Diabetes mellitus i graviditet

Diabetes mellitus under graviditet er en gruppe metaboliske sygdomme præget af hyperglykæmi, hvilket er resultatet af defekter i insulinudskillelse, insulinvirkning eller begge dele. Kronisk hyperglykæmi i diabetes fører til nederlag og udvikling af insufficiens hos forskellige organer, især øjnene, nyrerne, nervesystemet og kardiovaskulære systemer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Ifølge forskellige data er 1 til 14% af alle graviditeter (afhængigt af den studerede population og de anvendte diagnostiske metoder) kompliceret af svangerskabsdiabetes.

Forekomsten af diabetes mellitus type 1 og 2 blandt kvinder i den fødedygtige alder er 2%, 1% af alle gravide kvinder har diabetes ved baseline, 4,5% for at udvikle svangerskabsdiabetes, herunder 5% af tilfældene i skikkelse af svangerskabsdiabetes opstår manifestation af diabetes diabetes.

Årsagerne til den øgede forekomst af fostre er macrosomia, hypoglykæmi, fødselsdefekter, åndedrætsbesværsyndrom, hyperbilirubinæmi, hypocalcæmi, polycytæmi, hypomagnesæmi. Nedenfor er klassificeringen af P. White karakteriserende størrelse (p%) sandsynlighed for en levedygtig fødslen af et barn, afhængig af varigheden og komplikationer af diabetes mor.

• Klasse A. Overtrædelse af glukosetolerance og fravær af komplikationer - p = 100;
• Klasse B. Varigheden af diabetes er mindre end 10 år, der opstod i en alder af over 20 år, der er ingen vaskulære komplikationer - p = 67;
• Klasse C. Varighed fra 10 til Sender, er opstået om 10-19 år, der er ingen vaskulære komplikationer - р = 48;
• Klasse D. Varighed mere end 20 år, opstod op til 10 år; retinopati eller forkalkning af benets kar - p = 32;
• Klasse E. Kalkning af bækkenbeholderne - p = 13;
• Klasse F. Nephropati - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Årsager diabetes mellitus under graviditet

Svangerskabsdiabetes, diabetes eller progestin - er nedsat glukosetolerance (IGT), der opstår under graviditet og forsvinder efter fødslen. Diagnostisk kriterium af diabetes sådant overskud er to af glykæmi i det kapillære blod af tre følgende værdier, mmol / L: en tom mave - 4,8, 1 time - 9,6, og efter 2 timer - 8 efter en oral glucosebelastning på 75 g.

Svækket glucosetolerance under graviditet afspejler de fysiologiske virkninger kontrinsulyarnyh placentale hormoner og insulinresistens, og forekommer hos ca. 2% af gravide kvinder. Tidlig påvisning af nedsat glukosetolerance er vigtig af to grunde: For det første, 40% af kvinder med svangerskabsdiabetes historie til 6-8 år udvikler kliniske diabetes, og derfor har de brug for medicinsk observation; for det andet, på baggrund af svækket glucosetolerance øger risikoen for perinatal dødelighed og fetopathy samt patienter med tidligere etablerede diabetes.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Risikofaktorer

Ved det første besøg af en gravid kvinde til lægen er nødvendig for at vurdere risikoen for at udvikle svangerskabsdiabetes i hende, da det påvirker de yderligere diagnostiske taktik. For at nedsætte risikoen for at udvikle svangerskabsdiabetes er kvinder under en alder af 25 år, med normal vægt før graviditeten, ikke har en historie af vejledning om diabetes i første grads slægtninge, der aldrig har haft i de seneste overtrædelser af kulhydrat metabolisme (herunder glukosuri), der har ukompliceret obstetrisk anamnese. At tildele en kvinde til en gruppe med lav risiko for at udvikle svangerskabsdiabetes, er alle disse tegn nødvendige. I denne gruppe af kvinder testes med stresstest ikke udført og begrænset til rutinemæssig overvågning af fastende glykæmi.

I den enstemmige udtalelse fra indenlandske og udenlandske eksperter med høj risiko for at udvikle svangerskabsdiabetes er kvinder, der har betydelig overvægt (BMI ≥30 kg / m ² ), diabetes hos førstegradsslægtninge, indikerer svangerskabsdiabetes eller en historie af eventuelle overtrædelser af kulhydratstofskiftet ud over graviditeten. For at tildele en kvinde til en højrisikogruppe er et af følgende karakteristika tilstrækkeligt. Disse kvinder er testet i den indledende opkald til lægen (anbefalet koncentrationsbestemmelse fasteblodsukkerniveauet test og 100 g glucose teknik cm. Nedenfor).

I gruppen med en gennemsnitlig risiko for at udvikle svangerskabsdiabetes nå kvinder, der ikke hører til gruppen af lav og høj risiko: for eksempel med et lille overskud kropsvægt før graviditeten, med belastet obstetrisk historie (stort foster, polyhydramnios, aborter, præeklampsi, føtale misdannelser, dødfødsel .), og andre i denne gruppe test udføres ved kritisk for udviklingen af svangerskabsdiabetes tid - 24-28 uger af graviditeten (undersøgelse begynder med en screeningstest).

[20], [21]

Symptomer diabetes mellitus under graviditet

Forebyggende diabetes

Symptomer hos kvinder med diabetes mellitus type 1 og 2 afhænge af graden af kompensation og varigheden af sygdom og hovedsagelig bestemt af tilstedeværelsen og fase af kroniske vaskulære komplikationer af diabetes (hypertension, diabetisk retinopati, diabetisk nefropati, diabetisk neuropati, etc.).

[22], [23], [24], [25]

Gestationsdiabetes

Symptomer på svangerskabsdiabetes afhænger af graden af hyperglykæmi. Det kan manifesteres ved en lille hyperglykæmi på tom mave, postprandial hyperglykæmi, eller et klassisk klinisk billede af diabetes med højt glykæmiske indeks udvikler sig. I de fleste tilfælde er kliniske manifestationer fraværende eller ikke-specifikke. Som regel er der fedme af forskellige grader, ofte - hurtig vægtforøgelse under graviditeten. Med et stort antal glykæmi er der klager over polyuri, tørst, øget appetit mv. De største vanskeligheder ved diagnosen er tilfælde af svangerskabsdiabetes med moderat hyperglykæmi, når glukosuri og fastende hyperglykæmi ofte ikke påvises.

I vores land er der ingen ensartede tilgange til diagnosen svangerskabsdiabetes. Ifølge moderne anbefalinger bør diagnosen svangerskabsdiabetes være baseret på identifikation af risikofaktorer for dens udvikling og anvendelse af test med glukosebelastning i grupper af mellemstore og høje risici.

Forms

Blandt overtrædelserne af kulhydratmetabolisme hos gravide er det nødvendigt at skelne mellem:

1. Diabetes, som eksisterede i en kvinde før graviditet (prægast diabetes) - type 1 diabetes, type 2 diabetes, andre typer diabetes mellitus.
2. Gestationsdiabetes eller diabetes hos gravide kvinder - Enhver grad af krænkelse af kulhydratmetabolisme (fra isoleret fastende hyperglykæmi til klinisk tilsyneladende diabetes) med starten og første detektion under graviditeten.

[26], [27], [28], [29]

Klassificering af prægast diabetes

Med graden af kompensation af sygdommen:

• kompensation;
• dekompensatsyya.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Klassificering af svangerskabsdiabetes

At skelne mellem svangerskabsdiabetes afhængigt af den anvendte behandlingsmetode:

• kompenseret af kost terapi;
• kompenseret med insulinbehandling.

Med graden af kompensation af sygdommen:

• kompensation;
• dekompensatsyya.

• E10 Insulinafhængig diabetes mellitus (i moderne klassifikation - type 1 diabetes mellitus)
• E11 Ikke-insulinafhængig diabetes mellitus (i moderne klassifikation - type 2 diabetes)
  • E10 (E11) .0 - med koma
  • E10 (E11) .1 - med ketoacidosom
  • E10 (E11) .2 - med nyreinddragelse
  • E10 (E11) .3 - med øjenskade
  • E10 (E11) .4 - med neurologiske komplikationer
  • E10 (E11) .5 - med perifer cirkulationsforstyrrelser
  • E10 (E11) .6 - med andre specificerede komplikationer
  • E10 (E11) .7 - med flere komplikationer
  • E10 (E11) .8 - med uspecificerede komplikationer
  • E10 (E11) .9 - uden komplikationer
• 024.4 Diabetes af gravide kvinder.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Komplikationer og konsekvenser

Ud over diabetes får gravide kvinder en graviditet mod diabetes mellitus type I eller II. For at reducere komplikationer udvikler sig i moderen og fosteret, denne kategori af patienter med tidlig graviditet kræver maksimal kompensation af diabetes. Til dette formål skal patienter med diabetes under graviditet afsløring være indlagt for diabetes stabilisering inspektion og fjernelse af opportunistiske infektioner. Under den første og genindlæggelser bør undersøges organer urin for tidlig påvisning og behandling under tilstedeværelse af samtidig pyelonefritis, samt at evaluere nyrefunktionen at identificere diabetisk nefropati, med særlig vægt på at overvåge den glomerulære filtrationshastighed, den daglige proteinuri, serumkreatinin. Gravide kvinder bør vurderes af den øjenlæge til at evaluere tilstanden af fundus og opdage retinopati. Tilstedeværelsen af arteriel hypertension, især stigningen i diastolisk tryk med mere end 90 mm Hg. Er en indikation for antihypertensive behandling. Anvendelse af diuretika hos gravide kvinder med arteriel hypertension er ikke vist. Efter undersøgelsen er spørgsmålet om muligheden for at opretholde en graviditet løst. Indikationer for sin opsigelse i diabetes, der er opstået før begyndelsen af graviditeten, på grund af en høj procentdel af dødelighed og fetopathy fostre, som korrelerer med varigheden og komplikationer ved diabetes. Øget dødelighed hos fostre hos kvinder med diabetes, skyldes både dødfødsel og neonatal dødelighed som følge af tilstedeværelsen af respiratorisk distress syndrom og medfødte misdannelser.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnosticering diabetes mellitus under graviditet

Indenlandske og udenlandske eksperter tilbyder følgende metoder til diagnosticering af svangerskabsdiabetes. En-trins tilgang er mest økonomisk begrundet hos kvinder med stor risiko for at udvikle svangerskabsdiabetes. Det består i at udføre en diagnostisk test med 100 g glucose. En to-trins tilgang anbefales til en gruppe af mellemrisiko. Ved denne metode udføres en screeningstest med 50 g glucose først, og i tilfælde af overtrædelse udføres en 100 grams test.

Fremgangsmåder til screening test som følger: Female drinks 50 g glucose opløst i et glas vand (på ethvert tidspunkt, ikke fastende) og en time bestemt i venøst plasma glucose. Hvis en time senere er plasmaglukosen mindre end 7,2 mmol / l, testen anses for negativ, og testen afbrydes. (I nogle håndbøger som kriteriet om en positiv screeningstest tjener glykæmi 7,8 mmol / l, men viser, at omfanget af glykæmi svarende til 7,2 mmol / l, er en mere følsom markør for høj risiko svangerskabsdiabetes.) Hvis plasmaglucose lig med eller mere end 7,2 mmol / l, testen er vist med 100 g glucose.

Metoden til at udføre testen med 100 g glucose giver en strengere protokol. Testen udføres på en tom mave om morgenen, efter en nats faste i 8-14 timer, mod en konventionel strømforsyning (ikke mindre end 150 g kulhydrat pr dag) og ubegrænset fysisk aktivitet, i det mindste i 3 dage dag før undersøgelsen. Under testen skal du sidde, rygning er forbudt. Under testen bestemmes fast blodplasma glykæmi efter 1 time, 2 timer og 3 timer efter belastningen. Diagnose af svangerskabsdiabetes er etableret, når to eller flere værdier af glykæmi er lig med eller overstiger følgende tal: fastende - 5,3 mmol / l efter 1 time - 10 mmol / l, efter 2 timer - 8,6 mmol / l efter 3 timer - 7,8 mmol / l. En alternativ tilgang kan være brugen af en to-timers test med 75 g glucose (udførelsesprotokollen er ens). Til diagnose af svangerskabsdiabetes i dette tilfælde er det nødvendigt at venøse plasmaglucoseniveauer i 2 eller flere bestemmelser blev lig med eller oversteg følgende værdier: fastende - 5,3 mmol / l efter 1 time - 10 mmol / l efter 2 timer - 8,6 mmol / l. Men ifølge eksperter fra American Diabetes Association har denne tilgang ikke gyldigheden af en 100 grams prøve. Anvendelse i analysen af den fjerde (tre timers) definition af glykæmi ved udførelse af en prøve med 100 g glucose gør det muligt på en mere pålidelig måde at teste tilstanden af kulhydratmetabolisme hos en gravid kvinde. Det skal bemærkes, at rutinemæssig overvågning natoschakovoy glukose hos kvinder i risiko for svangerskabsdiabetes i nogle tilfælde ikke helt kan udelukke svangerskabsdiabetes, da normale niveauer af fastende glukose hos gravide kvinder er lidt lavere end for ikke-gravid. Således udelukker fastende normoglykæmi ikke forekomsten af postprandial glykæmi, hvilket er en manifestation af svangerskabsdiabetes og kan kun påvises som følge af træningstest. Identificere en gravid kvinde i stort antal venøs plasmaglukose: faste i mere end 7 mmol / l i en tilfældig prøve af blod - mere end 11,1 og bekræftelse af disse værdier for den næste dag af de diagnostiske tests er ikke påkrævet, og diagnosen af svangerskabsdiabetes er etableret.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Behandling diabetes mellitus under graviditet

Gravide kvinder med diabetes er i risiko for at udvikle følgende obstetriske og perinatale komplikationer: abort, præeklampsi, polyhydramnios, for tidlig fødsel, hypoxi og fosterdød, føtal macrosomia, intrauterin væksthæmning og dannelsen af føtale anomalier, fødsel traumer af mor og foster , høj intra- og postnatal dødelighed. Det er grunden til afviklingen af gravide kvinder med diabetes på både ambulant og stationær fase skal organiseres i form af en rationel forebyggelse og overvågning af de ovennævnte komplikationer. Hovedprincipperne for rationel styring af gravide kvinder med diabetes mellitus og svangerskabsdiabetes omfatter:

Strenge glykæmisk kontrol og vedligeholdelse af en stabil kompensation af kulhydratmetabolisme

Håndtering af diabetes under graviditet er både en regelmæssig evaluering af kompensation af diabetes endokrinolog (dagbog, bestemmelse af glykeret hæmoglobin, insulinbehandling og kost terapi korrektion), og i de selvstændige overvågning blodsukkerniveau meget gravid kvinde. Selvkontrol af glykæmi udføres på tom mave før 1 og 2 timer efter hovedmåltiderne ved sengetid. Hvis der opdages hyperglykæmi efter spisning, korrigeres det straks ved at forkorte det kortvirkende insulin. I øjeblikket anbefales ikke selvovervågning af urin glucose på grund af dets lave informationsindhold. En kvinde udfører også selvstændig ketonuri (i morgen urinprøve og en blodglucose på 11-12 mmol / l) fører diabetes dagbog, hvor glykæminiveauer indikatorer indspillet insulindosis, mængden af brød enheder, hypoglykæmi, acetonuria, legemsvægt, blodtryk og andre.

Overvågning af diabetiske komplikationer

Mindst en gang i en trimester konsulteres en øjenlæge for at løse problemet med behovet for laserfotokoagulation af nethinden. Der lægges særlig vægt på den dynamiske observation af nyrerne. Antallet af laboratorietests bestemmes individuelt. Som du kan tilnærme følgende skema: dagligt proteinuri - 1 pr trimester, blod kreatinin - mindst 1 gang om måneden, Rehberg prøve - ikke mindre end 1 gang i trimester, urinanalyse - 1 hver 2. Uge. Blodtrykket overvåges, hvis antihypertensiv behandling ordineres (eller korrigeres) om nødvendigt.

• Forebyggelse og behandling af obstetriske komplikationer (placenta insufficiens, abort, præeklampsi, etc.) Er anvendelse af progesteron præparater, antiblodplademidler eller antikoagulantia Membrane stabilisatorer, antioxidanter ved konventionelle kredsløb i obstetrik.
• Overvågning af fosteret

Det udføres med det formål at rettidig diagnose og behandling af sådanne komplikationer som udviklingsanomalier, hypoxi, makrosomi, intrauterin væksthæmning. På den syvende-tiende uge - udfør ultralyd af fosteret (for at bestemme levedygtigheden, beregningen af coccyx-parietal størrelse, præcisering af svangerskabsperioden). Ved den 16-18. Uge analyseres serum alfa-fetoprotein (diagnose af neurale rørudviklingsfejl), β-CG og estriol. Ved 16-20. Uge - gentaget ultralyd af fosteret (diagnose af store misdannelser hos fosteret). Ved den 22. Og 24. Uge - ekkokardiogrammet af fosteret for at diagnosticere misdannelser af fosterets kardiovaskulære system. Fra den 28. Uge - hver 2. Uge - Fostrets ultralydbiometri (for at vurdere fostrets vækst og korrespondance af dens størrelse til svangerskabsperioden), dopplerometri, vurdering af fostoplacentalkomplekset. Fra den 32. Uge - ugentlige kardiotokografi (ifølge indikationer oftere afhængigt af den obstetriske situation). I de sene stadier af graviditeten er den daglige registrering af den gravide kvindes føtalmotoriske aktivitet nødvendig med indførelsen af data i dagbogens dagbog.

Målene for diabetes under graviditet

1. Stærk kompensation af carbohydratmetabolisme gennem graviditeten.
2. Forebyggelse af udvikling og behandling af eksisterende diabetiske og obstetriske komplikationer.

Forebyggende diabetes

• Målværdier af glykæmi (kapillærblod): fastende - 4,0-5,5 mmol / l, 2 timer efter måltider <6,7 mmol / l.
• Målværdier for HbA1c (mindst 1 gang pr. Trimester) ligger inden for referenceværdierne for ikke-gravid eller under.
• Ketonuri er fraværende.

Gestationsdiabetes

• Målværdier af glykæmi (kapillærblod): fastende - <5,0 mmol / l, 2 timer efter måltider <6,7 mmol / l.
• Målværdier for HbA1c (mindst 1 gang pr. Trimester) ligger inden for referenceværdierne for ikke-gravid eller under.
• Ketonuri er fraværende.

Indikationer for indlæggelse

Forebyggende diabetes

Normalt anbefales 3 planlagte indlæggelser til gravide kvinder med type 1 og type 2 diabetes. Den første - i de tidlige stadier af drægtighedsperioden - for den integrerede kliniske og laboratorieundersøgelse, en afgørelse om forlængelse af graviditet, diabetes skole pass (uforberedt til gravide kvinder med diabetes), afklare gestationsalder, diabetes kompensation. Den anden - på 21-24 uger af graviditeten - på et kritisk periode med dekompensation af diabetes, for erstatning for kulhydratstofskiftet og forhindre progression af diabetiske og obstetriske komplikationer. Den tredje er ved den 32. Uge af graviditeten for yderligere overvågning og behandling af obstetriske og diabetiske komplikationer, omhyggelig overvågning af fostret, bestemmelse af timing og leveringsmetode.

Gestationsdiabetes

Hospitalisering er indiceret ved første opdagelse af svangerskabsdiabetes til undersøgelse og udvælgelse af terapi, så - i tilfælde af forværring af diabetesforløbet og obstetriske indikationer.

Metoder til behandling af diabetes mellitus under graviditet

Forebyggende diabetes

Det vigtigste skridt i begyndelsen af graviditeten hos kvinder med diabetes er modificeringen af hypoglykæmisk behandling. Den "guldstandard" af hypoglykæmisk terapi under drægtigheden er intensiveret behandling med humant genetisk manipuleret insulin. Hvis en kvindes graviditet var planlagt, så på tidspunktet for graviditeten, skulle hun allerede være på denne type insulinbehandling. Hvis graviditet ikke var planlagt og opstår hos kvinder med type 2-diabetes, der tager orale hypoglykæmiske midler (sulfonylurinstoffer, acarbose, metformin, glitazoner, glinides), bør de udgå og insulin. Hos kvinder med type 2 diabetes mellitus, der er på kost, når graviditet opstår, er der som regel også behov for insulinbehandling. Hvis kvinden var på traditionel insulin (type 1 diabetes og 2), skal det oversættes til en intensiveret insulinbehandling i femdobbelt injektion tilstand (korttidsvirkende insulin tre gange om dagen før måltider og intermediært virkende insulin om morgenen før morgenmad og før sengetid ). Data om brugen af humane insulinanaloger i graviditeten øjeblikket kun (insulin lispro, insulin aspart, insulin glargine et al.).

I et konstant skiftende krav insulin under graviditet for rettidig korrektion af insulindosis nødvendige endokrinolog samråd med analysen af dagbog 1 diabetes hver 2. Uge i de tidlige stadier, og hver uge - fra 28. Uge af graviditeten. I dette tilfælde er det nødvendigt at tage højde for mønstrene for ændringer i insulinfølsomhed og funktionerne i insulinbehandling på forskellige stadier af graviditet og postpartumperioden.

I graviditetens første trimester stiger følsomheden af væv til insulin, hvilket fører til et fald i kroppens behov for et insulin. Risikoen for hypoglykæmi øges betydeligt, så insulindosen skal reduceres rettidigt. Hyperglykæmi bør dog ikke tolereres, fordi fosteret ikke har sin egen insulinsyntese i denne periode, og moderens glukose trænger nemt ind i moderkagen i organer og væv. Overdreven reduktion i insulindosis fører hurtigt til udviklingen af ketoacidose, hvilket er særlig farligt, da ketonlegemer nemt overvinder placenta-barrieren og har en kraftig teratogen virkning. Vedligeholdelse af normoglykæmi og forebyggelse af ketoacidose i tidlig graviditet er således en forudsætning for forebyggelse af abnormiteter i fostrets udvikling.

Fra den 13. Uge af graviditeten, under påvirkning af placenta hormoner, der har en kontrainsulær effekt, øges behovet for insulin, så den insulindosis, der er nødvendig for at opnå normoglykæmi, øges gradvist. I løbet af denne periode syntetiserer fostret allerede sit eget insulin. Med utilstrækkelig kompensation for diabetes fører hyperglykæmi hos moderen til hyperglykæmi og hyperinsulinæmi i fostrets blodgennemstrømning. Hyperinsulinæmi er årsag til føtale komplikationer såsom macrosomia (diabetisk fetopathy), nedsat føtal lunge modning, neonatal respiratory distress syndrome, neonatal hypoglykæmi.

Fra og med den 32. Uge af graviditeten og indtil fødslen øges risikoen for hypoglykæmi igen. I denne periode kan dosis af insulin reduceres med 20-30%. Forbedring af diabetesforløbet i denne graviditetsperiode er forbundet med øget glukosekonsumtion ved voksende fosteret og "aldring" af moderkagen.

Under fødslen kan der være betydelige udsving i blodglukoseniveauerne. Måske udviklingen af både hyperglykæmi og ketoacidose (mod baggrunden for frigivelse af counterinsulant hormoner under påvirkning af smerte, frygt) og alvorlig hypoglykæmi forbundet med høj fysisk stress under fødslen.

Umiddelbart efter fødslen faldt behovet for insulin kraftigt og nåede hos nogle kvinder 0-5 ED pr. Dag. Det laveste niveau af glykæmi forekommer 1-3 dage efter fødslen, i løbet af denne periode bør dosen af insulin være minimal. Ved den 7.-tiende dag i postpartumperioden genoprettes behovet for insulin gradvist til det niveau, der eksisterede i en kvinde før graviditet.

Gestationsdiabetes

Den første fase i behandling af svangerskabsdiabetes er kostbehandling i kombination med doseret fysisk anstrengelse. Grundlæggende principper for kost terapi - udelukkelse af fordøjelige kulhydrater (sukker, honning, marmelade, slik, frugtsaft osv), såvel som fraktioneret ensartet indtag af komplekse kulhydrater i løbet af dagen (3 hoved og 3 mellemliggende måltider), der tillader dig at styre postprandial glykæmi og forhindre sulten ketose. De vigtigste kilder til kulhydrat -. Korn pastaprodukter, bageriprodukter nesdobnye, majs, bønner, kartofler osv Kosten skal være højt proteinindhold (1,5 g / kg legemsvægt), fibre, vitaminer og mineraler. Moderat begræns fedt (for at forhindre overdreven vægtforøgelse). Skarp begrænsning af kaloriindtag og fuldstændig sult under graviditeten er kontraindiceret!

Hvis der ikke opnås målværdier for glykæmi imod diætens baggrund i 1-2 uger, opnås insulinbehandling. Ofte er normaliseringen af kulhydratmetabolismen tilstrækkelig til at introducere små doser kortvirkende insulin før basale måltider. Men som graviditeten skrider frem, kan behovet for insulin ændre sig. Det bør især bemærkes, at hvis diæt er ineffektivt, er ordination af orale hypoglykæmiske stoffer til gravide absolut uacceptabelt! Symptomer på makrosomi i ultralydbiometri hos fosteret kan tjene som en indikation for at ordinere insulinbehandling til en gravid kvinde med svangerskabsdiabetes. Gravide kvinder med svangerskabsdiabetes med insulin, nødvendig journalisering hvor optaget: Resultaterne i egenkontrol af blodsukker (6-8 gange om dagen), mængden af kulhydrater i et måltid, systemet tælles brød enheder (BU), insulindosis, massen legeme (ugentligt), noter (episoder af hypoglykæmi, acetonuri, blodtryk osv.). For at vurdere effektiviteten af enhver form for behandling af svangerskabsdiabetes (diæteterapi, insulinbehandling) mindst en gang i en trimester undersøges niveauet af glyceret hæmoglobin.

Komplikationer og bivirkninger ved behandling

Hos gravide kvinder med diabetes mellitus og svangerskabsdiabetes, som er på insulinbehandling og godt kompenseret, er der uundgåeligt forekomsten af mild hypoglykæmi, som er harmløs for moderen og fosteret. Kvinder skal selvstændigt kunne håndtere milde former for hypoglykæmi for at forhindre udvikling af alvorlige (med en krænkelse af bevidsthed) hypoglykæmiske reaktioner.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Leveringsbetingelser og -metoder

Forebyggende diabetes

Betegnelsen og leveringsmetoden bestemmes individuelt. Den optimale term er 37-38 uger, den foretrukne metode er programmeret levering via naturlige fødselskanaler. Arbejdsgangen hos kvinder med diabetes mellitus kan være kompliceret på grund af tilstedeværelsen i de fleste tilfælde af fetoplacental insufficiens, gestose, ofte - makrosomi hos fosteret, polyhydramnios. Caesarean-sektionen bør kun rettes mod obstetriske indikationer, men i praksis når frekvensen af operativ levering ved kejsersnitt hos kvinder med diabetes ofte op på 50% eller mere. Yderligere indikationer for kejsersnitt i diabetes mellitus kan være udviklingen af kronisk og udvikling af akutte diabetiske komplikationer. Tidlig levering sker af en akut tilstand af fosteret, progressionen af præeklampsi, retinopati (udseendet af flere friske blødninger i fundus), nefropati (nyresvigt udvikling karakteristika). Natten før operationen af en kejsersnit af en gravid kvinde med diabetes mellitus administreres den sædvanlige dosis insulin med den gennemsnitlige virkningstid. På operationsdagen afbrydes subkutane insulininjektioner, og intravenøs infusion af glukose-kaliumblandingen med insulin under glykæmisk kontrol begynder hver 1-2 time ved hjælp af ekspresmetoden. Målniveauet for glykæmi under labor eller kejsersnit (i kapillærblod) er 4-7 mmol / l. For at reducere risikoen for infektiøse komplikationer i postpartumperioden anvendes antibiotikabehandling.

Gestationsdiabetes

Alvorlig svangerskabsdiabetes er ikke en indikation for kejsersnit eller til tidlig levering indtil færdiggørelsen af en fuld 38 ugers svangerskabsperiode. Den optimale periode for levering er i løbet af den 38. Svangerskabsuge (hvis den obstetriske situation ikke dikterer en anden). Forlængelse af graviditeten mere end 38 uger er ikke indiceret, da det øger risikoen for makrosomi. Leveringsmetoden bestemmes ved hjælp af obstetriske indikationer.

Yderligere ledelse

Forebyggende diabetes

Ved type 2-diabetes ved amning anbefales insulinterapi at fortsætte, eftersom anvendelsen af orale hypoglykæmiske midler under amning kan forårsage hypoglykæmi hos barnet. Efter ophør af amning kvinder med diabetes mellitus type 1 og 2 nødvendigt at høre endocrinologist til modificering hypoglykæmisk og symptomatisk terapi [tildeling moderne analoger af human insulin, orale hypoglykæmiske midler (diabetes type 2), statiner, etc.], samt fortsættelse af overvågning og behandling af diabetiske komplikationer. Før udskrivning fra hospitalet (efter fødslen) anbefales det at diskutere mulige præventionsmetoder.

Gestationsdiabetes

Efter fødslen er 98% af kvinderne, der har gennemgået svangerskabsdiabetes, normaliseret kulhydratmetabolisme. Hvis dette ikke sker, skal du tænke på den første type 1 diabetes mellitus (hvis insulin er nødvendigt) eller type 2 diabetes mellitus (hvis insulinbehandling ikke er nødvendig). Alle kvinder, der har haft svangerskabsdiabetes, repræsenterer en gruppe af en øget risiko for type 2-diabetes, men 1,5-3 måneder efter fødslen brug for rådgivning endokrinolog for præcis vurdering af kulhydrat metabolisme (af den mundtlige glukosetolerance test med 75g glukose) og bestemmelse af den mangfoldige dynamiske observation.

Forebyggelse

Forebyggelse af prægast diabetes afhænger af sin patogenetiske form (type 1 diabetes mellitus, type 2 diabetes, andre typer diabetes mellitus) og er en af de mest presserende og stadig helt uløste problemer med moderne medicin.

Forebyggelse af komplikationer af pregast diabetes (for moder og foster) er baseret på omfattende advocacy af præ gravitation uddannelse hos kvinder med diabetes mellitus. Det er nu blevet bevist, at graviditetsplanlægning er den mest lovende retning i at forbedre prognosen for graviditet hos kvinder med type 1 og type 2 diabetes. De grundlæggende principper for præ gravitation træning omfatter:

• at informere kvinderne om de risici, der er forbundet med en uønsket graviditet med dårlig metabolisk kontrol (højere risiko for misdannelser og føtal tab, kompliceret løbet af graviditeten, progression af kroniske vaskulære komplikationer af diabetes op til tab af synet og fremkomsten af behovet for hæmodialyse);
• opnåelse af streng kompensation for diabetes mellitus (når glycoglymoglobin mindre end 7% uden at øge hyppigheden af hypoglykæmi) i mindst 2-3 måneder før graviditet og under graviditet
• screening og behandling af kroniske diabetiske komplikationer inden graviditeten
• identifikation og behandling af samtidige gynækologiske og ekstragenitale sygdomme før graviditet.

Gennemførelsen af de grundlæggende principper for gravitationstræning udføres ved hjælp af følgende metoder:

• livsstil modifikation: sund kost, rygestop, folsyre tilskud (4-5 mg / dag), brug af iodiseret salt anbefales;
• kompleks undersøgelse og behandling af et erfarent tværfagligt team af specialister (endokrinolog, obstetriksk-gynækolog, terapeut, øjenlæge, neurolog, genetiker og andre);
• integration af kvinder i diabetesbehandling (skolegang i diabetes);
• prævention for hele perioden for opnåelse af diabetes kompensation og behandling af samtidig patologi;
• modifikation af hypoglykæmisk og anden lægemiddelbehandling: Ved type 2 diabetes er det nødvendigt at annullere orale hypoglykæmiske lægemidler og foreskrive insulinbehandling; afskaffe ACE-hæmmere, statiner osv.

De vigtigste punkter i undersøgelsen af specialister i forskellige profiler er følgende. I undersøgelsen af det kardiovaskulære system er nødvendigt at specificere tilstedeværelsen og sværhedsgraden af hypertension, koronararteriesygdom, diabetisk makroangiopati og andre sygdomme i hjerte og blodkar. Detaljeret undersøgelse af nyrerne bør besvare spørgsmålet om tilstedeværelsen og stadium af diabetisk nefropati, asymptomatiske bakteriuri, pyelonefritis, etc. Der er behov neurolog konsultation til diagnose af sensorimotorisk neuropati, forskellige former for diabetisk autonom neuropati (kardiovaskulære, gastrointestinale, urogenitale), diabetisk fodsyndrom. Det er også nødvendigt at vurdere tilstanden af andre organer i det endokrine system: først og fremmest skjoldbruskkirtlen. Vær sikker på at forske i fundus forstørrede med en erfaren øjenlæge til at bestemme den fase af diabetisk retinopati, og indikationerne til laser fotokoagulation af nethinden. Ved påvisning af sådanne indikationer skal laserfotokoagulation af nethinden udføres før graviditet. En omfattende undersøgelse af obstetrikeren-gynækologen er nødvendig for at vurdere tilstanden af den reproduktive funktion, tilstedeværelsen af specifikke og ikke-specifikke kønsinfektioner. Med at identificere foci af infektion (urin, odontogene, øvre luftvejsinfektion) er nødvendigt at omorganisere dem før graviditeten, eftersom tilstedeværelsen af en kronisk inflammatorisk proces i kroppen gør det vanskeligt at kompensere diabetes.

Efter at have modtaget resultaterne af undersøgelsen bestemmer rådgivende de relative og absolutte kontraindikationer til svangerskabet.

Absolutte kontraindikationer for graviditet i diabetes mellitus er:

• alvorlig diabetisk nefropati med proteinuri og tegn på begyndende kronisk nyresvigt
• Progressiv, ikke-behandlingsbar proliferativ retinopati;
• alvorlig iskæmisk hjertesygdom
• alvorlig autonom neuropati (ortostatisk hypotension, gastroparesis, enteropati, tab af evne til at genkende hypoglykæmi).

Relative kontraindikationer til graviditet i diabetes bør overvejes:

• Decompensation af sygdommen i den tidlige graviditetsperiode (udviklingen af diabetisk ketoacidose i disse perioder øger risikoen for abnormiteter i fostrets udvikling);
• kombination af diabetes mellitus med alvorlige samtidige sygdomme (for eksempel med kronisk kontinuerligt tilbagefaldende pyelonefritis, med aktiv tuberkulose, blodsygdomme, hjerte osv.).

Profylakse af svangerskabsdiabetes er at rette op på de flytbare risikofaktorer for dets udvikling (især fedme). Forebyggelse af komplikationer af svangerskabsdiabetes (for moder og foster) er tidlig påvisning og aktiv behandling (udvidelse af indikationer for insulinbehandling) af denne sygdom.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Vejrudsigt

På trods af at graviditet hos kvinder med diabetes er ledsaget af en høj risiko for obstetriske og perinatale komplikationer, graviditet planlægning og dens rationel forvaltning bidrage til en betydelig reduktion i negative graviditetsudfald for mødre med diabetes og deres afkom.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]