Kejsersnit

Kejsersnit er en kirurgisk operation, der udføres for at fjerne fosteret og moderkagen fra livmoderen, efter at den er blevet skåret over.

Et kejsersnit er en fødsel, der udføres via en åben operation, hvor barnet fjernes gennem et snit i livmodervæggen i maven. I de fleste tilfælde er kvinden ved bevidsthed under fødslen og kan være sammen med sin nyfødte kort efter indgrebet er afsluttet.

Hvis du er gravid, skal du huske, at dine chancer for at få en naturlig fødsel er ret høje. Men i nogle tilfælde er det bedre at få et kejsersnit af hensyn til både mor og barn. Derfor bør du, selvom du har til hensigt at føde vaginalt, stadig lære alt om kejsersnit som en sidste udvej.

Epidemiologi

Kejsersnitraten i USA var 21-22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer for kejsersnit

Absolutte indikationer for kejsersnit

Absolutte indikationer er komplikationer ved graviditet og fødsel, hvor en anden leveringsmetode (selv under hensyntagen til den fosterødelæggende operation) udgør en dødelig fare for moderen:

• fuldstændig prævia af placenta;
• alvorlige og moderate former for for tidlig afløsning af en normalt placeret placenta med uforberedt fødselskanal;
• truende livmoderruptur;
• absolut smalt bækken;
• tumorer og arstenose, der forhindrer fosterets fødsel.

I tilfælde hvor der er absolutte indikationer for at udføre et kejsersnit, tages der ikke hensyn til alle andre tilstande og kontraindikationer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Relative indikationer for kejsersnit

Relative (fra moderens og fosterets side) indikationer opstår, hvis muligheden for fødsel gennem den naturlige fødselskanal ikke kan udelukkes, men med en høj risiko for perinatal dødelighed og en trussel mod moderens helbred eller liv. Denne gruppe af indikationer er baseret på princippet om at bevare moderens og fosterets helbred og liv, derfor udføres kejsersnit med obligatorisk hensyntagen til de betingelser og kontraindikationer, der bestemmer tidspunktet og metoden for operationen.

Indikationer for kejsersnit under graviditet

• Fuldstændig placenta previa.
• Ufuldstændig placenta previa med kraftig blødning.
• For tidlig løsning af en normalt placeret placenta med alvorlig blødning eller tilstedeværelsen af intrauterin hypoxi.
• Svigt af livmoderarret efter kejsersnit eller andre operationer på livmoderen.
• To eller flere ar på livmoderen efter et kejsersnit.
• Anatomisk smalt bækken af II-IV grad af indsnævring, tumor eller deformation af bækkenknoglerne.
• Tilstand efter operationer på hofteled og bækkenknogler, rygsøjle.
• Misdannelser i livmoderen og vaginaen.
• Tumorer i bækkenorganerne, der blokerer fødselskanalen.
• Flere store livmoderfibromer, degeneration af myomatiske lymfeknuder, lav lymfeknudeplacering.
• Svære former for gestose uden effekt af terapi og uforberedt fødselskanal.
• Alvorlige ekstragenitale sygdomme.
• Arforsnævring af livmoderhalsen og vagina efter plastikkirurgi for at sy urogenitale og intestinal-vaginale fistler.
• Tilstand efter tredjegrads perinealruptur under en tidligere fødsel.
• Udtalte åreknuder i vagina og vulva.
• Tværgående fosterstilling.
• Siamesiske tvillinger.
• Fosteret ligger i bundstykket med en fostervægt på mere end 3600 g og mindre end 1500 g eller med anatomiske forandringer i bækkenet.
• Bundlejning eller tværliggende præsentation af det ene foster i flerfoldsgraviditeter.
• Tre eller flere fostre i flerfoldsgraviditet.
• Kronisk intrauterin føtal hypoxi, føtal underernæring, ikke egnet til lægemiddelbehandling.
• Hæmolytisk sygdom hos fosteret med en uforberedt fødselskanal.
• En historie med langvarig infertilitet i kombination med andre forværrende faktorer.
• Graviditet som følge af brug af assisteret teknologi (in vitro-fertilisering, kunstig insemination med sæd) med en kompliceret obstetrisk og gynækologisk historie.
• Posttermingraviditet i kombination med en kompliceret obstetrisk og gynækologisk sygehistorie, uforberedt fødselskanal og manglende effekt af igangsættelse af fødslen.
• Ekstragenital kræft og livmoderhalskræft.
• Forværring af herpesinfektion i kønsorganerne.

Indikationer for kejsersnit under fødslen

• Klinisk smalt bækken.
• For tidlig ruptur af hinderne og manglende effekt af igangsættelse af fødsel.
• Fødselsforstyrrelser, der ikke reagerer på lægemiddelbehandling.
• Akut intrauterin hypoxi hos fosteret.
• For tidlig løsning af en normalt eller lavtliggende placenta.
• Truet eller begyndende bristning af livmoderen.
• Præsentation eller prolaps af navlestrengsløkkerne.
• Forkert indsættelse eller præsentation af fosterhovedet (frontal, anterior visning af ansigtet, posterior visning af den høje, lige stående sagittale sutur).
• En tilstand af smerte eller pludselig død hos en kvinde i fødsel med et levende foster.

Indikationer for konsultation med andre specialister

• Anæstesiolog: behov for abdominal fødsel.
• Neonatolog-genoplivningsspecialist: behovet for genoplivningsforanstaltninger ved fødslen af en nyfødt med moderat og svær asfyksi.

Hvorfor udføres et kejsersnit?

Effektiv fødsel med en gunstig prognose for mor og nyfødt.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Tilstedeværelsen af indikationer for kejsersnit.

Betingelser for at udføre et kejsersnit

• Et levende og levedygtigt foster (ikke altid muligt med absolutte indikationer).
• Fravær af symptomer på en infektiøs proces under fødslen.
• Tom blære.
• Valg af det optimale tidspunkt for operationen (den bør ikke udføres for hurtigt eller som en "desperat operation").
• Tilstedeværelsen af en læge, der er dygtig i kirurgisk teknik, en anæstesiolog.
• Samtykke fra en gravid kvinde (kvinde i fødsel) til operation.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Lægemiddelbehandling

Anæstesibehandling: generel multikomponentanæstesi, regional anæstesi.

[ 16 ], [ 17 ]

Screening

Rettidig registrering og overvågning af gravide kvinder, der skal fødes ved kejsersnit, især med et ar på livmoderen efter kirurgiske indgreb.

Klassificering af kejsersnit

• Et abdominalt kejsersnit udføres ved at lave et snit i den forreste bugvæg. Det udføres som en fødselsoperation og, mindre almindeligt, for at afbryde en graviditet af medicinske årsager i uge 16-28.
• Vaginalt kejsersnit udføres gennem den forreste del af vaginal fornix (anvendes ikke i øjeblikket).
• Intraperitonealt kejsersnit udføres i den nedre del af livmoderen gennem et tværgående snit.
• Korporalt kejsersnit udføres i tilfælde af:
  • udtalt adhæsionsproces i livmoderens nedre segment efter en tidligere operation;
  • udtalte åreknuder;
  • stor myomatøs knude;
  • et utilstrækkeligt ar efter et tidligere korporalt kejsersnit;
  • fuldstændig placenta previa med overgangen til livmoderens forvæg;
  • for tidligt født foster og ikke-udfoldet nedre livmodersegment;
  • sammenvoksede tvillinger;
  • forsømt tværgående fosterleje;
  • en død eller døende patient, hvis fosteret er i live;
  • forudsat at kirurgen ikke har erfaring med at udføre kejsersnit i livmoderens nedre segment.
• Isthmisk-korporal kejsersnit udføres i tilfælde af for tidlig graviditet og ikke-udfoldet nedre segment af livmoderen.
• Ekstraperitonealt kejsersnit eller kejsersnit i den nedre del af livmoderen med midlertidig isolering af bughulen er indiceret i tilfælde af mulig eller eksisterende infektion, et levende og levedygtigt foster og fravær af betingelser for vaginal fødsel. Denne metode er praktisk talt blevet opgivet efter introduktionen af effektive antibiotika i praksis og på grund af hyppige tilfælde af skader på blære og urinledere.

Den optimale metode er et kejsersnit i livmoderens nedre segment med et tværgående snit.

[ 18 ], [ 19 ]

Stadier af et kejsersnit

Faser i udførelse af et kejsersnit i det nedre livmodersegment med et tværgående snit.

• Dissektion af den forreste bugvæg: tværgående suprapubisk incision ifølge Pfannenstiel (anvendes oftest), tværgående incision ifølge Joel-Cohen, longitudinelt nedre midterlinjeincision.
• Identifikation og korrektion af uterusrotation: bringe livmoderen i en midtlinjeposition for at undgå et snit langs livmoderkanten og skade på karbundtet.
• Åbning af vesicouterinfolden: efter dissektion af vesicouterinfolden skrælles peritoneum højst 1-1,5 cm tilbage for at forhindre blødning og dannelse af hæmatomer under peritonealfolden efter operationen.
• Uterindissektion: tværgående dissektion af livmoderens nedre segment ifølge Gusakov eller Derfler.
• Fosteret bør fjernes forsigtigt, især hvis fosteret er stort eller for tidligt født.
  • Ved cephalisk præsentation griber højre håndflade fat i hovedet og drejer nakkeknuden fremad, hvorved hovedet flyttes fremad. Assistenten trykker let på undersiden af livmoderen, og hovedet kommer ud af livmoderen.
  • Hvis hovedet er placeret højt over livmoderens snitlinje, skal du gribe fat i det med hånden i området omkring fosterets hals og sænke det ned.
  • Efter at hovedet er fjernet fra livmoderen, gribes det med begge håndflader i kind-tindingområderne, og med forsigtigt træk fjernes begge skuldre gradvist.
  • Ved ren bundpræsentation fjernes fosteret via lyskefolden; ved fodpræsentation fjernes fosteret med benet vendt fremad.
  • I fosterets tværstilling findes forbenet manuelt og føres ind i livmoderhulen, fosteret drejes og ekstraheres. Hovedet føres ud ved hjælp af en teknik identisk med Morisot-Levre-teknikken. For at forhindre purulent-septiske komplikationer efter afklemning af navlestrengen bør et af de bredspektrede antibiotika fra penicillin- og cephalosporin-gruppen (ampicillin, cefazolin, cefotaxim 1 g osv.) administreres intravenøst, og administrationen af disse bør fortsættes 6 og 12 timer efter operationen.

Overvågning af blodtab: Efter at barnet er fjernet, injiceres 1 ml af en 0,02% opløsning af methylergometrin i livmodermusklen, og intravenøs dropadministration af 5 U oxytocin fortyndet i 400 ml af en 0,9% natriumchloridopløsning påbegyndes.

• Hæmostatiske klemmer anbringes på hjørnerne af livmodersnittet.
• Fjernelse af moderkagen: Moderkagen skal fjernes umiddelbart efter fødslen ved at trække i navlestrengen eller ved manuelt at adskille moderkagen og udtømme den, efterfulgt af inspektion af livmodervæggene.
• Udvidelse af livmoderhalskanalen: For at sikre uhindret udskillelse af lochia under operation under graviditet er det nødvendigt at udvide den med en finger eller en Hegar-dilatator.
• Suturering af livmodersåret: påføring af en enkelt række kontinuerlig vicryl (dexon) sutur på livmoderen med punktering af slimhinden, peritonisering på grund af peritoneums vesicouterine fold ved hjælp af en enkelt række kontinuerlig vicryl (dexon) sutur.
• Suturering af den forreste bugvæg:
  • Når den skæres i længderetningen, sutureres peritoneum og muskler med en kontinuerlig dexon- eller vicryl-sutur, aponeurosen - med separate vicryl- eller nylon-suturer, det subkutane væv - med separate absorberbare suturer, og separate nylon- eller silkesuturer påføres huden;
  • Når den dissekeres på tværs, sutureres peritoneum og muskler med en kontinuerlig Dexon- eller Vicryl-sutur, aponeurosen - med en kontinuerlig omsluttende Maxon- eller polydioxanon-sutur, anbringes en Reverdin-sutur i midten for at styrke den, separate suturer (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone) anbringes på det subkutane væv, en kontinuerlig intradermal sutur (Dermalone, Ethylone), separate suturer og kirurgiske hæfteklammer anbringes på huden.

Hvordan forebygger man kejsersnit?

• Tilstrækkelig håndtering af graviditet og fødsel.
• Rationel håndtering af fødsel gennem den naturlige fødselskanal i tilfælde af fødselsanomalier ved hjælp af moderne uterotoniske, antispasmodiske og smertestillende lægemidler.

Kontraindikationer for kejsersnit

• Mislykket forsøg på vaginal fødsel (obstetrisk tang, vakuumudtrækning af fosteret).
• Ugunstige fostertilstande (intrauterin død, alvorlig præmaturitet, langvarig intrauterin hypoxi hos fosteret, hvor dødfødsel eller tidlig død hos fosteret ikke kan udelukkes, fosterdeformiteter uforenelige med liv).

Disse kontraindikationer er kun vigtige, hvis operationen udføres i fosterets interesse. Hvis der er indikationer for kejsersnit fra moderens side, tages der ikke hensyn til kontraindikationerne.

[ 20 ], [ 21 ]

Komplikationer efter kejsersnit

• Kirurgisk: forlængelse af snittet på livmoderen mod parametriet og beskadigelse af karbundterne, skade på blære, urinleder, tarme, skade på fosterets præsenterende del, suturering af blæren, suturering af den øvre kant af såret på livmoders nedre segment til dens bagvæg, intern og ekstern blødning, hæmatomer af forskellige lokaliseringer.
• Anæstesiologisk: aortokavalt syndrom, aspirationssyndrom (Mendelsons syndrom), mislykket forsøg på trakeal intubation.
• Postoperativ purulent-septisk: subinvolution af livmoderen, endometritis, peritonitis, sepsis, tromboflebitis, dyb venetrombose.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognose efter kejsersnit

Med en kejsersnitsrate på 16,7 % var dødeligheden 0,08 %. Dødsfald efter kejsersnit tegnede sig for mere end 50 % af alle dødsfald blandt mødre.

Den perinatale dødelighed var 11,4 pr. 1000 levendefødte og dødfødte, hvor forholdet mellem dødfødsler og tidlig neonatal dødelighed var 1:1 (henholdsvis 53 og 47%).

Patientuddannelse

Moderen skal lære at passe på sine brystkirtler, ydre kønsorganer og kontrollere sin blære og tarms funktioner.

Videre behandling af patienten

Hvis den postoperative periode er jævn, anbefales det, at patienterne vender sig i sengen et par timer efter operationen og går på den 2. dag. På den 5. dag udføres en ultralydsscanning for at vurdere livmoderens størrelse, dens hulrum, suturernes tilstand efter kejsersnittet og for at opdage hæmatomer. På den 6.-7. dag fjernes suturerne fra den forreste bugvæg. På den 9.-10. dag udskrives patienten til hjemmet.

ICD-10-kode

• 082 Enkeltfødt, fødsel ved kejsersnit
• 084.2 Flerfødsler, udelukkende ved kejsersnit.