Kokain, kokainafhængighed: symptomer og behandling

Kokain og andre stimulanser

Forekomsten af misbrug af psykostimulerende midler varierer cyklisk i modsætning til det relativt konstante niveau af misbrug af opioider. I forrige århundrede i USA blev to perioder med høj cocain popularitet observeret. Den sidste toppunkt i hans popularitet fandt sted i 1985, hvor antallet af mennesker, der lejlighedsvis tog kokain, nåede op til 8,6 millioner mennesker, og antallet af mennesker, der regelmæssigt tog dette stof, var 5,8 millioner mennesker. Mere end 23 millioner amerikanere har nogensinde taget kokain i deres liv, men antallet af mennesker, der fortsatte med at tage kokain, faldt gradvist til 2,9 millioner i 1988 og 1,3 millioner i 1992. Midt på 90'erne kan betragtes som en sen fase af epidemien. Siden 1991 er antallet af personer, der ofte bruger kokain (mindst ugentlig), stabile og udgør 640.000 mennesker. Ca. 16% af de mennesker, der forsøgte kokain, tabte kontrol på et tidspunkt og blev afhængige. Nogle faktorer, der påvirker overgangen fra kokain, bruges til kokainmisbrug og videre til kokainafhængighed blev diskuteret i begyndelsen af dette kapitel. Blandt dem er tilgængeligheden og omkostningerne ved stoffet kritisk vigtigt. Indtil 1980'erne var kokainhydrochlorid, der var egnet til intranasal eller intravenøs administration, den eneste tilgængelige form for kokain, og også ret dyrt. Udseendet af billigere kokainalkaloider ("free base", "crack"), som kunne indgives ved indånding. Derudover kunne de let købes i de fleste store byer for 2-5 dollars pr. Dosis. Takket være dette blev kokain tilgængelig for børn og unge. Generelt er stofmisbrug mere almindeligt hos mænd end hos kvinder, og kokain er ca. 2: 1. Brugen af "crack" er imidlertid meget almindelig blandt unge kvinder og når et niveau karakteristisk for mænd. I denne henseende er forekomsten af kokainbrug blandt gravide ganske høj.

Den forstærkende virkning af kokain og dets analoger er bedst korreleret med lægemidlets evne til at blokere dopamintransportøren, der tilvejebringer sin presynaptiske genoptagelse. Transportøren er et specialiseret membranprotein, som genfanger den dopamin, der udskilles af det præsynaptiske neuron og supplerer de intracellulære butikker i neurotransmitteren. Det antages, at transportørens blokade øger dopaminerg aktivitet i kritiske områder af hjernen, hvilket forlænger mediatorens ophold i det synaptiske kløft. Kokain blokerer også transporter, der sikrer genoptagelse af noradrenalin (HA) og serotonin (5-HT), så langtidsindtagelse af kokain forårsager også ændringer i disse systemer. Således kan de fysiologiske og mentale forandringer forårsaget af kokainindtagelse ikke kun afhænge af det dopaminerge, men også på andre neurotransmittersystemer.

Den farmakologiske virkning af kokain hos mennesker er godt undersøgt i laboratoriet. Kokain forårsager en dosisrelateret stigning i hjertefrekvensen og en stigning i blodtrykket, der ledsages af øget aktivitet, forbedret præstation af test for opmærksomhed og fremkomsten af en følelse af selvtilfredshed og velvære. Højere doser forårsager eufori, som er kortvarig og giver anledning til et ønske om at genoptage lægemidlet. Der kan være ufrivillig motoraktivitet, stereotyper, paranoide manifestationer. Folk, der tager lange doser kokain i lang tid, er kendt for irritabilitet og udbrud af aggression er mulige. En undersøgelse af status for dopamin D2-receptorer hos hospitaliserede patienter, der havde brugt kokain i lang tid, afslørede et fald i følsomheden af disse receptorer, som vedblivede mange måneder efter det sidste kokainindtag. Mekanismen og konsekvenserne af faldende receptorfølsomhed forbliver uklare, men det antages, at det kan være forbundet med symptomerne på depression oplevet hos personer, der tidligere har brugt kokain og ofte er årsagen til tilbagefald.

Periode kokain halveringstid på ca. 50 minutter, men ønsket om at tage en ekstra dosis af kokain hos forsøgspersoner, der røg "knæk", forekommer normalt efter 10-30 minutter. Ved intranasal og intravenøs administration rejser også kortvarig eufori, som korrelerer med niveauet af kokain i blodet og indikerer, at reduktionen koncentrationen er ledsaget af ophør af eufori og et ønske om fremkomsten af en ny dosis. Denne teori understøttes af dataene i positronemissionstomografi (PET) under anvendelse af et radioaktivt lægemiddel kokain indeholdende isotop "C, som viser, at under den euforiske følelse noteret opfange og flytte lægemidlet i striatum (volkow et al., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Kokain Toksicitet

Kokain har en direkte toksisk virkning på organsystemer. Det forårsager forstyrrelse af hjerterytmen, myokardisk iskæmi, myocarditis, aorta dissektion, cerebral vasospasme, epileptiske anfald. At tage kokain med gravide kan provokere for tidlig fødsel og placentaabruption. Der blev rapporteret tilfælde af udviklingsabnormaliteter hos børn født til mødre, der forbrugte kokain, men de kunne også være forbundet med andre faktorer, fx abort, eksponering for andre stoffer, dårlig fødsel og postnatalbehandling. Ved intravenøs administration af kokain øges risikoen for forskellige hæmatogene infektioner, men risikoen for seksuelt overførte infektioner (herunder hiv-infektion) øges, selv med rygning af kokain eller intranasal anvendelse af kokain.

Det blev rapporteret, at kokain forårsager en langvarig og intens orgasme, hvis den er taget før samleje. Dens brug er derfor forbundet med seksuel aktivitet, som ofte tager en tvangs- og uordenlig karakter. Men med langvarig brug er der ofte et fald i libido, og blandt folk, der bruger kokain og søger behandling, er klager over seksuelle lidelser ikke ualmindelige. Hertil kommer, at blandt mennesker, der misbruger kokain og søger behandling, er der ofte mentale lidelser, herunder angst, depression, psykose. Selvom nogle af disse lidelser utvivlsomt eksisterede før brug af stimulanter, udvikler mange allerede på baggrund af kokainmisbrug.

[5], [6], [7], [8],

Farmakologiske aspekter af kokainbrug

Gentagen brug af lægemidlet forårsager normalt adaptive processer i nervesystemet, og den efterfølgende indgivelse af den samme dosis medfører en mindre signifikant virkning. Dette fænomen kaldes tolerance. Akut tolerance eller tachyphylaxis er svækkelsen af effekten med en hurtig geninjektion af lægemidlet. Akut tolerance udvikler sig i et forsøg hos både mennesker og dyr. Ved intermitterende brug af stoffet, for eksempel med indførelsen af en enkeltdosis, kan der hver og en par dage være modsatte ændringer. I undersøgelsen af psykostimulerende midler (såsom kokain eller amfetamin) i forsøgsdyr (for eksempel rotter, hvor adfærdsmæssig aktivering blev evalueret) med gentagen administration af lægemidlet, blev virkningen forbedret i stedet for svækket. Dette kaldes sensibilisering - udtrykket betyder øget effekt, når den samme dosis af stimulanten gentages. Personer, der brugte kokain og søgte behandling, rapporterede ikke muligheden for sensibilisering med hensyn til stoffets euforogene effekt. Sensibilisering blev ikke observeret hos mennesker og i laboratorieundersøgelser, selvom der ikke blev udført særlige forsøg for at detektere denne effekt. I modsætning hertil rapporterede nogle erfarne kokainforfattere, at de i løbet af tiden krævede stadig højere doser for at opnå eufori. Dette indikerer udviklingen af tolerance. I laboratoriet blev tachyphylaxis (hurtigt udviklende tolerance) med en svækkelsesvirkning observeret, når den samme dosis blev administreret under ét forsøg. Sensibilisering kan konditioneres-refleks. I den sammenhæng er det interessant, at personer, der bruger kokain, ofte rapporterer en stærk effekt, der er forbundet med visuel opfattelse af dosis, og som forekommer før lægemidlet træder ind i kroppen. Denne reaktion blev undersøgt i laboratoriet: Folk, der brugte kokain og var i abstinens tilstand, blev vist videoer med scener forbundet med at tage kokain. Tilstands refleksreaktion består i fysiologisk aktivering og styrkelse af trang til lægemidlet.

Sensibilisering hos mennesker kan også ligge til grund for de paranoide psykotiske manifestationer, der opstår med kokainbrug. Denne antagelse bekræftes af, at paranoide manifestationer forbundet med "drikker" kun forekommer efter langvarig brug af kokain (i gennemsnit 35 måneder) og kun hos personer med nedsat indgift. Således kan genindførelsen af kokain kræves for at udvikle sensibilisering og udseendet af paranoia symptomer. Fænomenet Kindling er også involveret i at forklare kokain-sensibilisering. Den gentagne administration af subkonvulsive doser af kokain fører til sidst til epileptiske anfald hos rotter. Denne observation kan sammenlignes med processen med tænding, hvilket fører til udviklingen af epileptiske anfald med subtreshold elektrisk stimulering af hjernen. Det er muligt, at en lignende proces forklarer den gradvise udvikling af paranoide symptomer.

Da kokain normalt anvendes sporadisk, har selv folk, der bruger kokain, ofte hyppige episoder med tilbagetrækning eller "tilbagetrækning". Manifestationer af tilbagetrækningssyndromet observeret hos personer med kokainafhængighed. En grundig undersøgelse af kokain tilbagetrækningssyndrom viste en gradvis svækkelse af symptomerne inden for 1-3 uger. Efter ophør af udtagningsperioden kan der forekomme restdepression, med langvarig vedligeholdelse, hvilken antidepressiv behandling der er påkrævet.

Kokainmisbrug og afhængighed af det

Afhængighed er den hyppigste komplikation af kokainbrug. Ikke desto mindre kan nogle individer, især dem, der inhalerer kokain intranasalt, lejlighedsvis forbruge stoffet i mange år. I andre bliver brugen af stoffet tvangsfuldt, trods omhyggeligt gennemtænkte foranstaltninger for at begrænse adgangen. En læge kan for eksempel svære at han kun vil bruge kokain i weekenderne, og advokaten vil træffe en fast beslutning om, at han ikke vil bruge mere end kokain, der kan modtages via pengeautomat. Men efterhånden holder disse begrænsninger op med at fungere, og folk begynder at tage kokain oftere eller bruge mere penge på det end tidligere troet. Psykostimulerende midler tages sædvanligvis mindre regelmæssigt end opioider, nikotin eller alkohol. Kokain "drikker" er ofte observeret, som kan vare fra flere timer til flere dage og ender kun, når stoffet af stoffet løber ud.

Hovedmålet for kokainmetabolismen er hydrolysen af hver af dets to estergrupper, hvilket fører til tab af dets farmakologiske aktivitet. Benzoylecgonin-demethyleret form er den vigtigste metabolit af kokain, der findes i urinen. Standard laboratorieundersøgelser til diagnosticering af kokainbrug er baseret på påvisning af benzoylecgonin, som kan påvises i urinen 2-5 dage efter "binge". Hos mennesker, der indtager høje doser af lægemidlet, kan denne metabolit findes i urinen og efter 10 dage. En urintest kan således vise, at en person har brugt kokain i de sidste par dage, men ikke nødvendigvis på nuværende tidspunkt.

Kokain bruges ofte i kombination med andre stoffer. Alkohol er et andet stof, som kokainbrugere bruger til at reducere irritabiliteten, der opstår ved at tage høje doser kokain. I nogle tilfælde ud over kokainafhængighed udvikler alkoholafhængigheden også. Med samtidig indtagelse af kokain og alkohol kan interagere med hinanden. Nogle af kokainen er transesterificeret til cocaethylen, en metabolit, der ikke er ringere end kokain i dets evne til at blokere genoptagelsen af dopamin. Som kokain øger kokain lokomotorisk aktivitet hos rotter og forårsager let afhængighed (spontan forbrug) i primater.

[9], [10], [11],

Symptomer på Cocaine Abstinence Syndrome

• Dysfori, depression
• døsighed
• træthedstilbøjelighed
• Øget efterspørgsel efter kokain
• Bradykardi.

Antikonvulsiv carbamazepin foreslås til behandling, baseret på dets evne til at blokere Kindlings proces - en hypotetisk mekanisme til udvikling af kokainafhængighed. I flere kontrollerede forsøg har virkningen af carbamazepin imidlertid ikke vist sig. Nylige undersøgelser har vist, at disulfiram (sandsynligvis på grund af dets evne til at inhibere dopamin-beta-hydroxylase) kan være nyttige i behandlingen af kokainafhængighed hos patienter med komorbid alkohol og opioidmisbrug. Der er rapporter om evnen af fluoxetin - den selektive serotoningenoptagelsesinhibitor - at forårsage en statistisk signifikant reduktion i brugen af kokain, estimeret ved at måle niveauet af urin metabolitter af kokain benzoilekgonina - sammenlignet med placebo. Det bemærkes, at buprenorphin - en partiel agonist af opioidreceptorer inhiberer spontan anvendelse af primater kokain, men på en kontrolleret undersøgelse af patienter, samtidig afhængig af opioider og kokain, reducere brugen af kokain blev rapporteret. Således har alle undersøgte lægemidler, som forhindrer gentagen kokainafhængighed, i bedste fald en moderat effekt. Selv en lille forbedring er vanskelig at reproducere, og det er nu almindeligt anerkendt, at der ikke er noget stof, der effektivt vil hjælpe til behandling af kokainafhængighed.

Narkotikabehandling af kokainafhængighed

Fordi kokainabstinens normalt er mild, kræver det ofte ikke særlig behandling. Hovedopgaven i behandlingen af kokainafhængighed er ikke så meget at stoppe med at bruge stoffet, men hvordan man hjælper patienten modstå trangen til at vende tilbage til tvangsmæssig brug af kokain. Ifølge nogle rapporter, rehabilitering programmet, herunder individuelle og gruppe psykoterapi og samfund baseret på principperne om "Anonyme Alkoholikere" og metoder for adfærdsterapi (ved hjælp af studiet af kokain metabolitter i urin som forstærkende test), kan i høj grad forbedre effektiviteten af behandlingen. Ikke desto mindre er der stor interesse for at finde et stof, der kan hjælpe med rehabilitering af personer med kokainafhængighed.

Desipramin er et tricyklisk antidepressivum, der er blevet testet i flere dobbeltblindede studier med kokainafhængighed. Som kokain hæmmer desipramin genoptagelsen af monoaminer, men virker primært på noradrenergisk transmission. Ifølge nogle antagelser kan desipramin afhjælpe nogle af symptomerne på tilbagetrækning af kokain og en afhængighed af kokain inden for den første måned efter ophør af dets anvendelse - på et tidspunkt, hvor tilbageslag er særlig hyppige. Desipramin havde en klinisk signifikant virkning i epidemiens tidlige periode, når den blev anvendt i en gruppe, der primært omfattede "hvide arbejdere" og brugte intranasal kokain. Resultaterne af efterfølgende undersøgelser af effekten af desipramin hos personer, der injicerede intravenøst kokain eller røget revne var tvetydige. Ifølge nogle kilder kan beta-blocker propranolol reducere symptomerne på tilbagetrækning fra kokainafhængighed.

Blandt andre lægemidler, hvis effektivitet er blevet vist, bør der nævnes amantadin-dopaminerg, som kan have en kortvarig effekt i afgiftning

[12], [13], [14], [15], [16], [17],