Blindtarmsbetændelse

Blindtarmsbetændelse er en akut betændelse i blindtarmen, normalt karakteriseret ved mavesmerter, anoreksi og ømhed i maven.

Diagnosen stilles klinisk, ofte suppleret med CT eller ultralyd. [ 1 ]

Behandling af blindtarmsbetændelse involverer kirurgisk fjernelse af blindtarmen. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomi af blindtarmen

Det officielle navn på blindtarmen er "Appendix Vermiformis". Blindtarmen er et ægte divertikel, der udspringer fra blindtarmens posteromediale kant, placeret tæt på ileocæcalklappen. Blindtarmenes base kan pålideligt lokaliseres nær konvergensen af taeniae coli ved blindtarmens apex. Udtrykket "vermiformis" er latin for "ormeformet" [ 4 ] og forklares med dets lange rørformede arkitektur. I modsætning til det erhvervede divertikel er det et ægte divertikel i tyktarmen, der indeholder alle tyktarmens lag: slimhinde, submucosa, longitudinel og cirkulær muskelkappe og serosa. Den histologiske forskel mellem tyktarmen og blindtarmen afhænger af tilstedeværelsen af B- og T-lymfoide celler i blindtarmenes slimhinde og submucosa. [ 5 ]

Struktur og funktioner

Blindtarmen kan have en variabel længde fra 5 til 35 cm, med et gennemsnit på 9 cm. [ 6 ] Blindtarmenes funktion har traditionelt været genstand for debat. De neuroendokrine celler i slimhinden producerer aminer og hormoner, der hjælper med at udføre forskellige biologiske kontrolmekanismer, mens lymfoidvævet er involveret i modningen af B-lymfocytter og produktionen af IgA-antistoffer. Der er ingen klare beviser for dens funktion hos mennesker. Tilstedeværelsen af tarmassocieret lymfoidvæv i lamina propria har ført til den antagelse, at det har en immunfunktion, selvom den nøjagtige natur af denne aldrig er blevet fastslået. Som et resultat har organet i vid udstrækning bevaret sit ry som et rudimentært organ. Men efterhånden som forståelsen af tarmens immunitet er forbedret i de senere år, er der opstået en teori om, at blindtarmen er et "fristed" for symbiotiske tarmmikrober. [ 7 ] Alvorlige anfald af diarré, der kan rense tarmene for kommensale bakterier, kan erstattes af lægemidler indeholdt i blindtarmen. Dette antyder en evolutionær fordel ved at bevare blindtarmen og svækker teorien om, at organet er rudimentært. [ 8 ]

Fysiologiske varianter

Selvom placeringen af blindtarmsåbningen ved bunden af cecum er et stabilt anatomisk træk, er placeringen af dens spids det ikke. Variationer i placering omfatter retrocekal (men intraperitoneal), subcekal, præ- og postileal, bækken og op til hepatorenalposen. Derudover kan faktorer som kropsholdning, respiration og udspiling af tilstødende tarm påvirke blindtarmens placering. Den retrocekale placering er den mest almindelige. Dette kan forårsage klinisk forvirring i diagnosen blindtarmsbetændelse, da ændringer i placering kan forårsage forskellige symptomer. Agenesi af blindtarmsbetændelse, såvel som duplikation eller triplikation, er sjældent beskrevet i litteraturen. Efterhånden som graviditeten skrider frem, forskyder den forstørrede livmoder blindtarmsbetændelsen kranielt, så smerter med blindtarmsbetændelse kan mærkes i højre øvre kvadrant ved udgangen af tredje trimester.

Klinisk betydning

Patogenesen ved akut blindtarmsbetændelse ligner den ved andre hule, viskose organer og menes oftest at være forårsaget af obstruktion. En galdesten, eller nogle gange en galdesten, tumor eller orm, tilstopper blindtarmenes åbning, hvilket forårsager øget intraluminalt tryk og nedsat venøs udstrømning. Hos unge voksne skyldes obstruktion oftere lymfoid hyperplasi. Blindtarmen modtager sin blodforsyning fra arteria appendicea, som er den terminale arterie. Når det intraluminale tryk overstiger perfusionstrykket, opstår der iskæmisk skade, hvilket fremmer bakteriel overvækst og forårsager en inflammatorisk reaktion. Dette kræver akut kirurgisk behandling, da perforation af den betændte blindtarm kan resultere i lækage af bakterieindhold ind i bughulen.[ 9 ]

Når blindtarmsvæggen bliver betændt, stimuleres viscerale afferente fibre. Disse fibre trænger ind i rygmarven ved T8-T10, hvilket forårsager den klassiske diffuse periumbilikale smerte og kvalme, der ses ved tidlig blindtarmsbetændelse. Efterhånden som betændelsen skrider frem, bliver parietalperitoneum irriteret, hvilket stimulerer somatiske nervefibre og forårsager mere lokaliseret smerte. Placeringen afhænger af placeringen af blindtarmsspidsen. For eksempel kan en retrocecal blindtarmsbetændelse forårsage smerter i højre flanke. Ekstension af patientens højre hofte kan forårsage denne smerte. Smerter, der opstår, når iliopsoas-musklen strækkes ved at strække hoften i venstre laterale decubitus-position, er kendt som "psoas-tegnet". Et andet klassisk tegn på akut blindtarmsbetændelse er McBurneys tegn. Dette fremkaldes ved at palpere bugvæggen ved McBurneys punkt (to tredjedele af afstanden fra navlen til den højre forreste øvre iliac-søjle), når der opstår smerter. Desværre er disse tegn og symptomer ikke altid til stede, hvilket gør den kliniske diagnose vanskelig. Det kliniske billede omfatter ofte kvalme, opkastning, let feber og et let forhøjet antal hvide blodlegemer.

Epidemiologi

Akutte mavesmerter tegner sig for 7-10 % af alle besøg på skadestuen.[ 10 ] Akut blindtarmsbetændelse er en af de mest almindelige årsager til smerter i den nedre del af maven, som patienter henvender sig for på skadestuen, og er den mest almindelige diagnose, der gives til unge patienter, der indlægges på hospitalet med akut abdomen.

Forekomsten af akut blindtarmsbetændelse er faldet støt siden slutningen af 1940'erne. I udviklede lande forekommer akut blindtarmsbetændelse med en rate på 5,7-50 patienter pr. 100.000 indbyggere om året, med et højdepunkt mellem 10 og 30 år.[ 11 ],[ 12 ]

Der er rapporteret om geografiske forskelle, hvor livstidsrisikoen for at udvikle akut blindtarmsbetændelse er 9 % i USA, 8 % i Europa og 2 % i Afrika.[ 13 ] Derudover er der store forskelle i præsentationen, sygdommens sværhedsgrad, radiologisk undersøgelse og kirurgisk behandling af patienter med akut blindtarmsbetændelse, hvilket er relateret til landets indkomst.[ 14 ]

Forekomsten af perforationer varierer fra 16 % til 40 %, med højere forekomster i yngre aldersgrupper (40-57 %) og hos patienter over 50 år (55-70 %).[ 15 ]

Nogle forfattere rapporterer en kønsprædisposition i alle aldre, lidt højere blandt mænd, med en livstidsincidens på 8,6% for mænd og 6,7% for kvinder.[ 16 ] Kvinder har dog en tendens til at have en højere forekomst af blindtarmsoperationer på grund af forskellige gynækologiske sygdomme, der efterligner blindtarmsbetændelse.[ 17 ]

Ifølge befolkningsbaseret etnisk statistik er blindtarmsbetændelse mere almindelig hos hvide, ikke-spansktalende og spansktalende grupper og mindre almindelig hos sorte og andre racemæssige og etniske grupper.[ 18 ] Data viser dog, at minoritetsgrupper har en højere risiko for perforation og komplikationer.[ 19 ],[ 20 ]

Årsager blindtarmsbetændelse

Blindtarmsbetændelse menes at udvikle sig på grund af obstruktion af blindtarmenes lumen, normalt som følge af hyperplasi af lymfoidt væv, men nogle gange på grund af fækale sten, fremmedlegemer eller endda helminter. Obstruktion fører til udvidelse af blindtarmen, hurtig udvikling af infektion, iskæmi og inflammation.

Hvis den ikke behandles, opstår der nekrose, koldbrand og perforation. Hvis perforationen er dækket af omentum, dannes en appendikulær absces.

I USA er akut blindtarmsbetændelse den mest almindelige årsag til akutte mavesmerter, der kræver kirurgisk behandling.

Tumorer i blindtarmen, såsom karcinoide tumorer, blindtarmsadenokarcinom, tarmparasitter og hypertrofisk lymfevæv, er kendte årsager til blindtarmsobstruktion og blindtarmsbetændelse. Blindtarmen kan også være involveret i Crohns sygdom eller ulcerøs colitis med pancolitis.

En af de mest udbredte misforståelser er historien om Harry Houdinis død. Efter et uventet slag mod maven går det rygter om, at hans blindtarm bristede, hvilket førte til øjeblikkelig sepsis og død. Fakta er, at Houdini døde af sepsis og peritonitis på grund af en bristet blindtarm, men det havde intet at gøre med slaget mod maven. Det havde mere at gøre med udbredt peritonitis og den begrænsede tilgængelighed af effektive antibiotika. [ 21 ], [ 22 ] Blindtarmen indeholder aerobe og anaerobe bakterier, herunder Escherichia coli og Bacteroides spp. Nyere undersøgelser, der bruger næstegenerationssekventering, har dog identificeret betydeligt flere bakterietyper hos patienter med kompliceret perforeret blindtarmsbetændelse.

Andre årsager omfatter sten, frø, parasitter såsom Enterobius vermcularis (børneorm) og nogle sjældne tumorer, både godartede (slimhindede tumorer) og ondartede (adenocarcinom, neuroendokrine tumorer).[ 23 ]

Risikofaktorer

Forskning i risikofaktorer forbundet med akut blindtarmsbetændelse er begrænset. Nogle faktorer, der potentielt kan påvirke sandsynligheden for at udvikle denne sygdom, omfatter dog demografiske faktorer såsom alder, køn, familiehistorie samt miljømæssige og kostmæssige faktorer. Forskning tyder på, at akut blindtarmsbetændelse kan ramme mennesker i alle aldre, selvom det synes at være mere almindeligt blandt unge og unge voksne, med en højere forekomst hos mænd. [ 24 ], [ 25 ] Som med mange andre sygdomme spiller familiehistorie en betydelig rolle ved akut blindtarmsbetændelse; beviser tyder på, at personer med en positiv familiehistorie med akut blindtarmsbetændelse har en øget risiko for at udvikle sygdommen. [ 26 ] Flere kostmæssige risikofaktorer er blevet forbundet med blindtarmsbetændelse, såsom en fiberfattig kost, øget sukkerindtag og nedsat vandindtag. [ 27 ] Miljømæssige faktorer involveret i udviklingen af blindtarmsbetændelse omfatter eksponering for luftforurening, allergener, cigaretrøg og gastrointestinale infektioner. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Nye beviser tyder på en potentiel sammenhæng mellem forhøjet temperatur og akut blindtarmsbetændelse, hvilket tyder på, at høje temperaturer kan øge sandsynligheden for at udvikle tilstanden på grund af dehydrering.[ 31 ]

Studier har også vist, at patienter med psykiske lidelser, der dagligt får ordineret høje doser antipsykotiske lægemidler, har en øget risiko for at udvikle kompliceret blindtarmsbetændelse.[ 32 ]

Symptomer blindtarmsbetændelse

Klassiske symptomer på akut blindtarmsbetændelse er smerter i den epigastriske eller periumbilicale region, ledsaget af kortvarig kvalme, opkastning og anoreksi; efter et par timer flytter smerten sig til den højre nedre kvadrant af maven. Smerten forværres af hoste og bevægelse. [ 33 ]

Klassiske tegn på blindtarmsbetændelse er lokaliseret direkte i den højre nedre kvadrant af abdomen og ved McBurneys punkt (et punkt placeret udad på 1/3 af den linje, der forbinder navlen og den forreste øvre iliacsøjle), hvor smerte detekteres ved et pludseligt trykfald under palpation (f.eks. Shchetkin-Blumberg-symptom). [ 34 ]

Yderligere tegn omfatter smerter, der opstår i højre nedre kvadrant ved palpation af venstre nedre kvadrant (Rovsings tegn), øget smerte ved passiv fleksion af højre hofteled, som trækker iliopsoas-musklen sammen (psoas-tegn), eller smerter, der opstår ved passiv indadrotation af den flekserede hofte (obturatortegn). Let feber er almindelig [rektal temperatur 37,7-38,3° C (100-101° F)]. [ 35 ]

Desværre observeres disse klassiske tegn hos lidt over 50% af patienterne. Der er forskellige variationer af symptomer og tegn.

Smerten ved blindtarmsbetændelse er muligvis ikke lokaliseret, især hos spædbørn og børn. Ømheden kan være diffus eller sjældent fraværende. Afføring er normalt sjælden eller fraværende; hvis der udvikles diarré, bør der mistænkes retrocecal placering af blindtarmen. Røde blodlegemer eller hvide blodlegemer kan være til stede i urinen. Atypiske symptomer er almindelige hos ældre patienter og gravide kvinder; især smerter og lokal ømhed kan være milde.[ 36 ]

Anatomiske aspekter af manifestation af akut blindtarmsbetændelse

Blindtarmen er en rørformet struktur, der fastgøres til bunden af blindtarmen på det punkt, hvor taeniae coli trænger ind. Hos voksne er den cirka 8-10 cm lang og repræsenterer den underudviklede distale ende af det store blindtarm, som ses hos andre dyr. Hos mennesker betragtes den som et rudimentært organ, og akut betændelse i denne struktur kaldes akut blindtarmsbetændelse.

Retrocecal/retrocolic (75%) - viser sig ofte med smerter i højre lænd og ømhed ved undersøgelse. Muskelstivhed og ømhed ved dyb palpation er ofte fraværende på grund af beskyttelse fra det overliggende cecum. I denne position kan psoas-musklen være irriteret, hvilket forårsager hofteflektion og øget smerte ved hofteekstension (tegn på en psoas-forstrækning).

Subcecum og bækkenregionen (20%) - suprapubiske smerter og hyppig vandladning kan dominere. Diarré kan skyldes rektal irritation. Maveømhed kan være fraværende, men rektal eller vaginal ømhed kan være til stede på højre side. Mikroskopisk hæmaturi og leukocytter kan være til stede ved urinanalyse.

Præ- og postileum (5%) - tegn og symptomer kan være fraværende. Opkastning kan være mere alvorlig, og diarré kan skyldes irritation af det distale ileum.

Symptomer på blindtarmsbetændelse hos børn

Hos børn varierer præsentationen af blindtarmsbetændelse afhængigt af aldersgruppen. [ 37 ] Det er sjældent og vanskeligt at diagnosticere hos nyfødte og spædbørn. [ 38 ] De viser sig typisk med udspilet mave, opkastning, diarré, en palpabel mavemasse og irritabilitet. [ 39 ] Ved fysisk undersøgelse afslører de ofte dehydrering, hypotermi og åndedrætsbesvær, hvilket gør en diagnose af blindtarmsbetændelse usandsynlig for lægen. Børn i førskolealderen op til 3 år præsenterer typisk med opkastning, mavesmerter, overvejende diffus feber, diarré, gangbesvær og stivhed i højre lyske. [ 40 ] Evaluering kan afsløre udspilet mave, rigiditet eller en masse ved rektal undersøgelse. [ 41 ] Børn på 5 år og derover har større sandsynlighed for at have klassiske symptomer, herunder migrerende mavesmerter, anoreksi, kvalme og opkastning. Klinisk evaluering afslører feber og takykardi, nedsatte tarmlyde og ømhed i højre nedre kvadrant, hvilket øger sandsynligheden for diagnosen i denne aldersgruppe.[ 42 ] Præsentationen af akut blindtarmsbetændelse hos små børn er normalt atypisk, med overlappende symptomer, der efterligner andre systemiske sygdomme, hvilket ofte fører til fejldiagnose og komplikationer, der fører til sygelighed. Desuden er yngre alder en velkendt risikofaktor for negative udfald på grund af kompliceret blindtarmsbetændelse.[ 43 ]

Den typiske præsentation af blindtarmsbetændelse hos voksne omfatter migrerende smerter i højre iliac fossa, anoreksi, kvalme med eller uden opkastning, feber og lokaliseret rigiditet/generaliseret rigiditet.[ 44 ],[ 45 ] Den klassiske symptomsekvens omfatter vage navlestrengssmerter, anoreksi/kvalme/forbigående opkastning, migrerende smerter i højre nedre kvadrant og let feber.

Atypiske tegn og symptomer på blindtarmsbetændelse

Ud over den typiske præsentation af blindtarmsbetændelse kan atypiske tegn og symptomer også observeres. Disse kan omfatte venstresidige mavesmerter lokaliseret i venstre øvre kvadrant. Selvom venstresidig blindtarmsbetændelse er relativt sjælden og forekommer hos cirka 0,02% af den voksne befolkning, er den mere almindelig hos personer med tarmfejlrotation eller inverteret tarm.[ 46 ] Blindtarmsbetændelse er også forbundet med diarré som et atypisk symptom ved dissemineret blindtarmsbetændelse, især hos patienter med interintestinale abscesser.[ 47 ]

Hos børn er symptomerne generelt vage, hvilket gør diagnosen vanskelig baseret på sygehistorie og undersøgelse. Atypisk præsentation af blindtarmsbetændelse hos børn kan omfatte smerter og ømhed i hele højre flanke, der strækker sig fra øvre højre kvadrant til højre iliac fossa. Dette kan skyldes cecal descens-arrest af blindtarmsbetændelsen, hvor cecum er i en subhepatisk position. [ 48 ] Voksne mænd kan præsentere med atypiske symptomer på blindtarmsbetændelse, såsom svære højre hemiplegiske smerter, som senere bliver milde diffuse mavesmerter. I modsætning hertil kan kvinder præsentere med genitourinære gener, såsom ømhed i lårene med en masse og diarré. [ 49 ], [ 50 ] Hos ældre kan blindtarmsbetændelse atypisk præsentere sig som en inkarcereret lyskebrok med uspecifikke symptomer. [ 51 ]

Gravide patienter har større sandsynlighed for at præsentere atypiske gener såsom gastroøsofageal refluks, utilpashed, bækkensmerter, epigastriske ubehag, fordøjelsesbesvær, luft i maven, dysuri og ændrede afføringsvaner.[ 52 ] Derudover er resultaterne af den fysiske undersøgelse udfordrende og unormale, fordi maven er udspilet, hvilket øger afstanden mellem den betændte blindtarm og peritoneum, hvilket resulterer i maskering af stivhed og nedsat ømhed. I slutningen af graviditeten kan blindtarmen forskydes kranielt ind i den øvre del af maven på grund af den forstørrede livmoder, hvilket resulterer i RUQ-smerter.[ 53 ] Uanset gestationsalder er RLQ-smerter dog fortsat den mest almindelige kliniske manifestation af akut blindtarmsbetændelse under graviditet. [ 54 ] Leukocytose er muligvis ikke en pålidelig indikator for akut blindtarmsbetændelse hos gravide kvinder på grund af den fysiologiske leukocytose under graviditeten. Undersøgelser har vist, at gravide kvinder har en lavere forekomst af blindtarmsbetændelse end ikke-gravide kvinder. Der er dog en højere risiko for at udvikle akut blindtarmsbetændelse i andet trimester. [ 55 ]

Komplikationer og konsekvenser

Den dominerende mikrobielle flora forbundet med akut blindtarmsbetændelse er E. coli, Kleibciella, Proteus og Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Disse mikrober kan forårsage postoperativ infektion afhængigt af graden af blindtarmsbetændelse, kirurgisk teknik og operationens varighed. [ 60 ]

Perforering af blindtarmen

Perforation af blindtarmen er forbundet med øget morbiditet og mortalitet sammenlignet med ikke-perforerende akut blindtarmsbetændelse. Mortalitetsrisikoen ved akut, men ikke-gangrenøs akut blindtarmsbetændelse er mindre end 0,1%, men ved gangrenøs akut blindtarmsbetændelse stiger risikoen til 0,6%. På den anden side har perforeret akut blindtarmsbetændelse en højere mortalitet på omkring 5%. Der er nu stigende beviser for, at perforation ikke nødvendigvis er et uundgåeligt resultat af blindtarmsobstruktion, og en voksende mængde beviser tyder nu på, at ikke blot ikke alle patienter med blindtarmsbetændelse vil udvikle perforation, men at remission endda kan være almindelig.[ 61 ]

Postoperativ sårinfektion

Forekomsten af postoperativ sårinfektion bestemmes af intraoperativ sårkontaminering. Forekomsten af infektion varierer fra < 5% ved simpel blindtarmsbetændelse til 20% ved perforation og koldbrand. Brugen af perioperative antibiotika har vist sig at reducere forekomsten af postoperative sårinfektioner.

Intra-abdominale eller bækkenabscesser

Intraabdominale eller bækkenabscesser kan dannes i den postoperative periode, når bughulen er kraftigt kontamineret. Patienten har feber, og diagnosen kan bekræftes ved ultralyd eller CT-scanning. Abscesser kan behandles radiografisk med pigtail-drænage, selvom bækkenabscesser kan kræve åben eller rektal drænage. Brug af perioperative antibiotika har vist sig at reducere forekomsten af abscesser.

Peritonitis

Hvis blindtarmen brister, bliver slimhinden i maven (peritoneum) inficeret med bakterier. Denne tilstand kaldes peritonitis.

Symptomer på peritonitis kan omfatte:

• svære, konstante mavesmerter;
• at føle sig syg eller at være syg;
• høj temperatur;
• øget hjertefrekvens;
• åndenød med hurtig vejrtrækning;
• oppustethed.

Hvis peritonitis ikke behandles med det samme, kan det forårsage langvarige problemer og endda være dødelig.

Diagnosticering blindtarmsbetændelse

Alvarado-scoren kan bruges til at stratificere patienter med symptomer, der tyder på blindtarmsbetændelse; scorens pålidelighed i specifikke patientgrupper og på forskellige tidspunkter er stadig uklar. Alvarado-scoren er en nyttig diagnostisk "udelukkelsesscore" med en grænseværdi på 5 for alle patientgrupper. Den er velkalibreret hos mænd, inkonsistent hos børn og overprædikker sandsynligheden for blindtarmsbetændelse hos kvinder på tværs af alle risikogrupper.[ 62 ]

Alvarado-scoren muliggør risikostratificering hos patienter med mavesmerter ved at relatere sandsynligheden for blindtarmsbetændelse til anbefalinger for udskrivelse, observation eller kirurgi.[ 63 ] Yderligere undersøgelser såsom ultralyd og computertomografi (CT) anbefales, når sandsynligheden for blindtarmsbetændelse er i det mellemliggende interval.[ 64 ] Imidlertid betyder tidsforsinkelsen, de høje omkostninger og den variable tilgængelighed af billeddiagnostiske procedurer, at Alvarado-scoren kan være et værdifuldt diagnostisk hjælpemiddel, når blindtarmsbetændelse mistænkes for at være den underliggende årsag til det akutte abdomen, især i områder med få ressourcer, hvor billeddannelse ikke er tilgængelig.

Selvom Alvarado-scoren mangler specificitet til diagnosen AA, er en cutoff-score på <5 sensitiv nok til at udelukke akut blindtarmsbetændelse (99 % sensitivitet). Alvarado-scoren kan derfor bruges til at reducere indlæggelsesvarigheden på skadestuen og strålingseksponeringen hos patienter med mistanke om akut blindtarmsbetændelse. Dette understøttes af et stort retrospektivt kohortestudie, der viste, at 100 % af mænd med en Alvarado-score på 9 eller derover og 100 % af kvinder med en Alvarado-score på 10 havde akut blindtarmsbetændelse bekræftet af kirurgisk patologi. Omvendt blev 5 % eller færre af kvindelige patienter med en Alvarado-score på 2 eller derunder og 0 % af mandlige patienter med en Alvarado-score på 1 eller derunder diagnosticeret med akut blindtarmsbetændelse på operationstidspunktet.[ 65 ]

Alvarado-skalaen skelner dog ikke mellem kompliceret og ukompliceret akut blindtarmsbetændelse hos ældre patienter og synes at være mindre følsom hos HIV-positive patienter. [ 66 ], [ 67 ]

RIPASA-scoren (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) viste bedre sensitivitet og specificitet end Alvarado-scoren i asiatiske og mellemøstlige befolkningsgrupper. Malik et al. offentliggjorde for nylig det første studie, der evaluerede RIPASA-scorens anvendelighed til at forudsige akut blindtarmsbetændelse i en vestlig befolkningsgruppe. Med en værdi på 7,5 (en score, der indikerer akut blindtarmsbetændelse i en østlig befolkningsgruppe) udviste RIPASA rimelig sensitivitet (85,39%), specificitet (69,86%), positiv prædiktiv værdi (84,06%), negativ prædiktiv værdi (72,86%) og diagnostisk nøjagtighed (80%) hos irske patienter med mistanke om appendicitis og var mere præcis end Alvarado-scoren.[ 68 ]

Adult Appendicitis Score (AAS) stratificerer patienter i tre grupper: høj, mellem og lav risiko for at udvikle akut blindtarmsbetændelse. Denne score har vist sig at være et pålideligt værktøj til stratificering af patienter til selektiv billeddiagnostik, hvilket resulterer i en lav forekomst af negative blindtarmsoperationer. I et prospektivt studie af 829 voksne med klinisk mistanke om akut blindtarmsbetændelse havde 58 % af patienterne med histologisk bekræftet akut blindtarmsbetændelse en score på mindst 16 og blev klassificeret som en høj sandsynlighedsgruppe med en specificitet på 93 %. Patienter med en score under 11 blev klassificeret som havende lav sandsynlighed for akut blindtarmsbetændelse. Kun 4 % af patienterne med akut blindtarmsbetændelse havde en score under 11, og ingen af dem havde komplikationer af akut blindtarmsbetændelse. I modsætning hertil havde 54 % af patienter uden AA en score under 11. Arealet under ROC-kurven var signifikant større med den nye score på 0,882 sammenlignet med Alvarado-scorens AUC på 0,790 og AIR på 0,810.[ 69 ]

Alvarado-scoren kan være højere hos gravide kvinder på grund af højere leukocytværdier og forekomst af kvalme og opkastning, især i første trimester, hvilket resulterer i lavere nøjagtighed sammenlignet med den ikke-gravide population. Studier viser, at sensitiviteten af Alvarado-scoren (grænseværdi 7 point) er 78,9 % og specificiteten 80,0 % hos gravide kvinder. [ 70 ], [ 71 ] Specificiteten af RIPASA-scoren (grænseværdi 7,5 point) er 96 %, men skal verificeres i større studier. Der er ingen studier af Alvarado-scoren, der kan skelne mellem ukompliceret og kompliceret aortaartritis under graviditet.

Ved klassiske symptomer og tegn stilles diagnosen klinisk. Hos sådanne patienter øger udsættelse af laparotomi på grund af yderligere instrumentelle undersøgelser kun sandsynligheden for perforation og efterfølgende komplikationer. Hos patienter med atypiske eller tvivlsomme data bør instrumentelle undersøgelser udføres uden forsinkelse.

Kontrastforstærket CT har rimelig nøjagtighed i diagnosticeringen af blindtarmsbetændelse og kan også verificere andre årsager til akut abdomen. Gradueret kompressionultralyd kan normalt udføres hurtigere end CT, men undersøgelsen er undertiden begrænset af tilstedeværelsen af gas i tarmen og er mindre informativ i differentialdiagnosen af årsager til ikke-appendiceale smerter. Brugen af disse undersøgelser har reduceret procentdelen af negative laparotomier.

Laparoskopi kan anvendes til diagnose; undersøgelsen er særligt nyttig hos kvinder med uforklarlige smerter i den nedre del af maven. Laboratorieundersøgelser viser normalt leukocytose (12.000-15.000/μl), men disse fund er meget variable; leukocyttallet bør ikke bruges som et kriterium for at udelukke blindtarmsbetændelse.

Lægen på skadestuen bør afstå fra at ordinere smertestillende medicin til patienten, før patienten er blevet undersøgt af en kirurg. Smertestillende midler kan maskere tegn på bughinden og føre til en forsinkelse i diagnosen eller endda blindtarmruptur.

Laboratorietestning

Laboratoriemålinger, herunder det samlede antal hvide blodlegemer (WBC), procentdel af neutrofiler og koncentrationen af C-reaktivt protein (CRP), er afgørende for at fortsætte den diagnostiske undersøgelse hos patienter med mistanke om akut blindtarmsbetændelse.[ 72 ] Klassisk set er der et forhøjet antal hvide blodlegemer (WBC) med eller uden venstreforskydning eller bandæmi, men op til en tredjedel af patienter med akut blindtarmsbetændelse har normale WBC-tal. Ketoner påvises ofte i urinen, og niveauet af C-reaktivt protein kan være forhøjet. Kombinationen af normale WBC- og CRP-resultater har en specificitet på 98% for at udelukke akut blindtarmsbetændelse. Desuden har WBC- og CRP-resultater en positiv prædiktiv værdi for at differentiere mellem ikke-inflammeret, ukompliceret og kompliceret blindtarmsbetændelse. Både forhøjede CRP- og WBC-niveauer korrelerer med en signifikant øget sandsynlighed for kompliceret blindtarmsbetændelse. Sandsynligheden for at udvikle blindtarmsbetændelse hos en patient med normale WBC- og CRP-værdier er ekstremt lav. [ 73 ] Et antal leukocytter på 10.000 celler/mm^3 er ret forudsigeligt hos patienter med akut blindtarmsbetændelse; niveauet vil dog være forhøjet hos patienter med kompliceret blindtarmsbetændelse. Følgelig er et antal leukocytter på 17.000 celler/mm^3 eller derover forbundet med komplikationer ved akut blindtarmsbetændelse, herunder perforeret og gangrenøs blindtarmsbetændelse.

Visualisering

Blindtarmsbetændelse er traditionelt en klinisk diagnose. Imidlertid anvendes adskillige billeddiagnostiske teknikker til at guide de diagnostiske trin, herunder abdominal CT, ultralyd og MR.

Computertomografi

Abdominal CT har en nøjagtighed på >95% til diagnosticering af blindtarmsbetændelse og anvendes i stigende grad. CT-kriterier for blindtarmsbetændelse inkluderer en forstørret blindtarmsvæg (>6 mm i diameter), fortykket blindtarmsvæg (>2 mm), periappendiceal fedtophobning, forstørrelse af blindtarmsvæggen og tilstedeværelsen af en blindtarmssten (hos ca. 25% af patienterne). Det er usædvanligt at se luft eller kontrastmiddel i lumen ved blindtarmsbetændelse på grund af lumenudvidelse og mulig obstruktion i de fleste tilfælde af blindtarmsbetændelse. Manglende visualisering af blindtarmsbetændelse udelukker ikke blindtarmsbetændelse. Ultralyd er mindre følsom og specifik end CT, men kan være nyttig til at undgå ioniserende stråling hos børn og gravide kvinder. MR kan også være nyttig hos gravide kvinder med mistanke om blindtarmsbetændelse og et ubestemt ultralydsresultat. Klassisk set er den bedste måde at diagnosticere akut blindtarmsbetændelse på med en god sygehistorie og en grundig fysisk undersøgelse foretaget af en erfaren kirurg; det er dog meget let at få en CT-scanning på skadestuen. Det er blevet almindelig praksis primært at stole på CT-scanninger til at stille diagnosen akut blindtarmsbetændelse. Lejlighedsvis opdages blindtarmssten tilfældigt på rutinemæssige røntgenbilleder eller CT-scanninger.

CT-scanning viser en inflammatorisk masse i højre iliac fossa forårsaget af akut blindtarmsbetændelse.

Den primære bekymring ved CT af abdominal og bækken er strålingseksponering; den gennemsnitlige strålingseksponering fra en typisk CT-scanning vil dog ikke overstige 4 mSv, hvilket er lidt højere end baggrundsstrålingen på næsten 3 mSv. Trods den højere opløsning af CT-billeder opnået med en maksimal strålingsdosis på 4 mSv, vil lavere doser ikke påvirke de kliniske resultater. Derudover bør CT af abdominal og bækken med intravenøs kontrast hos patienter med mistanke om akut blindtarmsbetændelse begrænses til en acceptabel glomerulær filtrationshastighed (GFR) på 30 ml/min eller derover. Disse patienter har en højere risiko for at udvikle blindtarmsbetændelse end den generelle befolkning. Profylaktisk blindtarmsbetændelse bør overvejes hos disse patienter. Undersøgelser har også vist, at forekomsten af blindtarmssten i blindtarmsbetændelsesprøver udført for akut blindtarmsbetændelse varierer fra 10 % til 30 %. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultralydsekografi

Abdominal ultralyd er en udbredt og prisvenlig indledende evaluering af patienter med akutte mavesmerter. Et specifikt kompressibilitetsindeks på mindre end 5 mm i diameter bruges til at udelukke blindtarmsbetændelse. I modsætning hertil tyder visse fund, herunder en anteroposterior diameter større end 6 mm, blindtarmssten og unormalt øget ekogenicitet af det periappendiceale væv, på akut blindtarmsbetændelse. De største bekymringer ved at bruge abdominal ultralyd til at evaluere en potentiel diagnose af akut blindtarmsbetændelse omfatter de iboende begrænsninger ved sonografi hos overvægtige patienter og operatørafhængighed i at detektere suggestive træk. Desuden er graderet kompression vanskelig at tolerere hos patienter kompliceret af peritonitis.[ 77 ]

MR-scanning

Trods MR-scanningens høje sensitivitet og specificitet i forbindelse med påvisning af akut blindtarmsbetændelse er der betydelige problemer med at udføre abdominal MR. Det er ikke kun dyrt at udføre abdominal MR, men det kræver også et højt niveau af ekspertise at fortolke resultaterne. Derfor er indikationerne i vid udstrækning begrænset til særlige patientgrupper, herunder gravide kvinder, som har en uacceptabel risiko for strålingseksponering. [ 78 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnoser omfatter Crohns ileitis, mesenterial adenitis, inflammation i cecal divertikel, mittelschmerz, salpingitis, ruptur af ovariecyster, graviditet uden for livmoderen, tubo-ovarie absces, muskuloskeletale lidelser, endometriose, bækkenbetændelse, gastroenteritis, højresidig colitis, nyrekolik, nyresten, irritabel tarmsygdom, testikelvridning, ovarievridning, rundligamentsyndrom, epididymitis og andre ikke-beskrivende gastrointestinale problemer. En detaljeret sygehistorie og problemorienteret fysisk undersøgelse er nødvendig for at udelukke differentialdiagnoser. Derfor tyder en nylig virusinfektion generelt på akut mesenterial adenitis og forværret alvorlig ømhed med cervikal bevægelse under transvaginal undersøgelse, hvilket ofte ses ved bækkenbetændelse. En af de vanskelige differentialdiagnoser er akut Crohns sygdom. Selvom en positiv historie med Crohns sygdom tidligere kan forhindre unødvendige kirurgiske procedurer, kan Crohns sygdom præsentere sig akut for første gang og efterligne akut blindtarmsbetændelse. Tilstedeværelsen af en betændt ileum på operationstidspunktet bør give anledning til mistanke om Crohns sygdom sammen med andre bakterielle årsager til akut ileitis, herunder Yersinia eller Campylobacter ileitis. Den foretrukne fremgangsmåde er blindtarmsoperation, selv i fravær af tegn på akut blindtarmsbetændelse. Hos patienter med tegn på ileitis sammen med cecal inflammation er blindtarmsoperation dog kontraindiceret, da det yderligere vil komplicere proceduren. [ 79 ]

Behandling blindtarmsbetændelse

Målet med ikke-operativ behandling (NOM) er at give patienter mulighed for at undgå kirurgi ved at bruge antibiotika.[ 80 ] Tidlige studier i 1950'erne rapporterede vellykket behandling af akut blindtarmsbetændelse med antibiotika alene og anbefalede behandling af blindtarmsbetændelse med symptomer, der varede mindre end 24 timer.[ 81 ],[ 82 ] I de senere år har der været fornyet interesse for NOM af ukompliceret akut blindtarmsbetændelse, hvor flere studier rapporterer vellykket behandling af cirka 65% af tilfældene med antibiotika alene. Studier som APPAC, ACTUAA og metaanalyser har dog vist blandede resultater, med kort- og langsigtede NOM-svigtrater fra 11,9% til 39,1%. [ 83 ] Desuden er studier af brugen af NOM ved kompliceret blindtarmsbetændelse begrænsede, men har vist, at selvom det kan være vellykket, er det forbundet med øgede genindlæggelsesrater og længere hospitalsophold. [ 84 ], [ 85 ]

Behandling af akut blindtarmsbetændelse består i at fjerne den betændte blindtarm; da dødeligheden stiger med forsinket behandling, anses en negativ blindtarmsoperation på 10% for acceptabel. Kirurgen fjerner normalt blindtarmen, selvom den er perforeret. Nogle gange er det vanskeligt at bestemme blindtarmenes placering: i disse tilfælde er blindtarmen normalt placeret bag cecum eller ileum eller mesenteriet i højre flanke af tyktarmen.

Kontraindikationer for blindtarmsoperation inkluderer inflammatorisk tarmsygdom, der involverer blindtarmen. I tilfælde af terminal ileitis med intakt blindtarm bør blindtarmen dog fjernes.

Fjernelse af blindtarm bør forudgås med intravenøs antibiotika. Tredjegenerations cefalosporiner foretrækkes. Ved ukompliceret blindtarmsbetændelse er yderligere antibiotika ikke nødvendige. Hvis der opstår perforation, bør antibiotikabehandling fortsættes, indtil patientens temperatur og antal hvide blodlegemer vender tilbage til det normale (ca. 5 dage). Hvis kirurgi ikke er mulig, forbedrer antibiotika, selvom det ikke er en behandling, overlevelsen betydeligt. Uden kirurgi eller antibiotikabehandling når dødeligheden op på mere end 50 %.

På skadestuen skal patienten holdes uden oral væske (NPO) og hydreres intravenøst med krystalloider, og antibiotika skal gives intravenøst efter kirurgens anvisning. Samtykke er kirurgens ansvar. Guldstandardbehandlingen for akut blindtarmsbetændelse er appendektomi. Laparoskopisk appendektomi foretrækkes frem for den åbne tilgang. De fleste ukomplicerede appendektomier udføres laparoskopisk. Flere undersøgelser har sammenlignet resultaterne af en laparoskopisk appendektomigruppe med patienter, der gennemgik åben appendektomi. Resultaterne viste en lavere forekomst af sårinfektion, reduceret behov for postoperative smertestillende midler og et kortere postoperativt hospitalsophold i førstnævnte gruppe. Den største ulempe ved laparoskopisk appendektomi er den længere operationstid. [ 86 ]

Driftstid

Et nyligt retrospektivt studie fandt ingen signifikant forskel i komplikationer mellem tidlig (<12 timer efter præsentation) og sen (12-24 timer) appendektomi.[ 87 ] Dette tager dog ikke højde for den faktiske tid fra symptomdebut til præsentation, hvilket kan påvirke perforationsraten.[ 88 ] Efter de første 36 timer fra symptomdebut er den gennemsnitlige perforationsrate 16% til 36%, og risikoen for perforation er 5% for hver efterfølgende 12 timer.[ 89 ] Når diagnosen er stillet, bør appendektomi derfor udføres uden unødvendig forsinkelse.

Laparoskopisk blindtarmsaflastning

I tilfælde af absces eller fremskreden infektion kan en åben tilgang være nødvendig. Den laparoskopiske tilgang giver mindre smerte, en hurtigere bedring og muligheden for at udforske en større del af maven gennem små snit. Situationer, hvor der er en kendt absces i en perforeret blindtarm, kan kræve en perkutan dræningsprocedure, normalt udført af en interventionel radiolog. Dette stabiliserer patienten og giver tid til, at inflammationen aftager, hvilket gør det muligt at udføre en mindre kompleks laparoskopisk blindtarmsbetændelse på et senere tidspunkt. Behandlere ordinerer også bredspektrede antibiotika til patienter. Der er en vis kontrovers vedrørende den præoperative brug af antibiotika ved ukompliceret blindtarmsbetændelse. Nogle kirurger mener, at rutinemæssig antibiotikabrug er upassende i disse tilfælde, mens andre ordinerer dem rutinemæssigt.

Hos patienter med blindtarmsabces fortsætter nogle kirurger med antibiotikabehandling i flere uger og udfører derefter en elektiv blindtarmsoperation. I tilfælde af en ruptur af blindtarmen kan proceduren udføres laparoskopisk, men omfattende skylning af abdomen og bækkenet er nødvendig. Derudover kan det være nødvendigt at lade trokarstederne stå åbne. Et betydeligt antal patienter med mistanke om akut blindtarmsbetændelse kan behandles uden komplikationer ved hjælp af den laparoskopiske tilgang. Imidlertid forudsiger flere faktorer behovet for konvertering til en åben tilgang. Den eneste præoperative uafhængige faktor, der forudsiger konvertering til laparoskopisk blindtarmsbetændelse, er tilstedeværelsen af komorbiditeter. Desuden er flere intraoperative fund, herunder tilstedeværelsen af periappendiceal absces og diffus peritonitis, uafhængige prædiktorer for ikke kun en højere konverteringsrate, men også en signifikant stigning i postoperative komplikationer. [ 90 ]

Åben blindtarmsaflastning

Selvom laparoskopisk appendektomi er bredt anvendt som den foretrukne kirurgiske behandling for akut blindtarmsbetændelse på mange centre, kan åben appendektomi stadig vælges som en praktisk mulighed, især i behandlingen af kompliceret blindtarmsbetændelse med cellulitis og hos patienter, der har gennemgået en kirurgisk konvertering fra den laparoskopiske tilgang, primært på grund af potentielle problemer forbundet med dårlig sigtbarhed.

Alternative kirurgiske tilgange

For nylig er adskillige andre alternative kirurgiske tilgange blevet introduceret, herunder transluminal endoskopisk kirurgi med naturlig åbning (NOTES) og laparoskopisk kirurgi med enkelt snit (SILS). Ideen om at bruge et fleksibelt endoskop til at trænge ind i mave-tarm- eller vaginalkanalen og derefter skære det nævnte organ over for at trænge ind i bughulen er et interessant alternativ for patienter, der er følsomme over for de kosmetiske aspekter af procedurerne. Det blev senere testet i en vellykket transgastrisk appendektomi hos en gruppe på ti indiske patienter. De vigtigste potentielle fordele ved appendektomi ved hjælp af NOTES er fraværet af ardannelse og begrænsning af postoperative smerter. I betragtning af det begrænsede antal patienter, der gennemgår appendektomi ved hjælp af NOTES, er en detaljeret sammenligning af postoperative resultater endnu ikke mulig. Derfor er den største ulempe ved at bruge denne teknik behovet for at kombinere den med en laparoskopisk tilgang for at sikre tilstrækkelig retraktion under proceduren og for at bekræfte lukning af indgangsstedet. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Som en kirurgisk teknik udføres SILS til appendektomi gennem et navlestrengssnit eller et præeksisterende abdominalt ar. Potentielle fordele ved SILS omfatter reduceret postoperativ smerte, postoperative sårkomplikationer og deraf følgende kortere sygefraværsperioder. [ 94 ] Op til 40 % af patienterne konverterer dog stadig til traditionel laparoskopi på et tidspunkt under proceduren. Den største ulempe ved SILS til blindtarmsoperation er den højere langsigtede komplikation forbundet med incisional brok.

I tilfælde af påvisning af en stor inflammatorisk, rumoptagende læsion, der involverer blindtarmen, distale ileum og cecum, foretrækkes resektion af hele læsionen og ileostomi.

I fremskredne tilfælde, når der allerede er dannet en perikolisabces, drænes denne med et rør, der indsættes perkutant under ultralydskontrol eller ved åben kirurgi (med efterfølgende forsinket fjernelse af blindtarmen). Meckels divertikel fjernes parallelt med fjernelsen af blindtarmen, men kun hvis betændelsen omkring blindtarmen ikke forstyrrer denne procedure.

Vejrudsigt

Ved rettidig kirurgisk indgriben er dødeligheden mindre end 1%, og helbredelsen er normalt hurtig og fuldstændig. I tilfælde af komplikationer (perforation og udvikling af absces eller peritonitis) er prognosen værre: gentagne operationer og langvarig helbredelse er mulig.