Proteinuri

Proteinuri er udskillelsen af proteiner med urin, som overstiger de normale værdier (30-50 mg / dag), hvilket normalt er tegn på nyrebeskadigelse.

[1], [2], [3], [4]

Årsager proteinuri

I tilstedeværelsen af alvorlig leukocyturi og især hæmaturi  skyldes en positiv kvalitativ reaktion på et  protein i urinen nedbrydning af cellulære elementer med langvarig stående urin; i denne situation overvejes patologisk proteinuri over 0,3 g / dag.

Sedimentære proteinprøver giver falske positive resultater i tilstedeværelsen af jodholdige kontraststoffer i urinen, et stort antal antibiotika (penicilliner eller cephalosporiner), metabolitter af sulfonamider.

I de tidlige stadier af udvikling af de fleste nefropatier trænger lavmolekylære plasmaproteiner (albumin, ceruloplasmin, transferrin, etc.) i urinen. Det er imidlertid muligt at påvise højmolekylære proteiner (alpha2-macroglobulin, y-globulin), mere typiske for alvorlig nyreinddragelse med "stor" proteinuri.

Selektiv refererer til proteinuri repræsenteret ved proteiner med en lav molekylvægt på ikke mere end 65.000 kD, hovedsageligt albumin. Ikke-selektiv proteinuri karakteriseres af en stigning i clearance af medium- og højmolekylære proteiner: a- _2- makroglobulin, beta-lipoproteiner og y-globulin dominerer i urinproteiner . Ud over plasmaproteiner i urinen bestemmes proteiner af ren oprindelse - uroprotein Tamm-Horsfall, udskilt af epitelet af konvolutte tubuli.

Glomerulær (proteinglomerulær) proteinuri skyldes en stigning i filtreringen af plasmaproteiner gennem de glomerulære kapillærer. Det afhænger af den strukturelle og funktionelle tilstand af væggen i de glomerulære kapillærer, proteomolekylernes egenskaber, trykket og blodstrømshastigheden, som bestemmer GFR. Glomerulær proteinuri er et uundværligt tegn på de fleste nyresygdomme.

Glomerulær kapillærvæggen omfatter endotelceller (med afrundede åbninger derimellem), tre-lags basalmembran - den hydratiserede gel og epitelceller (podocytter) flettet nozhkovyh processer. På grund af den komplekse struktur af den glomerulære kapillarvæggen kan "sigte" plasma molekyler af kapillærer i glomerulusen af kapslen, med funktionen af "molekylsigter" i høj grad afhænger af trykket og hastigheden af blodgennemstrømningen i kapillærerne.

Ved patologiske tilstande øger "pore" størrelserne, forekommer forekomsten af immunkomplekser lokale ændringer i kapillærvæggen, øger dens permeabilitet for makromolekyler. Foruden størrelsen af de glomerulære "porer" er elektrostatiske faktorer også vigtige. Den glomerulære basalmembran er negativt ladet; En negativ ladning bæres af podocyternes fodbælg. Under normale forhold afviser den negative ladning af det glomerulære filter anioner - negativt ladede molekyler (inklusive albuminmolekyler). Ændring af afgiften bidrager til filtrering af albumin. Det antages, at sammensmeltningen af benben er den morfologiske ækvivalent af en ændring i ansvaret.

Rør (rørformet) proteinuri skyldes den manglende evne af den proximale tubulus at opsuget plasma proteiner med lav molekylvægt, den filtreres i normale glomeruli. Proteinuri sjældent overstiger 2 g / dag, udskilte proteiner præsenteres albumin, og endnu flere fraktioner med lav molekylvægt (lysozym, beta ₂ -mikroglobulin, ribonuklease-fri immunoglobulin let kæde), er fraværende i raske individer og glomerulær proteinuri i forbindelse med 100 % ved reabsorption ved epithelium af konvolutte tubuli. Et karakteristisk træk ved rørformede proteinuri - overvægten af beta ₂ mikroglobulin af albumin samt fravær af proteiner med høj molekylvægt. Rørformede proteinuri observeres i læsioner af nyretubuli og interstitium: den tubulointerstitiel nephritis, pyelonephritis, kaliypenicheskoy nyre, akut tubulær nekrose, kronisk renal transplantatafstødning. Rørformede proteinuri er også karakteristisk for mange medfødte og erhvervede tubulopati, især  Fanconis syndrom.

Proteinuri "overløb" udvikler sig med en stigning i koncentrationen af lavmolekylære proteiner (lette kæder af immunoglobuliner, hæmoglobin, myoglobin) i blodplasma. Samtidig filtreres disse proteiner af uændrede glomeruli i en mængde, der overstiger tubulernes evne til at reabsorbere. Dette er mekanismen for proteinuri i multiple myelom (Bens-Jones proteininuri) og anden plasmacell-dyscrasi, såvel som myoglobinuri.

Den såkaldte funktionelle proteinuri er tildelt. Udviklingsmekanismerne og den kliniske betydning af de fleste af dets varianter er ikke kendte.

• Ortostatisk proteinuri forekommer ved langvarig stående eller vandretur ("proteinuria en marche") med hurtig forsvinden i vandret position. Mængden af udskillelse af proteiner med urin overstiger ikke 1 g / dag. Ortostatisk proteinuri er glomerulær og ikke-selektiv og ifølge langvarige prospektive undersøgelser er det altid godartet. Med sin isolerede natur er der ingen andre tegn på nyreskade (ændringer i urinsedimentet, forhøjet blodtryk). Oftere observeret i ungdomsårene (13-20 år) forsvinder halvdelen af mennesker efter 5-10 år fra tidspunktet for forekomsten. Karakteristisk for manglen på protein i urinprøver taget umiddelbart efter patientens ophold i vandret stilling (herunder om morgenen før opstigning fra sengen).
• Den stressproteinuri, der opdages efter intensiv fysisk anstrengelse hos mindst 20% af raske individer, herunder atleter, synes også at være godartet. Ifølge sin oprindelses mekanisme betragtes det som rørformet, forårsaget af omfordeling af intrarenal blodstrøm og relativ iskæmi af de proximale tubuli.
• Med feber med en kropstemperatur på 39-41 ° C, især hos børn og ældre og ældre, findes den såkaldte febrile proteinuri. Det er glomerulært, mekanismerne i dets udvikling er ikke kendt. Forekomst af proteinuri hos en patient med feber indikerer undertiden vedhæftelse af nyreskade; Til fordel for dette er tegn på samtidig forekommende ændringer i urinsedimentet (leukocyturi, hæmaturi), store, især nefrotiske værdier af udskillelse af urinprotein og hypertension.

Proteinuri, der overstiger 3 g / dag, er et centralt symptom på  nefrotisk syndrom.

Proteinuri og progression af kroniske nefropati

Værdien af proteinuri som en markør for fremadskriden af nyreskader skyldes hovedsageligt de toksiske virkningsmekanismer af de individuelle komponenter af proteinet ultrafiltrat på proximale tubulus epitelceller, og andre strukturer renal tubulointerstitiumet.

Komponenter af protein ultrafiltratet, som udøver en nefrotoksisk virkning

protein	Handlingsmekanisme
albumin	Øget ekspression af proinflammatoriske kemokiner (monocyt kemoattraktantprotein type 1, RANTES *) Toksisk virkning på epitelcellerne i de proximale tubuli (overbelastning og ruptur af lysosomer med frigivelse af cytotoksiske enzymer) Induktion af syntesen af vasokonstriktionsmolekyler, der forværrer hypoxien af tubulointerstitiale strukturer Aktivering af apoptose af proksimale tubulære epithelocytter
transferrin	Induktion af syntese af komplementkomponenter med epitelceller af proksimale tubuli Øget ekspression af proinflammatoriske kemokiner Dannelse af reaktive oxygenradikaler
Komplementkomponenter	Dannelse af cytotoksisk MAA ** (C5b-C9)

• * RANTES (Reguleret ved aktivering, normal T-lymfocyt udtrykt og udskilt) er et aktiveret stof udtrykt og udskilt af normale T-lymfocytter.
• ** MAC-membran-angrebskompleks.

Mange mesangiocytter og glatte muskelceller i karrene undergår lignende ændringer, hvilket betyder erhvervelsen af makrofagens grundlæggende egenskaber. I renal tubulointerstitium migrerer monocytter fra blodet også aktivt, og transformerer også til makrofager. Plasmaproteiner inducerer processerne af tubulointerstitiel inflammation og fibrose, der kaldes proteinurisk remodeling-tubulointerstitium.

Sværhedsgraden af proteinurisk remodeling tubulointerstitcia er en af de vigtigste faktorer, der bestemmer graden af progression af nyresvigt i kroniske nefropati. Afhængigheden af stigningen i serumkreatininkoncentrationen på proteinuriens størrelse og forekomsten af tubulointerstitiel fibrose er blevet gentaget for forskellige former for  kronisk glomerulonephritis  og amyloidose af nyrerne.

[5], [6], [7], [8], [9]

Symptomer proteinuri

Proteinuri er som regel et tegn  på nyresygdom. Høj ("stor") proteinuri ses også som en markør for sværhedsgraden og aktiviteten af nyreskade.

Forms

Ifølge indholdet af visse proteiner i plasma og urin, er de følgende typer proteinurier typisk kendetegnet:

• selektiv;
• neselektivnaя.

Ved lokalisering:

• glomerulær;
• rørformet.

På etiologien:

• proteinuria af "overløb";
• funktionel proteinuri:
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • spændingsproteinuri;
  • febril proteinuri.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Diagnosticering proteinuri

Laboratoriediagnostik af proteinuri

Ved kvantificering af udskillelsen af proteiner i urinen inden for værdier på ikke over 1 g / dag har pyrogallolmetoden fordele i følsomhed over for den mere udbredte sulfosalicylsyre.

Typer af proteinuri differentieres ved at bestemme individuelle proteinfraktioner i urinen ved hjælp af biokemiske og immunhistokemiske metoder.

Ortostatiske proteinuri bekræftet ved særlige prøver: urin opsamlet om morgenen før at komme op, så efter et ophold i oprejst stilling (fortrinsvis efter walking med hyperlordosis) i 1-2 timer øget udskillelse af protein i urinen kun i den anden del bekræfter ortostatisk proteinuri ..

[16], [17], [18], [19]

Differential diagnose

Udskillelsen af protein i urinen når signifikante værdier (mere end 3 g / dag) i kronisk og sjældent akut glomerulonephritis, glomerulonephritis i systemiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus, purpura Johann Lukas Schonlein-Henoch), nyreskader i subakut infektiøs endocarditis og paraproteinemia (myelomatose, blandet cryoglobulinæmi), trombose af renale vener, såvel som i diabetisk nefropati.

Moderat, herunder "spor" (mindre end 1 g / dag) proteinuri detekteret ikke kun hos patienter med kronisk glomerulonephritis, Bright s eller gennem systemiske sygdomme, men også når de vaskulære nefropatier, herunder nyreskader ved essentsialnoi hypertension, polyarteritis nodosa og aterosklerotisk stenose af nyrearterierne (iskæmisk nyresygdom).

Den ledsagende proteinuri af ændringer i urinsediment og nyrefunktion er vigtig. I de fleste kroniske nefropatier kombineres proteinuri som regel med erytrocyt. Den isolerede natur af proteinuri, ofte nefrotisk, er forbundet med trombose af nyrene, og især amyloidose af nyrerne. Bevarelse af signifikant udskillelse af proteiner i urinen med vedvarende eller hurtigt stigende nedsat nyrefunktion er karakteristisk for amyloidose af nyrerne såvel som for diabetisk nefropati.

Tilstedeværelsen af mikroalbuminuri hos patienter med type 1 og type 2 diabetes med væsentlig arteriel hypertension indikerer pålideligt udviklingen af nyreskade.

[20], [21], [22], [23]

Behandling proteinuri

Proteinuri behandling baseret på sværhedsgraden nephroprotective virkning af de fleste lægemidler (ACE-inhibitorer, angiotensin II receptorblokkere, statiner, calciumkanalblokkere), hvilket skyldes netop deres antiproteinuric virkning.

Indvirkning på proteinuriske remodeling tubulointerstitiumet - en af de mest effektive måder, som inhiberer fremadskriden af kronisk nyresvigt ( "nyrebeskyttelse strategi").

Vejrudsigt

Dynamikken med udskillelsen af proteiner med urin er vigtig i udnævnelsen af patogenetisk terapi. Det forholdsvis hurtige fald i proteinuri ses som et gunstigt prognostisk tegn.

Tidlig diagnose og behandling af proteinuri kan i de fleste tilfælde forhindre eller i det mindste reducere progressionsgraden for de fleste kroniske nefropatier.

Mikroalbuminuri betragtes som en markør for generaliseret endotel dysfunktion, hvilket er en betydelig forringelse af ikke blot renal prognose, men også en øget risiko for kardiovaskulære hændelser, herunder i individer, der ikke lider af forstyrrelser i kulhydratstofskiftet (se. " Klinisk undersøgelse af urin ") .

[24], [25], [26], [27], [28]