Graviditetsbetinget pyelonefritis

Pyelonefritis er en uspecifik infektiøs og inflammatorisk proces med en overvejende initial læsion af det interstitielle væv, nyrebækkenet og tubuli, efterfulgt af involvering af glomeruli og nyrekar i den patologiske proces.

Den inflammatoriske proces i nyrerne, der opstår under graviditet, kaldes "gestationel pyelonefritis".

Epidemiologi

Urinvejsinfektioner er de mest almindelige sygdomme under graviditet, herunder hos tilsyneladende raske kvinder med normal nyrefunktion og ingen strukturelle ændringer i urinvejene i prænatalperioden.

På verdensplan er pyelonefritis en af de mest almindelige manifestationer af infektion under graviditet. [ 1 ] Pyelonefritis komplicerer 1 til 2% af alle graviditeter; [ 2 ] dens forekomst afhænger af prævalensen af asymptomatisk bakteriuri i befolkningen. Pyelonefritis forekommer hovedsageligt i andet og tredje trimester, med omkring 10-20% i første trimester. [ 3 ]

Pyelonefritis kan føre til for tidlig fødsel hos 20-30% af kvinder, og disse babyer har høj risiko for neonatal dødelighed.[ 4 ],[ 5 ]

Årsager graviditetsbetinget pyelonefritis

De typer af mikroorganismer, der forårsager urinvejsinfektioner, er ens hos gravide og ikke-gravide kvinder, hvilket bekræfter de fælles mekanismer for infektionens penetration i urinvejene.

Ætiologien for gestationel pyelonefritis er direkte relateret til den obligate og fakultative tarmmikroflora. De mest almindelige patogener er bakterier af Enterobacteriaceae-familien, hvoraf Escherichia coli tegner sig for op til 80-90%. Betydningen af andre mikroorganismer: både gramnegative (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) og grampositive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus og aureus) bakterier - øges betydeligt i tilfælde af hospitalsinfektion.

Sjældne patogener kan omfatte svampe af slægterne Candida, stronglastomyces og patogener af seksuelt overførte sygdomme (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Virus betragtes ikke som uafhængige ætiologiske faktorer, men de kan, i samarbejde med bakterier, spille rollen som en udløsende faktor for sygdommen.

Risikofaktorer

Risikofaktorer for gestationel pyelonefritis:

• historie med urinvejsinfektion;
• misdannelser i nyrerne og urinvejene, sten i nyrerne og urinlederne;
• inflammatoriske sygdomme i de kvindelige kønsorganer;
• diabetes mellitus;
• urodynamiske lidelser forårsaget af graviditet (udvidelse og hypokinesi af det intrakavitære system i nyrerne og urinlederne på baggrund af metaboliske ændringer);
• lav socioøkonomisk status.

Akut pyelonefritis under graviditet forekommer hos 20-40% af kvinder med ubehandlet asymptomatisk bakteriuri, hvilket gør det muligt at betragte dette fænomen også som en risikofaktor for udvikling af gestationel pyelonefritis.

Mange kvinder udvikler pyelonefritis i barndommen, og sygdommen fortsætter normalt latent indtil starten af de såkaldte "kritiske perioder":

• etablering af menstruationsfunktion;
• begyndelsen af seksuel aktivitet;
• graviditet.

Dette skyldes primært udtalte hormonelle forandringer i kroppen. Pyelonefritis diagnosticeres oftere ved første graviditet, hvilket tilsyneladende afhænger af utilstrækkelige tilpasningsmekanismer til de forandringer (immune, hormonelle osv.), der er iboende i kvindens krop under graviditetsprocessen. De fleste kvinder oplever anfald af pyelonefritis i andet trimester af graviditeten (22-28 uger).

Udviklingen af gestationel pyelonefritis kan føre til forstyrrelser i graviditet, fødsel og postpartumperioden. Således kan graviditeten med pyelonefritis i 40-70% af tilfældene kompliceres af gestose, hyppigheden af for tidlige fødsler øges, føtal hypotrofi og kronisk placentainsufficiens udvikles.

Patogenese

Graviditet prædisponerer kvinder for en øget risiko for at udvikle pyelonefritis. Høje progesteronniveauer forårsager afslapning af glat muskulatur og nedsat peristaltik i nyrernes opsamlingssystem. Nedsat detrusortonus i blæren resulterer i ufuldstændig tømning og øget blærekapacitet. Derudover prædisponerer trykket fra den gravide livmoder på nyresystemet for varierende grader af udvidelse af nyrebægerne, hvilket fører til urinstagnation og dannelse af foci for bakteriel kolonisering. Dette forstærkes yderligere af de fysiologiske ændringer under graviditeten forbundet med øget proteinuri og glukosuri, som fremmer væksten af mikroorganismer. [ 6 ]

Forms

Der er ingen enkelt klassificering af denne sygdom. Ifølge patogenesen skelnes der mellem følgende former for pyelonefritis.

• Primær.
• Sekundær:
  • obstruktiv, med anatomiske anomalier;
  • i tilfælde af renal dysembryogenese;
  • ved dysmetabolisk nefropati.

Afhængigt af kursets art skelnes der mellem følgende former for pyelonefritis.

• Krydret.
• Kronisk:
  • manifest tilbagevendende form;
  • latent form.

Afhængigt af sygdomsperioden skelnes følgende former:

• eksacerbation (aktiv);
• omvendt udvikling af symptomer (delvis remission);
• remission (klinisk og laboratoriemæssig).

Klassificering af pyelonefritis i henhold til bevarelse af nyrefunktion:

• uden nedsat nyrefunktion;
• med nedsat nyrefunktion.

Komplikationer og konsekvenser

De to mest alvorlige komplikationer ved pyelonefritis under graviditet er sepsis og lungeinsufficiens eller ARDS, som forekommer i henholdsvis 1,9-17 % og 0,5-7 % af tilfældene. [ 7 ], [ 8 ] Tidlig erkendelse af disse komplikationer er afgørende for at sikre et gunstigt resultat; derfor ville det være nyttigt straks at identificere, hvilke patienter med pyelonefritis der har højere risiko for disse potentielt ødelæggende komplikationer. [ 9 ] Feber er det mest almindelige tegn eller symptom på sepsis under graviditet; dog kan yderligere unormale vitale tegn være til stede, hvilket indikerer et mere fremskredent tilfælde af sepsis. [ 10 ]

Diagnosticering graviditetsbetinget pyelonefritis

Diagnosen gestationel pyelonefritis stilles, hvis den gravide kvinde har:

• karakteristisk klinisk billede (akut feberindsættende sygdom, dysuri, positivt perkussionssymptom);
• leukocyturi mere end 4000 i 1 ml;
• bakteriuri mere end 105 ^CFU /ml;
• leukocytose mere end 11× ¹⁰⁹ /l, forskydning i blodtallet til venstre.

Diagnosen pyelonefritis stilles klinisk baseret på symptomer på feber, flankesmerter og ømhed i den costovertebrale vinkel, ledsaget af pyuri eller bakteriuri.

Fysisk undersøgelse ved gestationel pyelonefritis

Klinisk forekommer gestationel pyelonefritis i akut eller kronisk form. I tilfælde af forværring af kronisk pyelonefritis bør sygdommen betragtes som akut inflammation. Det kliniske billede af gestationel pyelonefritis i forskellige perioder af graviditeten har sine egne typiske træk. De er hovedsageligt forårsaget af graden af forstyrrelse af urinudskillelsen fra de øvre urinveje. Hvis der i første trimester af graviditeten kan være stærke smerter i lændehvirvelsøjlen med bestråling af underlivet, de ydre kønsorganer, der ligner nyrekolik, så er smerten mindre intens i andet og tredje trimester.

Akut pyelonefritis hos gravide kvinder er karakteriseret ved symptomer på generel forgiftning af kroppen, feber med kulderystelser og kraftig svedtendens, ledsmerter og muskelsmerter, som er kombineret med klager over smerter i lænderegionen, ofte med udstråling til øvre del af maven, lysken og låret. Ubehag ved vandladning og dysuri ses også. En objektiv undersøgelse afslører smerter ved tryk i costovertebralvinklen på den berørte side og et positivt perkussionssymptom. Ved samtidig bimanuel palpation af lænde- og hypokondrium ses lokale smerter i lænderegionen og spændinger i musklerne i den forreste bugvæg.

Hos nogle patienter overgår symptomer på generel forgiftning lokale manifestationer, og derfor er laboratorietest nødvendig for at afklare diagnosen.

Kronisk pyelonefritis under graviditetsprocessen kan forekomme med eksacerbationer (klinisk billede af akut pyelonefritis), såvel som i form af asymptomatisk bakteriuri.

Laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder til svangerskabspyelonefritis

• En klinisk blodprøve viste leukocytose over 11x10 ⁹ /l, et neutrofilt skift i leukocytformlen til venstre på grund af en stigning i båndneutrofiler, hypokrom anæmi (hæmoglobin under 100 g/l) og en stigning i ESR.
• Biokemisk blodprøve. Niveauet af total protein, kolesterol, resterende nitrogen ved pyelonefritis er normalt normalt; dysproteinæmi (forhøjede alfa2- og gamma-globulinniveauer), forhøjede niveauer af sialinsyrer, mucoproteiner og en positiv reaktion på C-reaktivt protein er af diagnostisk betydning.
• Urinanalyse. Pyuri er til stede hos næsten alle patienter med pyelonefritis, det er et tidligt laboratoriesymptom. Leukocyturi er mere end 4000 i 1 ml (Nechiporenko-test). Under mikroskopi af urinsediment kan cylindruri detekteres parallelt med leukocyturi, hovedsageligt på grund af hyaline eller leukocytcylindre (detektion af sidstnævnte på baggrund af pyuri bekræfter med høj sandsynlighed diagnosen pyelonefritis), mindre proteinuri, undertiden mikrohæmaturi. En alkalisk reaktion i urinen detekteres oftest på grund af den vitale aktivitet af urinstofproducerende bakterier.
• Rebergs test: Nyrernes filtreringsfunktion er kun nedsat i alvorlige tilfælde af sygdommen.
• Mikrobiologisk forskning.

Tilstedeværelsen af en stor mængde afskalket epitel i urinudstrygning indikerer kontaminering af urinen med vaginalflora, og derfor skal analysen gentages.

• Påvisning af 1 eller flere bakterieceller i mikroskopets synsfelt indikerer tilstedeværelsen af 105 ^eller flere mikroorganismer i 1 ml urin.
• Standardmetoden til mikrobiologisk forskning er urinkultur med bestemmelse af infektiøse agensers følsomhed over for antibakterielle lægemidler.

Den diagnostiske værdi af bakteriologisk undersøgelse af urin kan defineres som høj, hvis der detekteres vækst af patogenet i en mængde på ≥ 10 ⁵ CFU/ml. En nødvendig betingelse for pålideligheden af resultaterne af den bakteriologiske undersøgelse er korrekt urinindsamling. Urin til bakteriologisk undersøgelse opsamles efter grundig toiletning af de ydre kønsorganer, udelukkende tilstedeværelsen af vaginal udflåd i urinen. Den midterste del af urinen opsamles i en steril beholder med låg i en mængde på 10-15 ml. Urin til mikrobiologisk undersøgelse bør opsamles inden påbegyndelse af antibakteriel behandling. Hvis patienten får antibakterielle lægemidler, bør de seponeres 2-3 dage før undersøgelsen. Resultaterne af bakterioskopi og urindyrkning skal fortolkes under hensyntagen til kliniske data. I urinen hos 10% af patienter med urinvejsinfektioner kan der være to mikroorganismer til stede, som hver især kan betragtes som det primære årsagsmiddel til sygdommen. Hvis der detekteres mere end to typer mikroorganismer, vurderes resultaterne som mistænkt kontaminering og kræver gentagen testning.

• Hos 10-20% af patienter med pyelonefritis isoleres det infektiøse agens fra blodet. Mikroorganismen, der findes i blodet, ligner normalt den, der findes i urinen.
• Ultralydsscanning af nyrerne er en hjælpemetode til undersøgelse. Indirekte tegn på akut pyelonefritis er en forstørrelse af nyrerne, et fald i parenkymets ekogenicitet som følge af ødem. Ultralyd af nyrerne ved kronisk pyelonefritis er ikke informativ.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik skal udføres ved følgende sygdomme og patologiske tilstande:

• blindtarmsbetændelse;
• akut kolecystitis;
• nyrekolik på baggrund af urolithiasis;
• graviditet uden for livmoderen;
• bristet ovariecyste;
• luftvejsinfektioner (med feber);
• toksoplasmose.

Behandling graviditetsbetinget pyelonefritis

Optimale antimikrobielle midler til empirisk behandling i første trimester af graviditeten baseret på in vitro- og in vivo-studier er inhibitorbeskyttede aminopenicilliner. Brugen af inhibitorbeskyttede penicilliner gør det muligt at overvinde resistensen hos enterobakterier, der producerer kromosomale beta-laktamaser med et bredt og udvidet spektrum, samt stafylokokker, der producerer plasmid-beta-laktamaser af klasse A.

I andet trimester betragtes inhibitorbeskyttede penicilliner og cephalosporiner som empirisk behandling.

Aminopenicilliner anbefales ikke som lægemidler til behandling af denne patologi på grund af dokumenterede globale og høje regionale resistensrater.

Når man vælger doser af antibakterielle lægemidler, er det nødvendigt at overveje deres sikkerhed for fosteret: fluorquinoloner kan ikke anvendes under hele graviditeten; sulfonamider er kontraindiceret i første og tredje trimester, aminoglykosider anvendes kun til vitale indikationer.

Tetracykliners dokumenterede teratogenicitet, lincosamiders, rifampicins og glykopeptiders selektive følsomhed (ikke effektive mod gramnegative bakterier) udelukker disse antimikrobielle midler fra listen over foretrukne lægemidler.

Nyrernes samlede funktionelle kapacitet bør også tages i betragtning. I tilfælde af hypostenuri og nedsat kreatininclearance bør lægemiddeldoserne reduceres med 2-4 gange for at undgå ophobning og udvikling af bivirkninger. Først administreres lægemidlerne parenteralt, derefter skiftes til oral administration. Behandlingsvarigheden er mindst 14 dage. I mangel af positiv klinisk og laboratoriedynamik af sygdommen på baggrund af empirisk behandling i 3-4 dage er det nødvendigt at udføre en mikrobiologisk undersøgelse af urin og korrigere behandlingen baseret på resultaterne af bestemmelsen af den isolerede mikroorganismes resistens.

Antibakteriel behandling udført i forskellige trimestre af graviditeten og efter fødslen

I første trimester af graviditeten bør naturlige og semisyntetiske penicilliner foretrækkes på grund af den mulige skadelige virkning af lægemidler fra andre grupper på fosteret under dets organogenese. På grund af den høje resistens af uropatogene stammer af E. coli over for naturlige penicilliner anbefales brugen af aminopenicilliner med beta-laktamasehæmmere.

I graviditetens andet og tredje trimester er det ud over lægemidler muligt at anvende cefalosporiner af anden og tredje generation, aminoglykosider og makrolider. Cefalosporiner af første generation (cefazolin, cephalexin og cephradin) har svag aktivitet mod E. coli.

I postpartumperioden anvendes carbapenemer, fluorquinoloner, co-trimoxazol, nitrofuraner og monobactamer; men i perioden med antibakteriel behandling er det nødvendigt midlertidigt at stoppe amningen.

Selvom 10-14 dages behandling er accepteret til behandling af pyelonefritis,[ 11 ] især hos gravide kvinder, har nye undersøgelser sat spørgsmålstegn ved behandlingens varighed.[ 12 ] Behandlingsmulighederne for pyelonefritis hos gravide kvinder er begrænsede. Antimikrobiel resistens stiger i et alarmerende tempo, med få nye behandlingsmuligheder for gramnegative bakterier hos ikke-gravide og gravide kvinder.[ 13 ] Stigningen i bredspektrede β-laktamase (ESBL)-producerende bakterier forværrer problemet, da antimikrobielle stoffer såsom cephalosporiner, som har en god sikkerhedsprofil hos gravide kvinder, er ineffektive. Antimikrobiel effekt er kun blevet vurderet i fire randomiserede kontrollerede forsøg med gravide kvinder, der involverede i alt 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] og 101,[ 17 ] eller 548 kvinder. Disse studier konkluderede, at oral cephalexin (500 mg hver 6. time) hos patienter uden bakteriæmi ikke var anderledes i effekt eller sikkerhed end intravenøs (IV) cephalothin (1 g hver 6. time); ceftriaxon intravenøst én gang dagligt var lige så effektivt som flere daglige doser cefazolin. Der blev ikke observeret nogen forskel i klinisk respons med intravenøs ampicillin og gentamicin, intravenøs cefazolin eller intramuskulær ceftriaxon, hvorimod cefuroxim (750 mg hver 8. time intravenøst) var mere effektivt og bedre tolereret end cefradin (1 g hver 6. time intravenøst). En oversigtsartikel rapporterede, at 2 ugers behandling synes at være acceptabel til behandling af akut pyelonefritis hos kvinder, og ikke især hos gravide kvinder;[ 18 ] dog anbefales behandlingsforløb på 10 til 14 dage.[ 19 ],[ 20 ]

Sammen med antibakteriel behandling er infusion, afgiftning, beroligende, desensibiliserende, metabolisk behandling, urte- og saluretiske diuretika nødvendige. Omhyggelig overvågning af fosteret er nødvendig, forebyggelse af hypoxi og føtal underernæring er obligatorisk. Hvis der opdages fostervæksthæmning, udføres passende behandling. I alvorlige tilfælde, med udvikling af purulent pyelonefritis og det kliniske billede af urosepsis på baggrund af den akutte infektionsproces (især kompliceret af akut nyresvigt), udføres behandling for dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom: antikoagulantia - natriumheparin subkutant i en dosis på 10.000 U/dag, lavmolekylære hepariner, disaggregeringsmidler (pentoxifyllin, ticlopidin), transfusioner (injektion med en hastighed på 10 ml/kg af patientens vægt) af frisk frossen plasma. Sidstnævnte er nødvendigt, når der opstår tegn på hæmoragisk syndrom, akut nyresvigt udvikles, og alvorlig forgiftning opstår. Hvis konservativ behandling ikke virker, er kirurgisk behandling indiceret (nefrostomi, nyredekapsulering, nefrektomi).

Indikationer for konsultation med andre specialister

Urolog:

• nedsat urinvejspassage (ureterkateterisering);
• i udviklingen af purulent-destruktiv inflammation - apostematøs nefritis, karbunkel og nyreabces - til kirurgisk behandling.

Forebyggelse

Forebyggelse af gestationel pyelonefritis sigter mod tidlig påvisning af asymptomatisk bakteriuri, urodynamiske lidelser og de første tegn på sygdommen.

Antibakteriel behandling af asymptomatisk bakteriuri hos gravide kvinder reducerer markant sandsynligheden for at udvikle pyelonefritis.

Da asymptomatisk bakteriuri og gestationel pyelonefritis er forbundet med en høj risiko for for tidlig fødsel og for tidlig bristning af hinde, bør patienter med en historie med disse tilstande gennemgå månedlig mikrobiologisk urintest og passende behandling.

Effektiviteten af urtemedicin til forebyggelse af pyelonefritis hos gravide kvinder er ikke blevet pålideligt bekræftet.

Vejrudsigt

Kriteriet for helbredelse er fravær af leukocyturi i en tredobbelt urintest. Efterfølgende overvåges laboratorieparametre en gang hver 2. uge.

Ved hyppige forværringer af pyelonefritis uden for graviditet er den generelt accepterede fremgangsmåde at ordinere månedlige profylaktiske kure (1-2 uger) med antibakterielle lægemidler. Der findes dog i øjeblikket ingen pålidelige data, der indikerer effektiviteten og hensigtsmæssigheden af profylaktiske kure med antibakterielle lægemidler ved pyelonefritis. Derudover bidrager den profylaktiske brug af antibiotika til udvælgelsen af resistente stammer af mikroorganismer, hvilket gør det muligt at anerkende den profylaktiske brug af antibiotika hos gravide kvinder som uberettiget.

Mere berettigede er ikke-medicinske foranstaltninger til forebyggelse af forværring af pyelonefritis, som omfatter et tilstrækkeligt drikkeregime - 1,2-1,5 liter, positionsbehandling (knæ-albue-stilling for at forbedre urinstrømmen) og brugen af urtemedicin.