Undersøgelse af nyrer

Undersøgelse (diagnose) af nyrerne er en ret vanskelig opgave, da de fleste af de såkaldte nefrologiske sygdomme har et latent forløb i lang tid, ikke manifesterer sig med subjektive tegn (ubehagelige fornemmelser og vigtigst af alt - smerte), hvilket tvinger et lægebesøg, og derfor opdages som ved et tilfælde under en lægeundersøgelse af en anden grund: for eksempel under graviditet eller ved den første påvisning af forhøjet blodtryk er en simpel urintest meget vigtig for at identificere en latent nyresygdom. Mange berømte klinikere har lagt vægt på undersøgelsen af en patient med nyresygdom. Først og fremmest er det nødvendigt at nævne R. Bright (1789-1858), med hvis navn udviklingen af nefrologi er særligt tæt forbundet.

De kliniske beskrivelser af forskellige manifestationer af nyresygdom, som R. Bright udarbejdede for mere end 150 år siden, er meget levende: "Med tiden falmer den sunde teint, svaghed eller rygsmerter tiltager, hovedpine tilføjes til det generelle ubehag, ofte ledsaget af opkastning: træthed, sløvhed og depression tager gradvist over hans ånd og krop... Hvis der er mistanke om sygdommens art, udføres en omhyggelig analyse af urinen, og albumin findes i næsten alle undersøgelser."

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Udspørge patienten om nyresygdom

Kendskab til det grundlæggende i klinisk undersøgelse af nyrerne er vigtigt ikke kun for en fremtidig nefrolog, men også for en læge med enhver anden specialitet, for ikke at nævne en praktiserende læge. Det begynder med at stille patienten spørgsmål, primært studere hans klager.

Klager

En nyrepatients helbredstilstand forbliver, på trods af den eksisterende sygdom, ofte tilfredsstillende i lang tid. Ofte er aktiv målrettet udspørgning med afklaring af klager og anamnese om sygdommen nødvendig.

I betragtning af at nyreskader ofte er den primære årsag til en række generelle og systemiske sygdomme ( gigt, diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus osv.), kan tegnene på sidstnævnte være de vigtigste i sygdomsbilledet.

Meget ofte generes patienten af generel svaghed, hurtig træthed og nedsat arbejdsevne, hvilket ses af patienter i alle aldre, oftest i perioden med forværring af nyresygdommen: normalt i perioden med stigende nyreødem eller arteriel hypertension, dvs. under intensiveringen af den patologiske process aktivitet. Sådanne klager som kvalme, opkastning, diarré samt kløe i huden kan være tegn på allerede fremskreden nyresvigt (uræmi), det terminale stadie af nyresygdommen (langvarig og latent), som patienten ikke kendte til.

En række klager kan være forbundet med forstyrrelser i homeostasen, hvis opretholdelse, som bekendt, i høj grad afhænger af nyrernes aktivitet, denne vigtigste "domstol" for homeostasen. Nogle symptomer er således forbundet med et stort tab af albumin med urinen og dermed andre stoffer - sporstoffer, enzymer osv. For eksempel fører udskillelse af jern til udvikling af anæmi og relaterede klager, tab af zink forårsager et fald i smagsoplevelser osv. Et symptom, der er almindeligt for mange sygdomme - feber - ved nyresygdomme udvikler sig i nogle tilfælde som følge af en urinvejsinfektion (feber med kulderystelser og kraftig sved ved pyelonefritis ), men ofte også som følge af en generel infektion, sepsis (for eksempel ved subakut infektiv endokarditis ), hvor der ofte er nyreskade. Nogle gange er feberen ikke-infektiøs (immun), hvilket forekommer ved en række systemiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus, leddegigt osv.), der opstår med nefropati. Disse systemiske sygdomme er karakteriseret ved involvering af led, hud og muskler, hvilket gør symptomerne på de nyreprocesser, der forårsages af dem, mere forskelligartede. Ved almindelige, generelle sygdomme som gigt og diabetes mellitus kan de kliniske symptomer på nyreprocesserne overskygges af tegn på den generelle sygdom: ledsyndrom ved gigt, svær tørst ved diabetes mellitus osv.

I nogle tilfælde kan patienten opleve symptomer, der er direkte relateret til nyresygdom, men som manifesterer sig atypisk: for eksempel tvinger pludselig blindhed på grund af svær renal hypertension patienten til at søge hjælp hos en øjenlæge, eller knoglebrud på grund af osteopatiens nefrogene karakter fører til et kirurgisk hospital. Hovedpine, svimmelhed, hjertebanken med smerter i hjertet og åndenød forekommer ofte ved nefrogen hypertensivt syndrom, fejlagtigt fortolket som et tegn på hypertension og ikke nyresygdom.

Der er en række klager, der traditionelt er direkte forbundet med nyreskader. Først og fremmest er det ødemer, som ofte er et tegn på sygdomme i andre organer og systemer: kardiovaskulære sygdomme (dekompenserede hjertefejl, men oftere kongestiv hjertesvigt hos patienter med iskæmiske og hypertensive sygdomme, kardiomyopati), såvel som endokrine sygdomme ( myxødem ) osv.

R. Bright var den første til at forbinde den primære manifestation af nyresygdom - ødem (vattersot) - med den obligatoriske udtalte albuminuri og med anatomiske forandringer i nyrerne, der blev afsløret under obduktion. Han skrev: "Jeg har aldrig endnu obduceret et stort lig med ødem og koagulerende urin, hvor der ikke blev fundet åbenlys patologi i nyrerne."

Ved nyresygdomme varierer ødem i sværhedsgrad, placering og vedvarende virkning. Oftest opdages det i ansigtet, normalt om morgenen. Alvorligt ødem forårsager en række ubehagelige subjektive fornemmelser og gener for nyrepatienten - en kosmetisk defekt, manglende evne til at have sko på, gangbesvær på grund af hævelse af pungen osv., og ved anasarka (totalt ødem), når der observeres udbredt hævelse af det subkutane fedtvæv, vattersot i hulrummene (hydrothorax, ascites, hydroperikardium ), opstår yderligere mere alvorlige klager, såsom åndenød. Oftest udvikler ødem sig gradvist, men nogle gange kan det opstå akut inden for få timer (akut nefritis). Ødem er normalt kombineret med et fald i dannelsen og udskillelsen af urin (et fald i diurese) - oliguri (diurese mindre end 500 ml/dag), anuri (diurese mindre end 200 ml/dag). Af særlig klinisk betydning er ægte anuri - ophør af urinstrømning til blæren, normalt på grund af ophør af dens dannelse, som skyldes akut nyreskade forårsaget af nefrotoksiske faktorer (forskellige forgiftninger, alvorlig forgiftning) eller forstyrrelse af deres blodforsyning (chok af forskellige ætiologier, herunder kardiogent shock ved akut myokardieinfarkt), samt akut inflammation i nyreparenkym (akut nefritis). Oftest er ægte anuri et tegn på akut nyresvigt. Det skal bemærkes, at et kraftigt fald i diurese ikke kun kan være en konsekvens af ægte anuri, men også være forbundet med akut urinretention i blæren, der normalt dannes af nyrerne (akut urinretention ), som oftest forekommer ved adenom eller prostatakræft, paraproktitis, sygdomme i centralnervesystemet, brug af narkotika, atropin, ganglieblokkere og andre lægemidler.

Øget diurese - polyuri (diurese over 2000 ml/dag) kan være forbundet med visse karakteristika ved ernæring, drikkevaner og brug af diuretika. En kombination af polyuri med nokturi (overvægt af natlig diurese i løbet af dagen) opdages dog ofte hos en patient med kronisk nyresygdom som et tegn på kronisk nyresvigt og kan forblive den eneste manifestation i lang tid.

Den smerte, der ofte opstår ved et stort antal sygdomme i indre organer, er normalt fraværende ved de mest almindelige nyresygdomme (primært kronisk nefritis).

Bilaterale smerter i lænderegionen, normalt matte af natur, men nogle gange mere alvorlige, generer patienter med akut nefritis. Skarpe lændesmerter, ofte ensidige, er forårsaget af nyreinfarkt og akut pyelonefritis. Særlig opmærksomhed kræves ved den såkaldte nyrekolik - paroxysmal, stærk smerte lokaliseret i en af halvdelene af lænderegionen, der udstråler til lysken, langs urinlederen, ind i urinrøret, perineum, låret. Smerten ledsages ofte af kvalme og opkastning, forekomst af blod i urinen (makrohæmaturi, oftere mikrohæmaturi) og angst hos patienten, der ikke kan finde en plads til sig selv på grund af smerten.

Disse smerter skyldes tilsyneladende spastiske sammentrækninger af nyrebækkenet, forårsaget af dets strækning på grund af blokering af urinlederen af en sten, purulent eller blodpropper, sjældnere af vævsdetritus (tumorforfald). Banken i lænderegionen (såvel som pludselige bevægelser), kørsel i bil eller på cykel forårsager øget smerte. Smerter i lænderegionen kan være forårsaget af en bevægelig, forskydning, især ved pludselige bevægelser, den såkaldte vandrende nyre. Alvorlige smerter i lænderegionen af konstant karakter opstår ved akut inflammation i det perirenale væv - akut paranefritis. Disse smerter intensiveres ved strakt ben.

Der er andre lokaliseringer af smertefornemmelser - i underlivet (med akut blærebetændelse - akut blærebetændelse), i urinrøret med dens betændelse (akut urethritis); i disse tilfælde kombineres smerte ofte med ubehagelige fornemmelser under vandladning.

Generelt er vandladningsforstyrrelser - dysuri - normalt et tegn på urologiske sygdomme. Hyppig vandladning - pollakisuri - er resultatet af øget følsomhed af nerveender i blærens slimhinde, hvis irritation fører til hyppig vandladningstrang, som forekommer selv med en lille mængde urin i blæren.

Hyppig vandladning er ofte ledsaget af smerter, en svien og brændende fornemmelse. Ovennævnte dysuriske fænomener er normalt forårsaget af blærebetændelse, urethritis, pyelonefritis og urolithiasis.

Patienter kan klage over en ændring i urinens udseende, hvilket primært skyldes makrohæmaturi - en blanding af et stort antal røde blodlegemer. Rød urin opstår normalt efter nyrekolik (sten). De taler specifikt om urin, der ligner "kødaffald", når den ud over røde blodlegemer indeholder mange leukocytter, slim, epitel, hvilket normalt er karakteristisk for akut nefritis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medicinsk historie

En omhyggeligt indsamlet anamnese er ikke mindre vigtig for at forstå essensen af nefropati end ved diagnosticering af sygdomme i hjertet, lungerne osv.

Nyreskader udvikler sig ofte efter eksponering for forkølelse, streptokokinfektioner (betændelse i mandlen, skarlagensfeber), allergiske reaktioner (medicin, postvaccination, (mindre ofte fødevareallergier), graviditetsforgiftning, behandling med guldpræparater, penicillamin, antiepileptika; misbrug af smertestillende midler, alkohol, narkotika (heroin) bør specifikt nævnes.

Når man studerer anamnesen, bør man naturligvis tage højde for, at nyreskade kan udvikle sig med systemiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus, leddegigt), levercirrose og kan komplicere diabetes mellitus, gigt, hypertension og åreforkalkning, kronisk purulent (osteomyelitis, bronkiektasi) og onkologiske sygdomme.

Ved undersøgelse af den professionelle anamnese skal der lægges vægt på kontakt med ioniserende stråling, kulbrinter og organiske opløsningsmidler, tunge og sjældne metaller (kviksølv, bly, krom, cadmium, kobber, uran), aminoazoforbindelser (benzen), hæmolytiske giftstoffer (arsenhydrogen, phenylhydrazin, nitrobenzen).

Indikationer for udvikling af anuri (oliguri) efter shock eller kollaps, blodtransfusion, septisk abort og brug af nefrotoksiske lægemidler (aminoglykosidantibiotika) er betydelige.

Det er nødvendigt at afklare, om patienten har en historie med tuberkulose, viral hepatitis, syfilis, eller om han har været i endemiske områder med leptospirose, hæmoragisk feber, schistosomiasis, malaria, som kan forårsage nyreskade.

Kendskab til patientens familiehistorie er nødvendig for at udelukke arvelig nefritis, genetisk (primært ved periodisk sygdom) amyloidose, tubulopati og enzymopatier. Alle disse data bør afspejles i diagrammet over sygdomshistorien, for eksempel for en ung sømand, der blev syg med akut nefritis med et hurtigt fremadskridende forløb og døde af akut hjertesvigt, observeret af R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]