for tidlig graviditet

Posttermingraviditet er et af de problemer, der traditionelt afgør stor videnskabelig og praktisk interesse, først og fremmest forårsaget af ugunstige perinatale resultater i denne patologi.

Inden for den indenlandske obstetrik menes det, at en graviditet efter termin, der varer mere end 287-290 dage, ledsages af intrauterin lidelse hos fosteret og slutter med fødslen af et barn med tegn på biologisk overmodenhed, hvilket bestemmer den høje risiko for at udvikle ante/intranatalt distresssyndrom og vanskelig neonatal tilpasning.

Epidemiologi

Forekomsten af graviditet efter termin er cirka 7 % af alle graviditeter (Martin et al., 2007).

Det amerikanske kollegium for obstetrikere og gynækologer definerer en graviditet efter termin som en graviditet, der varer mere end 42 uger (294 dage). Forekomsten er i gennemsnit omkring 10 %. I de fleste europæiske lande defineres en graviditet efter termin som en graviditet, der varer 294 dage eller mere, med undtagelse af Portugal (287 dage eller mere) og Irland (292 dage eller mere). Forekomsten af graviditeter efter termin i Europa er omkring 3,5-5,92 %.

Samtidig er et barn med tegn på postmaturitet ikke altid født postmaturt, og tværtimod kan tegn på postmaturitet observeres hos et foster født før udløbet af 290 dages graviditet, hvilket sandsynligvis skyldes individuel timing og træk ved graviditetsudviklingen. Imidlertid fortjener den funktionelle tilstand af et postmaturt foster mere opmærksomhed i betragtning af den høje hyppighed af forekomst af så alvorlige komplikationer som mekoniumaspirationssyndrom, hypoksisk-iskæmisk skade på centralnervesystemet, myokardiet, nyrerne, tarmene, hvilket fører til fosterets prænatale og intranatale død.

Postnatal graviditet betragtes som en faktor, der øger hyppigheden af komplikationer under fødslen og fører til en stigning i perinatal morbiditet og dødelighed. De mest typiske perinatale komplikationer ved postnatal graviditet er dødfødsel, asfyksi og fødselstraumer. E. Ya. Karaganova, IA Oreshkova (2003) fandt, efter at have foretaget en grundig analyse af perinatale resultater hos 499 patienter med postnatal graviditet afhængigt af gestationsalder, at andelen af perinatal morbiditet stiger, når gestationsalderen stiger fra 41 til 43 uger. Ved 43 ugers graviditet stiger hyppigheden af hypoksisk-iskæmisk CNS-skade således med 2,9 gange, asfyksi - med 1,5 gange og aspirationssyndrom - med 2,3 gange sammenlignet med fuldbårne nyfødte med en gestationsalder på højst 41 uger. Ved en graviditetsperiode på mere end 41 uger blev der påvist tegn på fosterlidelser før fødselsstart hos 67,1% af fostrene (hos halvdelen af dem ved en graviditetsperiode på 42-43 uger), blanding af meconium i fostervandet - hos 31,6%, oligohydramnion - hos 50,9% af patienterne.

Årsager for tidlig graviditet

Den mest almindelige årsag til graviditet efter termin er unøjagtig datering (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Brugen af standard kliniske kriterier til at bestemme den forventede fødselsdato (EDD) har en tendens til at overvurdere gestationsalder og øger derfor forekomsten af graviditet efter termin (Gardosi et al., 1997; Taipale og Hiilermaa, 2001). Kliniske kriterier, der almindeligvis anvendes til at bekræfte gestationsalder, omfatter sidste menstruation (LMP), livmoderstørrelse vurderet ved bimanuel undersøgelse i første trimester, opfattelse af fosterbevægelser, auskultation af fosterets hjertelyde og fundushøjde. Singleton-graviditet.

Når der opstår en graviditet efter termin, er årsagen normalt ukendt.

Risikofaktorer

Ved analyse af den somatiske, obstetriske og gynækologiske anamnese samt karakteristikaene ved den aktuelle graviditet bemærkes risikofaktorer, der indikerer muligheden for at udvikle en posttermineret og forlænget graviditet.

Risikofaktorer for graviditet efter termin:

• den gravide kvinde er over 30 år gammel;
• historie med seksuelt overførte infektioner (STI'er) og kroniske inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene;
• indikation af en historik med forsinket levering;
• "umoden" eller "utilstrækkeligt moden" livmoderhals ved 40. graviditetsuge eller mere.

Risikofaktorer for forlænget graviditet:

• den gravide kvindes alder er fra 20 til 30 år;
• dysfunktion af æggestokkene med uregelmæssig eller forlænget (≥ 35 dage) menstruationscyklus;
• uoverensstemmelse mellem gestationsalderen bestemt ud fra den første dag i den sidste menstruation og ultralydsscanningen.

Generelle risikofaktorer omfatter førstegangsfødende kvinder, tidligere graviditeter efter termin (Alfirevic og Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), drengefoster (Divon et al., 2002), fedme (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007), hormonelle faktorer og genetisk prædisponering (Laursen et al., 2004).

Det vides ikke, hvordan kropsmasseindeks (BMI) påvirker graviditetsvarighed og fødselstidspunkt, men interessant nok er overvægtige kvinder mere tilbøjelige til at opleve graviditet efter termin (Usha Kiran et al., 2005), mens kvinder med lavt BMI har en højere risiko for graviditet efter termin og for tidlig fødsel (fødsel før 37 ugers graviditet) (Hickey et al., 1997). Da fedtvæv er hormonelt aktivt (Baranova et al., 2006), og overvægtige kvinder kan have ændret metabolisk status, er det muligt, at endokrine faktorer involveret i fødselsstart er ændrede hos overvægtige kvinder.

Genetiske faktorer kan være forbundet med forlænget graviditet. Kvinder, der selv har haft en graviditet efter termin, har en højere risiko for at få en graviditet efter termin (relativ risiko på 1,3) (Mogren et al., 1999). Kvinder, der har haft en tidligere graviditet efter termin, har en øget risiko for at få en efterfølgende graviditet efter termin (27 % med én tidligere graviditet efter termin og 39 % med to tidligere forlængede graviditeter) (Kistka et al., 2007).

Patogenese

Patogenesen ved posttermingraviditet er ikke fuldt ud forstået. Som vist ovenfor er nogle risikofaktorer forbundet med posttermingraviditet blevet identificeret med nogle mulige forklaringer, men patogenesen for denne tilstand er endnu ikke klar. Trods den forbedrede forståelse af fødsler i de senere år mangler vi stadig klarhed over de præcise mekanismer, der initierer fødslen og fremmer dens progression. For bedre at forstå patogenesen ved posttermingraviditet er det vigtigt at belyse fødslens patofysiologi og forsøge at forstå, hvorfor disse mekanismer ikke udløses ved posttermingraviditet, eller omvendt, udløses tidligere ved for tidlig fødsel. Det virker logisk, at der faktisk er et fælles grundlag eller en sammenhæng mellem disse tre tilstande. Fødselsmekanismerne involverer interaktionen mellem hormonelle, mekaniske og inflammatoriske processer, hvor moderkagen, mor og foster spiller en afgørende rolle.

Placentarproduktion af corticotropin-frigivende peptid (CRH) er forbundet med graviditetens varighed (McLean et al., 1995). Placentar CRH-syntese stiger eksponentielt, efterhånden som graviditeten skrider frem, og topper ved fødslen. Kvinder, der føder for tidligt, har en hurtigere eksponentiel vækstrate end kvinder, der føder til termin, hvorimod kvinder, der føder senere, har en langsommere vækstrate (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Disse data tyder på, at postterm fødsel skyldes ændrede biologiske mekanismer, der regulerer graviditetens varighed. Dette kan skyldes en arvelig prædisposition som følge af polymorfier i gener i den fysiologiske pathway, der forbinder CRH med fødslen. Det er også muligt, at moderens fænotype kan ændre moderens vævs reaktion på normale hormonelle signaler ved fødslen, som det kan forekomme hos overvægtige kvinder.

CRH kan direkte stimulere den føtale binyre til at producere DHEA, en forløber for placentas østriolsyntese (Smith et al., 1998). CRH-koncentrationer i moderens plasma korrelerer med østriolkoncentrationer (Smith et al., 2009). Den CRH-inducerede stigning i østriol stiger hurtigere end østradiolniveauer i slutningen af graviditeten, hvilket resulterer i et øget forhold mellem østriol og østradiol, som menes at skabe et østrogent miljø i de sidste uger af graviditeten. Samtidig aftager eller falder stigningen i moderens plasmaprogesteron, der forekommer under graviditeten, endda i slutningen af graviditeten. Dette kan skyldes CRH-hæmning af placentas progesteronsyntese (Yang et al., 2006). Således falder progesterons graviditetsfremmende (afslapningsfremmende) effekt, når østriols fødselsfremmende (livmoderkontraktionsfremmende) effekt stiger. Disse ændringer i forhold er blevet observeret i præmature, fuldbårne enkeltfødte og tvillingegraviditeter (Smith et al., 2009). Situationen ved graviditeter efter termin er ukendt.

Symptomer for tidlig graviditet

Symptomkomplekset ved et overmodent foster blev først beskrevet af Ballantyne (1902) og Runge (1948), hvilket er grunden til, at det kaldes Ballantyne-Runge syndrom, herunder fravær af osteagtig fedt, tørhed og maceration af den nyfødtes hud ("bade" fødder, håndflader), såvel som i lysken og armhulefolderne, lange negle, tætte kranieknogler, smalle suturer og reducerede fontaneller, grønlig eller gullig farvning af huden, fosterhinder og navlestreng. Andre observationer tyder på forlænget graviditet.

En langvarig graviditet, der varer mere end 287 dage, ledsages ikke af fosterlidelser og ender med fødslen af et sundt barn uden tegn på overmodenhed. Således betragtes en langvarig graviditet som en fysiologisk tilstand, der sigter mod fosterets endelige modning.

Komplikationer og konsekvenser

Posttermingraviditet er forbundet med øget mobilitet og sygelighed hos føtalt og neonatalt barn, samt sygelighed hos moderen. Disse risici er større end oprindeligt antaget. Tidligere blev risiciene undervurderet af to grunde. For det første blev tidligere undersøgelser af posttermingraviditet offentliggjort, før ultralyd blev en rutinemæssig metode til at definere graviditet. Som et resultat heraf var mange af de graviditeter, der blev inkluderet i undersøgelserne, faktisk ikke posttermin. Den anden grund er relateret til selve definitionen af dødfødsel. Dødfødselsrater er traditionelt blevet beregnet ved hjælp af graviditeter født ved en given gestationsalder snarere end igangværende (ufødte) graviditeter. Dette vil reducere dødfødselsraten i posttermingraviditeter, da fosteret, når det er født, ikke længere er i risiko for intrauterin føtal død (IUFD). Den passende nævner er således ikke alle fødsler ved en given gestationsalder, men igangværende (ufødte) graviditeter (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Et retrospektivt studie af over 170.000 enkeltfødsler ved brug af en passende nævner viste en 6-dobling af antallet af dødfødsler i postterminale graviditeter fra 0,35 til 2,12 pr. 1000 igangværende graviditeter (Hilder et al., 1998).

Komplikationer hos fosteret og den nyfødte

Perinatal dødelighed, defineret som dødfødsler plus tidlig neonatal død, er dobbelt så høj ved 42. gestationsuge som ved termin (henholdsvis 4-7 versus 2-3 pr. 1.000 fødsler). Den stiger fire gange ved 43. uge og fem til syv gange ved 44. uge (Bakketeig og Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Disse data viser også, at når de beregnes pr. 1.000 igangværende graviditeter, stiger føtal- og neonataldødeligheden kraftigt efter 40 uger (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998).

Uteroplacental insufficiens, mekoniumaspiration og intrauterin infektion anses for at være hovedårsagerne til den øgede perinatale dødelighed i disse tilfælde (Hannah, 1993).

Fostermorbiditet er også øget i graviditeter efter termin og graviditeter, der forløber ud over 41 ugers graviditet. Dette inkluderer mekoniumpassage, mekoniumaspirationssyndrom, makrosomi og dysmaturitet. Graviditeter efter termin er også en uafhængig risikofaktor for lav pH i navlestrengen (neonatal acidæmi), lave 5-minutters Apgar-scores (Kitlinski et al., 2003), neonatal encefalopati (Badawi et al., 1998) og spædbørnsdødelighed i det første leveår (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000). Selvom nogle af disse spædbørnsdødsfald tydeligvis er et resultat af perinatale komplikationer såsom mekoniumaspirationssyndrom, har de fleste en ukendt årsag.

Omkring 20 % af postmature fostre har dysmaturitetssyndrom, som refererer til nyfødte med træk, der ligner kronisk intrauterin væksthæmning på grund af uteroplacentar insufficiens (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Disse omfatter tynd, rynket og skællende hud (overdreven afskalning), tynd krop (underernæring), langt hår og negle, oligohydramnion og hyppig passage af mekonium. Disse gravide kvinder har en øget risiko for navlestrengskompression på grund af oligohydramnion, mekoniumaspiration og kortvarige neonatale komplikationer såsom hypoglykæmi, anfald og respirationssvigt.

Moderrisici

Postterminsgraviditet er forbundet med betydelige risici for moderen. Risikoen er øget:

1. fødselsdystoki (9-12% versus 2-7% ved fuld termin);
2. alvorlige perineale lacerationer (lacerationer af 3. og 4. grad) forbundet med makrosomi (3,3 % versus 2,6 % ved fuld termin);
3. operativ vaginal fødsel; og
4. fordobling af antallet af kejsersnit (14 % versus 7 % ved termin) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

Kejsersnit er forbundet med en højere forekomst af endometritis, blødning og tromboembolisk sygdom (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

I lighed med neonatale udfald stiger morbiditeten hos moderen også med termingraviditet op til 42 ugers graviditet. Komplikationer såsom chorioamnionitis, alvorlige perineale lacerationer, kejsersnit, postpartum blødning og endomyometritis stiger efter 39 ugers graviditet (Yoder et al., 2002; Caughey og Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008;).

Diagnosticering for tidlig graviditet

Traditionel diagnostik af posttermin graviditet består af en tilstrækkelig beregning af gestationsalderen. Samtidig omfatter de mest præcise metoder på nuværende tidspunkt beregninger baseret på den første dag i den sidste menstruation og ultralydsscanningsdata fra 7. til 20. graviditetsuge. En række forfattere anser disse to metoder for at være ækvivalente. Nogle forskere foreslår dog udelukkende at forlade sig på ultralydsbiometridata ved bestemmelse af gestationsalderen i posttermin graviditet. Blandt risikofaktorerne for posttermin graviditet skelnes en række træk ved den somatiske, obstetriske og gynækologiske anamnese samt forløbet af den aktuelle graviditet.

Fra den somatiske anamnese fremhæver mange forfattere forældrenes alder over 30 år, tilstedeværelsen af ekstragenital patologi hos moderen. Blandt karakteristikaene i den obstetriske og gynækologiske anamnese bør der lægges vægt på menstruationsforstyrrelser, tilstedeværelsen af aborter og spontane spontane aborter, inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene, en historie med forsinkede fødsler og 3 eller flere kommende fødsler.

Laboratoriediagnostik af posttermin graviditet

Efterhånden som graviditetsperioden efter termin stiger, forekommer der en progressiv udtømning af kallekrein-kinin-systemet, hvilket manifesterer sig i et ekstremt lavt kininogenindhold (0,25-0,2 μg/ml, med N=0,5 μg/ml), lav aktivitet af kallekrein, dets hæmmere og spontan esteraseaktivitet i blodplasmaet efter 41 ugers graviditet.

I postterminsgraviditet observeres intensivering af lipidperoxidationsprocesser både i den gravides krop og i fosterets krop, hvilket bidrager til hæmning af membranbindende enzymer i subcellulære strukturer. Som følge heraf forringes afgiftnings- og energiproduktionsfunktionerne betydeligt, og som følge heraf ophobes eksogene og endogene toksiske metabolitter, og endotoxæmi udvikles, som forværres med graviditetsperiodens længde. Intensiteten af endotoxæmi kan vurderes ud fra erytrocytternes sorptionskapacitet og ud fra koncentrationen af mellemstore molekylære proteiner. En stigning i peroxidation og endogen forgiftning korrelerer med sværhedsgraden af føtal hypoxi.

Posttermingraviditet er karakteriseret ved et lavt indhold af prostaglandin F2α, som syntetiseres i decidua og myometrium og er den primære modulator af fødselsudviklingen.

Ved en graviditetsperiode på mere end 41 uger observeres en stigning i plasmaviskositet, urinsyrekoncentration og et fald i koncentrationen af fibrinogen, antitrombin III og blodpladetælling. Koncentrationen af føtalt fibronektin > 5 ng/ml i den cervikovaginale sekretion hos kvinder med en graviditetsperiode på mere end 41 uger indikerer en høj biologisk parathed i kroppen til fødsel og dens spontane indtræden inden for de næste 3 dage. Sensitiviteten og specificiteten af denne metode er henholdsvis 71 og 64%.

Det er yderst vigtigt at undersøge træk ved den funktionelle tilstand af det føtoplacentale kompleks og fosteret i posttermingraviditet (ultralyd, Doppler og kardiotokografiske undersøgelser). Under den ekkografiske undersøgelse udføres fetometri for at bestemme fosterets estimerede vægt og vurdere dets anatomiske udvikling. I 12,2% af tilfældene påvises IUGR af I-II grader, hvilket ikke afviger signifikant fra hyppigheden af påvisning af syndromet ved forlænget graviditet. Samtidig blev der i 80% af tilfældene påvist en asymmetrisk form af IUGR og i 20% en symmetrisk form. Posttermingraviditet er karakteriseret ved påvisning af ekkografiske tegn på udtalte involutionelt-dystrofiske forandringer (GIII med forsteninger). Den gennemsnitlige værdi af fostervandsvolumenindekset i gruppen med posttermingraviditet var 7,25 ± 1,48, typisk for posttermingraviditet er påvisning af en reduceret mængde fostervand.

Doppler-undersøgelse

Den vigtigste faktor for at forudsige perinatale resultater er bestemmelsen af stadierne af føtal hæmodynamiske forstyrrelser under graviditeten efter termin.

• Stadie I - forstyrrelse af intraplacental og føtoplacental blodgennemstrømning. På dette stadie er der ingen forstyrrelser i arteriel og venøs føtal hæmodynamik. En stigning i vaskulær modstand ses i navlestrengsarterien og dens terminale grene, såvel som i spiralarterierne. Indikatorerne for gassammensætningen og syre-basebalancen i navlestrengsblodet er inden for normale grænser.
• Stadie II - centralisering af føtal blodcirkulation. Hypoxæmi observeres i den nyfødtes blod ved fødslen. På dette stadie skelnes der mellem to successive stadier.
  • IIa - indledende tegn på centralisering af føtal arteriel cirkulation med uændret venøs og intrakardial blodgennemstrømning, karakteriseret ved:
    • et fald i resistens i MCA (med højst 50%) eller en stigning i vaskulær resistens i aorta;
    • reduktion af CPC (til 0,9);
    • en stigning i modstanden i fosterets nyrearterier med højst 25% af normen.
  • IIb - moderat udtalt centralisering af blodcirkulationen med nedsat blodgennemstrømning i venekanalen og øget blodgennemstrømning på aortaklappen. På dette stadie opdages følgende:
    • samtidig stigning i vaskulær modstand i aorta og fald i den midterste cerebrale arterie;
    • fald i CPC;
    • stigning i den gennemsnitlige blodgennemstrømningshastighed (Tamx) i den venøse kanal;
    • stigning i den gennemsnitlige lineære og volumetriske blodstrømningshastighed ved aortaklappen.
• Stadium III - udtalt centralisering af føtal cirkulation med nedsat venøs udstrømning og dekompensation af central og intrakardial hæmodynamik. Hypoxæmi kombineret med acidose og hyperkapni observeres i navlestrengsblodet hos den nyfødte ved fødslen. Dopplerometriske indikatorer på dette stadie er karakteriseret ved:
  • et fald i vaskulær modstand i SMA med mere end 50% af normen, et fald i CPC under 0,8;
  • progressiv stigning i vaskulær modstand i aorta og nyrearterier med mere end 80%;
  • i den venøse kanal - en stigning i S/A-forholdet, PIV (mere end 0,78) og et fald i Tamx;
  • i vena cava inferior - en stigning i PIV, IPI og %R (mere end 36,8%);
  • i halsvenerne - en stigning i S/A-forholdet, PIV (over 1,1) og et fald i Tamx;
  • et fald i den gennemsnitlige lineære og volumetriske hastighed ved aorta- og lungeklapperne;
  • øget hjertefrekvens, nedsat slagvolumen, venstre ventrikels endesystoliske og endediastoliske volumener og hjertets minutvolumen.

De identificerede stadier af føtal hæmodynamiske ændringer afspejler den konstante progression af dens funktionelle tilstandsforstyrrelser under tilstande med kronisk intrauterin hypoxi under posttermin graviditet. Når hypoxæmi kombineret med hyperacidæmi og hyperkapni detekteres i navlestrengsblodet hos en nyfødt, er hyppigheden af negative perinatale udfald 4,8 gange højere sammenlignet med gruppen med isoleret hypoxæmi. Følgelig afspejler hyperacidæmi og hyperkapni udtalte føtal metaboliske forstyrrelser og en progressiv forværring af dens tilstand under tilstande med kronisk hypoxi under posttermin graviditet.

Kardiotokografi

Når denne metode udføres i stadium I, påvises første tegn på kronisk intrauterin hypoxi (20,93%) og moderat føtal hypoxi (6,97%). I stadium IIa steg hyppigheden af første tegn på føtal hypoxi med 2 gange, ved moderat hypoxi - med 4,13 gange. I stadium IIb stiger hyppigheden af moderat og svær føtal hypoxi signifikant. I stadium III blev kun svær (65,1%) og moderat (30,2%) føtal hypoxi påvist.

Programmet for screening af gravide kvinder omfatter:

• identifikation af gravide kvinder i risiko for graviditet efter termin;
• ultralydsfetometri med vurdering af tegn på modenhed hos den nyfødte;
• vurdering af mængden og kvaliteten af fostervand;
• vurdering af moderkagens modenhedsgrad;
• kardiotokografi;
• vurdering af føtal hæmodynamik (arteria cerebri media, aorta, venøs kanal, vena cava inferior);
• vurdering af fosterets biofysiske profil;
• vurdering af livmoderhalsmodenhed;
• fostervandsprøve.

Differential diagnose

Under en omfattende undersøgelse af kvinder med langvarig graviditet afsløres følgende:

• i 26,5% af observationerne - grad II, i 51,8% - grad III placentamodning;
• i 72,3% af observationerne - normal mængde fostervand;
• i 89,2% af observationerne - normale indikatorer for føtal-placental blodgennemstrømning og i 91,6% - normalt cerebroplacentalt forhold;
• i 100% af observationerne - normale indikatorer for fosterets centrale hæmodynamik, dets transvalvulære og venøse blodgennemstrømning;
• Et fald i CPC med normale indikatorer for føtalplacental og føtal blodgennemstrømning indikerer tilstedeværelsen af afvigelser i fosterets funktionelle tilstand og er karakteristisk for IUGR, intrauterin infektion og kronisk føtal hypoxi.

Behandling for tidlig graviditet

Præcis graviditetsdatoering er afgørende for diagnosticering og behandling af graviditet efter termin (Mandruzzato et al., 2010). Den sidste menstruation er traditionelt blevet brugt til at beregne den forventede fødselsdato (EDD). Der kan dog forekomme mange unøjagtigheder på grund af uregelmæssigheder i cyklussen, nylig brug af hormonel prævention eller blødning tidligt i graviditeten.

Rutinemæssig ultralydsscreening for graviditet har vist sig at reducere antallet af falsk positive diagnoser og dermed den samlede andel af graviditeter efter termin fra 10-15 % til cirka 2-5 %, hvorved unødvendige interventioner minimeres (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

Målene med behandling af posttermin graviditet er: korrektion af føtal hæmodynamiske lidelser, forebyggelse af fosterprogression under fødslen, forberedelse af fødselskanalen til fødslen, igangsættelse af fødslen.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Overskridelse af gestationsalderen på 40 uger og 3 dage med en præcist beregnet fødselsdato, tilstedeværelsen af risikofaktorer for graviditet efter termin og utilstrækkeligt forberedt fødselskanal.

Lægemiddelbehandling af posttermin graviditet

For at korrigere fosterets tilstand under graviditet efter termin anvendes lægemidlet hesobendin + etamivan + etofillin (instenon) - et kombinationslægemiddel med en neurobeskyttende effekt baseret på den gensidige potensering af virkningerne af dets komponenter.

Indikationer for administration af lægemidlet hesobendin + etamivan + etofillin:

• nedsat blodgennemstrømning i fosterets navlestrengsarterie (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• fald i cerebroplacental koefficient (CPC < 1,10);
• indledende tegn på centralisering af føtal cirkulation;
• De første tegn på føtal hypoxi ifølge CTG-data. De anførte faktorer, der indikerer de første tegn på føtal distress, kræver ikke akut fødsel, men indikerer behovet for at korrigere dens tilstand ved at øge fosterhjernens tilpasningsevne under fødslen.

Forberedelse til fødsel i postterminsgraviditet

Mekaniske metoder til cervikal irritation:

• Løsning af fosterblærenes nedre pol. Løsning af fosterblærenes nedre pol kan også føre til øget syntese af prostaglandiner og "modning" af livmoderhalsen. Løsning af fosterblærenes nedre pol, udført dagligt eller 2-3 gange om ugen, hjælper med at forberede livmoderhalsen til fødsel og igangsætte fødsel. Denne metode er yderst effektiv, nem at udføre, har en lav hyppighed af bivirkninger og er billig. Dens ulemper omfatter ubehag, som den gravide kvinde oplever under undersøgelsen, sjældne blødninger og muligheden for bristning af fostermembranerne.
• Ballonudvidelse af livmoderhalsen. Til ballonudvidelse af livmoderhalsen anvendes et Foley-ballonkateter. Det indsættes og oppustes i livmoderhalskanalen. Denne metode udvider mekanisk livmoderhalskanalen og forbedrer syntesen af prostaglandiner. Gennem kateteret er det muligt at indføre en saltvandsopløsning i det ekstra-amniotiske rum, hvilket udvider det nedre livmodersegment og også letter fødslens begyndelse.
• Mekaniske dilatatorer af naturlig og syntetisk oprindelse. For at forberede livmoderhalsen til fødslen anvendes livmoderhalsdilatatorer af naturlig oprindelse - laminaria og syntetiske - dilapan, gipan, lamicel, som er sonder med en diameter på 2 til 4 mm og en længde på 60-65 mm. Laminaria er lavet af naturligt materiale fra algen Laminaria japonicum. Syntetiske dilatatorer er fremstillet af kemisk og biologisk inerte polymerer med god hygroskopicitet. Proberne-dilatatorerne indsættes i livmoderhalskanalen i den nødvendige mængde. På grund af deres hygroskopicitet absorberer de væsken i livmoderhalskanalen, udvider sig betydeligt og udøver radialt tryk på livmoderhalskanalen. De åbner mekanisk livmoderhalsen og letter fødslens begyndelse. Syntetiske dilatatorer af livmoderhalskanalen forårsager ikke ubehag og tolereres godt af patienterne. Den begrænsede brug af syntetiske dilatatorer er forbundet med forsigtighed på grund af deres lange ophold i livmoderhalskanalen, hvilket øger risikoen for stigende infektion. De beskrevne mekaniske virkningsmetoder på livmoderhalsen forårsager en responsreaktion af syntesen af endogene prostaglandiner E2 i livmoderhalsen, hvilket bidrager til et fald i mængden og destabiliseringen af kollagen i dens struktur, hvilket har en afslappende effekt på glat muskulatur. Derudover betragtes prostaglandiner E2 som dominerende i begyndelsen af fødslen.

Lægemidler

Præparater af prostaglandin E2-gruppen anvendes. De mest almindelige, i praktisk obstetrik testede, medicinske midler til at forberede livmoderhalsen på fødsel og igangsætte fødsel omfatter præparater af prostaglandiner E2. Prostaglandiner E2 fås i forskellige doseringsformer: i form af geler til intracervikal brug, vaginale tabletter og pessarer. Prostaglandiner E2's effektivitet til at modne livmoderhalsen og igangsætte fødsel når 80-83%. Imidlertid kan deres anvendelse resultere i udvikling af ukoordineret, voldsom fødsel og for tidlig løsning af en normalt placeret placenta. Derfor bør prostaglandiner E2 kun administreres på fødeklinikker med obligatorisk kardiotokografisk overvågning af føtal hjerteaktivitet og uterus kontraktilitet.

Patientuddannelse

Nødvendigvis:

• at lære kvinder at føre en menstruationskalender for at sikre evnen til nøjagtigt at beregne gestationsalder og terminsdato; at tælle fosterbevægelser for hurtigt at bestemme risikoen for føtal hypoxi, når dens motoriske aktivitet falder eller stiger;
• at informere patienten om behovet for en grundig vurdering af fosterets tilstand ved en graviditetsperiode på mere end 40 uger og 3 dage og mulig hospitalsindlæggelse i nærvær af ugunstige prognostiske faktorer.

Videre ledelse

Standard for undersøgelse og behandling af kvinder med en graviditetsperiode på over 40 uger:

• Differentialdiagnostik af posttermin og forlænget graviditet.

Posttermingraviditet bør overvejes i følgende tilfælde: den første kommende fødsel hos en gravid kvinde over 30 år, en regelmæssig menstruationscyklus, en historie med seksuelt overførte infektioner og kroniske inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene, indikation af en sen fødsel, overholdelse af gestationsalderen beregnet ud fra den første dag i den sidste menstruation og ultralydsscanningsdata udført mellem 7. og 20. graviditetsuge, i nærvær af en "umoden" eller "utilstrækkeligt moden" livmoderhals, påvisning af en placenta af stadie GIII-modenhed eller oligohydramnion under ultralyd.

Langvarig graviditet er indikeret ved: den gravide kvindes alder fra 20 til 30 år; dysfunktion af æggestokkene med en uregelmæssig eller forlænget (> 35 dage) menstruationscyklus; uoverensstemmelse mellem gestationsalderen bestemt ud fra den første dag af den sidste menstruation og ultralydsscanning; påvisning af en "moden" livmoderhals; placenta med GI- og GIII-modenhed uden forsteninger og en normal mængde fostervand under ultralyd.

• For korrekt at vurdere fosterets tilstand og forhindre negative perinatale udfald skal alle gravide kvinder med en graviditetsperiode på mere end 40 uger gennemgå en Doppler-ultralydsundersøgelse af fosterets arterielle hæmodynamik.
• Hvis fosterets hæmodynamik er uændret, forberedes kroppen til fødsel ved hjælp af østrogener, intracervikal administration af prostaglandin E2-gel med dynamisk CTG-kontrol (dagligt) og overvågning af fosterets blodgennemstrømning (hver 3. dag).
• Når centralisering af blodcirkulationen detekteres, er en undersøgelse af venøs blodgennemstrømning og intrakardial hæmodynamik indikeret for at afklare fosterets kompenserende evner og vælge metode og tidspunkt for fødsel.
• Under graviditeten efter termin ændrer fosterets hæmodynamik sig i etaper:

Stadie I - forstyrrelser i den intraplacentale og føtalplacentale blodgennemstrømning. På dette stadie er der ingen forstyrrelser i den arterielle og venøse føtale hæmodynamik. Der ses en stigning i den vaskulære modstand i navlestrengsarterien og dens terminale grene samt i spiralarterierne. Indikatorerne for gassammensætningen og syre-basetilstanden i navlestrengsblodet er inden for normale grænser.

Stadium II - centralisering af fosterets cirkulation. Hypoxæmi observeres i den nyfødtes blod ved fødslen. På dette stadie bør der skelnes mellem to successive stadier:

• IIa - indledende tegn på centralisering af føtal arteriel cirkulation med uændret venøs og intrakardial blodgennemstrømning;
• IIb - moderat udtalt centralisering af blodcirkulationen med nedsat blodgennemstrømning i venekanalen og øget blodgennemstrømningshastighed i aortaklappen.

Stadium III - udtalt centralisering af føtal cirkulation med nedsat venøs udstrømning og dekompensation af central og intrakardial hæmodynamik. I navlestrengsblodet hos den nyfødte ved fødslen - hypoxæmi kombineret med acidose og hyperkapni.

• Hvis der registreres en nedsat CPC (< 1,1), centralisering af føtal hæmodynamik (initial centralisering: SDO i MCA < 2,80; i Ao > 8,00) med en stigning i den gennemsnitlige blodgennemstrømningshastighed i venekanalen (moderat centralisering: SDO i MCA < 2,80; i Ao > 8,00; Tamx i VP > 32 cm/s), og initiale tegn på føtal hypoxi ifølge CTG-data, er intravenøs administration af hesobendin + etamivan + etofillin indiceret som prænatal forberedelse for at øge den føtale hjernes adaptive kapacitet.
• I tilfælde af initial centralisering (SDO i MCA < 2,80; eller i fosterets aorta > 8,00) er det muligt med god biologisk beredskab til fødsel, ukompliceret obstetrisk og gynækologisk anamnese, gennemsnitlig fosterstørrelse og programmeret fødsel gennem den naturlige fødselskanal efter amniotomi under omhyggelig hjerteovervågning af fosterets kardiovaskulære system. Manglende biologisk beredskab til fødsel, forværret obstetrisk og gynækologisk anamnese og stor fosterstørrelse dikterer behovet for planlagt kejsersnit.
• I tilfælde af moderat udtalt centralisering af føtal hæmodynamik (SDO i MCA < 2,80 og i aorta > 8,00; Tamx i VP > 32 cm/s) på grund af spændingen i alle fosterets kompensationsmekanismer og fraværet af reservekapacitet til fødsel, er fødsel ved kejsersnit indiceret planlagt.
• Påvisning af forstyrrelser i både de arterielle og venøse kanaler af føtal blodgennemstrømning (markant centralisering: SDO i MCA < 2,80 og i aorta > 8,00; i VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; i IVC %R > 16%, PIV > 1,2) i kombination med moderat eller svær føtal hypoxi ifølge CTG-data indikerer dekompensation af føtal hæmodynamik og kræver akut kejsersnit.

Forebyggelse

• Identifikation af en risikogruppe for postterminsgraviditet blandt kvinder, der søger prænatal pleje.
• Forebyggelse af placentainsufficiens og et stort foster.
• Omhyggelig beregning af graviditetsperioden og fødselsdatoen under hensyntagen til datoen for den sidste menstruation (med en regelmæssig menstruationscyklus) og en ultralydsscanning udført før 20. graviditetsuge.
• Rettidig indlæggelse af en gravid kvinde for at forberede fødselskanalen til fødsel og vurdere fosterets tilstand.

Vejrudsigt

Med rettidig og grundig vurdering af fosterets tilstand og tilstrækkelig obstetrisk taktik er prognosen gunstig. Indikatorerne for børns fysiske og neuropsykiske udvikling adskiller sig ikke fra dem ved ukomplicerede rettidige fødsler. Med udviklingen af komplikationer, især alvorlig føtal hypoxi, fødselstraumer og mekoniumaspiration, er prognosen dog mindre gunstig. Perinatale tab er op til 7%, hypoksisk-iskæmisk skade på centralnervesystemet - op til 72,1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]