Graviditet høj risiko

Graviditet ved høj risiko er en graviditet, hvor en stigning i risikofaktorer, som komplicerer graviditeten eller stigende dødelighed før eller efter fødslen, er mulig for moderen, fosteret eller nyfødte.

I USA er fødselsdødeligheden 6 pr. 100.000 fødsler; dødeligheden er 3-4 gange højere i farve kvinder. Hovedårsagerne til døden er blødning, arteriel hypertension forbundet med graviditet, lungeemboli og infektion. Niveauet af perinatal dødelighed hos afkom er 11,5 pr. 1.000 fødsler: 6,7 pr. 1.000 for fosteret og 4,8 pr. 1.000 for nyfødte (<28 dage). De hyppigste dødsårsager er medfødte misdannelser og for tidlige fødsler.

Undersøgelsen af risikofaktorer er den sædvanlige fase af prænatal diagnose. Risikofaktorer vurderes gennem hele graviditeten eller kort efter fødslen og til enhver tid med en ændring i risikofaktorer. Risikofaktorerne er systematiseret; hver faktor øger risikoen som helhed. Gravide kvinder med høj risiko kræver omhyggelig overvågning og henvisning til en specialistlæge i det perinatale center. Henvisning til en specialistlæge før levering resulterer i en reduktion af komplikationer og dødelighed hos nyfødte.

De vigtigste indikationer for henvisning til en specialistlæge før levering er truslen om for tidlig fødsel (ofte på grund af for tidlig brud af membraner), hypertension forbundet med graviditet og blødning.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Risikofaktorer for højrisiko graviditet

Risikofaktorer omfatter maternes sundhedssygdomme, fysiske og sociale karakteristika, alder, komplikationer ved tidligere graviditeter (fx spontane abortioner), komplikationer af igangværende graviditet, fødsel og fødsel.

Arteriel hypertension. Gravide kvinder lider af kronisk arteriel hypertension (HAG), hvis de havde hypertension før graviditet eller udviklet før den 20. Uge af graviditeten. CAG bør differentieres fra hypertension forårsaget af graviditet, der opstod efter den 20. Svangerskabsuge. Arteriel hypertension defineres som en systolisk hypertension med et blodtryk på mere end 140 mm Hg. Og diastolisk blodtryk mere end 90 mm Hg. Mere end 24 timer. Arteriel hypertension øger risikoen for at forsinke intrauterin udvikling af fosteret og reducerer uteroplacental blodgennemstrømning. CAG øger risikoen for præ-eclampsia op til 50%. Dårlig styret arteriel hypertension øger risikoen for placentaabruption fra 2 til 10%.

Ved planlægning af graviditet bør kvinder med hypertension undergå rådgivning under hensyntagen til alle risikofaktorer. I tilfælde af graviditet hos sådanne kvinder anbefales det at begynde prædatal forberedelse så hurtigt som muligt. Det er nødvendigt at undersøge nyrefunktion (serumkreatinin og urea måling af serum), oftalmoskopisk undersøgelse, og undersøgelse af det kardiovaskulære system (auskultation, EKG, ekkokardiografi). I hver trimester af graviditeten bestemmes et protein i den daglige urin, bestemmelse af urinsyre, serumkreatinin og hæmatokrit. For at styre føtalvæksten anvendes ultralydografi efter 28 uger og derefter hver få uger. Vækstretarderingen i fosteret diagnosticeres ved hjælp af dopplerometri af en specialist inden for prænatal diagnose (til behandling af arteriel hypertension under graviditet).

Vurdering af risikofaktorer for graviditet

Kategori

Risikofaktorer

Peger 1

Tidligere eksisterende

Kardiovaskulær og nedsat nyrefunktion	Moderat og alvorlig præeklampsi	10
	Kronisk arteriel hypertension	10
	Moderat, alvorlig nedsat nyrefunktion	10
	Alvorligt hjertesvigt (klasse II-IV, NYHA klassificering)
	Eclampsia i historien	5
	Pielit i anamnese	5
	Moderat hjertesvigt (klasse I, NYHA klassificering)
	Moderat præeklampsi	5
	Akut pyelonefritis	5
	Cystitis i anamnesen	1
	Akut blærebetændelse	1
	Preeklampsi i historien	1
Metaboliske lidelser	Insulinafhængig diabetes	10
	Tidligere endokrine ablation	10
	Skjoldbruskkirtler	5
	Prediabetes (kontrolleret af diabetisk svangerskabsdiabetes)	5
	Familiehistorie af diabetes	1
Obstetrisk anamnesis	Udveksling af føtal transfusion med Rh-inkompatibilitet	10
	Dødfødsel	10
	Ældre graviditet (mere end 42 uger)	10
	For tidlig nyfødt	10
	Nyfødt, lille til drægtighedsperioden	10
	Fetal abnormitet	10
	Poligidramnion	10
	Flere graviditet	10
	Dødfødt	10
	Kejserlig sektion	5
	Almindelig abort	5
	Nyfødt barn> 4,5 kg	5
	Fødselsparitet> 5	5
	Epileptisk anfald eller cerebral parese	5
	Fostrets misdannelser	1
Andre overtrædelser	Patologiske resultater af cervikal cytologi
	Sickle-celle sygdom	10
	Positive serologiske resultater for STI'er	5
	Alvorlig anæmi (hæmoglobin <9 g / dl)	5
	Tuberkulose ved anamnese eller injektionssted induktion med indførelsen af det oprensede proteinderivat> 10 mm
	Lungesygdomme	5
	Moderat anæmi (hæmoglobin 9,0-10,9 g / dl)	1
Anatomiske lidelser	Uregelmæssigheder i livmoderen	10
	Isthmicocervikal insufficiens	10
	Smal Pelvis	5
Materielle egenskaber	Alder 35 eller <15 år	5
	Kropsvægt <45,5 eller> 91 kg	5
	Emosionelle problemer	1

Prænatale faktorer

Teratogene faktorer	Virale infektioner	5
	Alvorlig influenza	5
	Overdreven brug af stoffer	5
	Rygning 1 pakke om dagen	1
	Moderat modtagelse af alkohol	1
Komplikationer af graviditet	Kun Rh-sensibilisering	5
	Vaginal udledning	5

Under fødslen

Moderfaktorer	Moderat, alvorlig præeklampsi	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) eller oligohydramnion (æblesyre)	10
	Amnionit	10
	Brud i livmoderen	10
	Graviditetstid> 42 uger	10
	Moderat præeklampsi	5
	For tidlig ruptur af skaller> 12 timer	5
	For tidlig fødsel	5
	Primær svaghed af arbejdskraft	5
	Sekundær svaghed i arbejdet	5
	Meperidin> 300 mg	5
	Magnesiumsulfat> 25 g	5
	Fødsel> 20 timer	5
	Anden fase af arbejdskraft> 2,5 timer	5
	Klinisk smal bækken	5
	Medicinsk induktion af fødsel	5
	Hurtig fødsel (<3 timer)	5
	Primær kejsersnit	5
	Gentagen kejsersnit	5
	Valgfri induktion af arbejdskraft	1
	Forlænget latent fase	1
	Livmoder thetanus	1
	Oxytocin overdosis	1
Placentale faktorer	Central placenta previa	10
	Placentale afbrydelser	10
	Regional placenta previa	1
Faktorer fra fostrets side	Patologisk præsentation (bækken, frontal, ansigts) eller tværgående position
	Flere graviditet	10
	Bradycardi i fosteret> 30 min	10
	Fødsel i bækkenpræsentationen, udtrækning af fosteret bag bækkenenden
	Ledningstab	10
	Frugtvægt <2,5 kg	10
	Fosteracidose <7,25 (trin I)	10
	Fetal takykardi> 30 min	10
	Frugtvand, farvet med meconium (mørkt)	10
	Frugtvand, farvet med meconium (lys)	5
	Operativ levering med pincet eller vakuumekstraktor
	Fødsler i breech-præsentationen, spontan eller med fordel
	Generel anæstesi	5
	Output obstetrisk tang	1
	Dystoki i skuldrene	1

¹ 10 eller flere punkter angiver en høj risiko.

NYHA - New York Heart Association; STI'er er seksuelt overførte infektioner.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus opstår i 3-5% af graviditeterne, dets virkning på graviditeten øges med patientens vægt. Hos gravide kvinder med eksisterende insulinafhængig diabetes øger risikoen for pyelonephritis, ketoacidose, hypertension i forbindelse med graviditet, intrauterin død, misdannelser af fostrets macrosomia (vægt> 4,5 kg), og hvis der vaskulopati, mærket føtal vækstretardering. Behovet for insulin stiger normalt under graviditeten.

Kvinder med svangerskabsdiabetes er i fare for hypertensive lidelser og føtal makrosomi. Screening for svangerskabsdiabetes er normalt afholdes den 24-28 svangerskabsuge eller hos kvinder med risikofaktorer for 1. Trimester af graviditeten. Risikofaktorer omfatter tidligere svangerskabsdiabetes, macrosomia nyfødte i en tidligere graviditet, en arvelig ikke-insulinafhængig diabetes, uforklarlig fostertab og body mass index (BMI) over 30 kg / m ². En glukosetolerance test, der bruger 50 g sukker, anvendes. Hvis resultatet er 140-200 mg / dL, bestemmes glucose efter 2 timer; hvis glucose niveau over 200 mg / dl eller resultaterne er unormale kvinderne behandlet med diæt og om nødvendigt med anvendelse af insulin.

Kvalitetskontrol af blodglukose under graviditet minimerer risikoen for udvikling af uønskede resultater forbundet med diabetes (behandling af diabetes under graviditet).

Seksuelt overførte infektioner. Intrauterin infektion med syfilis kan forårsage intrauterin føtal død, medfødte misdannelser og invaliditet. Risikoen for hiv-overførsel fra moder til foster i utero eller perinatal er 30-50% inden for 6 måneder. Bakteriel vaginose, gonoré, urogenitalt chlamydia i graviditeten øger risikoen for for tidlig fødsel og for tidligt brud af membranerne. Konventionel prænatal diagnose omfatter screeningstests for at identificere skjulte former for disse sygdomme under det første prenatalbesøg.

Testen for syfilis gentages under graviditeten, hvis risikoen for infektion forbliver på leveringstidspunktet. Alle gravide kvinder med disse infektioner behandles med antimikrobielle stoffer.

Behandling af bakteriel vaginose, gonoré og klamydia kan forhindre for tidlig brud på membranerne i arbejdskraft og reducere risikoen for intrauterin infektion hos fosteret. Behandling af HIV-infektion med zidovudin eller nevirapin reducerer risikoen for overførsel med 2/3; risikoen er signifikant lavere (<2%) ved anvendelse af en kombination af to eller tre antivirale lægemidler.

Disse lægemidler anbefales til recept, på trods af de potentielt toksiske virkninger på fosteret og kvinden.

Pyelonefritis. Pyelonefrit øger risikoen for for tidlig brud på membraner, fosterets tidlige fødsel og respiratoriske nødsyndrom. Gravide kvinder med pyelonefritis indlægges til diagnose og behandling. Først og fremmest udføres en bakteriologisk undersøgelse af urin med såning på følsomhed over for antibiotika.

Intravenøs administration af antibiotika (for eksempel cefalosporiner fra den tredje generation i kombination eller uden aminoglycosider) anvendes antipyretika og hydratiseringskorrektionsmedicin. Pyelonefrit er den mest almindelige ikke-obstetriske årsag til indlæggelse under graviditeten.

Tildele specifikke antibiotika til oral administration under hensyntagen til patogenet inden for 24-48 timer efter fejrens ophør, og udfør også et komplet kursus i antibiotikabehandling i 7-10 dage. Antibiotika til profylaktiske formål (for eksempel nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol) ordineres under resten af graviditeten med en periodisk bakteriologisk undersøgelse af urin.

Akutte kirurgiske sygdomme. Store kirurgiske indgreb, især intra-abdominal, øger risikoen for for tidlig fødsel og intrauterin føtal død. I graviditeten, forekommer fysiologiske ændringer, som gør det vanskeligt at diagnosticere akut kirurgisk sygdom, som kræver akut kirurgi (fx blindtarmsbetændelse, cholecystitis, intestinal obstruktion), og dermed forværre udfaldet. Efter operationen foreskrives antibiotika og tocolytika i 12-24 timer. Hvis det er nødvendigt med en kirurgisk behandling under graviditeten, er det bedre at udføre det i 2. Trimester.

Patologi af reproduktive system. Misdannelser af uterus og cervix udvikling (fx septum i livmoderen, livmoderen bicornuate) føre til forstyrrelser i den føtale udvikling af patologisk slægter og øge hyppigheden af kejsersnit. Fibroid tumorer i livmoderen kan forårsage placenta patologi, kan øge væksten eller degenerering af knuder under graviditeten; degenerering af knuderne fører til svær smerte og udseendet af peritoneale symptomer. Isthmicocervical insufficiens fører ofte til for tidlig fødsel. Hos kvinder, der havde en myomektomi, kan fødslen gennem fødslen gennem naturlig fødsel forekomme spontan brud i livmoderen. Uterine fejl, der kræver kirurgisk korrektion, som ikke kan udføres under graviditet, forværre prognosen for graviditet og fødsel.

Moderens alder. Ungdommen, i hvilken graviditeten opstår i 13% af tilfældene, forsømmes prænatal forberedelse. Som følge heraf er forekomsten af præeklampsi, for tidlig fødsel og anæmi stigende, hvilket ofte fører til en forsinkelse i intrauterin føtal udvikling.

Hos kvinder ældre end 35 år øget hyppighed af præeklampsi, især på baggrund af svangerskabsdiabetes mellitus, øger frekvensen af abnormiteter i livmoderen aktivitet i arbejdskraft, placenta abruption, forliggende moderkage, og dødfødsel. Disse kvinder har også de mest almindelige lidelser, såsom kronisk arteriel hypertension, diabetes. Det er nødvendigt at gennemføre genetisk test, da risikoen for kromosomal patologi i fostret stiger med stigende moderalder.

Mors kropsvægt. Gravide kvinder med et BMI på under 19,8 (kg / m) før graviditet betragtes som undervægtige kvinder, som forudbestiller til fødslen af et barn med lav fødselsvægt (<2,5 kg). Sådanne kvinder skal have en vægt på ca. 12,5-18 kg under graviditeten.

Gravide kvinder med et BMI på over 29,0 (kg / m) før graviditet betragtes som overvægtige patienter, hvilket fører til hypertension, diabetes, abort, føtale makrosomi og øget risiko for kejsersnit. Sådanne kvinder anbefales at begrænse vægtforøgelsen til 7 kg under graviditeten.

Virkningen af teratogene faktorer. Teratogene faktorer (midler, der fører til misdannelser af fosteret) er infektioner, stoffer og fysiske midler. Udviklingsfejl er oftest dannet mellem 2. Og 8. Uge efter opfattelsen (4-10 uger efter de sidste menstruationer), når organer lægges. Andre negative faktorer er også mulige. Gravide kvinder, der har været udsat for teratogene faktorer, samt at have øgede risikofaktorer, bør undersøges grundigt ved hjælp af ultralyd for at identificere udviklingsforstyrrelser.

Til teratogene infektioner indbefatter: simple herpes, viral hepatitis, rubella, vandkopper, syfilis, toxoplasmose, cytomegalovirus og coxsackie-viruset. Til teratogene stoffer indbefatter alkohol, tobak, nogle antikonvulsive midler, antibiotika og antihypertensive stoffer.

Rygning er den hyppigste afhængighed blandt gravide kvinder. Andelen af kvinder, der ryger moderat og stiger markant. Kun 20% af rygende kvinder holder op med at ryge under graviditeten. Carbonmonoxid og nikotin er til stede i cigaretter føre til hypoxi og vasokonstriktion, hvilket øger risikoen for spontan abort (abort eller levering på et tidspunkt mindre end 20 uger) resulterer i intrauterin væksthæmning (vægt ved fødslen er et gennemsnit på 170 g mindre end for nyfødte, hvis mødre ikke røg), placenta abruption, forliggende moderkage, præmatur ruptur af membraner, for tidlig fødsel, dødfødsel og chorioamnionitis. Nyfødte, hvis mødre røg er observeret hyppigere anencephalitis, medfødt hjertesygdom, kløft kæbe, forkrøblede fysiske og psykiske udvikling og adfærdsmæssige rastrojstva. Der er også en pludselig død af et barn under søvn. Begrænsning eller standsning af rygning reducerer risikoen for teratogene virkninger.

Alkohol er den mest almindelige teratogene faktor. At tage alkohol under graviditeten øger risikoen for spontan abort. Risikoen afhænger af mængden af alkohol, der er forbrugt, ethvert beløb er farligt. Regelmæssigt indtag af alkohol reducerer barnets masse ved fødslen med ca. 1 -1,3 kg. Selv indtagelse af så meget alkohol som 45 ml alkohol om dagen (svarende til ca. 3 portioner) kan forårsage føtalalkohols syndrom. Dette syndrom forekommer hos 2,2 pr. 1.000 levendefødte og omfatter en forsinkelse i intrauterin vækst af fostret, ansigts- og kardiovaskulære defekter, neurologisk dysfunktion. Alkoholfostersyndrom er hovedårsagen til oligofreni og kan forårsage død af en nyfødt.

Brugen af kokain har også en indirekte risiko (for eksempel et slag i moderen eller døden under graviditeten). Brugen af kokain kan også føre til vasokonstriktion og føtal hypoxi. Kokain øger risikoen for spontan abort, intrauterin føtal vækst, placenta abruption, for tidlig fødsel, dødfødsel og medfødte misdannelser (fx centralnervesystemet, urinveje, skeletdefekter og isoleret atresi).

Selv om marijuanaens hovedmetabolit trænger ind i moderkagen, øger episodisk brug af marihuana ikke risikoen for medfødte misdannelser, intrauterin vækstretardation eller postnatal neurologiske lidelser.

Tidligere dødsfald. Årsager til dødsfald (intrauterin fosterdød ved> 20 uger) kan være moderlige, placentale eller embryonale faktorer. Tilstedeværelsen i anamnese af data om dødfødt øger risikoen for intrauterin føtal død i efterfølgende graviditeter. Det anbefales at overvåge fostrets udvikling og evaluere dets levedygtighed (anvende ikke-stress-test og fostrets biofysiske profil). Behandling af abnormiteter hos moderen (fx kronisk hypertension, diabetes, infektion) kan reducere risikoen for dødsfald i den nuværende graviditet.

For tidlig levering. Tilstedeværelse i anamnesen ved for tidlig fødsel øger risikoen for tidlig fødsel i efterfølgende graviditeter; hvis en tidligere præmatur fødselsvægt hos nyfødte er mindre end 1,5 kg, risikoen for for tidlig fødsel i en efterfølgende graviditet er 50%. Årsagerne til preterm fødsel er multipel graviditet, præeklampsi eller eklampsi, forstyrrelser i placenta, præmatur hindebristning (uplink resultat uterin infektion), pyelonephritis, nogle seksuel overførbar sygdom og spontan uterin aktivitet. Kvinder med tidligere preterm fødsel med behov for ultralyd med målingen af cervikal længde, bør overvåges 16-18 uger til diagnose af hypertension induceret af graviditet. Hvis symptomerne fremskridt truet tidlig fødsel, er nødvendige for at styre uterin evne tests for bakteriel vaginose; Definitionen af føtal fibronektin kan identificere kvinder, som har brug for mere omhyggelig overvågning af en læge.

Tidligere fødsel af nyfødte med genetiske eller medfødte misdannelser. Risikoen for at et foster med kromosomafvigelser stiger for de fleste par, der har haft en tidligere graviditet med fosteret eller nyfødte barn med kromosomfejl (diagnosticeret eller udiagnosticeret). Risikoen for tilbagefald for de fleste genetiske sygdomme er ukendt.

De fleste medfødte misdannelser er multifaktoriale; Risikoen for at udvikle et efterfølgende foster med genetiske lidelser er 1 % eller mindre. Hvis par i tidligere graviditeter havde nyfødte med genetiske eller kromosomale lidelser, så er sådanne par vist at have genetisk screening. Hvis par har en nyfødt med en medfødt misdannelse, er ultrasonografi med høj opløsning og undersøgelse af en specialist i prænatal medicin nødvendig.

Polyhydramnios og polyhydramnios. Polyhydramnios (et overskud af fostervand) kan føre til alvorlig dyspnø i moderen og for tidlig fødsel. Risikofaktorer er: ukontrolleret diabetes i moderen, flere graviditeter, isoimmunisering og fostervanskeligheder (fx esophageal atresia, anencephaly, spina bifida). Underernæring (fostervandmangel) følger ofte medfødte misdannelser i urinvejen i fosteret og en alvorlig forsinkelse i fosterets intrauterin udvikling.

Graviditet hos patienter med tilstedeværelsen af Potter's syndrom hos et foster med lungesyoplasi eller overfladiske kompressionstande kan afbrydes (normalt i 2. Graviditetsfase) eller slutter i fostrets fosterdød.

Polyhydramnios eller hypoklorisme kan mistænkes i tilfælde, hvor livmoderens størrelse ikke svarer til svangerskabsdatoen eller er fundet ved et uheld ved diagnostisk ultralyd.

Flere graviditet. En multipel graviditet øger risikoen for forsinkelse af intrauterin vækstretardering, for tidlig fødsel, placenta abruption, medfødt fosterskader, perinatal sygelighed og dødelighed, atoni af livmoderen og blødning efter fødslen. Flere graviditeter opdages med konventionel ultralydografi i de 18-20 ugers graviditet.

Tidligere fødselstrauma. Skade til nyfødte under fødslen (fx cerebral parese, forsinket udvikling, eller skade på grund af tang eller vakuumekstraktor, skulderdystoci med lammelse Erbe-Duchenne) øger ikke risikoen i efterfølgende graviditeter. Disse faktorer bør imidlertid evalueres og ikke tillades for efterfølgende levering.