Højrisiko-graviditet

En højrisikograviditet er en graviditet, hvor moderen, fosteret eller den nyfødte kan have øget risiko for komplikationer under graviditeten eller øget dødelighed før eller efter fødslen.

I USA er mødredødeligheden 6 pr. 100.000 fødsler; raten er 3-4 gange højere blandt kvinder af anden etnisk baggrund. De hyppigste dødsårsager er blødning, graviditetsrelateret hypertension,lungeemboli og infektion. Den perinatale dødelighed hos afkommet er 11,5 pr. 1.000 fødsler: 6,7 pr. 1.000 for fosteret og 4,8 pr. 1.000 for den nyfødte (<28 dage). De mest almindelige dødsårsager er medfødte misdannelser og for tidlig fødsel.

Vurdering af risikofaktorer er en rutinemæssig del af prænatal diagnostik. Risikofaktorer vurderes under hele graviditeten eller kort efter fødslen og når som helst, når risikofaktorerne ændrer sig. Risikofaktorer systematiseres; hver faktor øger den samlede risiko. Gravide kvinder med høj risiko kræver omhyggelig overvågning og henvisning til en specialist på et perinatalt center. Henvisning til en specialist før fødslen reducerer komplikationer og dødelighed hos nyfødte.

De vigtigste indikationer for henvisning til en specialist før fødslen er truslen om for tidlig fødsel (ofte på grund af for tidlig ruptur af membraner), graviditetsrelateret hypertension og blødning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risikofaktorer for højrisikograviditet

Risikofaktorer omfatter moderens helbredstilstand, fysiske og sociale karakteristika, alder, komplikationer fra tidligere graviditeter (f.eks. spontanaborter), komplikationer fra den nuværende graviditet, fødsel og fødsel.

Arteriel hypertension. Gravide kvinder lider af kronisk arteriel hypertension (CAH), hvis de havde arteriel hypertension før graviditeten, eller hvis den udviklede sig før den 20. graviditetsuge. CAH bør differentieres fra graviditetsinduceret arteriel hypertension, der udviklede sig efter den 20. graviditetsuge. Arteriel hypertension defineres som systolisk med blodtryk over 140 mm Hg og diastolisk med blodtryk over 90 mm Hg i over 24 timer. Arteriel hypertension øger risikoen for intrauterin væksthæmning og reducerer uteroplacentar blodgennemstrømning. CAH øger risikoen for præeklampsi med op til 50%. Dårligt kontrolleret arteriel hypertension øger risikoen for placentaabruption fra 2 til 10%.

Ved planlægning af graviditet bør kvinder med hypertension gennemgå rådgivning, hvor alle risikofaktorer tages i betragtning. Hvis de er gravide, anbefales det, at sådanne kvinder begynder prænatal forberedelse så tidligt som muligt. Det er nødvendigt at undersøge nyrefunktionen (måling af kreatinin og urinstof i blodserum), oftalmologisk undersøgelse og undersøgelse af det kardiovaskulære system (auskultation, EKG, ekkokardiografi). I hvert trimester af graviditeten bestemmes protein i den daglige urin, urinsyre, kreatinin i blodserum og hæmatokrit. For at overvåge fosterets vækst anvendes ultralyd i uge 28 og derefter med få ugers mellemrum. Fostervæksthæmning diagnosticeres ved hjælp af Doppler-ultralyd af en specialist i prænatal diagnostik (til behandling af hypertension under graviditet).

Vurdering af risikofaktorer under graviditet

Kategori

Risikofaktorer

Point 1

Tidligere eksisterende

Kardiovaskulære og nyresygdomme	Moderat og svær præeklampsi	10
	Kronisk arteriel hypertension	10
	Moderat til svær nyresvigt	10
	Svær hjertesvigt (klasse II-IV, NYHA-klassifikation)
	Eklampsiens historie	5
	Historie om pyelitis	5
	Moderat hjertesvigt (klasse I, NYHA-klassifikation)
	Moderat præeklampsi	5
	Akut pyelonefritis	5
	Historie om blærebetændelse	1
	Akut blærebetændelse	1
	Historie om præeklampsi	1
Metaboliske lidelser	Insulinkrævende diabetes	10
	Tidligere endokrin ablation	10
	Skjoldbruskkirtellidelser	5
	Prædiabetes (diætkontrolleret svangerskabsdiabetes)	5
	Familiehistorie med diabetes	1
Obstetrisk historie	Fosterudskiftningstransfusion i tilfælde af Rh-inkompatibilitet	10
	Dødfødsel	10
	Graviditet efter termin (mere end 42 uger)	10
	For tidligt født nyfødt	10
	Nyfødt, lille i forhold til gestationsalder	10
	Fosterets patologiske position	10
	Polyhydramnion	10
	Flerfoldsgraviditet	10
	Dødfødt	10
	Kejsersnit	5
	Habituel abort	5
	Nyfødt >4,5 kg	5
	Fødselsparitet >5	5
	Epileptisk anfald eller cerebral parese	5
	Fostermisdannelser	1
Andre overtrædelser	Patologiske resultater af cytologisk undersøgelse af livmoderhalsen
	Seglcelleanæmi	10
	Positive serologiske resultater for Seksuelt overførte infektioner	5
	Svær anæmi (hæmoglobin <9 g/dl)	5
	Tidligere tuberkulose eller induration på injektionsstedet med oprenset proteinderivat >10 mm
	Lungelidelser	5
	Moderat anæmi (hæmoglobin 9,0-10,9 g/dl)	1
Anatomiske abnormiteter	Misdannelser i livmoderen	10
	Istmisk-cervikal insufficiens	10
	Smalt bækken	5
Maternelle karakteristika	Alder 35 eller <15 år	5
	Kropsvægt <45,5 eller >91 kg	5
	Følelsesmæssige problemer	1

Prænatale faktorer

Teratogene faktorer	Virusinfektioner	5
	Svær influenza	5
	Overforbrug af stoffer	5
	Ryger 1 pakke om dagen	1
	Moderat alkoholforbrug	1
Graviditetskomplikationer	Kun Rh-sensibilisering	5
	Vaginal udflåd	5

Under fødslen

Maternele faktorer	Moderat, svær præeklampsi	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) eller oligohydramnios (oligohydramnios)	10
	Fostervandsbetændelse	10
	Livmoderruptur	10
	Graviditetsperiode >42 uger	10
	Moderat præeklampsi	5
	For tidlig membranruptur >12 timer	5
	For tidlig fødsel	5
	Primær svaghed ved arbejdskraft	5
	Sekundær svaghed i arbejdskraften	5
	Meperidin >300 mg	5
	Magnesiumsulfat >25 g	5
	Føde >20 timer	5
	Anden fase af fødslen >2,5 timer	5
	Klinisk smalt bækken	5
	Medicinsk igangsættelse af fødsel	5
	Hurtig fødsel (<3 timer)	5
	Primært kejsersnit	5
	Gentag kejsersnit	5
	Valgfri igangsættelse af fødsel	1
	Forlænget latent fase	1
	Tetanus i livmoderen	1
	Oxytocin-overdosis	1
Placentale faktorer	Central placenta previa	10
	Placental abruption	10
	Marginal placenta previa	1
Fosterfaktorer	Patologisk præsentation (sædeled, frontal, facial) eller tværgående leje
	Flerfoldsgraviditet	10
	Føtal bradykardi >30 min	10
	Fødsel i bundstykket, føtal udtrækning ved bækkenenden
	Navlestrengsprolaps	10
	Frugtvægt <2,5 kg	10
	Føtal acidose <7,25 (stadie I)	10
	Føtal takykardi >30 min	10
	Mekoniumfarvet fostervand (mørk)	10
	Mekoniumfarvet fostervand (let)	5
	Kirurgisk fødsel med tang eller vakuumekstraktor
	Sædefødsel, spontan eller assisteret
	Generel anæstesi	5
	Udgang til fødselshjælpstænger	1
	Skulderdystoki	1

¹¹⁰ eller flere point indikerer høj risiko.

NYHA - New York Heart Association; STI - seksuelt overførte infektioner.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus forekommer i 3-5% af graviditeter, og dens indvirkning på graviditeten øges med stigende vægt. Gravide kvinder med præeksisterende insulinkrævende diabetes mellitus har en øget risiko for pyelonefritis, ketoacidose, graviditetsassocieret hypertension, intrauterin død, misdannelser, føtal makrosomi (vægt >4,5 kg) og, hvis vaskulopati er til stede, føtal væksthæmning. Insulinbehovet stiger normalt under graviditet.

Kvinder med svangerskabsdiabetes har risiko for hypertensive lidelser og føtal makrosomi. Screening for svangerskabsdiabetes udføres normalt i 24.-28. graviditetsuge eller, hos kvinder med risikofaktorer, i løbet af første trimester. Risikofaktorer omfatter tidligere svangerskabsdiabetes, neonatal makrosomi i en tidligere graviditet, familiehistorie med ikke-insulinkrævende diabetes, uforklarligt fostertab og et body mass index (BMI) større end 30 kg/m² ^. En glukosetolerancetest med 50 g sukker anvendes. Hvis resultatet er 140-200 mg/dl, måles glukosen efter 2 timer; hvis glukoseniveauet er større end 200 mg/dl, eller resultaterne er unormale, behandles kvinder med diæt og om nødvendigt insulin.

God blodglukosekontrol under graviditet minimerer risikoen for at udvikle negative diabetesrelaterede udfald (behandling af diabetes under graviditet).

Seksuelt overførte infektioner. Intrauterin infektion med syfilis kan forårsage intrauterin fosterdød, medfødte misdannelser og invaliditet. Risikoen for HIV-smitte fra mor til foster i livmoderen eller perinatalt er 30-50 % inden for 6 måneder. Bakteriel vaginose, gonoré og urogenital klamydia under graviditet øger risikoen for for tidlig fødsel og for tidlig bristning af hinderne. Rutinemæssig prænatal diagnostik omfatter screeningstests for at opdage latente former for disse sygdomme ved det første prænatale besøg.

Syfilistest gentages under graviditet, hvis der er risiko for infektion under fødslen. Alle gravide kvinder med disse infektioner behandles med antimikrobielle lægemidler.

Behandling af bakteriel vaginose, gonoré og klamydia kan forhindre for tidlig bristning af hinderne under fødslen og reducere risikoen for intrauterin infektion hos fosteret. Behandling af HIV-infektion med zidovudin eller nevirapin reducerer risikoen for transmission med to tredjedele; risikoen er signifikant lavere (<2%) med en kombination af to eller tre antivirale lægemidler.

Disse lægemidler anbefales til brug på trods af deres potentielt toksiske virkninger på fosteret og kvinden.

Pyelonefritis. Pyelonefritis øger risikoen for for tidlig bristning af hinderne, for tidlig fødsel og føtalt respiratorisk distresssyndrom. Gravide kvinder med pyelonefritis indlægges på hospitalet for diagnose og behandling. Først udføres en bakteriologisk undersøgelse af urin med dyrkning for følsomhed over for antibiotika.

Intravenøse antibiotika (f.eks. tredjegenerations cefalosporiner med eller uden aminoglykosider), febernedsættende midler og hydreringskorrektion anvendes. Pyelonefritis er den mest almindelige ikke-obstetriske årsag til hospitalsindlæggelse under graviditet.

Specifikke antibiotika til oral administration ordineres under hensyntagen til det patogene agens i 24-48 timer efter feberens ophør, og et fuldt antibiotikaforløb udføres i 7-10 dage. Antibiotika til profylaktiske formål (f.eks. nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol) ordineres for resten af graviditeten med periodisk bakteriologisk undersøgelse af urin.

Akutte kirurgiske sygdomme. Større kirurgiske indgreb, især intraabdominale, øger risikoen for for tidlig fødsel og intrauterin fosterdød. Fysiologiske forandringer opstår under graviditeten, som komplicerer diagnosen af akutte kirurgiske sygdomme, der kræver akut kirurgisk indgreb (f.eks. blindtarmsbetændelse, kolecystitis, tarmobstruktion ), og dermed forværrer behandlingsresultaterne. Efter operationen ordineres antibiotika og tokolytika i 12-24 timer. Hvis planlagt kirurgisk behandling er nødvendig under graviditeten, er det bedre at udføre den i 2. trimester.

Patologi i reproduktionssystemet. Misdannelser i livmoderen og livmoderhalsen (f.eks. livmoderskillevæg, bicornuat livmoder ) fører til fosterudviklingsforstyrrelser, unormal fødsel og øger hyppigheden af kejsersnit. Livmoderfibromer kan forårsage placentapatologi, og væksten kan øges, eller lymfeknuder kan degenerere under graviditet; lymfeknudedegeneration fører til svære smerter og peritoneale symptomer. Cervikal insufficiens fører ofte til for tidlig fødsel. Hos kvinder, der har fået foretaget en myomektomi, kan spontanlivmoderruptur forekomme under vaginal fødsel. Livmodermisdannelser, der kræver kirurgisk korrektion, og som ikke kan udføres under graviditet, forværrer prognosen for graviditets- og fødselsforløbet.

Moderens alder. Teenagere, som tegner sig for 13% af graviditeterne, forsømmer prænatal pleje. Som følge heraf stiger forekomsten af præeklampsi, for tidlig fødsel og anæmi, som ofte fører til intrauterin væksthæmning.

Hos kvinder over 35 år stiger forekomsten af præeklampsi, især i forbindelse med svangerskabsdiabetes mellitus, forekomsten af uteruskontraktile abnormaliteter under fødslen, placentaabruption, dødfødsel og placenta previa stiger. Disse kvinder har også den højeste forekomst af præeksisterende lidelser (f.eks. kronisk hypertension, diabetes). Genetisk testning er nødvendig, fordi risikoen for kromosomafvigelser hos fosteret stiger med moderens stigende alder.

Moderens kropsvægt. Gravide kvinder med et BMI på mindre end 19,8 (kg/m2) før graviditeten betragtes som undervægtige, hvilket prædisponerer dem for at få et barn med lav fødselsvægt (<2,5 kg). Disse kvinder skal tage cirka 12,5-18 kg på under graviditeten.

Gravide kvinder med et BMI større end 29,0 (kg/m2) før graviditet betragtes som overvægtige patienter, hvilket fører til forhøjet blodtryk, diabetes, graviditet efter termin, føtal makrosomi og øger risikoen for kejsersnit. Sådanne kvinder rådes til at begrænse vægtøgningen til 7 kg under graviditeten.

Indflydelse af teratogene faktorer. Teratogene faktorer (stoffer, der forårsager fostermisdannelser) er infektioner, lægemidler og fysiske agenser. Misdannelser dannes oftest mellem 2. og 8. uge efter undfangelsen (4. til 10. uge efter den sidste menstruation), når organerne lægges ned. Andre ugunstige faktorer er også mulige. Gravide kvinder, der har været udsat for teratogene faktorer, såvel som dem med øgede risikofaktorer, bør undersøges omhyggeligt med ultralyd for at opdage misdannelser.

Teratogene infektioner omfatter: herpes simplex, viral hepatitis, røde hunde, skoldkopper, syfilis, toxoplasmose, cytomegalovirus og Coxsackie-virus. Teratogene stoffer omfatter alkohol, tobak, visse antikonvulsiva, antibiotika og blodtrykssænkende lægemidler.

Rygning er den mest almindelige afhængighed blandt gravide kvinder. Andelen af kvinder, der ryger moderat og kraftigt, er stigende. Kun 20 % af de kvinder, der ryger, holder op under graviditeten. Kulilte og nikotin i cigaretter forårsager hypoxi og vasokonstriktion, hvilket øger risikoen for spontan abort (abort eller fødsel før 20 uger), intrauterin væksthæmning (fødselsvægten er i gennemsnit 170 g lavere end hos nyfødte, hvis mødre ikke ryger), placentaabruption, placenta previa, for tidlig bristning af hinderne, for tidlig fødsel, chorioamnionitis og dødfødsel. Nyfødte, hvis mødre ryger, har større sandsynlighed for at have anencefali, medfødte hjertefejl, læbespalte, forsinket fysisk og intellektuel udvikling og adfærdsforstyrrelser. Pludselig spædbarnsdød under søvn er også blevet rapporteret. Begrænsning eller ophør med rygning reducerer risikoen for teratogene virkninger.

Alkohol er det mest almindelige teratogen. Indtagelse af alkohol under graviditet øger risikoen for spontan abort. Risikoen afhænger af mængden af alkohol, der indtages; enhver mængde er farlig. Regelmæssigt alkoholforbrug reducerer barnets fødselsvægt med cirka 1-1,3 kg. Selv et indtag af så meget som 45 ml alkohol om dagen (svarende til cirka 3 genstande) kan forårsage føtalt alkoholsyndrom. Dette syndrom forekommer hos 2,2 ud af 1000 levendefødte og omfatter intrauterin væksthæmning, ansigts- og kardiovaskulære defekter og neurologisk dysfunktion. Føtalt alkoholsyndrom er den hyppigste årsag til mental retardering og kan forårsage død hos den nyfødte.

Kokainbrug har også indirekte risici (f.eks. slagtilfælde hos moderen eller død under graviditeten). Kokainbrug kan også føre til vasokonstriktion og føtal hypoxi. Kokainbrug øger risikoen for spontan abort, intrauterin væksthæmning, placentaabruption, for tidlig fødsel, dødfødsel og medfødte misdannelser (f.eks. centralnervesystem, urinvejsmisdannelser, skeletmisdannelser og isoleret atresi).

Selvom den primære metabolit af marihuana krydser moderkagen, øger lejlighedsvis brug af marihuana ikke risikoen for fødselsdefekter, intrauterin væksthæmning eller postnatale neurologiske udviklingshæmninger.

Tidligere dødfødsel. Dødfødsel (intrauterin fosterdød >20 uger) kan være forårsaget af maternelle, placentale eller embryonale faktorer. En historie med dødfødsel øger risikoen for intrauterin fosterdød i efterfølgende graviditeter. Overvågning af fosterudvikling og vurdering af fosterets levedygtighed (ved hjælp af ikke-stresstest og fosterets biofysiske profil) anbefales. Behandling af maternelle lidelser (f.eks. kronisk hypertension, diabetes, infektion) kan reducere risikoen for dødfødsel i den aktuelle graviditet.

Tidligere for tidlig fødsel. En historie med for tidlig fødsel øger risikoen for for tidlig fødsel i efterfølgende graviditeter; hvis barnets fødselsvægt i den foregående for tidlige fødsel var mindre end 1,5 kg, er risikoen for for tidlig fødsel i den næste graviditet 50%. Årsager til for tidlig fødsel inkluderer flerfoldsgraviditet, præeklampsi eller eklampsi, abnormiteter i moderkagen, for tidlig bristning af hinderne (som følge af ascenderende uterininfektion), pyelonefritis, nogle seksuelt overførte sygdomme og spontan uterinaktivitet. Kvinder med en historie med for tidlig fødsel kræver ultralydsundersøgelse med måling af livmoderhalslængde, og overvågning for graviditetsinduceret hypertension bør udføres i uge 16-18. Hvis symptomerne på truende for tidlig fødsel skrider frem, er det nødvendigt at overvåge uterus kontraktilitet og teste for bakteriel vaginose; bestemmelse af føtal fibronektin kan identificere kvinder, der har brug for nærmere observation af en læge.

Tidligere fødsel af en nyfødt med en genetisk eller medfødt lidelse. Risikoen for at få et foster med en kromosomfejl er øget for de fleste par, der har haft et foster eller en nyfødt med en kromosomfejl (diagnosticeret eller udiagnosticeret) i en tidligere graviditet. Risikoen for tilbagefald for de fleste genetiske lidelser er ukendt.

De fleste medfødte misdannelser er multifaktorielle; risikoen for at få et efterfølgende foster med en genetisk lidelse er 1% eller mindre. Par, der har haft en nyfødt med en genetisk eller kromosomal lidelse i tidligere graviditeter, kan drage fordel af genetisk screening. Par, der har haft en nyfødt med en medfødt misdannelse, kan drage fordel af ultralyd med høj opløsning og evaluering af en specialist i prænatal pleje.

Polyhydramnion og oligohydramnion. Polyhydramnion (for meget fostervand) kan føre til alvorlig dyspnø hos moderen og for tidlig fødsel. Risikofaktorer omfatter ukontrolleret moderens diabetes, flerfoldsgraviditet, isoimmunisering og fostermisdannelser (f.eks. øsofageal atresi, anencefali, spina bifida ). Oligohydramnion (mangel på fostervand) ledsager ofte medfødte misdannelser i fosterets urinveje og alvorlig intrauterin væksthæmning.

Graviditet hos patienter med Potters syndrom hos et foster med pulmonal hypoplasi eller overfladiske kompressionsforstyrrelser kan afbrydes (normalt i 2. trimester af graviditeten) eller ende med intrauterin fosterdød.

Polyhydramnion eller oligohydramnion kan mistænkes i tilfælde, hvor livmoders størrelse ikke svarer til gestationstidspunktet eller opdages tilfældigt under diagnostisk ultralydsscanning.

Flerfoldsgraviditet. Flerfoldsgraviditet øger risikoen for intrauterin væksthæmning, for tidlig fødsel, placentaabruption, medfødte misdannelser, perinatal morbiditet og dødelighed, uterusatoni og postpartumblødning. Flerfoldsgraviditet opdages ved rutinemæssig ultralydsscanning i 18-20 uger af graviditeten.

Tidligere fødselstraumer. Traumer hos den nyfødte ved fødslen (f.eks. cerebral parese, manglende trivsel eller traumer fra fødsel med pincet eller vakuumekstraktor, skulderdystoki med Erbe-Duchenne parese) øger ikke risikoen i efterfølgende graviditeter. Disse faktorer bør dog evalueres og undgås ved efterfølgende fødsler.