Hestose - Årsager og patogenese

Årsager

Årsagerne til udvikling af gestose afhænger af mange faktorer, er komplekse og er ikke fuldt undersøgt. Trods adskillige undersøgelser er der stadig ingen konsensus om årsagerne til gestose på verdensplan. Der er ingen tvivl om, at sygdommen er direkte relateret til graviditet, da det altid fremmer helbredelse at stoppe sidstnævnte, før der opstår alvorlige komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenese

Mange faktorer er involveret i opståen af gestose, men udløsermekanismen for denne sygdom er stadig ukendt.

Gestose er en sygdom forbundet med implantationen af det befrugtede æg, og det er blevet bevist, at grundlaget for sygdommen lægges i de tidlige stadier af graviditeten.

På grund af immunologiske og genetiske karakteristika oplever gravide kvinder på implantationstidspunktet hæmning af trofoblastmigration og fravær af transformation af muskellaget i spiralarterierne, som bevarer morfologien hos ikke-gravide kvinder, hvilket prædisponerer dem for spasmer, nedsat intervilliøs blodgennemstrømning og hypoxi.

Hypoksi, der udvikler sig i vævene i det uteroplacentale kompleks, forårsager skade på endotelet med en krænkelse af dets tromboresistente og vasoaktive egenskaber, frigivelse af mediatorer (endothelin, serotonin, thromboxan), som spiller en nøglerolle i reguleringen af hæmostase og vaskulær tonus. En af årsagerne til endotel dysfunktion kan være utilstrækkelig frigivelse af den endotel-afslappende faktor, identificeret med nitrogenoxid, den kraftigste dilatator syntetiseret af endotelceller, hvis niveau reduceres kraftigt under gestose. Parallelt med disse ændringer er der en krænkelse af syntesen og ubalancen af prostanoider af maternel og føtal oprindelse (prostaglandiner af klasse E og F, prostacyclin, thromboxan osv.), som sikrer en dynamisk balance i homeostasesystemet og også forårsager de nødvendige ændringer i kvindens krop under graviditeten.

Utilstrækkelig produktion af prostacyclin og prostaglandin E eller hyperproduktion af prostaglandin F og thromboxan fører til generaliseret vaskulær spasme og en stigning i den totale perifere vaskulære modstand (TPVR), et fald i hjertets minutvolumen, et fald i blodgennemstrømning og glomerulær filtration af nyrerne samt nedsat mikrocirkulation i placenta.

Trombofile lidelser opstår på grund af tilstedeværelsen af genetiske ændringer i en række blodkoagulationsfaktorer hos kvinder: resistens over for protein C, medfødt mangel på protein S og antitrombin, samt andre genetiske lidelser i blodets koagulationssystem.

Derudover er et af de vigtigste patogenetiske led i udviklingen af gestose aflejring af cirkulerende immunkomplekser i vitale organer og deres skade. Hos 93% af gravide kvinder, der har lidt af gestose, blev der fundet aflejringer af immunoglobuliner i klasse G, M og A, selv i fravær af patomorfologiske ændringer i nyrerne.

De vigtigste led i patogenesen af gestose:

• generaliseret vasospasme;
• hypovolæmi;
• krænkelse af blodets rheologiske og koagulationsegenskaber;
• endotoxæmi;
• vævshypoperfusion;
• forstyrrelse af cellemembranernes strukturelle og funktionelle egenskaber med ændringer i celleaktivitet;
• iskæmiske og nekrotiske forandringer i vævene i vitale organer med nedsat funktion.

Den klassiske triade af symptomer på gestose (ødem, proteinuri, hypertension), beskrevet i 1913 af den tyske fødselslæge Zangemeister, er forårsaget af en række patogenetiske faktorer, der er tæt forbundet med hinanden.

1. Generaliseret vaskulær spasme (primært i den arterielle kredsløbsledning) fører til øget intravaskulært tryk, blodstasis i kapillærerne og øget permeabilitet af små kar. Som et resultat af disse processer øges OPSS, hvilket fører til udvikling af arteriel hypertension og kredsløbsforstyrrelser i vitale organer. Graden af stigning i OPSS er direkte afhængig af sværhedsgraden af gestose.
2. Langvarig vaskulær spasme fører til myokardiel dysfunktion, hvilket fører til udvikling af iskæmisk kardiomyopati. Ekkokardiografisk undersøgelse af centrale hæmodynamiske parametre hos gravide kvinder med gestose afslørede følgende træk: Når sværhedsgraden af gestose stiger, er der et pålideligt fald i slagtilfælde og hjerteindeks. Hypokinetiske og eukinetiske typer af central maternel hæmodynamik detekteres oftest ved gestose. Samtidig er der et direkte proportionalt forhold mellem typen af central maternel hæmodynamik og sværhedsgraden af gestose. Således blev mild gestose ved den hyperkinetiske type central maternel hæmodynamik detekteret i 85,3% af tilfældene, og svær gestose blev ikke detekteret i nogen. Samtidig blev mild gestose ved den hypokinetiske type central hæmodynamik kun detekteret i 21,2% af tilfældene.
3. Hæmodynamiske forstyrrelser i nyrekarrene fører til iskæmi i nyrebarken. Sværhedsgraden af nyre- og intrarenale blodgennemstrømningsforstyrrelser afhænger direkte af typen af central moderlig hæmodynamik og sværhedsgraden af gestose. Ved mild grad af gestose opdages nyre- og intrarenale blodgennemstrømningsforstyrrelser kun i 30%, med en gennemsnitlig grad - i 60% og med en alvorlig grad - i 92%. Klinisk manifesterer nyreblodcirkulationsforstyrrelser sig ved udvikling af nyresvigt, et fald i glomerulær filtration og et fald i diurese, proteinuri, vand- og natriumretention. Spasmer i nyrekarrene og renal iskæmi giver en overdreven frigivelse af renin og angiotensin, hvilket bidrager til endnu større angiospasme og en stigning i arterielt tryk.
4. Cerebrale vaskulære spasmer forårsager et fald i cerebral blodgennemstrømning, hvilket bekræftes af resultaterne af Doppler-undersøgelsen af blodgennemstrømningen i carotisarteriesystemet. Cerebrale hæmodynamiske forstyrrelser afhænger dog ikke af den oprindelige type central moderlig hæmodynamik. Ifølge vores data observeres udtalte blodgennemstrømningsforstyrrelser i carotis- og supratrochleararteriesystemet kun ved gestose med en hurtig stigning i kliniske symptomer. Disse ændringer skaber betingelser for udvikling af ødem i hjernen og dens membraner, hvilket klinisk manifesterer sig ved cerebrale symptomer og i særligt alvorlige tilfælde ved anfald (eklampsi).
5. Spasmer i uterus- og spiralarterierne fører til forstyrrelse af den uteroplacentale cirkulation, hvilket igen forårsager forstyrrelse af fosterets og foster-placentas blodgennemstrømning. Forstyrrelse af den uteroplacentale-føtale hæmodynamik fører til kronisk hypoxi og IUGR. Sværhedsgraden af de uteroplacentale-føtale hæmodynamiske lidelser afhænger også direkte af typen af CMG og korrelerer tydeligt med sværhedsgraden og varigheden af gestose. Analysen af observationer med bilateral forstyrrelse af blodgennemstrømningen i uterusarterierne fortjener særlig opmærksomhed. Ved denne type hæmodynamiske lidelser blev moderate former for gestose påvist i 30% af observationerne og alvorlige former i 70%. Det skal bemærkes, at forstyrrelser i den uteroplacentale cirkulation og intraplacentale cirkulation påvises ved Doppler-undersøgelse allerede i begyndelsen af andet trimester af graviditeten.
6. Ved analyse af dynamikken i ændringer i OPSS og vaskulære resistensindekser i carotis-, nyre-, uterus-, spiralarterierne, navlestrengsarterien og dens terminale grene blev det konstateret, at det maksimale fald i perifer vaskulær resistens observeres i uterus- og spiralarterierne, navlestrengsarterien og dens terminale grene ved ukompliceret graviditet. Disse ændringer er kompenserende og adaptive og har til formål at skabe optimale betingelser for normal fosterudvikling. Samtidig stiger OPSS mest ved gestose, og den mindste stigning i vaskulær resistens blev observeret i forbindelsen mellem uteroplacenta og føtal blodcirkulation. De data, vi har opnået, kan betragtes som bevis for, at der ved gestose, på trods af faldet i volumetriske indikatorer for central hæmodynamik og systemisk vaskulær spasme, dannes kompensatorisk-adaptive mekanismer, der primært sigter mod den normale funktion af moder-placenta-foster-systemet, og kun når de er udtømte, udvikles føtoplacental insufficiens og intrauterin væksthæmning hos fosteret.
7. I en række observationer bidrager udtalte ændringer i karrene til aflejring af fibrin i deres lumen, aggregering af erytrocytter og trombocytter. I dette tilfælde forværres perfusionen af vitale organer yderligere, og der dannes dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom.
8. Kredsløbsforstyrrelser forårsager et fald i leverens afgiftningsaktivitet og proteindannende funktion. Den hypo- og dysproteinæmi, der udvikles i dette tilfælde, fører til et fald i osmotisk og onkotisk tryk, hvilket igen bidrager til forekomsten af hypovolæmi, hæmokoncentration samt vand- og natriumretention i det interstitielle rum.
9. Irritation af angioreceptorer fører til dannelsen af hypovolæmi. Sidstnævnte er årsagen til en patologisk reaktion i centralnervesystemet og hypothalamus-hypofysen-binyresystemet, hvilket øger produktionen af antidiuretisk hormon, 17-oxykortikosteroider, aldosteron, hvilket også bidrager til tilbageholdelse af natrium og vand i kroppen.

Som et resultat af en omfattende undersøgelse af central hæmodynamik og renal, cerebral, uteroplacental-føtal og intraplacental blodgennemstrømning, samt en analyse af graviditets- og fødselsresultater, blev der identificeret 4 patogenetiske varianter af systemisk moderlig hæmodynamik i gestose:

1. Hyperkinetisk type CMG uanset værdierne af OPSS og eukinetisk type CMG med normale numeriske værdier af OPSS. Ved denne type registreres moderate forstyrrelser i cerebral, renal, uteroplacental og intraplacental blodcirkulation.
2. Eukinetisk CMG-type med forhøjede værdier af OPSS (mere end 1500) og hypokinetisk CMG-type med normale værdier af OPSS. Ved denne type registreres blodgennemstrømningsforstyrrelser primært af I og II grad i nyrearteriesystemet, uteroplacental-føtal og intraplacental blodgennemstrømning.
3. Hypokinetisk type CMG med øget OPSS. Med denne type påvises alvorlige forstyrrelser i renal, uteroplacental-føtal og intraplacental blodgennemstrømning i 100% af observationerne.
4. Alvorlige forstyrrelser i cerebral hæmodynamik (stigning i PI i de indre carotisarterier over 2,0 og - eller retrograd blodgennemstrømning i suprablokarterierne). Denne type er karakteriseret ved former for gestose med hurtig indsættende og stigning i det kliniske billede (inden for 2-3 dage) og udvikling af præeklampsi, og den maksimale periode fra registrering af patologiske værdier af blodgennemstrømningen i de indre carotisarterier til udvikling af det kliniske billede af præeklampsi overstiger ikke 48 timer.

Forms

(010-016) Ødem, proteinuri og forhøjet blodtryk under graviditet, fødsel og efter fødslen

• 010 Præeksisterende hypertension, der komplicerer graviditet, fødsel og perioden efter fødslen
  • 010.0 Præeksisterende essentiel hypertension, der komplicerer graviditet, fødsel og perioden efter fødslen
  • 010.1 Præeksisterende perivaskulær hypertension, der komplicerer graviditet, fødsel og barselsperioden
  • 010.2 Præeksisterende renal hypertension, der komplicerer graviditet, fødsel og barselsperioden
  • 010.3 Præeksisterende kardiovaskulær og renal hypertension, der komplicerer graviditet, fødsel og perioden efter fødslen
  • 010.4 Præeksisterende sekundær hypertension, der komplicerer graviditet, fødsel og barselsperioden
  • O10.9 Præeksisterende hypertension, der komplicerer graviditet, fødsel og barselsperioden, uspecificeret
• 011 Præeksisterende hypertension med tilhørende proteinuri
• 012.2. Graviditetsinduceret ødem med proteinuri
• 013 Graviditetsinduceret hypertension uden signifikant proteinuri
• 014.0 Præeklampsi (nefropati) af moderat sværhedsgrad
  • 014.1 Svær præeklampsi
  • 014.9 Præeklampsi (nefropati), uspecificeret
• 015 Eklampsi
  • Omfatter: kramper på grund af tilstande klassificeret i kategorierne 010-014 og 016
  • 015.0 Eklampsi under graviditet
  • 015.1 Eklampsi under fødsel
  • 015.2 Eklampsi i perioden efter fødslen
  • 015.3 Eklampsi, uspecificeret ved tidspunkt
• 016 Maternal hypertension, uspecificeret. Forbigående hypertension under graviditet

Gestose kaldes en teori om sygdom, da forskellige faktorer er blevet brugt til at forklare den. Der findes adskillige komplementære teorier om gestose, herunder neurogen, renal, placenta, immunologisk og genetisk. I øjeblikket anses rollen af endotel dysfunktion i opståen af gestose for at være den vigtigste. Disadaptation af endotelcellefunktionen virker som en udløser for intravaskulær hyperkoagulation af blodplader, hvilket er iboende i alle former for gestose.

Hver enkelt teori kan ikke forklare mangfoldigheden af kliniske manifestationer, men mange elementer af objektivt registrerede afvigelser bekræftes i patogenesen af ændringer, der forekommer under gestose.

Blandt risikofaktorerne for udvikling af gestose er ekstragenital patologi den førende faktor (64%). De vigtigste er:

• hypertension uden for graviditet (25%);
• nyrepatologi (80% af primigravida med gestose lider af nyresygdom, bekræftet ved nyrebiopsi);
• karsygdomme (50%), herunder 10% med kronisk venøs insufficiens;
• endokrin patologi (diabetes - 22%, dyslipidæmi - 17%, fedme - 17%);
• autoimmune sygdomme (67%).

Andre risikofaktorer for udvikling af gestose inkluderer:

• Gravide kvinder er under 17 år og over 30 år;
• hyppige infektioner i de øvre luftveje;
• flerfoldsgraviditet;
• genetisk faktor (øget hyppighed af den mutante form af methylentetrahydrofolatreduktase, substitution 677 C-T);
• erhvervsmæssige farer;
• ugunstige sociale og levevilkår;
• tilstedeværelsen af gestose, perinatal morbiditet og dødelighed under den foregående graviditet.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]