Flere graviditet

Flere graviditet er en graviditet, hvor to eller flere fostre udvikler sig i en kvindes krop. Genera af to eller flere frugter kaldes pluriparous.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi

Hyppigheden af flere graviditet i de fleste europæiske lande varierer fra 0,7 til 1,5%. Den udbredte introduktion af assisteret reproduktiv teknologi førte til en ændring i forholdet mellem spontane og inducerede multiple graviditeter: 70 og 30% i 1980'erne mod 50 og 50% i slutningen af 1990'erne.

De vigtigste faktorer, der bidrager til flerfoldsgraviditet omfatter moderens alder ældre end 30-35 år, den arvelige faktor (maternal), høj paritet, abnormiteter i livmoderen (fordobling), graviditet umiddelbart efter standsning brug af p-piller på baggrund af anvendelsen af midlerne til at stimulere ægløsningen , med IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Årsager flere graviditeter

Årsagerne til multipel frugtbarhed er forskelligartede og utilstrækkeligt undersøgt. Arvelighed spiller en vis rolle i tilbøjelighed til flere graviditeter. Det er mest sandsynligt, at tilbøjelighed til at udvikle en multipel graviditet kan arves på moderlinjen ved en recessiv type.

I fremkomsten af flere graviditeter spiller en vigtig rolle af stigningen i niveauet af follikelstimulerende hormon (FSH), hvilket bidrager til modningen af flere oocytter. Det kan bestemmes hereditært og også være en følge af lægemiddelvirkningen (brug af ægløsningsstimulerende midler, østrogen-progestogenudtagning, in vitro befrugtning). En stigning i niveauet af FSH forklarer også det faktum, at hyppigheden af mange føtale graviditeter stiger med alderen på kvinden.

Blandt kvinder med flere graviditeter dominerer materialet.

Flere graviditeter kan skyldes befrugtningen af to eller flere æg, der er modne på samme tid - bivalente (ulige) eller dizygotiske, tvillinger; såvel som udviklingen af to eller flere embryoner fra et enkelt befrugtet æg - enkeltæg eller monozygotiske tvillinger.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Symptomer flere graviditeter

Forløbet af multipel graviditet i sammenligning med singleton har en række ugunstige træk. Derudover er graviditeten med en monokorionisk type mere ugunstig i forhold til den bichorial type.

Volumenet af cirkulerende blod med flere graviditeter stiger med 50-60%, mens det i encifret graviditet stiger 40-50%. Dette medfører en tidligere og hyppig udvikling af hæmodynamiske lidelser.

De hyppigste komplikationer ved multipel graviditet er:

• for tidlig fødsel (i 25-50% af tilfældene). Den gennemsnitlige varighed af graviditet for tvillinger er 37 uger, og for tripletter - 35 uger;
• spontan abort;
• Graviditetsdosis er meget hyppigere og mere alvorlig end i enkelt graviditet;
• blødning under graviditet
• anæmi af gravide kvinder;
• polyhydramnios;
• intrauterin væksthæmning.

I flere graviditeter observeres de udviklingsmæssige føtal misdannelser 2 gange oftere end hos singletonfostre, især med monozygotiske tvillinger.

Ved flere graviditeter udvikles åreknuder oftere. Det forstørrede livmoder forskyder membranen, hvilket komplicerer hjertets aktivitet, hvilket resulterer i åndenød, takykardi. En kompression af de indre organer i et forstørret livmoder kan ledsages af en overtrædelse af tarmfunktionen, halsbrand, hyppig vandladning.

Flere graviditet - Kurs og komplikationer

Arbejdsprocessen under flere graviditeter

Arbejdet med tvillinger er ofte ledsaget af betydelige komplikationer. Preterm levering i flere graviditeter ses i næsten hver anden kvinde. I løbet af fødslen er der ofte en uforholdsmæssig udstrømning af fostervæske (for tidligt eller tidligt), med den mulige tab af fostrets navlestrengsløjfer, dets små dele.

På grund af overbelastning i livmoderen kan arbejdskraft være langvarig, da perioden med livmoderhalsk udvidelse forlænges på grund af arbejdsvagens svaghed.

Ofte er eksilperioden for langvarig. Sommetider forsøger den præsentative del af det andet foster at komme ind i bækkenet på samme tid, og langvarig arbejdskraft er nødvendig, så at et hoved indsættes i bækkenet.

En temmelig hyppig komplikation af eksilperioden er den forsinkede brud på føtalblæren, hvilket også fører til forlængelsen af denne arbejdstid.

Utidig udledning af fostervand, forlængelse af arbejdskraft øger risikoen for postpartum purulent-septiske komplikationer i moderen og fosterskader.

En af de alvorlige komplikationer i eksilperioden er præmaturplacentabruption, forårsaget af et hurtigt fald i livmoderens volumen og et fald i intrauterint tryk efter fødslen af det første foster.

Meget sjælden, men ekstremt vanskelig komplikation af eksilperioden i tilfælde af flere graviditeter er kollision (sammenhæng) af tvillinger. Forskellige varianter af vedhæftning af frugter er mulige. Hovedet på et foster er hyppigere knyttet til hovedet på den anden. Dette sker i tilfælde, hvor den første tvilling er født i bekkenpræsentationen, og den anden - i hovedet en eller den første - i bekkenpræsentationen og den anden - i tværretningen.

Efter fødslen af den første tvilling kan den anden beholde en tværgående position, selv i tilfældet, når den var i længderetningen før arbejdets begyndelse, hvilket også medfører forskellige komplikationer.

I de på hinanden følgende og tidlige postpartumperioder opstår hypotoniske blødninger ofte på grund af utvækst overvækst.

I postpartumperioden er undervævningen af livmoderen også mulig.

Forvaltningen af arbejdskraft i flere graviditeter har sine egne egenskaber. De vigtigste faktorer, der bestemmer forvaltningen af arbejdskraft under flere graviditeter er:

• graviditetstiden
• frugtens tilstand
• Frugtets position og præsentationen;
• Arbejdsaktivitetens art
• integriteten af føtalblæren.

Ifølge indikationerne går de til operativ levering: kejsersnit, vaginale afgivelsesprocedurer (vakuumudtræk til føtalhovedet, drift af de obstetriske tang). Indikationer for planlagt og akut kejsersnit til multidrug Generelt er det samme som i enkelt graviditet. Det bør også være kendt, at en multipel graviditet med bækkenpræsentation af det første foster er en indikation for en kejsersnit.

Hvis Occipital Previa første frugter, hele sæk, regelmæssig arbejdskraft og god stand frugt slægter er aktiv forventningsfuldt under kardiomonitornym kontrol status frugter med hjælp fra, arten af uterin aktivitet, dynamikken i cervikal dilatation, indsætte og sænkning af at præsentere en del af de første-frugter, tilstanden af mødre . Forebyggelse af svaghed i arbejdsaktivitet udføres hypotonisk blødning.

Efter fødslen af det første foster er bandet ikke kun fosteret, men også moderens ende. Hvis dette ikke er gjort, og tvillingerne er odnoyaytsovoy, kan den anden frugt hurtigt dø af blødning gennem den første navlestreng.

Doktors taktik efter fødslen af det første foster skal være aktiv-forventende. Efter fødslen af det første foster kontrolleres fostrets hjerterytme, en ekstern obstetrisk undersøgelse udføres for at bestemme den obstetriske situation. Hvis moderens generelle tilstand er tilfredsstillende efter fødslen af det første foster, og fosteret er i længderetning og uden tegn på nød, er der ikke behov for en øjeblikkelig åbning af fosteret fra den anden tvilling og dets ekstraktion. Hvis efter fødslen af de første-frugter af anden fosteret ikke var født i 10-1,5 minutter afslører føtal blære anden foster, frigiver langsomt fostervandet og den langsgående position af arbejdskraft fortsætter med at gennemføre konservativt. I den tværgående stilling af det andet foster under anæstesi udføres en kombineret rotation på fostrets stamme efterfulgt af dets ekstraktion. Hvis fosteret er stort, ligger i bækkenpræsentationen eller på tværs af positionen, udføres en kejsersnit.

Det er muligt, at midwifery operationer kan udføres for at udtrække det andet fosteret, hvis arbejdskraft er kompliceret ved svag arbejdskraft eller fosterskader. I dette tilfælde udføres en kejsersnit, afhængigt af den obstetriske situation, en vakuumudvinding af fosteret ved hovedet, eller fosteret fjernes fra bækkenenden.

Når graviditeten er tre frugter eller mere, gives præference til levering via kejsersnit. Caesarean-sektionen udføres også i tilfælde af tvillingfusion.

Der skal lægges særlig vægt på den tredje (successive) periode i tilfælde af multipel graviditet på grund af den høje blødningsrisiko. Det er nødvendigt at omhyggeligt overvåge kvindens tilstand og mængden af blod, der er tabt, for at forhindre blødning, herunder uterotonik.

Født sidstnævnte omhyggeligt undersøge. I dette tilfælde skal du være opmærksom ikke kun på dens integritet, men også på antallet af skaller i septum mellem føtalblærerne.

I postpartumperioden med flere graviditeter forekommer postpartumblødning, livmoderbidrag, postulære purulent-inflammatoriske sygdomme oftere. Derfor er det nødvendigt at rettidigt forhindre disse komplikationer, især at overvåge sammentrækningen af livmoderen efter fødslen og om nødvendigt at udpege uterotonika.

Forms

Afhængigt af antallet af frugter taler de om dobbelt, tredobbelt, firdobbelt osv.

Der er to typer tvillinger: bipartit (dizygotisk) og monozygotisk (monozygotisk). Børn født af tvillinger med tvillinger står for tvillinger (i fremmed litteratur - "broderskab eller ikke identisk"), og børn fra identiske tvillinger er tvillinger (i den udenlandske litteratur - "identiske"). Tvillinger kan være enten et eller andet køn, mens tvillinger er lige samme køn.

Tvillinger er resultatet af befrugtningen af to æg, hvis modning normalt opstår under en menstruationscyklus i både en og begge æggestokke. Litteraturen beskriver tilfælde af såkaldte «superfetation» (intervallet mellem de to befrugtede æg af mere end en af menstruationscyklus) og «superfecundation» (ova sker befrugtning inden for en ovulatoriske cyklus, men som et resultat af forskellige samleje). Når dizygote tvillinger hver embryo / foster udvikler sin egen moderkage, og hver af dem er omgivet af sin egen fostervand og chorioniske membraner. Således består det interstitielle septum af 4 lag. Sådanne identiske tvillinger kaldes biorelle biamniotiske tvillinger. Frekvensen af dobbeltsidede tvillinger (blandt tvillinger) er 70%.

I enkelt-æg-dobbelt er et æg befrugtet, med denne type tvillinger er antallet af placenta dannet afhængigt af tidspunktet for opdeling af det enkelt befrugtede æg. Hvis opdelingen sker inden for de første tre dage efter befrugtning, dannes to embryoner, to amnioner, to chorioner / placenta. Den interstitielle septum, som i tilfælde af en dobbeltsidig dobbelt, består af 4 lag. Sådanne ens tvillinger kaldes også biorytiske biamniotiske tvillinger.

Når opdelingen af ægget forekommer i intervallet 3-8 dage efter befrugtning, dannes to embryoner, to amnioner, men en chorion / placenta. Den interstitielle septum består af to lag af amnionen. Denne type monogamiske tvillinger kaldes monokorisk bi-amniotisk.

Når ægget er opdelt i intervallet 8-13 dage efter befrugtning, dannes en chorion og to embryoner omgivet af en enkelt amniotisk membran, dvs. Interfluoreseptum fraværende. Sådanne ens tvillinger er monokorion monoamniosic.

Resultatet af fordelingen af et befrugtet æg i senere perioder (efter den 13. Dag) er en smeltet tvilling.

Således kan bichorial enten være to og tvillinger, mens monokorioniske kun er ens. Undersøgelsen af placenta / placenta og fostermembranerne efter fødslen af barnet gør det ikke altid muligt at oprette zygot nøjagtigt. I nærværelse af fire interfruitskaller (som er muligt i både mono- og dysygotisk dobbelt), indikerer kun de forskellige køn af børnene dyszigotisme. Samtidig angiver tilstedeværelsen af to interfruitskaller tydeligt en monozygotisk dobbelt.

I samme køn børn kan zygosity etableres med yderligere blodprøver (herunder HLA typing) eller en undersøgelse af hudbiopsi hos børn.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnosticering flere graviditeter

Før indføring i klinisk praksis med ultralyd var diagnosen af flere graviditeter ikke altid enkel, ofte blev diagnosen etableret sent i graviditeten og selv under fødslen

I øjeblikket er diagnosen af flere graviditeter baseret på evaluering af patientens historie, resultaterne af kliniske, instrumentelle og laboratorieforskningsmetoder.

Når man samler en anamnese, viser det sig ofte, at en gravid kvinde eller hendes mand er en tvilling tvilling. Indikation af muligheden for at udvikle en multipel graviditet kan være information om, at graviditeten opstod efter stimulation af ægløsning eller anvendelse af metoder til assisteret reproduktion.

I første trimester er det nødvendigt at være opmærksom på uoverensstemmelsen mellem livmoderens størrelse og graviditetsperioden - væksten i livmoderen er som den var før drægtighedsperioden. Specielt hurtig vækst i livmoderen observeres i anden trimester af graviditeten.

I de sene stadier af graviditeten har omkredsen af underlivet en bestemt værdi for at etablere diagnosen, højden af stående af livmoderbunden er større end den skal være for et givet graviditetsår. Nogle gange er det muligt at palpere mange små dele af fosteret og to eller flere store dele (hoved og bækken ender).

Auskultativt tegn er detektionen i forskellige afdelinger af livmoderen for at tydelig lytte til hjertets toner af frugterne. Dobbeltfrekvensen indikeres også af den forskellige puls.

Visse værdier i diagnosen af flere graviditeter har biokemiske test: niveauet af choriongonadotropin og placental lactogen er højere end i enkelt graviditet. Forhøjet kan også være niveauet af a-fetoprotein.

Den mest præcise metode til diagnosticering af flere graviditeter er ultralyd. Ultralyddiagnose af multipel graviditet i tidlige termer er baseret på visualisering i livmoderen af flere føtalæg og fra 5. Til 6. Uge af graviditeten - to eller flere embryoner.

Foruden tidlig påvisning af mange føtal graviditet ultralyd i II, III trimester gør det muligt at fastslå arten af positionen, føtal præsentation, lokalisering, struktur, antal placentaer og amnionhulen, mængden af fostervand, tilstedeværelsen af medfødte misdannelser til fosteret og beskaffenheden af uteroplacentale og fetoplacental cirkulation (MIC og FIC) ved hjælp af Doppler, definitionen af PPO. Der opstår vanskeligheder i ultralyd diagnose af føtale lange zamershego tvillinger ( "papir frugt") og sammensmeltet i tilstedeværelse af tvillinger.

Diagnose af position og præsentation af frugt er særlig vigtig før levering til valg af den optimale leveringsmetode.

Mulige varianter af position og præsentation af frugter i tvillingerne:

• begge fostre - i længderetningen (oftest):
  • begge i hovedet;
  • både i bækkenet;
  • den ene - i hovedet, den anden - i bækkenet og omvendt;
• begge fostre i tværgående position
• en frugt i længderetningen, den anden i tværretningen.

Gennemføring af fetometri under ultralyd afslører en forsinkelse i den intrauterin udvikling af en eller begge fostre. Endvidere under Doppler ultralyd udføres, hvilket gør det muligt at detektere en krænkelse føtoplacentale cirkulation og placentometry hvor bestemme mængden og placeringen af placenta, placenta struktur, tilstedeværelsen af skillevægge mellem livmoderhulrummet. I fravær af ledepladen billeddannelse bør antage mopoamnioticheskuyu tvillinger, som er karakteriseret ved en høj risiko for fødslen. Ultralydsfetometri og placentometri tillader i de tidlige stadier at opdage tvangs transfusionssyndrom.

Kardioovervågningskontrol ved brug af en ikke-stresstest er også af stor betydning for vurderingen af fostrets tilstand.

Flere graviditet - Diagnose

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Behandling flere graviditeter

Tidlig diagnose af flere graviditeter giver os mulighed for at udarbejde den mest korrekte plan for behandling af graviditet og rettidigt for at forhindre mulige komplikationer.

Patienter med tvillinger kræver særlig opmærksomhed under graviditeten. Det er meget vigtigt at være opmærksom på funktionen af det kardiovaskulære system, nyrer, tidlige symptomer på gestose. Når symptomer på gestose eller andre komplikationer af graviditet fremkommer, er indlæggelse i et obstetrisk hospital nødvendigt. Ved ukompliceret graviditet skal patienten henvises til barselshospitalet i 2-3 uger. Før levering, og i nærværelse af tripletter - i 4 uger.

Vigtigt under graviditeten overvåger stigningen i kropsvægt og rettidige foranstaltninger til forebyggelse af anæmi.

En alvorlig komplikation ved flere graviditeter er abort. I sig selv er flere graviditeter en risiko for abort. Det dikterer behovet for at gennemføre forebyggende foranstaltninger for at forhindre denne komplikation af graviditet.

Grund af den betydelige overstrækning af livmoderen, fraværet af en fuld kontakt zone på grund af den lille størrelse af føtalt præsenterende del i multiple graviditeter er i risiko for for tidlig sprængning af membraner. For at forhindre denne komplikation bør man anbefale et mildt regime og foreskrive tocolytiske midler.

Flere graviditet - Gør

Forebyggelse

Forebyggelse af multipel fertilitet er kun mulig ved brug af assisteret reproduktiv teknologi (in vitro befrugtning) og består i at begrænse antallet af overførte embryoner.

[38], [39], [40], [41]