Flere graviditeter

Flerfoldsgraviditet er en graviditet, hvor to eller flere fostre udvikler sig i en kvindes krop. Fødsler med to eller flere fostre kaldes flerfoldsfødsler.

Epidemiologi

Tvillingegraviditeter tegner sig for 2 til 4 % af alle fødsler. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Forekomsten af spontane tvillingegraviditeter varierer på verdensplan. Prævalensraterne varierer fra færre end 8 tvillingegraviditeter pr. 1.000 fødsler i Øst-, Sydøst- og Sydasien, Indien og Oceanien til 9-16 pr. 1.000 fødsler i USA og Latinamerika til 17 eller flere pr. 1.000 fødsler i Afrika. [ 4 ] Den højeste andel af tvillingegraviditeter er i Nigeria og den laveste i Japan. [ 5 ] Denne forskel skyldes hovedsageligt dizygote tvillingegraviditeter, da forekomsten af monozygote graviditeter er stort set konstant og spænder fra 3,5 til 4 pr. 1.000 fødsler.

Årsager Flerfoldsgraviditet

Årsagerne til flerfoldsgraviditet er varierede og er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt. Arvelighed spiller en vis rolle i tendensen til flerfoldsgraviditet. Tendensen til at udvikle flerfoldsgraviditet kan sandsynligvis nedarves gennem moderlinjen på en recessiv måde.

En stigning i niveauet af follikelstimulerende hormon (FSH), som fremmer modningen af flere æg, spiller en væsentlig rolle i forekomsten af flerfoldsgraviditeter. Dette kan være arveligt betinget, såvel som en konsekvens af lægemiddelpåvirkning (brug af ægløsningsstimulerende midler, seponering af østrogen-gestagen-lægemidler, in vitro-fertilisering). En stigning i FSH forklarer også, at hyppigheden af flerfoldsgraviditeter stiger med kvindens alder.

Blandt kvinder med flerfoldsgraviditeter dominerer flerfødende kvinder.

Flerfoldsgraviditeter kan forekomme som følge af befrugtning af to eller flere æg, der modnes på samme tid - tveæggede eller dizygote tvillinger; og også som følge af udviklingen af to eller flere embryoner fra ét befrugtet æg - identiske eller monozygote tvillinger. [ 6 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for dizygotisk flerfoldsgraviditet omfatter: geografi (mere almindelig i lande med mildere klimaer), etnicitet (sort etnicitet), flerfoldsgraviditet, fremskreden alder hos moderen (ovariel hyperstimulation på grund af forhøjede gonadotropinniveauer i alderen 35 og 39), lav socioøkonomisk status, brug af p-piller, familiehistorie (7-15 % af befolkningen har et dominant gen, der forårsager tvillingegraviditet) og brug af assisteret reproduktionsteknologi.[ 7 ]

Symptomer Flerfoldsgraviditet

Forløbet af flerfoldsgraviditet har, sammenlignet med en enkelt graviditet, en række ugunstige træk. Derudover er graviditetsforløbet ved den monokorioniske type mere ugunstigt sammenlignet med den dikorioniske type.

Mængden af cirkulerende blod stiger med 50-60% ved flerfoldsgraviditeter, mens den stiger med 40-50% ved enkeltgraviditeter. Dette forårsager tidligere og hyppigere udvikling af hæmodynamiske forstyrrelser.

De mest almindelige komplikationer ved flerfoldsgraviditeter er:

• for tidlig fødsel (i 25-50% af tilfældene). Den gennemsnitlige graviditetsvarighed for tvillinger er 37 uger, og for trillinger - 35 uger;
• spontan abort;
• gestose hos gravide kvinder forekommer meget hyppigere og er mere alvorlig end i enkeltgraviditeter;
• blødning under graviditet;
• graviditetsanæmi;
• polyhydramnion;
• intrauterin væksthæmning hos fostre.

Ved flerfoldsgraviditeter observeres fostermisdannelser dobbelt så ofte som ved enkeltgraviditeter, især hos monozygote tvillinger.

Ved flerfoldsgraviditeter udvikles åreknuder oftere. Den forstørrede livmoder forskyder mellemgulvet, hvilket komplicerer hjertets aktivitet, hvilket resulterer i åndenød og takykardi. Og kompression af de indre organer fra den forstørrede livmoder kan ledsages af tarmdysfunktion, halsbrand og hyppig vandladning.

Flerfoldsgraviditet - Forløb og komplikationer

Fødselsforløbet ved flerfoldsgraviditeter

Prævalensen af for tidlig fødsel varierer fra 5 til 18 % i forskellige lande. Brasilien, Indien, Kina, Nigeria og USA er blandt de 10 lande med de højeste anslåede rater af for tidlig fødsel.[ 8 ],[ 9 ] For tidlig fødsel forekom i 51 % af tvillingegraviditeter, og tidlig for tidlig fødsel (fødsel før 32 uger) forekom i 14 % af tvillingegraviditeter.[ 10 ],[ 11 ]

Forløbet af tvillinger ledsages ofte af betydelige komplikationer. For tidlig fødsel med flerfoldsgraviditet observeres hos næsten hver anden kvinde. Under fødslen observeres ofte for tidlig udskillelse af fostervand (for tidligt eller for tidligt), og fosterets navlestrengsslynger og dets små dele kan forekomme.

På grund af overstrækning af livmoderen kan fødslen blive forlænget, da åbningsperioden for livmoderhalsen forlænges på grund af svag arbejdsaktivitet.

Udstødningsperioden er ofte langvarig. Nogle gange forsøger den præsenterende del af det andet foster at sætte sig ind i bækkenet på samme tid, og langvarig fødsel er nødvendig for at det ene hoved kan sætte sig ind i bækkenindgangen.

En ret almindelig komplikation af udstødningsperioden er forsinket ruptur af fosterhinden, hvilket også fører til en forlængelse af denne fødselsperiode.

For tidlig bristning af fostervand og forlængelse af fødslen øger risikoen for purulent-septiske komplikationer efter fødslen hos moderen og fosterlidelser.

En af de alvorlige komplikationer ved udstødningsperioden er for tidlig placentaabruption, forårsaget af et hurtigt fald i livmodervolumen og et fald i det intrauterine tryk efter fødslen af det første foster.

En meget sjælden, men ekstremt alvorlig komplikation ved udstødningsperioden ved flerfoldsgraviditeter er kollision (binding) af tvillinger. Der er forskellige muligheder for at sætte fostrene sammen. Oftest forbinder det ene fosters hoved sig med det andet fosters præsenterende hoved. Dette sker, når den første tvilling fødes i bundleje, og den anden i hovedleje, eller den første i bundleje, og den anden i tværgående leje.

Efter fødslen af den første tvilling kan den anden indtage en tværgående position, selvom den før fødslen var i en langsgående position, hvilket også forårsager forskellige komplikationer.

I efterfødsels- og tidlige perioder efter fødslen forekommer hypotonisk blødning ofte på grund af overstrækning af livmoderen.

I postpartumperioden er subinvolution af livmoderen også mulig.

Håndteringen af fødslen under flerfoldsgraviditeter har sine egne karakteristika. De vigtigste faktorer, der bestemmer håndteringen af fødslen under flerfoldsgraviditeter, er:

• graviditetsperiode;
• frugtens tilstand;
• fosterets stilling og præsentation;
• arbejdets art;
• fosterhindens integritet.

Ifølge indikationerne anvendes kirurgisk fødsel: kejsersnit, vaginale fødselsoperationer (vakuumudtrækning ved fosterhovedet, obstetrisk pincetoperation). Indikationer for planlagt og akut kejsersnit i tilfælde af flerfoldsgraviditet er generelt de samme som i tilfælde af en enkeltfødt graviditet. Det skal også være kendt, at flerfoldsgraviditet med bundpræsentation af det første foster er en indikation for kejsersnit.

Ved occipital præsentation af det første foster, intakt blære hos fostret, regelmæssig fødselsaktivitet og fostrets gode tilstand udføres fødslen aktivt og forventet under kardiomonitorering af fostrets tilstand ved hjælp af livmoderens kontraktile aktivitet, dynamikken i livmoderhalsåbningen, indsættelse og nedstigning af den præsentationsdel af det første foster samt den fødende kvindes tilstand. Der udføres forebyggelse af svækket fødselsaktivitet og hypotonisk blødning.

Efter fødslen af det første foster bindes ikke kun fosterets, men også moderens ende af navlestrengen. Hvis dette ikke gøres, og tvillingerne er identiske, kan det andet foster hurtigt dø af blødning gennem det første fosters navlestreng.

Lægens taktik efter fødslen af det første foster bør være aktiv-ekspektent. Efter fødslen af det første foster overvåges fosterets hjerterytme, og der udføres en ekstern obstetrisk undersøgelse for at afklare den obstetriske situation. Hvis den fødende kvindes generelle tilstand er tilfredsstillende efter fødslen af det første foster, og fosteret er i længdestilling og uden tegn på lidelse, er der ikke behov for øjeblikkelig åbning af den anden tvillings fosterhinde og udtagning af den. Hvis det andet foster ikke er født inden for 10-1,5 minutter efter fødslen af det første foster, åbnes det andet fosterets fosterhinde, fostervandet frigives langsomt, og hvis fødslen er i længdestilling, fortsætter fødslen konservativt. Hvis det andet foster er i tværstilling, udføres en kombineret vending om fosterets fod under anæstesi med efterfølgende udtagning. Hvis fosteret er stort, ligger i bundleje eller tværstilling, udføres et kejsersnit.

Det er muligt at udføre obstetriske operationer for at udtage et andet foster, hvis fødslen kompliceres af svag fødsel eller fosterlidelser. I dette tilfælde udføres der, afhængigt af den obstetriske situation, kejsersnit, vakuumudtrækning af fosteret ved hovedet eller udtrækning af fosteret ved bækkenenden.

Ved graviditet med tre eller flere fostre foretrækkes fødsel ved kejsersnit. Kejsersnit udføres også ved tvillingefusion.

I tilfælde af flerfoldsgraviditet skal der lægges særlig vægt på den tredje (efterfølgende) menstruation på grund af den høje risiko for blødning. Det er nødvendigt at overvåge kvindens tilstand og mængden af blodtab nøje samt udføre blødningsforebyggelse, herunder uterotonikum.

Den fødte placenta undersøges omhyggeligt. Der lægges ikke kun vægt på dens integritet, men også på antallet af membraner i skillevæggen mellem fosterhinden.

I postpartumperioden, med flerfoldsgraviditeter, forekommer der ofte sen postpartumblødning, subinvolution af livmoderen og postpartum purulent-inflammatoriske sygdomme. Derfor er det nødvendigt at udføre rettidig forebyggelse af disse komplikationer, især at overvåge livmoderkontraktionen efter fødslen og om nødvendigt at ordinere uterotonika.

Forms

Afhængigt af antallet af frugter taler vi om tvillinger, trillinger, firlinger osv.

Der findes to typer tvillinger: tveæggede (dizygote) og identiske (monozygote). Børn født af tveæggede tvillinger kaldes tveæggede eller ikke-identiske, og børn fra identiske tvillinger kaldes tvillinger. Tvillinger kan være af samme eller forskellige køn, mens tvillinger kun er af samme køn.

Tvillinger med to æg er resultatet af befrugtning, hvis modning normalt sker i løbet af én menstruationscyklus i den ene eller begge æggestokke. Litteraturen beskriver tilfælde af såkaldt "superfetation" (intervallet mellem befrugtninger af to æg er mere end én menstruationscyklus) og "superfekundation" (befrugtning af æg sker i løbet af én ægløsningscyklus, men som et resultat af forskellige seksuelle handlinger). Hos dizygote tvillinger udvikler hvert embryo/foster sin egen placenta, og hver af dem er omgivet af sine egne fostervands- og chorionmembraner. Således består den interføtale septum af 4 lag. Sådanne tvillinger med to æg kaldes bichorionisk biamniotisk. Hyppigheden af tvillinger med to æg (blandt tvillinger) er 70%.

Hos enæggede tvillinger befrugtes ét æg, og hos denne type tvillinger afhænger antallet af dannede moderkager af delingstidspunktet for det enkelte befrugtede æg. Hvis delingen sker inden for de første tre dage efter befrugtningen, dannes to embryoner, to fostervandsceller og to chorioner/moderkager. Den interfetale septum, som hos dizygote tvillinger, består af 4 lag. Sådanne enæggede tvillinger kaldes også bichorioniske biamniotiske.

Når ægget deles i intervallet 3-8 dage efter befrugtningen, dannes to embryoner, to fostervand, men én chorion/placenta. Den interfetale septum består af to lag amnion. Denne type identiske tvillinger kaldes monokorionisk biamniotisk.

Når ægget deler sig mellem 8 og 13 dage efter befrugtningen, dannes der en chorion og to embryoner, omgivet af en enkelt fosterhinde, dvs. der er ingen interfosteral septum. Sådanne identiske tvillinger er monochorioniske monoamniotiske.

Resultatet af delingen af det befrugtede æg på et senere tidspunkt (efter den 13. dag) er sammenvoksede tvillinger.

Således kan både tveæggede og identiske tvillinger være dikorioniske, mens kun identiske tvillinger kan være monokorioniske. Undersøgelse af placenta/placenta og interfetale membraner efter barnets fødsel gør det ikke altid muligt at bestemme zygositet nøjagtigt. Ved tilstedeværelse af fire interfetale membraner (hvilket er muligt ved både monozygote og dizygote tvillinger) er det kun børnenes forskellige køn, der tydeligt indikerer dizygositet. Samtidig indikerer tilstedeværelsen af to interfetale membraner tydeligt monozygote tvillinger.

I tilfælde af børn af samme køn kan zygositet bestemmes gennem yderligere blodprøver (herunder HLA-typning) eller undersøgelse af hudbiopsier fra børn.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering Flerfoldsgraviditet

Før introduktionen af ultralyd i klinisk praksis var diagnosen af flerfoldsgraviditeter ikke altid enkel; diagnosen blev ofte stillet i de sene stadier af graviditeten og endda under fødslen.

I øjeblikket er diagnosen af flerfoldsgraviditet baseret på vurderingen af anamnesedata, resultaterne af kliniske, instrumentelle og laboratorieforskningsmetoder.

Når man indsamler anamnese, viser det sig ofte, at den gravide kvinde eller hendes mand er en af tvillingerne. Oplysninger om, at graviditeten opstod efter ægløsningsstimulation eller brug af assisteret reproduktionsmetoder, kan indikere muligheden for flerfoldsgraviditet.

I første trimester er det nødvendigt at være opmærksom på forskellen mellem livmoderstørrelse og gestationsalder - livmodervæksten synes at være foran gestationsalder. Særligt hurtig vækst af livmoderen observeres i andet trimester af graviditeten.

I de sene stadier af graviditeten er data fra den eksterne obstetriske undersøgelse af stor betydning for at stille diagnosen: abdominalomkredsen og højden af livmoderfundus er større, end de burde være i en given graviditetsperiode. Nogle gange er det muligt at palpere mange små dele af fosteret og to eller flere store dele (hoveder og bækkenender).

Et auskultatorisk tegn er detektion af fokus på tydelig lytning af fosterets hjertetoner i forskellige dele af livmoderen. Forskellige hjertetoner indikerer også tvillinger.

Biokemiske tests spiller en vis rolle i diagnosticeringen af flerfoldsgraviditet: niveauet af humant choriongonadotropin og placentalaktogen er højere end ved en enkelt graviditet. Niveauet af alfa-føtoprotein kan også være forhøjet.

Den mest præcise metode til diagnosticering af flerfoldsgraviditeter er ultralyd. Ultralyddiagnostik af flerfoldsgraviditeter i de tidlige stadier er baseret på visualisering af flere æg i livmoderhulen, og fra 5.-6. graviditetsuge - to eller flere embryoner.

Ud over tidlig påvisning af flerfoldsgraviditet giver ultralyd i II og III trimester mulighed for at fastslå fostrets udviklingskarakter, position, præsentation, lokalisering, struktur, antal placenta og fostervand, fostervandsvolumen, tilstedeværelsen af medfødte misdannelser, fostrets tilstand, arten af uteroplacental og føtoplacental blodcirkulation (UPC og FPC) ved hjælp af Doppler, bestemmelse af BPP. Der opstår vanskeligheder ved ultralyddiagnostik af et langfrosset tvillingfoster ("papirfoster") samt i tilstedeværelsen af siamesiske tvillinger.

Diagnose af fosterets position og præsentation er især vigtig før fødslen for at vælge den optimale fødselsmetode.

Mulige muligheder for fostres position og præsentation hos tvillinger:

• begge fostre er i en længdeposition (mest almindelig):
  • begge i hovedet;
  • begge i bækkenet;
  • en i hovedet, den anden i bækkenet og omvendt;
• begge frugter er i en tværgående position;
• Den ene frugt er i en længderetning, den anden i en tværgående position.

Udførelse af fetometri under ultralyd gør det muligt at detektere intrauterin væksthæmning hos et eller begge fostre. Derudover udføres dopplerografi under ultralyd, hvilket gør det muligt at detektere en forstyrrelse af føtoplacental blodcirkulation, samt placentometri, som bestemmer antallet og placeringen af moderkager, moderkagernes struktur og tilstedeværelsen af en septum mellem fostervandshulrummene. I mangel af visualisering af septum bør man antage monoamniotiske tvillinger, som er karakteriseret ved en høj risiko under fødslen. Ultralydsfetometri og placentometri gør det muligt at detektere tvillingetransfusionssyndrom i de tidlige stadier.

Hjerteovervågning ved hjælp af en ikke-stresstest er også af stor betydning for at vurdere fosterets tilstand.

Flerfoldsgraviditet - Diagnose

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling Flerfoldsgraviditet

Tidlig diagnose af flerfoldsgraviditet muliggør udvikling af den mest passende graviditetsplan og rettidig forebyggelse af mulige komplikationer.

Patienter med tvillinger kræver særlig opmærksomhed under hele graviditeten. Det er meget vigtigt at være opmærksom på funktionen af det kardiovaskulære system, nyrerne og de tidlige symptomer på gestose. Hvis der opstår symptomer på gestose eller andre komplikationer under graviditeten, er indlæggelse på et fødehospital nødvendig. Ved ukompliceret graviditet skal patienten sendes til fødehospitalet 2-3 uger før fødslen, og ved trillinger - 4 uger før fødslen.

Under graviditeten er det vigtigt at overvåge vægtøgningen og træffe rettidige foranstaltninger for at forebygge anæmi.

En alvorlig komplikation ved flerfoldsgraviditet er spontan abort. Flerfoldsgraviditet er i sig selv en risikofaktor for spontan abort. Det dikterer behovet for behandling og forebyggende foranstaltninger for at forhindre denne graviditetskomplikation.

På grund af betydelig overstrækning af livmoderen, fraværet af et fuldt kontaktbælte på grund af den lille størrelse af fosterets præsenterende del ved flerfoldsgraviditeter, er der risiko for for tidlig bristning af fostervand. For at forhindre denne komplikation bør en skånsom behandling anbefales, og tokolytiske midler bør ordineres.

Flerfoldsgraviditet - Håndtering

Forebyggelse

Forebyggelse af flerfoldsgraviditet er kun mulig ved brug af assisteret reproduktionsteknologi (in vitro-fertilisering) og består i at begrænse antallet af overførte embryoner.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]