Kokain, kokainafhængighed: symptomer og behandling

Kokain og andre psykostimulerende midler

Prævalensen af misbrug af stimulanser svinger cyklisk i modsætning til den relativt konstante prævalens af opioidmisbrug. Kokain har oplevet to perioder med høj popularitet i USA i det seneste århundrede. Dens seneste toppunkt var i 1985, hvor antallet af lejlighedsvise kokainbrugere nåede 8,6 millioner, og antallet af regelmæssige brugere var 5,8 millioner. Mere end 23 millioner amerikanere har brugt kokain på et tidspunkt i deres liv, men antallet af fortsatte brugere er faldet støt til 2,9 millioner i 1988 og 1,3 millioner i 1992. Midten af 1990'erne kan betragtes som epidemiens sene fase. Siden 1991 har antallet af hyppige (mindst ugentlige) kokainbrugere været stabilt på 640.000. Omkring 16 % af kokainbrugerne mister på et tidspunkt kontrollen og bliver afhængige. Nogle af de faktorer, der påvirker udviklingen fra kokainbrug til misbrug og derefter til afhængighed, blev diskuteret i begyndelsen af dette kapitel. Blandt disse er tilgængelighed og omkostninger afgørende. Indtil 1980'erne var kokainhydrochlorid, egnet til intranasal eller intravenøs administration, den eneste tilgængelige form for kokain, og det var ret dyrt. Fremkomsten af billigere kokainalkaloider (freebase, crack), som kunne inhaleres og også var let tilgængelige i de fleste større byer for $2 til $5 pr. dosis, gjorde kokain tilgængeligt for børn og unge. Generelt er stofmisbrug mere almindeligt blandt mænd end kvinder, og for kokain er forholdet omkring 2:1. Crackbrug er dog ret almindeligt blandt unge kvinder og nærmer sig niveauer set hos mænd. Derfor er kokainbrug ret almindeligt blandt gravide kvinder.

Den forstærkende effekt af kokain og dets analoger er bedst korreleret med lægemidlets evne til at blokere dopamintransportøren, hvilket sikrer dets præsynaptiske genoptagelse. Transportøren er et specialiseret membranprotein, der genindfanger dopamin frigivet af den præsynaptiske neuron og dermed genopfylder de intracellulære lagre af neurotransmitteren. Det menes, at blokade af transportøren forstærker dopaminerg aktivitet i kritiske områder af hjernen, hvilket forlænger mediatorens tilstedeværelse i den synaptiske kløft. Kokain blokerer også de transportører, der sikrer genoptagelsen af noradrenalin (NA) og serotonin (5-HT), så langvarig brug af kokain forårsager også ændringer i disse systemer. Således kan de fysiologiske og mentale ændringer forårsaget af kokainindtag ikke kun afhænge af det dopaminerge, men også af andre neurotransmittersystemer.

Kokains farmakologiske virkninger hos mennesker er blevet grundigt undersøgt i laboratoriet. Kokain forårsager en dosisafhængig stigning i hjertefrekvens og blodtryk, som ledsages af øget aktivitet, forbedret præstation i opmærksomhedstests og en følelse af selvtilfredshed og velvære. Højere doser forårsager eufori, som er kortvarig og skaber et ønske om at tage stoffet igen. Ufrivillig motorisk aktivitet, stereotypier og paranoide manifestationer kan observeres. Personer, der har taget store doser kokain i lang tid, oplever irritabilitet og mulige aggressionsudbrud. En undersøgelse af dopamin D2-receptorernes tilstand hos indlagte personer, der havde brugt kokain i lang tid, afslørede et fald i følsomheden af disse receptorer, som varede i mange måneder efter den sidste brug af kokain. Mekanismen og konsekvenserne af faldet i receptorfølsomhed forbliver uklare, men det menes, at det kan være forbundet med de symptomer på depression, der observeres hos personer, der tidligere har brugt kokain, og som ofte er årsagen til tilbagefald.

Halveringstiden for kokain er cirka 50 minutter, men trangen til yderligere kokain hos crackbrugere opstår typisk inden for 10-30 minutter. Intranasal og intravenøs administration frembringer også en kortvarig eufori, der korrelerer med blodniveauet af kokain, hvilket tyder på, at når koncentrationerne falder, aftager euforien, og trangen til mere kokain opstår. Denne teori understøttes af positronemissionstomografi (PET)-data ved hjælp af et radioaktivt præparat af kokain indeholdende isotopen "C", som viser, at stoffet under den euforiske oplevelse optages og flyttes ind i striatum (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kokain toksicitet

Kokain har en direkte toksisk effekt på organsystemer. Det forårsager hjertearytmi, myokardisk iskæmi, myokarditis, aortadissektion, cerebral vasospasme og epileptiske anfald. Gravide kvinders kokainbrug kan forårsage for tidlig fødsel og placentaabruption. Der har været rapporter om udviklingsabnormaliteter hos børn født af kokainbrugende mødre, men disse kan være relateret til andre faktorer, såsom for tidlig fødsel, eksponering for andre stoffer og dårlig prænatal og postnatal pleje. Intravenøs kokain øger risikoen for forskellige hæmatogene infektioner, men risikoen for seksuelt overførte infektioner (herunder HIV) øges selv ved rygning af crack eller intranasal brug af kokain.

Det er blevet rapporteret, at kokain kan forårsage langvarige og intense orgasmer, når det tages før samleje. Brugen af det er derfor forbundet med seksuel aktivitet, der ofte er tvangspræget og forstyrret. Ved langvarig brug er nedsat libido dog almindelig, og seksuel dysfunktion er almindelig blandt kokainbrugere, der søger behandling. Derudover er psykiatriske lidelser, herunder angst, depression og psykose, almindelige blandt kokainmisbrugere, der søger behandling. Selvom nogle af disse lidelser utvivlsomt eksisterer før starten af stimulerende brug, udvikler mange sig som følge af kokainmisbrug.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farmakologiske aspekter af kokainbrug

Gentagen brug af et lægemiddel forårsager normalt tilpasningsprocesser i nervesystemet, og efterfølgende administration af den samme dosis forårsager en mindre signifikant effekt. Dette fænomen kaldes tolerance. Akut tolerance, eller takyfylaksi, er svækkelsen af effekten ved hurtig gentagen administration af lægemidlet. Akut tolerance udvikles eksperimentelt hos både mennesker og dyr. Ved intermitterende brug af lægemidlet, for eksempel ved administration af en enkelt dosis en gang hver par dage, kan de modsatte ændringer observeres. I studier af psykostimulerende midler (såsom kokain eller amfetamin) hos forsøgsdyr (for eksempel rotter, hvor adfærdsaktivering blev vurderet), blev dets effekt ved gentagen administration af lægemidlet styrket, ikke svækket. Dette kaldes sensibilisering - et udtryk, der betyder en stigning i effekt ved gentagen administration af den samme dosis af et psykostimulerende middel. Kokainbrugere og dem, der søgte behandling, rapporterede ikke muligheden for sensibilisering i forhold til lægemidlets euforogene effekt. Sensibilisering er ikke observeret hos mennesker i laboratorieundersøgelser, selvom der ikke er udført specifikke eksperimenter for at detektere denne effekt. Tværtimod har nogle erfarne kokainbrugere rapporteret, at de over tid har brug for stadig højere doser af stoffet for at opnå eufori. Dette indikerer udvikling af tolerance. I laboratoriet er takyfylaksi (hurtigt udviklende tolerance) med en svækkende effekt blevet observeret, når den samme dosis blev administreret i et enkelt forsøg. Sensibilisering kan være af betinget refleksiv natur. I denne henseende er det interessant, at kokainbrugere ofte rapporterer en stærk effekt forbundet med den visuelle opfattelse af dosis og opstår, før stoffet kommer ind i kroppen. Denne reaktion er blevet undersøgt i laboratoriet: kokainbrugere i en abstinenstilstand fik vist videoklip med scener forbundet med kokainbrug. Den betingede refleksreaktion består af fysiologisk aktivering og en øget trang til stoffet.

Sensibilisering hos mennesker kan også ligge til grund for de paranoide psykotiske manifestationer, der opstår ved kokainbrug. Denne antydning understøttes af det faktum, at paranoide manifestationer forbundet med overdreven alkoholindtagelse kun opstår efter langvarigt kokainbrug (i gennemsnit 35 måneder) og kun hos modtagelige individer. Gentagen administration af kokain kan således være nødvendig for at sensibilisering udvikles og paranoide symptomer opstå. Fænomenet kindling er også blevet påberåbt sig for at forklare kokainsensibilisering. Gentagen administration af subkonvulsive doser kokain fører i sidste ende til forekomsten af epileptiske anfald hos rotter. Denne observation kan sammenlignes med kindling-processen, der fører til udviklingen af epileptiske anfald med subtærskel elektrisk stimulering af hjernen. Det er muligt, at en lignende proces forklarer den gradvise udvikling af paranoide symptomer.

Fordi kokain normalt bruges episodisk, oplever selv hyppige kokainbrugere hyppige abstinensepisoder eller "crashes". Abstinenssymptomer ses hos kokainmisbrugere. Omhyggelige undersøgelser af kokainabstinenssymptomer har vist en gradvis svækkelse af symptomerne over 1-3 uger. Efter abstinensperioden kan der forekomme resterende depression, som kræver behandling med antidepressiva, hvis den varer ved.

Kokainmisbrug og -afhængighed

Afhængighed er den mest almindelige komplikation ved kokainbrug. Nogle personer, især dem der sniffer kokain, kan dog bruge stoffet sporadisk i mange år. For andre bliver brugen tvangsmæssig på trods af omhyggelige foranstaltninger for at begrænse brugen. For eksempel kan en medicinstuderende love kun at bruge kokain i weekenderne, eller en advokat kan beslutte sig for ikke at bruge mere på kokain, end en hæveautomat kan tilbyde. Til sidst virker disse restriktioner ikke længere, og personen begynder at bruge kokain oftere eller bruge flere penge på det, end vedkommende tidligere havde til hensigt. Psykostimulerende midler tages normalt mindre regelmæssigt end opioider, nikotin eller alkohol. Et kokainoverforbrug er almindeligt, varer fra et par timer til flere dage og slutter først, når forsyningen af stoffer slipper op.

Den primære vej til kokainmetabolisme er hydrolyse af hver af dets to estergrupper, hvilket resulterer i tab af dets farmakologiske aktivitet. Benzoylecgonin-demethyleret form er den primære metabolit af kokain, der findes i urin. Standardlaboratorietests til diagnosticering af kokainbrug er baseret på påvisning af benzoylecgonin, som kan påvises i urin 2-5 dage efter et overforbrug. Hos brugere af høje doser kan denne metabolit påvises i urin i op til 10 dage. Urintest kan således vise, at en person har brugt kokain i de seneste par dage, men ikke nødvendigvis i øjeblikket.

Kokain bruges ofte i kombination med andre stoffer. Alkohol er et andet stof, som kokainbrugere bruger til at reducere den irritabilitet, der opleves ved indtagelse af høje doser kokain. Nogle mennesker udvikler alkoholafhængighed ud over kokainafhængighed. Når kokain og alkohol tages sammen, kan de interagere. Noget kokain transesterificeres til cocaethylen, en metabolit, der er lige så effektiv som kokain til at blokere dopamin genoptagelse. Ligesom kokain øger cocaethylen den bevægelige aktivitet hos rotter og er meget vanedannende (spontan) hos primater.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på kokainabstinenssyndrom

• Dysfori, depression
• Døsighed
• Træthed
• Øget trang til kokain
• Bradykardi.

Det antikonvulsive middel carbamazepin er blevet foreslået til behandling baseret på dets evne til at blokere optændingsprocessen, en hypotetisk mekanisme for udvikling af kokainafhængighed. Imidlertid har adskillige kontrollerede forsøg ikke kunnet påvise en effekt af carbamazepin. Nyere undersøgelser har vist, at disulfiram (sandsynligvis på grund af dets evne til at hæmme dopamin beta-hydroxylase) kan være nyttigt i behandlingen af kokainafhængighed hos patienter med komorbid alkoholisme og opioidmisbrug. Fluoxetin, en selektiv serotonin genoptagelseshæmmer, er blevet rapporteret at forårsage en statistisk signifikant reduktion i kokainbrug, vurderet ved at måle urinniveauer af kokainmetabolitten benzoylecgonin sammenlignet med placebo. Buprenorphin, en partiel opioidagonist, har vist sig at hæmme spontan kokainbrug hos primater, men i et kontrolleret studie af patienter, der er afhængige af opioider og kokain, blev der ikke observeret nogen reduktion i kokainbrug. Således har alle lægemidler, der er undersøgt for at forhindre tilbagefald til kokainafhængighed, i bedste fald haft en moderat effekt. Selv små forbedringer er vanskelige at replikere, og det er nu generelt accepteret, at der ikke findes noget lægemiddel, der er effektivt til behandling af kokainafhængighed.

Narkotikabehandling for kokainafhængighed

Da kokainabstinenser normalt er milde, kræver de ofte ikke specifik behandling. Det primære mål i behandlingen af kokainafhængighed er ikke så meget at stoppe med at bruge stoffet, som at hjælpe patienten med at modstå trangen til at vende tilbage til tvangsmæssigt kokainforbrug. Nogle beviser tyder på, at rehabiliteringsprogrammer, der omfatter individuel og gruppepsykoterapi og er baseret på principperne fra Anonyme Alkoholikere og adfærdsterapimetoder (ved brug af urintest af kokainmetabolitter som forstærker), kan øge behandlingens effektivitet betydeligt. Der er dog stor interesse i at finde et lægemiddel, der kan hjælpe med at rehabilitere kokainmisbrugere.

Desipramin er et tricyklisk antidepressivt middel, der er blevet testet i adskillige dobbeltblindede studier af kokainafhængighed. Ligesom kokain hæmmer desipramin monoamingenoptagelse, men virker primært på noradrenerg transmission. Nogle antyder, at desipramin kan lindre nogle af symptomerne på kokainabstinenser og -trang i den første måned efter ophør af kokainbrug, en periode hvor tilbagefald er mest almindeligt. Desipramin havde en klinisk signifikant effekt tidligt i epidemien i en population, der overvejende var funktionærer og brugte kokain intranasalt. Efterfølgende undersøgelser af desipramin hos intravenøse kokaininjektorer og crackrygere har haft blandede resultater. Nogle beviser tyder på, at betablokkeren propranolol kan lindre abstinenssymptomer ved kokainafhængighed.

Andre lægemidler, der har vist sig effektive, omfatter amantadin, et dopaminergt middel, der kan have en kortvarig effekt i afgiftningen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]