Hypercalcæmi

Hypercalcæmi er en total plasmacalciumkoncentration på over 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) eller ioniseret plasmacalcium på over 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l). Almindelige årsager omfatter hyperparathyroidisme, D-vitamintoksicitet og kræft. Kliniske manifestationer omfatter polyuri, forstoppelse, muskelsvaghed, nedsat bevidsthed og koma. Diagnosen er baseret på måling af plasmaniveauer af ioniseret calcium og parathyroidhormon. Behandling af hypercalcæmi sigter mod at øge calciumudskillelsen og mindske knogleresorptionen og omfatter salt- og natriumdiurese og lægemidler såsom pamidronat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager hypercalcæmi

Hypercalcæmi udvikler sig normalt som følge af overdreven knogleresorption.

Primær hyperparathyroidisme er en generaliseret lidelse, der skyldes overdreven udskillelse af parathyroidhormon (PTH) fra en eller flere biskjoldbruskkirtler. Det er sandsynligvis den mest almindelige årsag til hypercalcæmi. Incidensen stiger med alderen og er højere hos postmenopausale kvinder. Det ses også med høj frekvens 3 eller flere årtier efter bestråling af halsen. Der findes familiære og sporadiske former. Familiære former med biskjoldbruskkirteladenomer ses hos patienter med andre endokrine tumorer. Primær hyperparathyroidisme forårsager hypofosfatæmi og øget knogleresorption.

Selvom asymptomatisk hypercalcæmi er almindelig, er nefrolitiasis også almindelig, især når hypercalciuri udvikles på grund af langvarig hypercalcæmi. Hos patienter med primær hyperparathyroidisme afslører histologisk undersøgelse et biskjoldbruskkirteladenom i 90% af tilfældene, selvom det undertiden er vanskeligt at skelne adenom fra en normal kirtel. Omkring 7% af tilfældene involverer hyperplasi af 2 eller flere kirtler. Biskjoldbruskkirtelkræft påvises i 3% af tilfældene.

Hovedårsager til hypercalcæmi

Øget knogleresorption

• Kræft med metastaser til knoglevæv: især karcinom, leukæmi, lymfom, multipelt myelom.
• Hypertyreose.
• Humoral hypercalcæmi ved malignitet: dvs. hypercalcæmi ved kræft i fravær af knoglemetastaser.
• Immobilisering: især hos unge, voksende patienter, ved ortopædisk fiksering, ved Pagets sygdom; også hos ældre patienter med osteoporose, paraplegi og tetraplegi.
• Overskydende parathyroidhormon: primær hyperparathyroidisme, parathyroidhormon, familiær hypocalciurisk hypercalcæmi, sekundær hyperparathyroidisme.
• D-vitamin A-toksicitet.

Overdreven gastrointestinal absorption og/eller calciumindtag

• Mælk-alkali syndrom.
• Sarkoidose og andre granulomatøse sygdomme.
• D-vitamin toksicitet.

Øget plasmaproteinkoncentration

• Uklar mekanisme.
• Aluminium-induceret osteomalaci.
• Hypercalcæmi hos børn.
• Litium- og theophyllinforgiftning.
• Myxødem, Addisons sygdom, Cushings sygdom efter operation.
• Neuroleptisk malignt syndrom
• Behandling med thiaziddiuretika.
• Artefakter
• Kontakt af blod med forurenede tallerkener.
• Langvarig venøs stase under blodprøvetagning

Familiært hypocalciurisk hypercalcæmi-syndrom (FHH) er en autosomal dominant lidelse. I de fleste tilfælde forekommer en inaktiverende mutation i genet, der koder for den calcium-sensing receptor, hvilket resulterer i et behov for høje plasmacalciumniveauer for at hæmme PTH-sekretion. PTH-sekretion stimulerer fosfatudskillelse. Der er vedvarende hypercalcæmi (normalt asymptomatisk), ofte fra en tidlig alder; normale eller let forhøjede PTH-niveauer; hypocalciuri; hypermagnesæmi. Nyrefunktionen er normal, nefrolitiasis er usædvanlig. Imidlertid udvikles alvorlig pancreatitis lejlighedsvis. Dette syndrom, forbundet med parathyroidhyperplasi, helbredes ikke ved subtotal parathyroidektomi.

Sekundær hyperparatyreoidisme opstår, når langvarig hypercalcæmi, forårsaget af tilstande som nyresvigt eller intestinale malabsorptionssyndromer, stimulerer øget sekretion af PTH. Hypercalcæmi eller, mindre almindeligt, normocalcæmi opstår. Biskjoldbruskkirtlernes følsomhed over for calcium kan være nedsat på grund af glandulær hyperplasi og et øget setpunkt (dvs. den mængde calcium, der er nødvendig for at mindske PTH-sekretion).

Tertiær hyperparatyreoidisme refererer til tilstande, hvor PTH-sekretion bliver autonom. Det ses normalt hos patienter med langvarig sekundær hyperparatyreoidisme, såsom dem med nyresygdom i slutstadiet, der har varet i flere år.

Kræft er en almindelig årsag til hypercalcæmi. Selvom der findes flere mekanismer, skyldes forhøjelsen af plasmacalcium generelt knogleresorption. Humoral hypercalcæmi ved kræft (dvs. hypercalcæmi med ringe eller ingen knoglemetastase) ses oftest ved pladecelleadenom, nyrecelleadenom, bryst-, prostata- og ovariecancer. Mange tilfælde af humoral hypercalcæmi ved kræft blev tidligere tilskrevet ektopisk produktion af PTH. Nogle af disse tumorer udskiller dog PTH-relateret peptid, som binder til PTH-receptorer i knogler og nyrer og efterligner mange af hormonets virkninger, herunder knogleresorption. Hæmatologiske maligniteter, oftest myelom, men også nogle lymfomer og lymfosarkomer, forårsager hypercalcæmi ved at frigive et panel af cytokiner, der stimulerer osteoklastknogleresorption, hvilket resulterer i foci af osteolytisk skade og/eller diffus osteopeni. Hypercalcæmi kan udvikle sig som følge af lokal frigivelse af osteoklastaktiverende cytokiner eller prostaglandiner og/eller direkte reabsorption af knoglevæv af metastatiske tumorceller.

Høje niveauer af endogent calcitriol er også en sandsynlig årsag. Selvom plasmakoncentrationerne normalt er lave hos patienter med solide tumorer, ses forhøjede niveauer lejlighedsvis hos patienter med lymfomer. Eksogent D-vitamin i farmakologiske doser forårsager øget knogleresorption samt øget intestinal absorption af calcium, hvilket fører til hypercalcæmi og hypercalciuri.

Granulomatøse sygdomme som sarkoidose, tuberkulose, spedalskhed, beryliose, histoplasmose og kokcidioidomykose resulterer i hypercalcæmi og hypercalciuri. Ved sarkoidose skyldes hypercalcæmi og hypercalciuri ureguleret omdannelse af inaktivt D-vitamin til aktivt D-vitamin, sandsynligvis på grund af ekspressionen af enzymet 1a-hydroxylase i mononukleære celler i sarkoidgranulomer. Tilsvarende er forhøjede calcitriolniveauer blevet rapporteret hos patienter med tuberkulose og silikose. Andre mekanismer må også være involveret, da nedsatte calcitriolniveauer er blevet rapporteret hos patienter med hypercalcæmi og spedalskhed.

Immobilisering, især langvarig sengeleje hos patienter med risikofaktorer, kan føre til hypercalcæmi på grund af accelereret knogleresorption. Hypercalcæmi udvikler sig inden for dage til uger efter sengeleje. Patienter med Pagets knoglesygdom har den højeste risiko for hypercalcæmi ved sengeleje.

Idiopatisk hypercalcæmi hos nyfødte (Williams syndrom) er en ekstremt sjælden sporadisk lidelse med dysmorfe ansigtstræk, kardiovaskulære abnormiteter, renal vaskulær hypertension og hypercalcæmi. PTH- og D-vitaminmetabolismen er normal, men calcitoninresponsen på calciumadministration kan være unormal.

Mælk-alkali-syndrom er et overforbrug af calcium og baser, normalt på grund af selvmedicinering med calciumcarbonat-antacida mod dyspepsi eller for at forebygge osteoporose. Hypercalcæmi, metabolisk alkalose og nyresvigt udvikler sig. Tilgængeligheden af effektive lægemidler til behandling af mavesår og osteoporose har reduceret forekomsten af dette syndrom betydeligt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer hypercalcæmi

Mild hypercalcæmi er asymptomatisk hos mange patienter. Tilstanden opdages ofte under rutinemæssige laboratorietests. Kliniske manifestationer af hypercalcæmi omfatter forstoppelse, anoreksi, kvalme og opkastning, mavesmerter og ileus. Nedsat nyrekoncentrationsfunktion fører til polyuri, nokturi og polydipsi. Plasmacalciumniveauer på over 12 mg/dl (større end 3,0 mmol/l) forårsager følelsesmæssig labilitet, nedsat bevidsthed, delirium, psykose, stupor og koma. Neuromuskulære manifestationer af hypercalcæmi omfatter skeletmuskulatursvaghed. Hypercalciuri med nefrolitiasis er almindelig. Mindre almindeligt forårsager langvarig eller alvorlig hypercalcæmi reversibel akut nyresvigt eller irreversibel nyreskade på grund af nefrocalcinose (aflejring af calciumsalte i nyreparenkym). Patienter med hyperparathyroidisme kan udvikle mavesår og pankreatitis, men årsagerne er ikke relateret til hypercalcæmi.

Alvorlig hypercalcæmi forårsager forkortelse af QT-intervallet på EKG og udvikling af arytmier, især hos patienter, der tager digoxin. Hypercalcæmi større end 18 mg/dl (større end 4,5 mmol/l) kan forårsage shock, nyresvigt og død.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticering hypercalcæmi

Hypercalcæmi - Diagnosen stilles ved at finde et samlet plasmacalciumniveau på over 10,4 mg/dl (større end 2,6 mmol/l) eller et ioniseret plasmacalciumniveau på over 5,2 mg/dl (større end 1,3 mmol/l). Hypercalcæmi kan maskeres af lave serumproteinniveauer; hvis protein- og albuminniveauer er unormale, eller hvis der er mistanke om forhøjede ioniserede calciumniveauer (f.eks. ved symptomer på hypercalcæmi), bør ioniserede plasmacalciumniveauer måles.

Årsagen er tydelig ud fra sygehistorien og de kliniske fund hos mere end 95 % af patienterne. En omhyggelig sygehistorie, især vurdering af tidligere plasmakalciumkoncentrationer; fysisk undersøgelse; røntgenbillede af thorax; og laboratorieundersøgelser, herunder elektrolytter, blodureanitrogen, kreatinin, ioniseret calciumfosfat, alkalisk fosfatase og serumproteinimmunoelektroforese, er nødvendig. Hos patienter uden åbenlys årsag til hypercalcæmi bør intakt PTH og urinkalcium måles.

Asymptomatisk hypercalcæmi, der har været til stede i flere år, eller som forekommer hos flere familiemedlemmer, øger risikoen for FHH. Primær hyperparathyroidisme manifesterer sig normalt senere i livet, men kan eksistere i flere år, før symptomerne udvikler sig. I mangel af åbenlyse årsager tyder plasmakalciumniveauer på under 11 mg/dl (mindre end 2,75 mmol/l) på hyperparathyroidisme eller andre ikke-maligne årsager, mens niveauer på over 13 mg/dl (større end 3,25 mmol/l) tyder på kræft.

Røntgenbillede af thorax er særligt nyttigt til at detektere de fleste granulomatøse sygdomme såsom tuberkulose, sarkoidose, silikose, samt primær lungekræft, lyselæsioner og knoglelæsioner i skulder, ribben og brysthvirvelsøjle.

Røntgenundersøgelse kan også afsløre virkningerne af sekundær hyperparathyroidisme på knoglerne, oftere hos patienter i langvarig dialyse. Ved generaliseret fibrøs osteodystrofi (ofte sekundær til primær hyperparathyroidisme) forårsager øget osteoklastaktivitet knogletab med fibrøs degeneration og dannelse af cystiske og fibrøse knuder. Da karakteristiske knoglelæsioner kun forekommer ved fremskreden sygdom, anbefales radiografisk undersøgelse ikke hos asymptomatiske patienter. Røntgenundersøgelse viser normalt knoglecyster, et heterogent udseende af kraniet og subperiosteal knogleresorption i phalangerne og de distale ender af kravebenene.

Bestemmelse af årsagen til hypercalcæmi er ofte afhængig af laboratorietests.

Ved hyperparathyroidisme er plasmakalcium sjældent højere end 12 mg/dl (større end 3,0 mmol/l), men ioniseret plasmakalcium er næsten altid forhøjet. Lavt plasmafosfat tyder på hyperparathyroidisme, især når det er forbundet med øget fosfatudskillelse. Når hyperparathyroidisme forårsager knogleabnormaliteter, er plasma alkalisk fosfatase ofte forhøjet. Forhøjet intakt PTH, især en uhensigtsmæssig stigning (dvs. i fravær af hypocalcæmi), er diagnostisk. I fravær af en familiehistorie med endokrin neoplasi, bestråling af halsen eller anden åbenlys årsag, er der mistanke om primær hyperparathyroidisme. Kronisk nyresygdom tyder på sekundær hyperparathyroidisme, men primær hyperparathyroidisme kan også eksistere. Hos patienter med kronisk nyresygdom tyder høje plasmakalciumniveauer og normale fosfatniveauer på primær hyperparathyroidisme, mens forhøjede fosfatniveauer tyder på sekundær hyperparathyroidisme.

Behovet for lokalisering af biskjoldbruskkirtelvæv før biskjoldbruskkirtelkirurgi er kontroversielt. CT-scanninger med eller uden biopsi, MR, ultralyd, digital angiografi og thallium-201- og technetium-99-scanning er blevet brugt til dette formål og har været meget nøjagtige, men har ikke forbedret den generelt høje succesrate for biskjoldbruskkirtelektomier udført af erfarne kirurger. Technetium-99 sestamibi, som har større sensitivitet og specificitet, kan bruges til at detektere solitære adenomer.

Ved resterende eller tilbagevendende hyperparathyroidisme efter skjoldbruskkirtelkirurgi er billeddiagnostik nødvendig for at identificere unormalt fungerende biskjoldbruskkirtler på usædvanlige steder i halsen og mediastinum. Technetium-99 sestamibi er den mest følsomme billeddannelsesmetode. Adskillige billeddiagnostiske undersøgelser (MR, CT, ultralyd samt technetium-99 sestamibi) er undertiden nødvendige før gentagen parathyroidektomi.

En plasmakalciumkoncentration på over 12 mg/dl (større end 3 mmol/l) tyder på tumorer eller andre årsager, men ikke hyperparathyroidisme. Ved humoral hypercalcæmi ved karcinom er PTH normalt lav eller ikke-detekterbar; fosfat er ofte lavt; metabolisk alkalose, hypokloræmi og hypoalbuminæmi er til stede. Undertrykkelse af PTH adskiller denne tilstand fra primær hyperparathyroidisme. Humoral hypercalcæmi ved karcinom kan diagnosticeres ved at detektere PTH-relateret peptid i plasma.

Anæmi, azotæmi og hypercalcæmi tyder på myelomatose. Diagnosen myelomatose bekræftes ved knoglemarvsundersøgelse eller ved tilstedeværelsen af en monoklonal gammopati.

Hvis der er mistanke om Pagets sygdom, bør undersøgelserne begynde med røntgenundersøgelser.

FHH, diuretisk behandling, nyresvigt og mælke-alkali-syndrom kan forårsage hypercalcæmi uden hypercalciuri. FHH adskiller sig fra primær hyperparathyroidisme ved dens tidlige debut, hyppige hypermagnesæmi og tilstedeværelsen af hypercalcæmi uden hypercalciuri hos mange familiemedlemmer. Fraktioneret calciumudskillelse (forholdet mellem calciumclearance og kreatininclearance) er lav (mindre end 1%) ved FHH; ved primær hyperparathyroidisme er den næsten altid forhøjet (1-4%). Intakt PTH kan være forhøjet eller inden for normalområdet, hvilket sandsynligvis afspejler ændringer i feedbackreguleringen af biskjoldbruskkirtelfunktionen.

Mælke-alkali-syndrom er defineret ved en historie med øget indtag af calcium-antacida og tilstedeværelsen af en kombination af hypercalcæmi, metabolisk alkalose og undertiden azotæmi med hypocalciuri. Diagnosen bekræftes, hvis calciumniveauerne hurtigt vender tilbage til det normale, når indtagelsen af calcium og alkali ophører, men nyresvigt kan fortsætte ved nefrocalcinose. Cirkulerende PTH er normalt nedsat.

Plasmacalcitriolniveauer kan være forhøjede ved hypercalcæmi på grund af sarkoidose og andre granulomatøse sygdomme og lymfomer. D-vitamintoksicitet er også karakteriseret ved forhøjede calcitriolniveauer. Ved andre endokrine årsager til hypercalcæmi, såsom thyreotoksikose og Addisons sygdom, er typiske laboratoriefund ved disse lidelser nyttige til at stille diagnosen.

[ 11 ], [ 12 ]

Behandling hypercalcæmi

Der er 4 hovedstrategier til at reducere plasmakoncentrationen af calcium: mindskelse af intestinal calciumabsorption, øgning af urinudskillelse af calcium, mindskelse af knogleresorption og fjernelse af overskydende calcium ved dialyse. Den anvendte behandling afhænger af årsagen til og graden af hypercalcæmi.

Mild hypercalcæmi - behandling [plasmacalcium mindre end 11,5 mg/dl (mindre end 2,88 mmol/l)], hvor symptomerne er milde, bestemmes efter diagnosen er stillet. Den underliggende årsag korrigeres. Hvis symptomerne er betydelige, bør behandlingen sigte mod at sænke plasmacalciumniveauet. Oral fosfat kan anvendes. Når det gives sammen med mad, binder fosfat sig til calcium og forhindrer absorption. Den initiale dosis er 250 mg elementært P04 (som natrium- eller kaliumsalt) 4 gange dagligt. Dosis kan øges til 500 mg 4 gange dagligt om nødvendigt. En anden behandlingsform er at øge urinudskillelsen af calcium ved at give isotonisk saltvand med et loop-diuretikum. I fravær af signifikant hjertesvigt gives 1 til 2 l saltvand over 2 til 4 timer, da patienter med hypercalcæmi normalt er hypovolæmiske. For at opretholde en diurese på 250 ml/t administreres 20-40 mg furosemid intravenøst hver 2.-4. time. For at undgå hypokaliæmi og hypomagnesæmi overvåges disse elektrolytter hver 4. time under behandlingen, og intravenøs erstatning udføres om nødvendigt. Plasmacalciumkoncentrationerne begynder at falde efter 2-4 timer og når normale niveauer inden for 24 timer.

Moderat hypercalcæmi - behandling [plasmakalciumniveau større end 11,5 mg/dl (større end 2,88 mmol/l) og mindre end 18 mg/dl (mindre end 4,51 mmol/l)] kan være med isotonisk saltvand og et loop-diuretikum som beskrevet ovenfor eller, afhængigt af årsagen, med lægemidler, der reducerer knogleresorption (calcitonin, bisfosfonater, plicamycin eller galliumnitrat), glukokortikoider eller chloroquin.

Calcitonin udskilles normalt som reaktion på hypercalcæmi af skjoldbruskkirtel-C-celler og sænker plasmacalcium ved at hæmme osteoklastaktivitet. En sikker dosis er 4-8 IE/kg subkutant hver 12. time. Dets effektivitet i behandling af kræftassocieret hypercalcæmi er begrænset af dets korte virkningsvarighed, udviklingen af takyfylaksi og manglen på respons hos mere end 40% af patienterne. Kombinationen af calcitonin og prednisolon kan dog kontrollere plasmacalcium i flere måneder hos patienter med kræft. Hvis calcitonin holder op med at virke, kan det stoppes i 2 dage (prednisolon fortsættes) og derefter genoptages.

Bisfosfonater undertrykker osteoklaster. De er normalt det foretrukne lægemiddel mod kræftassocieret hypercalcæmi. Til behandling af Pagets sygdom og kræftassocieret hypercalcæmi anvendes etidronat i en dosis på 7,5 mg/kg intravenøst én gang dagligt i 3-5 dage. Det kan også anvendes med 20 mg/kg oralt én gang dagligt. Pamidronat anvendes til kræftassocieret hypercalcæmi i en enkelt dosis på 30-90 mg intravenøst, der gentages efter 7 dage. Det reducerer plasmacalciumniveauet i 2 uger. Zoledronat kan anvendes i en dosis på 4-8 mg intravenøst og reducerer plasmacalciumniveauet i gennemsnit mere end 40 dage. Orale bisfosfonater (alendronat eller resistronat) kan anvendes til at opretholde calcium på normale niveauer.

Plicamycin 25 mcg/kg intravenøst én gang dagligt i 50 ml 5% dextrose over 4 til 6 timer er effektivt hos patienter med kræftinduceret hypercalcæmi, men anvendes sjældnere, fordi andre midler er sikrere. Galliumnitrat er også effektivt i denne tilstand, men anvendes sjældent på grund af nyretoksicitet og begrænset klinisk erfaring. Tilføjelse af et glukokortikoid (f.eks. prednisolon 20 til 40 mg oralt én gang dagligt) kontrollerer effektivt hypercalcæmi ved at reducere calcitriolproduktion og intestinal calciumabsorption hos patienter med D-vitamintoksicitet, idiopatisk hypercalcæmi hos den nyfødte og sarkoidose. Nogle patienter med myelom, lymfom, leukæmi eller metastatisk kræft kræver 40 til 60 mg prednisolon én gang dagligt. Imidlertid reagerer mere end 50% af disse patienter ikke på glukokortikoider, og responsen (hvis til stede) tager flere dage, hvilket normalt nødvendiggør anden behandling.

Chloroquin PO 500 mg PO én gang dagligt hæmmer calcitriolsyntesen og reducerer plasmakalciumniveauer hos patienter med sarkoidose. Rutinemæssig oftalmologisk undersøgelse (f.eks. nethindeundersøgelse inden for 6-12 måneder) er obligatorisk for at opdage nethindeskader på en dosisafhængig måde.

Svær hypercalcæmi - behandling [plasmakalcium større end 18 mg/dl (større end 4,5 mmol/l) eller med alvorlige symptomer] kræver hæmodialyse med lavkalciumdialysater ud over ovenstående behandlinger. Hæmodialyse er den sikreste og mest pålidelige korttidsbehandling hos patienter med nyresvigt.

Intravenøs fosfat bør kun anvendes, når hypercalcæmi er livstruende, og andre metoder har mislykkedes, og når hæmodialyse ikke er mulig. Der bør ikke gives mere end 1 g intravenøst i løbet af 24 timer; normalt vil en eller to doser over to dage sænke plasmakalciumniveauet i 10 til 15 dage. Forkalkning af blødt væv og akut nyresvigt kan udvikle sig. Intravenøs natriumsulfat er mere farlig og mindre effektiv og bør ikke anvendes.

Behandling af hyperparathyroidisme hos patienter med nyresvigt involverer begrænsning af fosfat i kosten og brug af fosfatbindere for at forhindre hyperfosfatæmi og metastatisk forkalkning. Ved nyresvigt bør aluminiumholdige stoffer undgås for at forhindre ophobning i knogler og alvorlig osteomalaci. Fosfatbegrænsning i kosten er nødvendig på trods af brugen af fosfatbindere. D-vitamintilskud ved nyresvigt er farligt og kræver hyppig overvågning af calcium- og fosfatniveauer. Behandlingen bør begrænses til patienter med symptomatisk osteomalaci (ikke på grund af aluminium), sekundær hyperparathyroidisme eller postoperativ hypocalcæmi. Selvom calcitriol ofte gives sammen med oral calcium for at undertrykke sekundær hyperparathyroidisme, er resultaterne varierende hos patienter med nyresygdom i slutstadiet. Parenteral calcitriol er bedre til at forebygge sekundær hyperparathyroidisme hos sådanne patienter, fordi høje plasmaniveauer direkte undertrykker PTH-frigivelse.

Forhøjede serumkalciumniveauer komplicerer ofte D-vitaminbehandling hos dialysepatienter. Simpel osteomalaci kan reagere på 0,25 til 0,5 mcg/dag oral calcitriol, og korrektion af postoperativ hypercalcæmi kan kræve kronisk administration af 2 mcg/dag calcitriol og >2 g/dag elementært calcium. Det calcimimetiske middel, cinacalcet, repræsenterer en ny klasse af midler, der sænker PTH-niveauer hos dialysepatienter uden at øge serumkalcium. Aluminiuminduceret osteomalaci ses almindeligvis hos dialysepatienter, der har indtaget store mængder aluminiumholdige fosfatbindere. Hos disse patienter er fjernelse af aluminium med deferoxamin nødvendig, før calcitriol-associeret knogleskade forbedres.

Symptomatisk eller progressiv hyperparathyroidisme behandles kirurgisk. De adenomatøse kirtler fjernes. Det resterende biskjoldbruskkirtelvæv fjernes normalt også, da det er vanskeligt at identificere biskjoldbruskkirtlerne under en efterfølgende kirurgisk undersøgelse. For at forhindre udvikling af hypoparathyroidisme genimplanteres en lille del af den normale biskjoldbruskkirtel i maven af m. sternocleidomastoideus eller subkutant i underarmen. Nogle gange anvendes kryopræservering af væv til efterfølgende transplantation i tilfælde af hypoparathyroidisme.

Indikationer for kirurgi hos patienter med mild primær hyperparathyroidisme er kontroversielle. Den sammenfattende rapport fra National Institutes of Health Symposium on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism i 2002 angav følgende indikationer for kirurgi: plasmakalcium 1 mg/dl (0,25 mmol/l) over normal; calciumuri større end 400 mg/dag (10 mmol/dag); kreatininclearance 30 % under normal for alderen; maksimal knogletæthed i hofte, lændehvirvelsøjle eller radius 2,5 standardafvigelser under kontrol; alder under 50 år; potentiale for fremtidig forværring.

Hvis kirurgi ikke udføres, skal patienten forblive mobil (undgå immobilisering), følge en kalkfattig kost, drikke rigeligt med væske for at reducere risikoen for nefrolitiasis og undgå lægemidler, der øger plasmakalciumniveauet, såsom thiaziddiuretika. Plasmakalciumniveauer og nyrefunktion bør vurderes hver 6. måned, og knogletæthed hver 12. måned.

Selvom patienter med asymptomatisk primær hyperparatyreoidisme uden indikation for kirurgi kan behandles konservativt, er der fortsat bekymringer vedrørende subklinisk knoglesygdom, hypertension og overlevelse. Selvom FHH skyldes tilstedeværelsen af histologisk abnormt biskjoldbruskkirtelvæv, er responsen på subtotal parathyreoidektomi dårlig. Da åbenlyse kliniske manifestationer er sjældne, er intermitterende lægemiddelbehandling normalt tilstrækkelig.

Ved mild hyperparatyreoidisme falder plasmakalciumniveauet til normalt niveau 24-48 timer efter operationen; kalciumniveauet bør overvåges. Hos patienter med svær generaliseret fibrøs osteodystrofi kan langvarig symptomatisk hypocalcæmi forekomme efter operationen, medmindre der gives 10-20 g elementært kalcium flere dage før operationen. Selv med præoperativ administration af kalcium kan øgede doser af kalcium og D-vitamin være nødvendige, mens knoglekalcium (hypercalcæmi) er i overskud.