Bakteriel vaginose

Bakteriel vaginose er en sygdom, der opstår som følge af en kompleks lidelse i den vaginale mikroflora, hvor antallet af lactobaciller falder, og anaerobe infektiøse agenser dominerer. Følgende symptomer er karakteristiske: grå, sparsom, ildelugtende vaginal udflåd og kløe. Diagnosen er baseret på kliniske data og undersøgelse af vaginale sekreter. Behandlingen udføres med oral metronidazol eller dets kombination med topisk clindamycin.

[ 1 ]

Epidemiologi

Bakteriel vaginose er den mest almindelige vaginale infektion hos kvinder i den reproduktive alder og tegner sig for mellem 5 % og 70 % af kvinder på forskellige stadier af livet.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager bakteriel vaginose

Bakteriel vaginose er en uspecifik infektiøs læsion i vagina, hvis årsag er ukendt. Sygdommen er forårsaget af anaerobe infektiøse agenser såsom Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, hvis koncentrationer stiger 10-100 gange og fører til et fald i lactobaciller. Risikofaktorer omfatter faktorer, der er karakteristiske for seksuelt overførte sygdomme. Bakteriel vaginose kan forekomme hos jomfruer. Behandling af den seksuelle partner er nødvendig for at forhindre tilbagefald af sygdommen hos seksuelt aktive kvinder. Brug af intrauterin prævention er også en risikofaktor.

Tidligere blev bakteriel vaginose betragtet som ubetydelig. I øjeblikket menes det, at bakteriel vaginose øger risikoen for at udvikle bækkenbetændelse, bidrager til væksten af endometritis efter abort eller fødsel, vaginal infektion efter hysterektomi, chorioamnionitis, for tidlig bristning af membranerne i fosterets blære og for tidlig fødsel.

[ 8 ], [ 9 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer omfatter:

• hyppig udskylning;
• promiskuøst sexliv eller at have flere seksuelle partnere;
• systemisk antibiotikabehandling;
• brug af intrauterine anordninger;
• svømning i offentlige bassiner og bade.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenese

Bakteriel vaginose skyldes en ubalance i vaginal mikroflora med en reduktion i lactobaciller. Bakteriel vaginose-mikrobiota er blevet fundet på penis' koronarsulcus, den mandlige urinrør. Uomskårne partnere kan fungere som et "reservoir", hvilket øger sandsynligheden for infektion efter samleje. En anden smittemekanisme er kontakt, hud-mod-hud.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomer bakteriel vaginose

Vaginal udflåd er ildelugtende, gråt, flydende og rigeligt. Udflådet har normalt en fiskeagtig lugt, tiltager, bliver rigeligt og basisk efter samleje og menstruation. De mest almindelige symptomer er kløe og irritation. Hyperæmi og ødem er mindre almindelige.

De førende og mest almindelige symptomer på bakteriel vaginose er klager over kraftig leukoré med en ubehagelig lugt. Ved sygdommens begyndelse har leukoréen en flydende konsistens, hvid eller grålig i farven. Med et langt sygdomsforløb får den en gulliggrøn farve. Den bliver tykkere og ligner ofte en koaguleret masse. Den har den egenskab at skumme, er let viskøs, klæbrig og er jævnt fordelt på vaginavæggene. Mængden af leukoré er i gennemsnit ca. 20 ml pr. dag (ca. 10 gange højere end normalt). Nogle patienter bemærker lokalt ubehag, kløe og svie i vulva og dyspareuni. Under en objektiv undersøgelse er det nødvendigt at være opmærksom på tilstanden af de ydre kønsorganer, urinrørets ydre åbning, vaginas slimhinde, livmoderhalsen og udflådets art. Et karakteristisk træk ved bakteriel vaginose er fraværet af tegn på betændelse (ødem, hyperæmi) i vaginavæggene. Slimhinden har en normal lyserød farve. Det kolposkopiske billede er karakteriseret ved tilstedeværelsen af dystrofiske forandringer.

Komplikationer og konsekvenser

Udvikling af endometritis, salpingitis, chorioamnionitis, cervicitis og bækkenbetændelse er mulig, især efter invasive gynækologiske procedurer.

Hos gravide kvinder er infektion i fosterhinderne og fostervandet mulig som følge af opstigende infektion, hvilket kan resultere i spontane aborter og for tidlig fødsel. Fosteret kan blive inficeret både før og under fødslen. Hvis der er graviditetskomplikationer i anamnesen (for tidlig membranruptur, foster med lav fødselsvægt, dødfødsel, endometritis, for tidlig fødsel, præmaturitet), anbefales det at udføre en undersøgelse i uge 12-16 for at diagnosticere bakteriel vaginose.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnosticering bakteriel vaginose

Tre ud af fire kriterier skal være til stede for diagnose: grå udflåd, vaginal pH større end 4,5, fiskelugt og ledetrådsceller. Ledetrådsceller identificeres mikroskopisk på et saltvandsobjektglas (bakterier adsorberer til epitelceller og skjuler deres kanter). Hvis der findes leukocytter på et saltvandsfikseret objektglas, kan en samtidig infektion såsom trichomonas, gonoré eller klamydial cervicitis være til stede, og dette vil kræve yderligere undersøgelse.

Diagnosen bakteriel vaginose kan stilles ud fra kliniske kriterier eller Gram-farvning. Kliniske kriterier defineres ved tilstedeværelsen af mindst tre af følgende symptomer eller tegn:

• Homogen, hvid udflåd klæbet til vaginavæggene i fravær af tegn på betændelse;
• Tilstedeværelse af nøgleceller ved mikroskopisk undersøgelse;
• pH af vaginalvæske > 4,5;
• Fiskeagtig lugt af vaginal udflåd før eller efter tilsætning af 10% KOH-opløsning.

Når et Gram-farvet smear undersøges, er bestemmelse af den relative koncentration af bakterielle morfotyper, der karakteriserer ændringen i mikrofloraen, en acceptabel laboratoriemetode til diagnosticering af bakteriel vaginose. Dyrkning af Gardnerella vaginalis til diagnosticering af bakteriel vaginose anbefales ikke, da den ikke er specifik.

Fysisk undersøgelse for bakteriel vaginose

Når man undersøger den i et spejl, er der rigelig udflåd i mangel af tegn på vaginal betændelse.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriemetoder til undersøgelse af bakteriel vaginose

• Mikroskopiske metoder er de vigtigste. Våde (native) præparater af sekreter taget fra den forreste vaginalvæg og fra den bageste fornix underkastes mikroskopi, og der laves et smear til farvning med methylenblåt. Følgende indikatorer er karakteristiske for et vaginalt smear ved bakteriel vaginose:
  • fravær af leukocytter i udstrygningen eller et sparsomt antal af dem;
  • fravær af lactobaciller eller deres ubetydelige mængde;
  • et stort antal bakterier, der dækker hele synsfeltet: små coccobaciller, cocci, vibrios;
  • tilstedeværelsen af "nøgle"-celler - celler i det flade vaginale epitel, dækket af mange bakterier på grund af direkte adhæsion til celleoverfladen, såvel som "superadhæsion" til vedhæftede mikrobielle celler.
• Kulturdiagnostik anvendes ikke.

Den mest informative laboratoriemetode til diagnosticering af bakteriel vaginose er påvisning af clue-celler (nedstammede vaginale epitelceller dækket med små gramnegative stave) i gramfarvede udstrygningsprøver. Denne indikator påvises hos 94,2% af patienterne, mens den ikke bestemmes hos raske kvinder. Forekomsten af clue-celler ved bakteriel vaginose kan være forbundet med dystrofiske forandringer i vaginalslimhinden, øget epitelafskalning og øget adhæsion af gramnegative mikroorganismer til disse celler. pH-måling og aminotest er af stor betydning ved diagnosticering af bakteriel vaginose. De er screeningsmetoder og kan bruges direkte under en ambulant konsultation. Hos patienter er den vaginale pH altid mellem 5,0 og 7,5. Aminotesten er positiv i 83,1% af tilfældene (forekomst eller intensivering af den ubehagelige lugt af rådden fisk - isonitril ved blanding af lige store mængder vaginalt indhold og en 10% kaliumhydroxidopløsning).

Behandling bakteriel vaginose

Metronidazol vaginalgel 0,75% i 5 dage eller clindamycin vaginalcreme 2% én gang dagligt i 7 dage ordineres. Metronidazol gives oralt i en dosis på 500 mg to gange dagligt i 7 dage eller 2 g oralt som en enkelt dosis. Systemiske bivirkninger kan dog forekomme. Kvinder, der bruger clindamycincreme, kan ikke bruge latexindlæg (såsom kondomer eller pessar) til prævention, da lægemidlet svækker latexen. Behandling er ikke nødvendig for asymptomatiske seksuelle partnere. Metronidazol vaginalgel er nødvendig ved vaginose i første trimester af graviditeten; selvom metronidazol anvendes under hele graviditeten, har det ikke vist sig at reducere risikoen for graviditetskomplikationer. Metronidazol kan ordineres forebyggende før abort til alle patienter eller kun til dem, hvis vaginalsekretundersøgelse viser positive kriterier, der er karakteristiske for bakteriel vaginose.

Lægens procedure ved diagnose af bakteriel vaginose

• Patientens besked om diagnosen.
• Give information om seksuel adfærd under behandlingen.
• Indsamling af seksuel anamnese.
• Diskuterer med patienten muligheden og nødvendigheden af at teste for andre seksuelt overførte sygdomme. Hepatitis B-vaccination anbefales.
• Identifikation af prædisponerende faktorer og deres eliminering.
• Hvis der ikke er resultater af behandlingen, bør følgende mulige årsager overvejes:
  • falsk positivt testresultat;
  • manglende overholdelse af behandlingsregime, utilstrækkelig terapi;
  • tilstedeværelsen af andre prædisponerende og understøttende faktorer.

Der anvendes en to-trins behandlingsmetode, hvis hovedprincip er at skabe optimale fysiologiske forhold for det vaginale miljø og genoprette mikrobiocenosen. I den første behandlingsfase udføres lokal antibakteriel terapi (metronidazol, clindamycin, chloramphenicol osv.), mælkesyre ordineres for at reducere pH, laserterapi, immunkorrektorer, østrogener, prostaglandinhæmmere og antihistaminer efter indikation. Ved kløe, svie og smerter anvendes lokalbedøvelse. Den anden fase involverer brug af bakterielle biologiske præparater: lactobacterin, acylact, bifidumbacterin, bifidin lokalt for at genoprette den vaginale mikroflora. Det er nytteløst at ordinere disse lægemidler uden den indledende første fase på grund af den udtalte konkurrence mellem vaginale mikroorganismer. I bund og grund er introduktion af levende kulturer af mælkesyrebakterier i vagina en "transplantation" af disse mikroorganismer, og deres "overlevelse" afhænger i høj grad af den lokale immunitetstilstand, den endokrine status og tilstedeværelsen af risikofaktorer.

Hovedformålet med behandlingen er at lindre vaginale symptomer og tegn. Derfor bør alle kvinder (både gravide og ikke-gravide), der har symptomer, behandles. Bakteriel vaginose under graviditet er forbundet med negative graviditetsresultater, og nogle undersøgelser tyder på, at behandling af gravide kvinder med bakteriel vaginose og personer med høj risiko for for tidlig fødsel (dvs. personer med en historie med for tidlig fødsel) kan reducere forekomsten af for tidlig fødsel. Derfor er det rimeligt at overveje, om asymptomatiske gravide kvinder med høj risiko bør behandles. Nogle autoriteter anbefaler behandling af bakteriel vaginose hos gravide kvinder med høj risiko, mens andre mener, at der er behov for flere data fra kliniske forsøg. Store randomiserede forsøg med behandling af bakteriel vaginose hos asymptomatiske kvinder er i gang for at bestemme fordelene ved behandling af bakteriel vaginose hos gravide kvinder med lav og høj risiko.

Mange af de bakteriefloraer, der karakteriserer bakteriel vaginose, er isoleret fra endometriet eller æggelederne hos kvinder med PID. Bakteriel vaginose er blevet forbundet med endometritis, PID eller vaginal cellulitis efter invasive procedurer såsom endometriebiopsi, hysterektomi, hysterosalpingografi, indsættelse af intrauterin præventionsmiddel, kejsersnit eller curettage. Resultater af et randomiseret kontrolleret forsøg viste, at behandling af bakteriel vaginose med metronidazol signifikant reducerede forekomsten af PID efter abort. Baseret på disse data kan det være rimeligt at behandle bakteriel vaginose (symptomatisk eller asymptomatisk) før kirurgisk abort. Der er dog behov for yderligere undersøgelser for at afgøre, om asymptomatiske kvinder med bakteriel vaginose bør behandles før andre invasive procedurer.

Anbefalede behandlinger for bakteriel vaginose hos ikke-gravide kvinder

Metronidazol 500 mg oralt 2 gange dagligt i 7 dage.

• eller Clindamycin creme, 2%, én fuld applikator (5 g) intravaginalt om natten - i 7 dage,
• eller Metronidazol gel, 0,75%, én fuld applikator (5 g) intravaginalt - en eller to gange dagligt i 5 dage.

BEMÆRK: Patienter bør rådes til at undgå at drikke alkohol under behandling med metronidazol og i 24 timer efter behandlingen. Clindamycin-creme er oliebaseret og kan beskadige latexkondomer og pessar. Kontakt kondommærkningsfirmaer for yderligere information.

Alternative behandlinger for bakteriel vaginose

Metronidazol 2 g oralt én gang eller Clindamycin 300 mg oralt to gange dagligt i 7 dage.

Behandling med metronidazol, givet som en enkelt dosis på 2 g, er et alternativt regime på grund af dets lavere effekt i behandlingen af bakteriel vaginose.

Oral metronidazol (500 mg to gange dagligt, hver dag) har i adskillige studier vist sig at være effektiv til behandling af bakteriel vaginose, hvilket forårsager remission af symptomer, forbedring af klinisk status og dysbiose. I et effektstudie i fire randomiserede kontrollerede forsøg var den samlede helbredelsesrate 4 uger efter afslutningen af behandlingen ikke signifikant forskellig mellem en 7-dages behandling med oral metronidazol og clindamycin vaginalcreme (henholdsvis 78 % og 82 %). Randomiserede kontrollerede forsøg viste også, at der ikke var nogen signifikant forskel i helbredelsesraterne mellem en 7-dages behandling med oral metronidazol og metronidazol vaginalgel efter 7 dages behandling (henholdsvis 84 % og 75 %). FDA har godkendt brugen af Flagyl ER TM (750 mg) én gang dagligt i 7 dage til behandling af bakteriel vaginose.

Nogle sundhedspersonale er fortsat bekymrede over metronidazols potentielle teratogenicitet, som er blevet påvist i dyreforsøg med meget høje doser og lange behandlingskure. En nylig metaanalyse fandt dog ingen tegn på teratogenicitet hos mennesker. Nogle sundhedspersonale foretrækker intravaginal administration, fordi den ikke indebærer risiko for systemiske bivirkninger (f.eks. er gastrointestinale bivirkninger generelt milde til moderate; lægemidlet har en ubehagelig smag). Den gennemsnitlige peak serumkoncentration af metronidazol er 2 % lavere ved intravaginal administration end ved standard orale doser på 500 mg, og den gennemsnitlige biotilgængelighed af clindamycincreme er ca. 4 %).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Yderligere observation

Hvis symptomerne forsvinder, er der ikke behov for yderligere overvågning. Tilbagefald af bakteriel vaginose er almindeligt. Da behandling af bakteriel vaginose hos asymptomatiske gravide kvinder med høj risiko kan forhindre negative graviditetsresultater, anbefales en opfølgende undersøgelse en måned efter behandlingen for at vurdere helbredelse. Alternative behandlingsregimer kan anvendes til behandling af tilbagefald. Der findes i øjeblikket ingen behandling, der bruger lægemidler til langvarig vedligeholdelsesbehandling.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Behandling af seksuelle partnere med bakteriel vaginose

Kliniske forsøg har vist, at behandling af seksuelle partnere ikke påvirker kvindens behandlings effektivitet eller recidivraten, derfor anbefales rutinemæssig behandling af seksuelle partnere ikke.

Bakteriel vaginose og relaterede sygdomme

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Allergi eller intolerance

Hos patienter med allergi eller intolerance over for metronidazol bør clindamycincreme foretrækkes. Metronidazolgel kan anvendes til patienter, der er intolerante over for systemisk metronidazol, men patienter med allergi over for oral metronidazol bør ikke anvende det intravaginalt.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Graviditet og bakteriel vaginose

Bakteriel vaginose er forbundet med negative graviditetsudfald (tidlig membranruptur, præmaturitet og for tidlig fødsel), og organismer, der findes i forhøjede koncentrationer ved bakteriel vaginose, isoleres ofte ved endometritis efter eller efter kejsersnit. Da behandling af bakteriel vaginose hos asymptomatiske gravide kvinder med høj risiko (historie med for tidlig fødsel) kan reducere risikoen for for tidlig fødsel, bør sådanne gravide kvinder evalueres, og hvis bakteriel vaginose identificeres, behandles. Screening og behandling bør påbegyndes tidligt i andet trimester. Den anbefalede dosis er metronidazol 250 mg oralt 3 gange dagligt i 7 dage. Alternative dosisregimer inkluderer metronidazol 2 g oralt som en enkelt dosis eller clindamycin 300 mg oralt 2 gange dagligt i 7 dage.

Gravide kvinder med lav risiko (kvinder uden historie med for tidlig fødsel) med symptomer på bakteriel vaginose bør behandles, indtil symptomerne forsvinder. Den anbefalede behandling er metronidazol 250 mg oralt 3 gange dagligt i 7 dage. Alternative behandlinger inkluderer metronidazol 2 g oralt som en enkelt dosis eller clindamycin 300 mg oralt 2 gange dagligt i 7 dage eller metronidazolgel, 0,75%, én applikatorfuld (5 g) intravaginalt 2 gange dagligt i 5 dage. Nogle eksperter foretrækker systemisk behandling til kvinder med lav risiko i behandlingen af mulige infektioner i de øvre reproduktionsorganer med subkliniske manifestationer.

Lavere doser af lægemidlet under graviditet anbefales på grund af ønsket om at begrænse fosterets eksponering for lægemidlerne. Der er begrænsede data om brugen af metronidazol vaginalgel under graviditet. Clindamycin vaginalcreme anbefales ikke til brug under graviditet, fordi to randomiserede forsøg viste en øget forekomst af for tidlig fødsel efter behandling med clindamycin vaginalcreme.

HIV-infektion

Personer med HIV-infektion og bakteriel vaginose bør modtage samme behandling som patienter uden HIV-infektion.

Forebyggelse

Rettidig korrektion af hormonel og immunologisk status, normalisering af intestinal mikrobiocenose.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Vejrudsigt

Bakteriel vaginose har normalt en gunstig prognose. Ved utilstrækkelig behandling kan der opstå komplikationer.