernes død og deres resorption sker ikke øjeblikkeligt. Derfor kan behandlingens effektivitet først vurderes mere præcist efter et stykke tid siden dens afslutning.

Radiosensitivitet er en intern egenskab ved maligne celler. Alle menneskelige organer og væv er følsomme over for ioniserende stråling, men deres følsomhed er ikke den samme, den ændrer sig afhængigt af kroppens tilstand og påvirkningen af eksterne faktorer. De mest følsomme over for stråling er hæmatopoietisk væv, tarmens kirtelapparat, kønskirtlernes epitel, huden og øjets linsepose. Yderligere med hensyn til radiosensitivitet er endotelet, fibervævet, parenkym i indre organer, bruskvævet, musklerne og nervevævet. Nogle af neoplasmerne er anført i rækkefølge efter faldende radiosensitivitet:

• seminom;
• lymfocytisk lymfom;
• andre lymfomer, leukæmi, myelom;
• nogle embryonale sarkomer, småcellet lungekræft, choriocarcinom;
• Ewings sarkom;
• pladecellekarcinom: stærkt differentieret, moderat differentieret;
• adenocarcinom i brystkirtlen og endetarmen;
• overgangscellekarcinom;
• leverkræft;
• melanom;
• gliom, andre sarkomer.

Enhver ondartet neoplasmas følsomhed over for stråling afhænger af de specifikke karakteristika for dens bestanddele, såvel som af radiofølsomheden af det væv, hvorfra neoplasmen stammer. Histologisk struktur er et indikativt tegn på at forudsige radiofølsomhed. Radiofølsomheden påvirkes af vækstens art, størrelse og varighed af dens eksistens. Cellers radiofølsomhed på forskellige stadier af cellecyklussen er ikke den samme. Celler i mitosefasen har den højeste følsomhed. Den største resistens er i syntesefasen. De mest radiofølsomme neoplasmer stammer fra væv, der er karakteriseret ved en høj celledelingsrate, med en lav grad af celledifferentiering, eksofytisk vækst og godt iltet. Højt differentierede, store, længe eksisterende tumorer med et stort antal anoxiske celler, der er resistente over for stråling, er mere resistente over for ioniserende effekter.

For at bestemme mængden af absorberet energi blev konceptet strålingsdosis introduceret. Dosis forstås som den mængde energi, der absorberes pr. masseenhed af bestrålet stof. I øjeblikket måles den absorberede dosis i grå (Gy) i overensstemmelse med det internationale enhedssystem (SI). En enkelt dosis er den mængde energi, der absorberes under én bestråling. Et tolerant (tolerabelt) dosisniveau, eller tolerant dosis, er en dosis, hvor hyppigheden af sene komplikationer ikke overstiger 5%. Den tolerante (totale) dosis afhænger af bestrålingsmåden og volumenet af det bestrålede væv. For bindevæv sættes denne værdi til 60 Gy med et bestrålingsareal på 100 cm2 ^med en daglig bestråling på 2 Gy. Den biologiske effekt af stråling bestemmes ikke kun af værdien af den samlede dosis, men også af den tid, hvori den absorberes.

Hvordan udføres strålebehandling mod kræft?

Strålebehandling for kræft er opdelt i to hovedgrupper: eksterne strålemetoder og kontaktbestrålingsmetoder.

1. Ekstern strålebehandling mod kræft:
   • statisk - gennem åbne felter, gennem et blykit, gennem et blykilefilter, gennem blyscreeningsblokke;
   • bevægelig - roterende, pendul, tangential, roterende-konvergent, roterende med kontrolleret hastighed.
2. Kontaktstrålebehandling mod kræft:
   • intrakavitær;
   • mellemliggende;
   • radiokirurgisk;
   • anvendelse;
   • nærfokuseret røntgenbehandling;
   • Metode til selektiv akkumulering af isotoper i væv.
3. Kombineret strålebehandling for kræft er en kombination af en af metoderne til ekstern og kontaktbestråling.
4. Kombinerede metoder til behandling af ondartede neoplasmer:
   • strålebehandling for kræft og kirurgi;
   • strålebehandling for kræft og kemoterapi, hormonbehandling.

Strålebehandling af kræft og dens effektivitet kan øges ved at øge tumorens radiofølsomhed og svække reaktionerne i normalt væv. Forskellene i radiofølsomheden mellem tumorer og normalt væv kaldes det radioterapeutiske interval (jo højere det terapeutiske interval, desto større er den stråledosis, der kan leveres til tumoren). For at øge sidstnævnte er der flere måder at selektivt håndtere vævets radiofølsomhed.

• Variationer i dosis, rytme og tidspunkt for bestråling.
• Brugen af ilts radiomodificerende effekt - ved selektivt at øge neoplasmens radiofølsomhed ved dens iltning og ved at reducere radiofølsomheden af normalt væv ved at skabe kortvarig hypoxi i dem.
• Radiosensibilisering af tumorer ved brug af visse kemoterapeutiske lægemidler.

Mange antitumorlægemidler virker på delende celler i en bestemt fase af cellecyklussen. Ud over den direkte toksiske effekt på DNA, bremser de reparationsprocesserne og forsinker en celles passage gennem en bestemt fase. I mitosefasen, som er mest følsom over for stråling, forsinkes cellen af vincaalkaloider og taxaner. Hydroxyurea hæmmer cyklussen i G1-fasen, som er mere følsom over for denne type behandling sammenlignet med syntesefasen, og 5-fluorouracil hæmmer S-fasen. Som følge heraf går et større antal celler ind i mitosefasen på samme tid, og på grund af dette øges den skadelige effekt af radioaktiv stråling. Lægemidler som platin hæmmer, når de kombineres med ioniserende stråling, processerne med at genoprette skader på maligne celler.

• Selektiv lokal hypertermi af tumoren forårsager en forstyrrelse af genopretningsprocesserne efter stråling. Kombinationen af radioaktiv bestråling med hypertermi forbedrer behandlingsresultaterne sammenlignet med den uafhængige effekt af hver af disse metoder på tumoren. Denne kombination anvendes til behandling af patienter med melanom, endetarmskræft, brystkræft, hoved- og halstumorer, knogle- og bløddelssarkomer.
• Oprettelse af kortvarig kunstig hyperglykæmi. Et fald i pH-værdien i tumorceller fører til en stigning i deres radiofølsomhed på grund af forstyrrelser i genopretningsprocesserne efter stråling i et surt miljø. Derfor forårsager hyperglykæmi en betydelig stigning i den antitumoriske effekt af ioniserende stråling.

Brugen af ikke-ioniserende stråling (laserstråling, ultralyd, magnetiske og elektriske felter) spiller en vigtig rolle i at øge effektiviteten af en sådan behandlingsmetode som strålebehandling mod kræft.

I onkologisk praksis anvendes strålebehandling mod kræft ikke kun som en uafhængig metode til radikal, palliativ behandling, men også meget oftere som en del af kombineret og kompleks behandling (forskellige kombinationer med kemoterapi, immunterapi, kirurgisk og hormonel behandling).

Strålebehandling mod kræft, alene eller i kombination med kemoterapi, anvendes oftest mod kræft på følgende steder:

• livmoderhalsen;
• læder;
• strubehoved;
• øvre spiserør;
• ondartede neoplasmer i mundhulen og svælget;
• ikke-Hodgkins lymfomer og lymfogranulomatose;
• inoperabel lungekræft;
• Ewings sarkom og retikulosarkom.

Afhængigt af rækkefølgen af anvendelsen af ioniserende stråling og kirurgiske indgreb skelnes der mellem præ-, post- og intraoperative behandlingsmetoder.

Præoperativ strålebehandling for kræft

Afhængigt af de formål, det er ordineret til, er der tre hovedformer:

• bestråling af operable former for maligne neoplasmer;
• bestråling af inoperable eller tvivlsomt operable tumorer;
• bestråling med forsinket selektiv kirurgi.

Ved bestråling af zoner med klinisk og subklinisk tumorspredning før operation opnås letal skade primært på de mest maligne prolifererende celler, hvoraf de fleste er placeret i veliltede perifere områder af neoplasmen, i dens vækstzoner både i det primære fokus og metastaser. Letal og subletal skade påføres også ikke-reproducerende komplekser af kræftceller, hvorved deres evne til at podning reduceres i tilfælde af penetration i et sår, blod og lymfekar. Tumorcellers død som følge af ioniserende eksponering fører til et fald i tumorens størrelse, dens afgrænsning fra det omgivende normale væv på grund af proliferation af bindevævselementer.

De angivne ændringer i tumorer realiseres kun, når den optimale fokale dosis af stråling anvendes i den præoperative periode:

• Dosis skal være tilstrækkelig til at forårsage død af de fleste tumorceller;
• bør ikke forårsage mærkbare ændringer i normalt væv, der fører til forstyrrelse af helingsprocesserne af postoperative sår og en stigning i postoperativ dødelighed.

I øjeblikket anvendes to metoder til præoperativ ekstern strålebestråling mest almindeligt:

• daglig bestråling af den primære tumor og regionale områder med en dosis på 2 Gy op til en samlet fokal dosis på 40-45 Gy i 4-4,5 ugers behandling;
• bestråling af lignende volumener ved en dosis på 4-5 Gy i 4-5 dage op til en samlet fokal dosis på 20-25 Gy.

Ved den første metode udføres operationen normalt 2-3 uger efter afslutningen af bestrålingen, og ved den anden metode 1-3 dage senere. Sidstnævnte metode kan kun anbefales til behandling af patienter med operable maligne tumorer.

Postoperativ strålebehandling for kræft

Det er ordineret til følgende formål:

• "sterilisering" af det kirurgiske felt fra maligne celler og deres komplekser spredt under det kirurgiske indgreb;
• fuldstændig fjernelse af resterende malignt væv efter ufuldstændig fjernelse af tumoren og metastaser.

Postoperativ strålebehandling af kræft anvendes almindeligvis til kræft i bryst, spiserør, skjoldbruskkirtel, livmoder, æggeleder, vulva, æggestok, nyre, blære, hud og læbe, og til mere almindelige kræftformer i hoved og hals, spytkirteltumorer, kolorektal cancer og endokrine tumorer. Selvom mange af disse tumorer ikke er strålefølsomme, kan denne type behandling ødelægge enhver resterende tumor efter operationen. Organbevarende kirurgi anvendes i stigende grad, især til bryst-, spytkirtel- og endetarmskræft, som kræver radikal postoperativ ioniserende terapi.

Det tilrådes at påbegynde behandlingen tidligst 2-3 uger efter operationen, dvs. efter at såret er helet, og inflammatoriske forandringer i normalt væv er aftaget.

For at opnå en terapeutisk effekt er det nødvendigt at administrere høje doser - mindst 50-60 Gy, og det er tilrådeligt at øge den fokale dosis til området med den ikke-fjernede tumor eller metastaser til 65-70 Gy.

I den postoperative periode er det nødvendigt at bestråle områder med regional tumormetastase, hvor kirurgi ikke er udført (for eksempel supraclavikulære og parasternale lymfeknuder ved brystkræft, iliaca og paraaorta lymfeknuder ved livmoderkræft, paraaorta lymfeknuder ved testikelseminom). Strålingsdoserne kan være inden for 45-50 Gy. For at bevare normalt væv bør bestråling efter operationen udføres ved hjælp af den klassiske dosisfraktioneringsmetode - 2 Gy pr. dag eller i mellemstore fraktioner (3,0-3,5 Gy) med tilsætning af en daglig dosis i 2-3 fraktioner med et interval på 4-5 timer mellem dem.

Intraoperativ strålebehandling for kræft

I de senere år er interessen for brugen af fjern megavolt og intravævsbestråling af en tumor eller dens leje steget igen. Fordelene ved denne bestrålingsmulighed omfatter muligheden for at visualisere tumoren og bestrålingsfeltet, fjerne normalt væv fra bestrålingszonen og implementere funktionerne ved den fysiske fordeling af hurtige elektroner i væv.

Denne strålebehandling mod kræft anvendes til følgende formål:

• bestråling af tumoren før dens fjernelse;
• bestråling af tumorlejet efter radikal kirurgi eller bestråling af resterende tumorvæv efter ikke-radikal kirurgi;
• bestråling af en ikke-resektabel tumor.

En enkelt dosis stråling til tumorlejet eller operationssåret er 15-20 Gy (en dosis på 13 + 1 Gy svarer til en dosis på 40 Gy leveret 5 gange om ugen med 2 Gy), hvilket ikke påvirker forløbet af den postoperative periode og forårsager død af de fleste subkliniske metastaser og strålefølsomme tumorceller, der kan sprede sig under operationen.

Ved radikal behandling er hovedmålet at fuldstændigt ødelægge tumoren og helbrede sygdommen. Radikal strålebehandling mod kræft består af terapeutiske ioniserende effekter på tumorens kliniske spredningszone og profylaktisk bestråling af zoner med mulig subklinisk skade. Strålebehandling mod kræft, der primært udføres med et radikalt formål, anvendes i følgende tilfælde:

• brystkræft;
• kræft i mundhulen og læberne, svælget, strubehovedet;
• kræft i de kvindelige kønsorganer;
• hudkræft;
• lymfomer;
• primære hjernetumorer;
• prostatakræft;
• inoperable sarkomer.

Fuldstændig fjernelse af tumoren er oftest mulig i sygdommens tidlige stadier, med små tumorstørrelser og høj radiofølsomhed, uden metastaser eller med enkeltmetastaser i de nærmeste regionale lymfeknuder.

Palliativ strålebehandling mod kræft anvendes til at reducere biologisk aktivitet maksimalt, hæmme vækst og reducere tumorens størrelse.

Strålebehandling mod kræft, primært udført til palliative formål, anvendes i følgende tilfælde:

• metastaser til knogler og hjerne;
• kronisk blødning;
• spiserørskræft;
• lungekræft;
• at reducere øget intrakranielt tryk.

Samtidig reduceres alvorlige kliniske symptomer.

1. Smerter (knoglesmerter på grund af metastaser fra bryst-, bronkial- eller prostatakræft reagerer godt på korte kure).
2. Obstruktion (i tilfælde af øsofageal stenose, pulmonal atelektase eller kompression af vena cava superior, lungekræft, kompression af urinlederen ved livmoderhals- eller blærekræft, har palliativ strålebehandling ofte en positiv effekt).
3. Blødning (forårsager stor bekymring og observeres normalt ved fremskreden kræft i livmoderhalsen og livmoderhalsen, blæren, svælget, bronkierne og mundhulen).
4. Ulceration (strålebehandling kan reducere sårdannelse på brystvæggen ved brystkræft, på perineum ved endetarmskræft, eliminere ubehagelig lugt og dermed forbedre livskvaliteten).
5. Patologisk fraktur (bestråling af store foci i støttende knogler, både metastatiske og primære ved Ewings sarkom og myelom, kan forhindre fraktur; hvis der er en fraktur, bør behandlingen forudgås med fiksering af den berørte knogle).
6. Lindring af neurologiske lidelser (metastaser af brystkræft til retrobulbærvævet eller nethinden forsvinder under påvirkning af denne type behandling, som normalt også bevarer synet).
7. Lindring af systemiske symptomer (myasthenia gravis på grund af en tumor i thymuskirtlen reagerer godt på bestråling af kirtlen).

Hvornår er strålebehandling kontraindiceret ved kræft?

Strålebehandling mod kræft udføres ikke ved alvorlig generel tilstand, anæmi (hæmoglobin under 40%), leukopeni (mindre end 3-109/l), trombocytopeni (mindre end 109/l), kakeksi, interkurrente sygdomme ledsaget af feber. Strålebehandling mod kræft er kontraindiceret ved aktiv lungetuberkulose, akut myokardieinfarkt, akut og kronisk lever- og nyresvigt, graviditet, alvorlige reaktioner. På grund af risikoen for blødning eller perforation udføres denne type behandling ikke til disintegrerende tumorer; den ordineres ikke til multiple metastaser, serøse effusioner i hulrummet og alvorlige inflammatoriske reaktioner.

Strålebehandling for kræft kan ledsages af forekomsten af både tvungne, uundgåelige eller acceptable og uacceptable uventede ændringer i raske organer og væv. Disse ændringer er baseret på skader på celler, organer, væv og kropssystemer, hvis omfang hovedsageligt afhænger af dosis.

Afhængigt af forløbets sværhedsgrad og den tid det tager at hele, opdeles skader i reaktioner og komplikationer.

Reaktioner er ændringer, der forekommer i organer og væv ved afslutningen af kuren, og som går over af sig selv eller under påvirkning af passende behandling. De kan være lokale og generelle.

Komplikationer er vedvarende, vanskelige at eliminere eller permanente lidelser forårsaget af vævsnekrose og deres erstatning med bindevæv, forsvinder ikke af sig selv og kræver langvarig behandling.