Isthmicocervikal insufficiens

De anatomiske årsager til graviditetens sædvanlige abort omfatter ishmiko-cervikal insufficiens, som anerkendes som den hyppigste etiologiske faktor ved afslutning af graviditeten i andet trimester.

Forekomsten af cervical inkompetence hos patienter med tilbagevendende abort er 13-20%. Patognomoniske tegn på cervical inkompetence er smertefri afkortning og efterfølgende åbning af livmoderhalsen under II trimester ledsaget diskusprolaps blære og / eller amniorrhea slutter abort eller III trimester af for tidlig fødsel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Risikofaktorer for iskæmisk-cervikal insufficiens

• Skader på livmoderhalsen i historien (posttraumatisk istmisk-cervikal insufficiens):
  • cervikal skade under fødslen (diskontinuiteter uden kirurgisk inddrevet; operationelle slægter vaginalt - pincet, levering store frugter, frugt breech, plodorazrushayuschie operationer osv);
  • invasive metoder til behandling af cervikal patologi (konisering, cervikal amputation);
  • kunstige aborter, ophør af graviditet på et senere tidspunkt.
• Medfødte misdannelser i livmoderen (medfødt istmisk-cervikal insufficiens).
• Funktionelle lidelser (funktionelle cervikal inkompetence) - hyperandrogenisme, dysplasi, bindevæv, forhøjet serum relaxin indhold (markeret med en multipel graviditet, ægløsning induktion med gonadotropiner).
• Øget stress på livmoderhalsen under graviditeten - flere graviditeter, polyhydramnios, stort foster.
• Anamnestiske indikationer for svagesmerter med hurtig smerte, hurtig afslutning af graviditeten i II-trimesteren eller tidlig for tidlig fødsel. Metoder til vurdering af livmoderhalsen uden for graviditeten giver som regel ikke fuldstændige oplysninger om sandsynligheden for udvikling af iskæmisk-cervikal insufficiens under graviditeten. En sådan vurdering er kun mulig med posttraumatisk iskæmisk-cervikal insufficiens, ledsaget af grove krænkelser af livmoderhalsens anatomiske struktur. I denne situation udføres GHA den 18-20 dag i menstruationscyklussen for at bestemme tilstanden af den indre svælg. Hvis den indre svælg forstørres med mere end 6-8 mm, betragtes dette som et ugunstigt prognostisk tegn.

Spørgsmålet om, hvorvidt cervikale plast beslutter sammen med kirurgen-gynækolog, under hensyntagen til de særlige kendetegn ved patientens sygehistorie (antal sene aborter, behandlingssvigt ved andre metoder, herunder livmoderhalskræft suturering under graviditeten), cervikal tilstand, muligheden for kirurgisk korrektion i hvert tilfælde. Ofte udføres cervixens plast uden for graviditeten ifølge Eltsov-Strelkov. Plastikkirurgi udført uden for graviditeten udelukker ikke kirurgisk korrektion af livmoderhalsen under graviditeten. Når plasten er graviditet levering kan kun ske ved kejsersnit på grund af risiko for cervikal brud med overgangen til den nedre uterine segment.

Forbered dig på graviditet hos patienter med almindeligt abort og iskæmisk-cervikal insufficiens bør begynde med behandling af kronisk endometrit og normalisering af den vaginale mikroflora. Skyldes, at obturatoren cervikal funktion er forringet, bliver det inficerede uterus opportunistiske flora og / eller andre mikroorganismer (klamydia, Ureaplasma, mycoplasma infektion). Individuel udvælgelse af antibakterielle lægemidler udføres med efterfølgende evaluering af effektiviteten af behandlingen ifølge resultaterne af bakteriologisk undersøgelse, PCR, mikroskopi af vaginal udledning.

Symptomer på iskæmisk-cervikal insufficiens

Symptomer på isthmico-cervical insufficiens er som følger:

• følelse af tryk, raspiraniya, syning smerter i vagina;
• ubehag i underunderlivet og nedre ryg;
• slimudslip fra skeden, kan være med blodårer; skarp spotting fra vagina.

Det skal huskes, at iskæmisk-cervikal insufficiens kan være asymptomatisk.

I udenlandsk litteratur beskriver ultralyd tegn cervikal inkompetence opnået under anvendelse af transvaginal probe, herunder belastningstest (trykprøvning med fundal, hoste test, en test position med patientens rejser sig).

Måling af længden af livmoderhalsen ifølge ultralyd kan identificere en gruppe af øget risiko for for tidlig fødsel.

Indtil 20 ugers svangerskab er længden af livmoderhalsen meget variabel og kan ikke tjene som kriterium for udseendet i fremtiden for tidlig fødsel. Den udprægede dynamik i livmoderhalsen i en bestemt patient (forkortelse, åbning af det indre svælg) indikerer imidlertid en iskæmisk-cervikal insufficiens.

I 24-28 uger er den gennemsnitlige længde af livmoderhalsen 45-35 mm, 32 uger og mere - 35-30 mm. Forkortelse af livmoderhalsen til 25 mm eller mindre i en periode på 20-30 uger er en risikofaktor for tidlig fødsel.

Kriterier for diagnose af iskæmisk-cervikal insufficiens under graviditet

• Anamnestiske data (ondartet sent abort) eller hurtig for tidlig fødsel, med hver efterfølgende graviditet ved en tidligere svangerskabsalder.
• Blærens frembrud ind i livmoderhalskanalen i resultatet af den tidligere graviditet.
• Ultralyddata - forkortelse af livmoderhalsen under 25-20 mm og åbning af den indre svælg eller livmoderhalsen.
• Blødgøring og forkortning af den vaginale del af livmoderhalsen, når den undersøges i spejle og vaginal undersøgelse. Nylige undersøgelser har vist, at stitutering af livmoderhalsen hos kvinder med iskæmisk-cervikal insufficiens reducerer forekomsten af meget tidlige og tidlige premature fødsler til 33 ugers graviditet. Det blev dog bemærket, at sådanne patienter kræver brug af tocolytiske lægemidler, indlæggelse af hospitaler, antibiotikabehandling, i modsætning til patienter, der kun havde ordineret sengeline.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Overvågning af livmoderhalsen under graviditeten

I højrisikopatienter (lider gentagen abort i II trimester) overvågning cervikal tilstand bør udføres fra 12 uger af graviditeten i tilfælde af mistanke posttraumatisk cervikal inkompetence, med 16 uger - i mistanke funktionelle cervikal inkompetence mindst hver anden uge, om nødvendigt ugentlig. Overvågningen omfatter inspektion af livmoderhalsen i spejlene, vaginal undersøgelse og om nødvendigt, ultralyd vurdering af livmoderhalskræft længde og tilstanden af den interne OS.

Behandling af iskæmisk-cervikal insufficiens

Kirurgisk korrektion under graviditet med udviklet istmiko-cervikal insufficiens i kombination med bed resten er mere effektiv end kun bedresol.

De mest almindelige metoder til kirurgisk korrektion af iskæmisk-cervikal insufficiens var pålæggelsen af suturer langs Shirodkar, McDonald i modifikationer, den L-formede søm ifølge Lyubimova.

Følgende betingelser er nødvendige for kirurgisk korrektion af iskæmisk-cervikal insufficiens:

• et levende foster uden udviklingsfejl
• Graviditetstiden er ikke mere end 25 uger;
• en hel føtale blære;
• normal tone i livmoderen
• fravær af tegn på chorioamnionitis
• fravær af vulvovaginitis
• fravær af blodig udledning fra kønsorganerne.

Gør postoperativ omfatter indgivelse antispasmodika (drotaverinhydrochlorid i en dosis på 40 mg 2 gange dagligt / m), antibiotika (med øget uterin tone) om nødvendigt - tokolytisk behandling.

Ved udførelsen af graviditet efter syning livmoderhalsen skal udføres bacterioscopy udflåd og inspektion af suturerne på livmoderhalsen hver 2. Uge, med fremkomsten af unormal udflåd fra genitale undersøgelse tarmkanalen udføres oftere, da beviserne. Indikationer for fjernelse af sting fra livmoderhalsen:

• Graviditetstiden - 37 uger;
• Ved enhver graviditetsperiode, når lækage eller udstrømning af fostervæske, blodig udledning fra livmoderhulen, suturering (fisteldannelse), begyndelsen af almindelig arbejdskraft.

I alvorlige tilfælde, hvor den vaginale del af livmoderhalsen er så lille, at der ikke er mulighed for reparation transvaginal rute (efter amputation af livmoderhalsen), producerer imponerende transabdominalscanninger laparoskopiske suturer (beskrevet i verden litteratur transporterer omkring 30 sådanne operationer under graviditet).