Proteinuri

Proteinuri er udskillelse af proteiner i urinen, der overstiger normale værdier (30-50 mg/dag), normalt et tegn på nyreskade.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager proteinuri

Ved udtalt leukocyturi og især hæmaturi skyldes en positiv kvalitativ reaktion på protein i urinen nedbrydningen af cellulære elementer under længerevarende stående urin; i denne situation betragtes proteinuri over 0,3 g/dag som patologisk.

Udfældningsproteintest giver falsk positive resultater i tilstedeværelsen af jodholdige kontrastmidler, store mængder antibiotika (penicilliner eller cephalosporiner) og sulfonamidmetabolitter i urinen.

I de tidlige stadier af udviklingen af de fleste nefropatier trænger lavmolekylære plasmaproteiner (albumin, ceruloplasmin, transferrin osv.) overvejende ind i urinen. Det er dog muligt at detektere højmolekylære proteiner (alfa2-makroglobulin, y-globulin), som er mere typiske for alvorlig nyreskade med "stor" proteinuri.

Selektiv proteinuri omfatter proteiner med en lav molekylvægt på ikke mere end 65.000 kDa, primært albumin. Ikke-selektiv proteinuri er karakteriseret ved en øget clearance af mellem- og højmolekylære proteiner: a2 makroglobulin, beta-lipoproteiner og y-globulin dominerer i sammensætningen af urinproteiner. Ud over plasmaproteiner bestemmes proteiner af renal oprindelse i urinen - Tamm-Horsfall uroprotein, der udskilles af epitelet i de snoede tubuli.

Glomerulær proteinuri skyldes øget filtrering af plasmaproteiner gennem glomerulære kapillærer. Dette afhænger af den strukturelle og funktionelle tilstand af den glomerulære kapillærvæg, proteinmolekylernes egenskaber, tryk og blodgennemstrømningshastighed, som bestemmer SCF. Glomerulær proteinuri er et obligatorisk tegn på de fleste nyresygdomme.

Væggen i de glomerulære kapillærer består af endotelceller (med afrundede åbninger imellem dem), en trelags basalmembran - en hydreret gel, og epitelceller (podocytter) med en plexus af stilkformede udløbere. På grund af sin komplekse struktur kan den glomerulære kapillærvæg "sigte" plasmamolekyler fra kapillærerne ind i rummet i den glomerulære kapsel, og denne funktion af "molekylsigten" afhænger i høj grad af trykket og hastigheden af blodgennemstrømningen i kapillærerne.

Under patologiske forhold øges størrelsen af "porerne", og aflejringer af immunkomplekser forårsager lokale ændringer i kapillærvæggen, hvilket øger dens permeabilitet for makromolekyler. Ud over størrelsen af de glomerulære "porer" er elektrostatiske faktorer også vigtige. Den glomerulære basalmembran er negativt ladet; de stilkede udløbere i podocytterne bærer også en negativ ladning. Under normale forhold frastøder den negative ladning i det glomerulære filter anioner - negativt ladede molekyler (inklusive albuminmolekyler). Ændringen i ladning fremmer albuminfiltrering. Det antages, at fusionen af de stilkede udløbere er en morfologisk ækvivalent til en ændring i ladning.

Tubulær proteinuri skyldes de proximale tubulis manglende evne til at reabsorbere lavmolekylære plasmaproteiner filtreret i normale glomeruli. Proteinuri overstiger sjældent 2 g/dag, udskilte proteiner er repræsenteret af albumin, såvel som fraktioner med en endnu lavere molekylvægt (lysozym, beta2- _{mikroglobulin}, ribonuklease, frie lette kæder af immunglobuliner), som er fraværende hos raske individer og i glomerulær proteinuri på grund af 100% reabsorption af epitelet i de snoede tubuli. Et karakteristisk træk ved tubulær proteinuri er overvægten af beta2 mikroglobulin over albumin, såvel som fraværet af højmolekylære proteiner. Tubulær proteinuri observeres i tilfælde af skade på nyretubuli og interstitiet: tubulointerstitiel nefritis, pyelonefritis, kalium-penisk nyre, akut tubulær nekrose, kronisk afstødning af en nyretransplantation. Tubulær proteinuri er også karakteristisk for mange medfødte og erhvervede tubulopatier, især Fanconis syndrom.

"Overløbs"-proteinuri udvikler sig med en stigning i koncentrationen af lavmolekylære proteiner (lette immunoglobulinkæder, hæmoglobin, myoglobin) i blodplasmaet. I dette tilfælde filtreres disse proteiner af uændrede glomeruli i mængder, der overstiger tubulernes evne til at reabsorbere. Dette er mekanismen bag proteinuri ved multipelt myelom (Bence-Jones proteinuri) og andre plasmacelledyskrasier, såvel som myoglobinuri.

Den såkaldte funktionelle proteinuri skelnes. Udviklingsmekanismerne og den kliniske betydning af de fleste af dens varianter er ukendte.

• Ortostatisk proteinuri opstår under længerevarende stående eller gang ("proteinuri en marche") og forsvinder hurtigt i vandret stilling. Mængden af proteinudskillelse i urinen overstiger ikke 1 g/dag. Ortostatisk proteinuri er glomerulær og ikke-selektiv og er ifølge langtidsprospektive studier altid godartet. Når den isoleres, er der ingen andre tegn på nyreskade (ændringer i urinsediment, forhøjet blodtryk). Det observeres oftest i ungdomsårene (13-20 år) og forsvinder hos halvdelen af personerne 5-10 år efter dets debut. Karakteristisk er der intet protein i urinprøver taget umiddelbart efter, at patienten har været i vandret stilling (også om morgenen før man står ud af sengen).
• Spændingsproteinuri, der ses efter intens fysisk anstrengelse hos mindst 20% af raske individer, inklusive atleter, er tilsyneladende også godartet. Ifølge dens opståen betragtes den som tubulær, forårsaget af omfordeling af intrarenal blodgennemstrømning og relativ iskæmi i de proximale tubuli.
• Ved feber med en kropstemperatur på 39-41 °C, især hos børn, ældre og senile personer, påvises såkaldt febril proteinuri. Det er glomerulært, og mekanismerne for dets udvikling er ukendte. Forekomsten af proteinuri hos en patient med feber indikerer undertiden yderligere nyreskade; dette ses ved samtidig forekommende ændringer i urinsedimentet (leukocyturi, hæmaturi), store, især nefrotiske værdier af proteinudskillelse i urinen, samt arteriel hypertension.

Proteinuri over 3 g/dag er et vigtigt tegn på nefrotisk syndrom.

Proteinuri og progression af kronisk nefropati

Betydningen af proteinuri som markør for progressionen af nyreskade bestemmes i høj grad af mekanismerne for toksisk virkning af individuelle komponenter i protein-ultrafiltratet på epitelcellerne i de proximale tubuli og andre strukturer i det renale tubulointerstitium.

Komponenter af protein-ultrafiltrat, der har nefrotoksiske virkninger

Protein	Virkningsmekanisme
Æggehvide	Øget ekspression af proinflammatoriske kemokiner (monocyt-kemoattraktantprotein type 1, RANTES*) Toksisk effekt på proximale tubulære epitelceller (overbelastning og bristning af lysosomer med frigivelse af cytotoksiske enzymer) Induktion af syntese af vasokonstriktionsmolekyler, forværring af hypoxi af tubulointerstitielle strukturer Aktivering af apoptose af proximale tubulære epitelceller
Transferrin	Induktion af komplementkomponentsyntese af proximale tubulære epitelceller Øget ekspression af proinflammatoriske kemokiner Dannelse af reaktive iltradikaler
Komplementkomponenter	Dannelse af cytotoksisk MAC** (C5b-C9)

• * RANTES (Reguleret ved aktivering, normal T-lymfocyt udtrykt og sekreteret) - aktiveret stof udtrykt og sekreteret af normale T-lymfocytter.
• **MAC - membranangrebskompleks.**

Mange mesangiocytter og vaskulære glatte muskelceller gennemgår lignende forandringer, hvilket betyder, at de tilegner sig de vigtigste egenskaber ved en makrofag. Monocytter fra blodet migrerer aktivt ind i det renale tubulointerstitium og omdannes også til makrofager. Plasmaproteiner inducerer processer med tubulointerstitial inflammation og fibrose, kaldet proteinurisk ombygning af tubulointerstitium.

Sværhedsgraden af proteinurisk remodellering af tubulointerstitiet er en af de vigtigste faktorer, der bestemmer progressionshastigheden af nyresvigt ved kronisk nefropati. Afhængigheden af stigningen i serumkreatininkoncentrationen af omfanget af proteinuri og prævalensen af tubulointerstitiel fibrose er gentagne gange blevet påvist for forskellige former for kronisk glomerulonefritis og renal amyloidose.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer proteinuri

Proteinuri er normalt et tegn på nyresygdom. Høj ("stor") proteinuri betragtes også som en markør for sværhedsgraden og aktiviteten af nyreskade.

Forms

Baseret på indholdet af visse proteiner i plasma og urin skelnes der traditionelt mellem følgende typer proteinuri:

• selektiv;
• ikke-selektiv.

Efter lokalisering:

• glomerulær;
• kanalikulær.

Efter ætiologi:

• "overløbs" proteinuri;
• Funktionel proteinuri:
  • ortostatisk;
  • idiopatisk;
  • spændingsproteinuri;
  • febril proteinuri.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering proteinuri

Laboratoriediagnostik af proteinuri

Ved kvantitativ bestemmelse af proteinudskillelseshastigheden i urinen i et interval af værdier, der ikke overstiger 1 g/dag, har pyrogallolmetoden fordele i følsomhed i forhold til den mere almindelige sulfosalicylmetode.

Typer af proteinuri differentieres ved at bestemme individuelle proteinfraktioner i urin ved hjælp af biokemiske og immunhistokemiske metoder.

Ortostatisk proteinuri bekræftes af resultaterne af en særlig test: urin opsamles om morgenen før man står op, derefter efter at have været i lodret stilling (helst efter at have gået med hyperlordose) i 1-2 timer. En stigning i udskillelsen af proteiner med urin kun i den anden del bekræfter ortostatisk proteinuri.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differential diagnose

Udskillelse af proteiner i urin når betydelige værdier (mere end 3 g/dag) ved kronisk og, mindre almindeligt, akut glomerulonefritis, glomerulonefritis ved systemiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus, Henoch-Schönlein purpura), nyreskade ved subakut infektiv endokarditis og paraproteinæmi (multipel myelom, blandet kryoglobulinæmi), renal venetrombose og også ved diabetisk nefropati.

Moderat, inklusive "spor" (mindre end 1 g/dag) proteinuri findes ikke kun hos patienter med kronisk glomerulonefritis, Brights sygdom eller i forbindelse med systemiske sygdomme, men også ved vaskulære nefropatier, herunder nyreskade ved essentiel arteriel hypertension, nodulær polyarteritis og aterosklerotisk stenose af nyrearterierne (iskæmisk nyresygdom).

Vigtige er ændringerne i urinsediment og nyrefunktion, der ledsager proteinuri. Ved de fleste kroniske nefropatier er proteinuri normalt kombineret med erytrocyturi. Isoleret proteinuri, ofte nefrotisk, er karakteristisk for nyrevenetrombose og især renal amyloidose. Opretholdelse af betydelig udskillelse af proteiner i urinen med vedvarende eller hurtigt stigende forværring af nyrefunktionen er karakteristisk for renal amyloidose, såvel som diabetisk nefropati.

Tilstedeværelsen af mikroalbuminuri hos patienter med diabetes mellitus type 1 og 2 med essentiel arteriel hypertension indikerer pålideligt udvikling af nyreskade.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling proteinuri

Behandling af proteinuri er baseret på sværhedsgraden af den nefrobeskyttende effekt af de fleste lægemidler (ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere, statiner, calciumkanalblokkere), som skyldes deres antiproteinuriske effekt.

Indvirkning på proteinurisk ombygning af tubulointerstitiet er en af de mest effektive måder at bremse progressionen af kronisk nyresvigt ("nefrobeskyttende strategi").

Vejrudsigt

Dynamikken i proteinudskillelsen med urin er vigtig ved ordination af patogenetisk behandling. Et relativt hurtigt fald i proteinuri betragtes som et gunstigt prognostisk tegn.

Rettidig diagnose og behandling af proteinuri giver os i de fleste tilfælde mulighed for at forhindre eller i det mindste reducere progressionshastigheden af de fleste kroniske nefropatier.

Mikroalbuminuri betragtes som en markør for generaliseret endotel dysfunktion, hvilket indikerer en betydelig forværring ikke kun af nyreprognosen, men også en øget risiko for kardiovaskulære komplikationer, herunder hos personer, der ikke lider af kulhydratmetabolismeforstyrrelser (se " Klinisk undersøgelse af urin ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]