Livmoderen brister under fødslen

Livmoderruptur er en brud på livmodervæggens integritet i enhver del under graviditet eller fødsel.

I Storbritannien er livmoderruptur en relativt sjælden komplikation (1:1500 fødsler), især sammenlignet med andre lande (1:100 i nogle dele af Afrika). Mødredødeligheden er 5 %, fosterdødeligheden er 30 %. I Storbritannien skyldes omkring 70 % af livmoderrupturerne svigt af ar fra et tidligere kejsersnit (postoperative ar fra incisioner i den nedre del af livmodersegmentet brister meget sjældnere end ar fra klassiske korporale incisioner). Andre prædisponerende faktorer omfatter kompliceret fødsel hos kvinder med flere fødselsår, især ved brug af oxytocin; en historie med cervikal kirurgi; fødsel med høj pincet, intern obstetrisk version og bækkenudtrækning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Risikofaktorer for livmoderruptur

Gruppen af gravide kvinder, der kan opleve livmoderruptur under graviditet og fødsel, omfatter:

• Gravide kvinder med et ar på livmoderen efter operation på livmoderen (kejsersnit, fjernelse af myomatiske lymfeknuder med suturering af lejet, fjernelse af lymfeknuder med koagulation af lejet efter endoskopisk indgreb, suturering af livmodervæggen efter perforation, tubektomi ved intramural tubal graviditet);
• gravide kvinder efter flere aborter, især dem, der er komplicerede af inflammatoriske processer i livmoderen;
• flergangsgravide kvinder;
• gravid med et foster med stor kropsvægt;
• gravide kvinder med patologisk indsættelse af hovedet (frontal, høj lige);
• gravide kvinder med unormal fosterstilling (tværgående, skrå);
• gravide kvinder med et smalt bækken;
• gravide kvinder med en kombination af et indsnævret bækken og en stor føtal masse;
• Gravide kvinder, der har fået ordineret medicin, der trækker livmoderen sammen (oxytocin, prostaglandiner) på grund af et ar på livmoderen på baggrund af morfologiske ændringer i livmodervæggen og hele fosterets blære, polyhydramnion, flerfoldsgraviditeter, tidligere multiple aborter, fødsel;
• gravide kvinder med anatomiske ændringer i livmoderhalsen på grund af dannelse af ar efter diatermokoagulation, kryodestruktion, plastikkirurgi;
• Gravide kvinder med livmodersvulster, der blokerer udgangen fra bækkenet. Hvis gravide kvinder med et ar på livmoderen har haft en naturlig fødsel.
• fødselskanalen er en manuel revision af livmoderhulen for dens integritet umiddelbart efter moderkagen er frigivet obligatorisk. Under revisionen af livmoderen lægges der særlig vægt på undersøgelse af livmoderens venstre væg, hvor bristninger oftest overses under en manuel undersøgelse af livmoderhulen.

Tegn og symptomer på livmoderruptur

Hos de fleste kvinder opstår livmoderruptur under fødslen. Kun sjældent kan der opstå ruptur før fødslen (normalt på grund af ardivergens fra et tidligere kejsersnit). Nogle kvinder oplever let ømhed og ømhed over livmoderen, mens andre oplever stærke smerter. Intensiteten af vaginal blødning varierer også. Den kan endda være let (hvis det meste af blodet frigives til bughulen). Andre manifestationer af livmoderruptur omfatter uforklarlig takykardi og pludselig udvikling af shock hos moderen, ophør af livmoderkontraktioner, forsvinden af den præsenterende del fra bækkenet og fosterlidelser. I perioden efter fødslen er livmoderruptur indikeret ved langvarig eller vedvarende blødning på trods af en velkontrakteret livmoder, fortsat blødning på trods af suturering af livmoderhalsrupturer; livmoderruptur bør overvejes, hvis moderen pludselig udvikler en shocktilstand.

Kliniske symptomer på forestående livmoderruptur med uforholdsmæssigt forhold mellem fosteret og fødselsbækkenet (klinisk kontraheret bækken) er overdreven fødselsaktivitet, utilstrækkelig afslapning af livmoderen efter veer, stærkt smertefulde veer, kvindens angst i fødsel, vedvarende smertesyndrom mellem veer i livmoderens nedre segment, smerter under palpation af livmoderens nedre segment, fravær eller overdreven konfiguration af fosterhovedet, abnormiteter i indsættelse og præsentation af hovedet (inklusive posterior occipital præsentation), for tidlig, tidlig ruptur af membraner, øget vandfri interval, uproduktiv kraftig aktivitet med fuld eller næsten fuld udvidelse af livmoderosen, ufrivilligt tryk mod baggrunden af et højt placeret fosterhoved, ødem i livmoderhalsen, vagina og ydre kønsorganer, fødselstumor på fosterhovedet, som gradvist fylder bækkenhulen, vanskelig vandladning; ved langvarig fødsel - forekomst af blod i urinen; en timeglasformet livmoder, forværring af fosterets tilstand, blodig udflåd fra livmoderhulen, et positivt Henkel-Wasten-symptom.

Histopatiske livmoderrupturer er karakteriseret ved fravær af klare symptomer og et "stille" forløb. De kliniske symptomer på en truende livmoderruptur på baggrund af morfologiske ændringer i myometriet (histopatisk) inkluderer en patologisk indledende periode, svaghed i fødslen, ingen effekt af vestimulering, overdreven veer efter veer, svaghed i veerne som reaktion på vestimuleringsterapi, mulig smertesyndrom, forekomst af konstant smerte og lokal ømhed efter veer i arområdet på livmoderen eller det nedre segment, konstant smerte af uklar lokalisering efter veer, der udstråler til korsbenet, for tidlig, tidlig ruptur af hinderne, infektioner under fødslen (chorioamnionitis, endomyometritis), hypoxi under fødslen, fosterdød før fødsel.

Kliniske symptomer på livmoderruptur inkluderer ophør af fødsel, ændringer i livmoderens konturer og form, smertesyndrom (smerter af forskellig art: ømhed, kramper i underlivet og korsbenet, skarpe smerter, der opstår på højdepunktet af pressen, på baggrund af langvarig uproduktiv pressen med fuld åbning af livmoderens es, med en ændring i kropsstilling, udspilede smerter i maven; smerter i den epigastriske region med bristning af livmoderen i fundus, som ofte ledsages af kvalme og opkastning). 

Under abdominal palpation bemærkes skarp generel og lokal smerte; oppustethed, skarp smerte under palpation og forskydning af livmoderen, forekomsten af en skarpt smertefuld formation langs livmoderkanten eller over pubis (hæmatom), et symptom på en blokeret fundus i livmoderen, fosterets fødsel i bughulen (palpation af dets dele gennem bugvæggen), symptomer på peritoneal irritation, ekstern, intern eller kombineret blødning, stigende symptomer på hæmoragisk shock, intrauterin fosterdød.

Symptomer på livmoderruptur, som diagnosticeres tidligt efter fødslen, omfatter blødning fra fødselskanalen, ingen tegn på placenta-separation, stærke smerter i alle områder af maven, stærke smerter ved palpering af livmoderen, maven, kvalme, opkastning, et symptom på en blokeret fundus i livmoderen, symptomer på hæmoragisk shock i varierende grad. Ved palpering af livmoderribben bestemmes formationer (hæmatom). Hypertermi observeres.

Klassificering af livmoderrupturer

1. Ved patogenese:

Spontan bristning af livmoderen:

• i tilfælde af morfologiske ændringer i myometriet;
• i tilfælde af mekanisk obstruktion af fosterets fødsel;
• med en kombination af morfologiske ændringer i myometriet og mekanisk obstruktion af fosterets fødsel. 

Tvungen bristning af livmoderen:

• ren (under vaginale operationer for at føde babyer, eksternt traume);
• blandet (med forskellige kombinationer af grov intervention, morfologiske ændringer i myometrium og mekanisk obstruktion af fosterets fødsel).

2. I henhold til det kliniske forløb:

• Risiko for livmoderruptur.
• Truet med livmoderruptur.
• Den bristning af livmoderen, der fandt sted.

3. Af skadens art:

• Ufuldstændig ruptur af livmoderen (trænger ikke ind i bughulen).
• Fuldstændig bristning af livmoderen (trænger ind i bughulen).

4. Efter lokalisering:

Bristning i den nedre del af livmoderen:

• ruptur af den forreste væg;
• lateral ruptur;
• ruptur af den bageste væg;
• adskillelse af livmoderen fra vaginale hvælvinger.

Bristning i livmoderkroppen.

• ruptur af den forreste væg;
• bristning af den bageste væg.

Bristning af livmoderfundus.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandlingstaktikker for livmoderruptur under fødsel

Hvis der er mistanke om livmoderruptur under fødslen, bør der udføres en laparotomi, barnet bør fjernes ved kejsersnit, og livmoderen bør revideres under denne operation.

Intravenøs væskeindgivelse til moderen påbegyndes. Shock behandles med akut blodtransfusion (6 poser). Der forberedes til laparotomi. Beslutningen om operationstype træffes af den ledende fødselslæge; hvis rupturen er lille, kan der udføres suturering (eventuelt med samtidig tubarligation); hvis rupturen involverer livmoderhalsen eller vagina, kan hysterektomi være nødvendig. Under operationen skal der udvises særlig omhu for at identificere urinlederne, så de ikke sys eller ligeres. Postoperative antibiotika ordineres, for eksempel ampicillin, 500 mg hver 6. time intravenøst og netilmicin, 150 mg hver 12. time intravenøst (hvis patienten ikke har nyrepatologi).

For gravide kvinder fra risikogruppen udvikles der en fødselsplan i løbet af graviditetsovervågningen (den kan ændres under overvågningsprocessen), og inden 38-39 ugers graviditet træffes der en beslutning om fødselsmetoden (abdominal eller gennem den naturlige fødselskanal).

I tilfælde af histopatiske forandringer i myometriet (ar på livmoderen) kan kvinder, der ikke har de samme indikationer for det første kejsersnit, føde via den naturlige fødselskanal; historie med et kejsersnit, det forrige kejsersnit blev udført i livmoderens nedre segment, tidligere fødsler foregik via den naturlige fødselskanal; normal occipital præsentation af fosteret; ved palpation gennem den forreste vaginale fornix er området af det nedre segment ensartet og smertefrit; under ultralyd har det nedre segment en V-form og en tykkelse på mere end 4 mm, ekkoledningsevnen er den samme som i andre områder af myometriet; der er mulighed for akut operativ fødsel i tilfælde af komplikationer, overvågning af fødslen er mulig; samtykke til fødsel via den naturlige fødselskanal er indhentet.

I sådanne tilfælde udføres fødslen under nøje observation af den fødende kvindes tilstand (symptomer på en truende bristning med histopatiske forandringer i myometriet).

Hos kvinder med anatomisk og funktionel inferioritet af livmoderarret udføres fødslen ved kejsersnit i uge 40 med en moden fødselskanal.

Symptomer på anatomisk og funktionel inferioritet af arret inkluderer: smerter i det nedre segment, smerter under palpation af det nedre segment gennem den forreste vaginale fornix, dens heterogenitet under ultralyd (tykkelsen af det nedre segment er mindre end 4 mm, forskellig lydledningsevne og tykkelse, ballonlignende form). 

Gravide kvinder med risiko for livmoderruptur under fødslen overvåges nøje for fødslens udvikling og fosterets tilstand. I tilfælde af komplikationer justeres taktikken for fødselshåndtering til fordel for operativ fødsel.

Hvis der er tegn på en truende livmoderruptur, er det nødvendigt at stoppe fødslen (tokolytika, narkotiske eller ikke-narkotiske smertestillende midler), transportere den gravide kvinde til operationsstuen og straks afslutte fødslen kirurgisk (fødsel gennem den naturlige fødselskanal er mulig, hvis fosteret præsenteres i den smalle dels plan eller udgang fra bækkenet).

Et særligt træk ved kejsersnit i sådanne tilfælde er fjernelsen af livmoderen fra bækkenhulen for en detaljeret inspektion af dens vægges integritet.

Behandling af en opstået livmoderruptur består af følgende: den fødende kvinde transporteres straks til operationsstuen; hvis kvindens tilstand er meget alvorlig, indrettes operationsstuen på fødestuen; antichokbehandling gives akut med mobilisering af de centrale vener, laparotomi og intervention, der er passende til skaden. Bækkenorganerne og bughulen undersøges, bughulen drænes, infusions-transfusionsbehandling gives, der er passende til mængden af blodtab, og hæmokoagulationsforstyrrelser korrigeres.

Det kirurgiske indgreb udføres i følgende omfang: suturering af rupturen, supravaginal amputation eller fjernelse af livmoderen med eller uden æggeledere. Indgrebets omfang afhænger af rupturens størrelse og placering, tegn på infektion, varigheden af perioden efter rupturen, omfanget af blodtab og kvindens tilstand.

Indikationer for organbevarende kirurgi er ufuldstændig ruptur af livmoderen, lille komplet ruptur, lineær ruptur med klare kanter, fravær af tegn på infektion, kort vandfrit interval, bevaret kontraktil funktion af livmoderen.

Indikationer for supravaginal amputation af livmoderen er friske bristninger i dens krop med ujævne knuste kanter, moderat blodtab uden tegn på DIC-syndrom og infektion.

Ekstirpation af livmoderen udføres i nærvær af en ruptur af dens krop eller nedre segment, der har spredt sig til livmoderhalsen med knuste kanter, traume på vaskulærbundtet, ruptur af livmoderhalsen med overgang til dens krop, og også i tilfælde af umulighed at bestemme sårets nedre vinkel.

I tilfælde af chorioamnionitis, endometritis og tilstedeværelsen af kronisk infektion udføres ekstirpation af livmoderen sammen med æggelederne.

I alle tilfælde af kirurgisk behandling for livmoderruptur eller under kejsersnit for truende livmoderruptur udføres drænage af bughulen. Ved operationens afslutning er revision af blære, tarme og urinledere obligatorisk.

Hvis der er mistanke om en blæreskade, injiceres 200 ml af en opløsning farvet med et kontrastmiddel i blæren for at afgøre, om den er kommet ind i såret, og mængden af opløsning, der fjernes fra den, overvåges (med en intakt blære - 200 ml).

Hvis der er mistanke om en ureterskade, administreres methylenblåt intravenøst, og dets flow ind i bughulen eller blæren overvåges ved hjælp af cystoskopi.

Ved massivt blodtab udføres ligering af de indre iliacarterier. Ved større traumer og betydeligt blodtab udføres ligering af de indre iliacarterier før hoveddelen af operationen.

I mangel af en erfaren specialist, der kan udføre ligering af de indre iliacarterier, og den tid, der kræves til dette, begynder operationen med at klemme hovedkarrene langs livmoderkanten.

Drænage af bughulen udføres gennem en åbning i livmoderens bageste fornix efter dens fjernelse og gennem modåbninger på niveau med iliacbenene, når retroperitoneale hæmatomer dannes, og peritoneumet over dem ikke sutureres.

I den postoperative periode udføres antichok, infusionstransfusion, antibakteriel behandling og forebyggelse af tromboemboliske komplikationer.