Multihidus hos gravide kvinder i slutningen af graviditeten: Ultralydstegn, håndtering af fødslen

Polyhydramnion (hydramnion) er en tilstand, der er karakteriseret ved overdreven ophobning af fostervand i fostervandshulen. Ved polyhydramnion overstiger mængden af fostervand 1,5 liter og kan nå 2-5 liter, og nogle gange 10-12 liter eller mere. Ifølge forskellige forfattere forekommer denne patologi hos 0,6-1,7% af gravide kvinder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til polyhydramnion

Graviditetspatologiske tilstande, hvor polyhydramnion kan forekomme:

• diabetes mellitus;
• akutte eller kroniske infektioner, især TORCH-infektioner;
• inflammatoriske processer i de kvindelige kønsorganer;
• flerfoldsgraviditet;
• isoserologisk uforenelighed mellem moderens og fosterets blod, oftest ifølge Rh-faktoren;
• gestose;
• hjerte-kar-sygdomme;
• anæmi;
• hæmoglobinopati (α-thalassæmi);
• fosterudviklingsabnormaliteter;
• placenta patologi (chorionangiom).

Blandt årsagerne til polyhydramnion indtager diabetes mellitus en af de førende pladser - 25%.

Den direkte ætiologiske faktor for polyhydramnios er også infektion. Det er blevet bevist, at tegn på betændelse i placentavæv og fostermembraner er til stede i 50% af tilfældene af polyhydramnios.

Hyppigheden af medfødte defekter hos fosteret ved polyhydramnion varierer ifølge forskellige forfattere inden for ret brede intervaller og er ikke mindre end 20%.

De mest almindelige medfødte misdannelser ved polyhydramnion er i centralnervesystemet (anencefali, hydrocefali, mikrocefali, spina bifida osv.) og fordøjelseskanalen (øsofageal atresi, atresi i tolvfingertarmen, tyktarmen, Hirschsprungs sygdom, Meckels divertikel, diafragmabrok, omfalocele, gastroschisis osv.).

Det er kendt, at følgende mekanismer ligger til grund for udviklingen af polyhydramnion:

• hyperproduktion af fostervandskomponenter fra amnionepitelet og forsinket fjernelse af dem (TORCH-infektioner, inflammatoriske processer i de kvindelige kønsorganer);
• overdreven transudation gennem føtale kar, som observeres hos modtagerfosteret ved transfusionssyndrom i tilfælde af flerfoldsgraviditeter eller i tilfælde af udbredt placentahæmangiom;
• forstyrrelse eller fravær af mekanismen til at synke fostervand som en af de mekanismer, der regulerer dets mængde (medfødte defekter i fosterets fordøjelseskanal);
• yderligere transudation af væske gennem store huddefekter hos fosteret (ulcerøs teratom og andre fostermisdannelser).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomer på polyhydramnion

Der skelnes mellem akutte og kroniske polyhydramnioner. Kroniske polyhydramnioner udvikler sig gradvist, og den gravide kvinde tilpasser sig som regel denne tilstand. Akutte polyhydramnioner er ekstremt sjældne, udvikler sig hurtigt, klagerne er mere udtalte, observeres undertiden hos monozygote tvillinger og meget oftere - ved infektionssygdomme (især virale) og fostermisdannelser, normalt i uge 16-24.

Sammenlignende karakteristika for akutte og kroniske polyhydramnios

Akutte polyhydramnioner	Kroniske polyhydramnioner
Forekommer meget sjældent	Forekommer ofte
Hurtig ophobning af væske	Væskeophobning sker gradvist
Kan spores i op til 20 uger	Det opdages i senere stadier af graviditeten.
Fosterabnormaliteter opdages i 100% af tilfældene	Fostermisdannelser opdages ikke altid

På moderens side kan polyhydramnion forårsage klager over moderat forstørrelse af livmoderen, øget fostermotorisk aktivitet, vejrtrækningsbesvær, mavesmerter og smerter (ved akutte polyhydramnion). I de senere stadier kan polyhydramnion forårsage tegn på truende spontan abort og for tidlig fødsel.

Fundushøjden og abdominalomkredsen overstiger betydeligt den forventede gestationsalder. Livmoderen er spændt, har en hård-elastisk konsistens, og der registreres fluktuationer ved palpation. Dele af fosteret er vanskelige at palpere, fosteret ændrer let position ved palpation, den præsenterende del er placeret højt over indgangen til det lille bækken, fosterets hjertelyde er dæmpede og dårligt hørbare. Overdreven fostermotorisk aktivitet kan observeres. Under fødslen registreres en spændt fosterblære under vaginal undersøgelse, uanset veer.

Konsekvenser

Mulige komplikationer ved graviditet:

• opkastning (hos 36% af gravide kvinder);
• trussel om abort og for tidlig fødsel;
• sen spontan abort, for tidlig fødsel (7,3%);
• unormal fosterstilling (6,5%);
• føtal distress;
• intrauterin væksthæmningssyndrom;
• sen gestose (5-20%);
• for tidlig ruptur af membraner.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose af polyhydramnion

Ud over at undersøge den gravides klager omhyggeligt og udføre en ekstern obstetrisk undersøgelse for at identificere polyhydramnion, er det af stor betydning at udføre en ultralydsscanning.

I øjeblikket er der 2 hovedmetoder til måling af mængden af fostervand ved hjælp af ultralyd:

• Bestemmelse af fostervandsindekset (AFI) er "guldstandarden". For at bestemme AFI skal livmoderhulen opdeles i fire kvadranter. Derefter bestemmes dybden af den største lomme af fostervand fri for fosterdele i hver kvadrant. Summen af de fire værdier er AFI. Diagnosen oligohydramnion sættes i tilfælde, hvor AFI er under 5%. Polyhydramnion er karakteriseret ved en stigning i AFI-værdierne på mere end 97,5%.

• Bestemmelse af størrelsen på den største væskelomme fri for små dele af fosteret og navlestrengsløjfer, som måles i to indbyrdes vinkelrette planer. I dette tilfælde er 2-8 cm normen, 1-2 cm er en grænsetilstand; <1 cm er oligohydramnion: >8 cm er polyhydramnion. Ultralyd hjælper med at diagnosticere fosterudviklingsdefekter, der ofte opstår ved denne patologi af fostervandet.

En yderligere metode til undersøgelse for polyhydramnion er trippeltesten (bestemmelse af koncentrationen af α-føtoprotein, humant choriongonadotropin og frit østriol i blodserumet hos en gravid kvinde i uge 16-18), som gør det muligt at mistænke fostermisdannelser og placentapatologi. Et fald i prolaktinniveauer sammenlignet med normen for en given gestationsalder er også et diagnostisk tegn på polyhydramnion.

I betragtning af muligheden for infektiøs genese af polyhydramnios, samt den vigtige rolle, som isoserologisk inkompatibilitet af moderens og fosterets blod spiller i udviklingen af polyhydramnios, anbefales det at udføre en undersøgelse for TORCH-infektion og for antistoffer mod Rh-faktoren og hæmolysiner i ABO- eller Rh-konflikt.

[ 12 ], [ 13 ]

Behandling af polyhydramnion

Gravide kvinder, der diagnosticeres med polyhydramnion, skal indlægges og undersøges grundigt for at identificere årsagen til dens forekomst (tilstedeværelse af kronisk infektion, fostermisdannelser, diabetes mellitus, Rh-faktor-isosensitivisering osv.). Behandling af polyhydramnion afhænger af arten af den identificerede patologi. I tilfælde af fostermisdannelser, der er uforenelige med livet, afbrydes graviditeten.

Parallelt med patogenetisk begrundet behandling af akutte polyhydramnioner udføres antibiotikabehandling (rovamycin osv.), og undertiden udføres fostervandsprøve med fjernelse af en del af fostervandet (effektiviteten af en sådan intervention er ret lav, og sandsynligheden for komplikationer er høj). Det skal huskes, at fostervandsprøve ikke er en terapeutisk procedure. Efter dens implementering genoprettes mængden af fostervand hurtigt. Der findes data om behandling af polyhydramnioner med indomethacin (25 mg hver 6. time), selvom dette kan medføre en potentiel risiko for for tidlig lukning af arteriegangen hos fosteret.

Forløbet og håndteringen af fødsler med polyhydramnion

Mulige komplikationer ved fødsel med polyhydramnion:

• fejlstilling;
• for tidlig ruptur af membraner;
• prolaps af navlestrengsløkker og små dele af fosteret under brud på fostervand;
• svaghed i fødslen (på grund af overstrækning af livmoderen, nedsat kontraktil aktivitet);
• for tidlig afløsning af moderkagen (på grund af hurtig ruptur af fostervand);
• blødning i efterfødslen og tidlige perioder efter fødslen (uterin hypotension på grund af overstrækning).

Derfor er det nødvendigt at forebygge de ovenfor beskrevne komplikationer under fødslen.

Der skal lægges særlig vægt på fosterets tilstand, da niveauet af perinatale tab ved polyhydramnion er dobbelt så højt. Nyfødte kræver også særlig opmærksomhed på grund af muligheden for intrauterin infektion, medfødte misdannelser og hæmolytisk sygdom.