Pulmonal hypertension

Pulmonal hypertension (pulmonal arteriel hypertension) er en stigning i trykket i pulmonal arteriesystemet, hvilket kan skyldes en forøgelse af resistens i lungens blodbane eller en signifikant stigning i pulmonal blodgennemstrømning. Denne patologi er i de fleste tilfælde sekundær; Når årsagen er ukendt, kaldes den primære. Ved primær lunghypertension er lungebeholderne sammenstrengende, hypertrofi og fibrose.

Pulmonal hypertension fører til overbelastning og utilstrækkelighed i højre ventrikel. Symptomer på lunghypertension er træthed, åndenød ved anstrengelse og undertiden brystsmerter og besvimelse. Diagnosen er lavet ved at måle trykket i lungearterien. Behandling af pulmonal hypertension udføres med vasodilatorer og i nogle alvorlige tilfælde med lungetransplantation. Prognosen er generelt ugunstig, hvis der ikke er nogen helbredelig årsag.

Normalt tryk i lungearterien er:

• systolisk - 23-26 mm Hg.
• diastolisk - 7-9 mm Hg
• gennemsnitlig -12-15 mm Hg

Ifølge WHO's anbefalinger er den øvre grænse for normal for systolisk tryk i lungearterien 30 mm Hg, diastolisk tryk - 15 mm Hg.

[1], [2], [3],

Årsager pulmonal hypertension

Pulmonal hypertension opstår, hvis det gennemsnitlige lungearteritryk er> 25 mmHg. Art. Alene eller> 35 mmHg. Art. Under belastning. Mange tilstande og lægemidler forårsager lunghypertension. Primær pulmonal hypertension - pulmonal hypertension i fravær af sådanne årsager. Resultatet kan dog være ens. Primær pulmonal hypertension er sjælden, forekomsten er 1-2 personer pr. Million.

Primær pulmonal hypertension påvirker kvinder 2 gange oftere end mænd. Den gennemsnitlige alder af diagnosen er 35 år. Sygdommen kan være familiær eller sporadisk; sporadiske tilfælde opstår omkring 10 gange oftere. De fleste familiære tilfælde har mutationer i genet for knoglemorfogenetisk protein type 2 (BMPR2) fra familien af receptorer til transformering af vækstfaktor (TGF) -beta. Ca. 20% af sporadiske tilfælde har også BMPR2 mutationer. Mange mennesker med primær lunghypertension har forhøjede niveauer af angioprotein-1; Angioprotein-1 vil sandsynligvis nedregulere BMPR1A, en BMPR2-relateret, og kan stimulere produktionen af serotonin og proliferationen af glatte muskelendotelceller. Andre mulige samtidige faktorer omfatter lidelser i serotonintransport og infektion med humant herpesvirus 8.

Primær pulmonal hypertension er karakteriseret ved variabel vasokonstriktion, glat muskelhypertrofi og remodeling af karvæg. Vasokonstriktion anses for at være en konsekvens af en stigning i aktiviteten af thromboxan og endotelin 1 (vasokonstrictorer) på den ene side og et fald i aktiviteten af prostacyclin og nitrogenoxid (vasodilatorer) på den anden side. Øget pulmonalt vaskulært tryk, som skyldes vaskulær obstruktion, forværrer endotelskader. Skader aktiverer koagulation på intima overfladen, hvilket kan forværre hypertensionen. Dette kan også fremmes ved trombotisk koagulopati på grund af en forøgelse af indholdet af plasmogenaktivatorinhibitor type 1 og fibrinopeptid A og et fald i aktiviteten af vævsplasmogenaktivatoren. Fokal koagulation på overfladen af endotelet bør ikke forveksles med kronisk tromboembolisk pulmonal arteriel hypertension, som er forårsaget af organiseret pulmonal tromboembolisk sygdom.

I sidste ende fører primær lunghypertension til højre ventrikulær hypertrofi med dilation og højre ventrikulær svigt hos de fleste patienter.

Årsagerne til lunghypertension er præsenteret i klassificeringen.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Etiologisk klassificering af pulmonal hypertension

Venstre ventrikulær svigt

1. Iskæmisk hjertesygdom.
2. Hypertension.
3. Aortisk ventil misdannelser, aarka koarctation.
4. Mitral regurgitation.
5. Kardiomyopati.
6. Myokarditis.

Øget tryk i venstre atrium

1. Mitral stenose.
2. Tumor eller trombose i venstre atrium.
3. Three-atrial hjerte, mitral ring over ventil.

Lungevene obstruktion

1. Mediastinal fibrose.
2. Pulmonal venøs trombose.

Parenkymal lungesygdom

1. Kronisk obstruktiv lungesygdom.
2. Interstitielle lungesygdomme (disseminerede processer i lungerne).
3. Akut alvorlig lungeskade:
   • åndedrætsbesvær hos voksne
   • alvorlig diffus pneumonitis.

Pulmonal arteriesygdom

1. Primær pulmonal hypertension.
2. Gentagen eller massiv lungeemboli.
3. Trombose "in situ" af lungearterien.
4. Systemisk vaskulitis.
5. Distal stenose af lungearterien.
6. Øget pulmonal blodgennemstrømning:
   • medfødt hjertesygdom med blødning fra venstre mod højre (ventrikulær septal defekt, atriel septal defekt);
   • åben arteriel kanal.
7. Pulmonal hypertension forårsaget af narkotika og mad.

Pulmonal hypertension hos nyfødte

1. Vedvarende fostercirkulation.
2. Hyaline membransygdom.
3. Diaphragmatisk brok.
4. Aspirerende mekonium.

Hypoxi og / eller hyperkapnia

1. Indkvartering i højlandet områder.
2. Øvre luftvejsobstruktion:
   • forstørrede mandler
   • søvnobstruktiv apnø syndrom.
3. Hypoventilationssyndrom i overvægt (Pickwick syndrom).
4. Primær alveolær hypoventilation.

Mange forfattere anser det for hensigtsmæssigt at klassificere lunghypertension afhængigt af tidspunktet for dets udvikling og tildeling af akutte og kroniske former.

Årsager til akut pulmonal hypertension

1. Lungemboli eller trombose "in situ" i lungearterien.
2. Akut venstre ventrikulær svigt af enhver oprindelse.
3. Astmatisk status.
4. Åndedrætsbesværssyndrom.

Årsager til kronisk pulmonal hypertension

1. Øget pulmonal blodgennemstrømning.
   1. Defekt af interventricular septum.
   2. Fejl i interatrialseptum.
   3. Åben arteriel kanal.
2. Øget tryk i venstre atrium.
   1. Mitralventil defekter.
   2. Myxom eller trombose i venstre atrium.
   3. Kronisk venstre ventrikulær svigt af enhver oprindelse.
3. Øget modstand i pulmonal arteriesystemet.
   1. Hypoksisk genese (kronisk obstruktiv lungesygdom, højdehypoksi, hypoventilationssyndrom).
   2. Obstruktiv genese (tilbagevendende lungeemboli, påvirkning af farmakologiske midler, primær lunghypertension, diffus bindevævssygdomme, systemisk vaskulitis, veno-okklusiv sygdom).

[11], [12], [13], [14], [15]

Symptomer pulmonal hypertension

De første kliniske symptomer på pulmonal hypertension fremkommer med en stigning i blodtrykket i lungearterien med 2 gange eller mere i forhold til normen.

De vigtigste subjektive manifestationer af lunghypertension er næsten ens for ethiologiske former for dette syndrom. Patienterne bekymrede sig for:

• åndenød (den tidligste og hyppigste klage af patienter) i første omgang med fysisk anstrengelse og senere i ro
• svaghed, træthed ;
• besvimelse (på grund af hjernens hypoxi, mest karakteristiske for primær lunghypertension);
• smerte i hjertet af konstant natur (hos 10-50% af patienterne, uanset ætiologi af lunghypertension); på grund af relativ koronar insufficiens på grund af alvorlig højre ventrikulær myokard hypertrofi;
• hemoptysis - et hyppigt symptom på pulmonal hypertension, især med en signifikant forøgelse af trykket i lungearterien;
• hæshed (ses hos 6-8% af patienterne og skyldes kompression af den venstre tilbagevendende nerve ved den stærkt ekspanderede lungearteri);
• smerter i leveren og hævelse i fødder og ben (disse symptomer fremkommer under udvikling af lungesygdom hos patienter med lunghypertension).

Progressiv åndenød med anstrengelse og let træthed findes i næsten alle tilfælde. Dyspnø kan ledsages af atypisk ubehag i brystet og svimmelhed eller besvimelse under træning. Disse symptomer på lungehypertension skyldes primært utilstrækkelig hjerteudgang. Raynauds fænomen forekommer hos ca. 10% af patienter med primær lunghypertension, hvoraf 99% er kvinder. Hemoptysis er sjælden, men kan være dødelig; dysfoni som følge af kompression af den tilbagevendende laryngeale nerven ved den forstørrede lungearteri (Ortner syndrom) er også sjælden.

I fremskredne tilfælde kan symptomer på pulmonal hypertension indeholde en udbulning af højre ventrikel, en spildt anden tone (S2) med en understreget lungekomponent S (P), et klik på lungepulsionen, en tredje tone i højre ventrikel (S3) og hævelse af de jugular vener. I de senere stadier er ofte overbelastning af leveren og perifert ødem.

[16], [17], [18]

Portopulmonal hypertension

Portopulmonal hypertension - alvorlig pulmonal arteriel hypertension med portalhypertension hos patienter uden sekundære årsager.

Pulmonal hypertension forekommer hos patienter med forskellige forhold, der fører til hypertension hos portalen med eller uden cirrose. Portopulmonal hypertension er mindre almindelig end hepatopulmonalt syndrom hos patienter med kronisk leversygdom (3,5-12%).

De første symptomer er åndenød og træthed, der kan også være brystsmerter og hæmoptyse. Patienter har fysiske manifestationer og EKG-ændringer, der er karakteristiske for lunghypertension; tegn på pulmonalt hjerterytme (pulsering af jugular vener, ødem) kan udvikle sig. Regurgitation på tricuspidventilen er hyppig. Diagnosen er mistanke baseret på ekkokardiografidata og bekræftes ved kateterisering af højre hjerte.

Behandling - behandling af primær lunghypertension, undtagen hepatotoksiske lægemidler. Hos nogle patienter er vasodilatorbehandling effektiv. Udfald bestemmer den underliggende patologi af leveren. Portopulmonal hypertension er en relativ kontraindikation af levertransplantation på grund af den øgede risiko for komplikationer og dødelighed. Efter transplantation udvikler omvendt patologi hos nogle patienter med moderat pulmonal hypertension.

[19], [20], [21], [22],

Diagnosticering pulmonal hypertension

En objektiv undersøgelse afslører cyanose, og med den langsigtede eksistens af pulmonal hypertension er fingerens distale phalanges formet "trommestik", og neglene ser ud som "urbriller".

Ved auscultation af hjertet afsløres karakteristiske tegn på lunghypertension - vægt (ofte splittelse) af II tone over a.pulmonalis; systolisk murmur over xiphoid-processen, forværret af inspiration (Rivero-Corvallo symptom) er et tegn på den relative insufficiens af tricuspidventilen, som dannes på grund af alvorlig højre ventrikulær myocardial hypertrofi; I de senere stadier af pulmonal hypertension kan diastolisk murmur i det andet interkostale rum til venstre (over a.pulmonalis) bestemmes på grund af den relative mangel på lungeventilen med den betydelige ekspansion (Graham-Still's støj).

Ved hjertets perkussion er symptomer, der er patognomoniske for lunghypertension, normalt ikke detekteret. Det er sjældent muligt at detektere udvidelsen af grænsen for vaskuløs sløvhed i det andet interkostale rum til venstre (på grund af udvidelsen af lungearterien) og forskydningen af den højre kant af hjertet udad fra højre parasternale linje på grund af højre ventrikulær myokardisk hypertrofi.

Pathognomonic for lunghypertension er: hypertrofi i højre ventrikel og højre atrium samt tegn på øget tryk i lungearterien.

For at identificere disse symptomer anvendes: radiografi af brystcellerne, EKG, ekkokardiografi, højre hjertekateterisering med trykmåling i højre atrium, højre ventrikel og også i stammen af lungearterien. Ved udførelse af kateterisering af højre hjerte er det også tilrådeligt at bestemme lungekapillærtryk eller kiltryk i lungearterien, hvilket afspejler trykniveauet i det venstre atrium. Pulmonalt trykstigning øges hos patienter med hjertesygdom og venstre ventrikulær svigt.

For at identificere årsagerne til lunghypertension er det ofte nødvendigt at anvende andre undersøgelsesmetoder, såsom røntgen- og computertomografi af lungerne, ventilation og perfusion radionuklidscintigrafi i lungerne og angiopulmonografi. Ved hjælp af disse metoder kan du bestemme patologien for parankyma og vaskulærsystemet i lungerne. I nogle tilfælde er det nødvendigt at ty til lungebiopsi (til diagnosticering af diffuse interstitielle lungesygdomme, lunge-veno-okklusiv sygdom, pulmonal kapillær granulomatose osv.).

I det kliniske billede af lungehjerte kan hypertensive kriser ses i pulmonal arteriesystemet. Krisens vigtigste kliniske manifestationer:

• skarp kvælning (oftest vises om aftenen eller om natten);
• svær hoste, undertiden med sputum blandet med blod;
• orthopnea;
• udtalt generel cyanose;
• spænding er mulig;
• puls hyppig, svag;
• udtalte pulsation a.pulmonalis i det andet interkostale rum
• udbulning af a.pulmonalis keglen (med perkussion, det manifesteres af en udvidelse af vaskuløs sløvhed i det andet intercostale rum til venstre);
• pulsering af højre ventrikel i epigastrium;
• accent II tone på a.pulmonalis;
• hævelse og pulsering af nakkeårene;
• udseendet af vegetative reaktioner i form af urina spastica (frigivelsen af et stort antal lysurin med lav densitet), ufrivillig afføring efter krisens afslutning;
• udseendet af Plesch refleks (hepatisk jugular refleks).

Diagnosen "primær lunghypertension" er mistænkt hos patienter med betydelig åndenød med anstrengelse i fravær af andre sygdomme i historien, der kan forårsage lungehypertension.

Patienter udfører oprindeligt brystradiografi, spirometri og EKG for at identificere hyppigere årsager til åndenød, så udføres en doppler-ekkokardiografi til måling af tryk i højre ventrikel og lungearterier og for at identificere mulige anatomiske anomalier, der forårsager sekundær lunghypertension.

De hyppigst forekommende røntgenfund i primær lunghypertension er udvidelsen af lungernes rødder med en markant indsnævring til periferien ("hugget af"). Spirometri og lungemængder kan være normale eller vise en moderat begrænsning, men diffusionskapaciteten af carbonmonoxid (DL) falder normalt. Generelle EKG-ændringer indbefatter afvigelsen af den elektriske akse til højre, R> S til V; SQ T og toppetænder P.

Yderligere undersøgelser udføres for at diagnosticere sekundære årsager, der ikke er klinisk synlige. Disse omfatter perfusion-vent scan for tromboembolisk sygdom; lungefunktionstests for at identificere obstruktiv eller restriktiv lungesygdomme og serologiske test for at bekræfte eller udelukke reumatiske sygdomme. Kronisk tromboembolisk pulmonal arteriel hypertension foreslås ved CT-scan eller lungescanning og diagnosticeres ved arteriografi. Andre undersøgelser, såsom en hiv-test, leverfunktionstest og polysomnografi, udføres i passende kliniske situationer.

Hvis den indledende undersøgelse ikke afslører nogen betingelser forbundet med sekundær pulmonal hypertension, kræves der en pulmonal arteriekateterisering, som er nødvendig for at måle tryk i højre hjerte og lungearterier, kiletryk i lungekapillærerne og hjerteudgang. At udelukke en defekt mezhpredserdnoi partition, måle mætning af O ₂ af blod i de rigtige afdelinger. Primær pulmonal hypertension defineres som gennemsnitstrykket i lungearterien over 25 mmHg. Art. I mangel af mulige årsager. Imidlertid har de fleste patienter med primær lunghypertension betydeligt højere tryk (for eksempel 60 mmHg). Under proceduren anvendes ofte vasodilaterende lægemidler (for eksempel inhaleret nitrogenoxid, intravenøs epoprostenol, adenosin); At reducere trykket i de rigtige sektioner som reaktion på disse lægemidler hjælper med valget af medicin til behandling. Tidligere udbredt biopsi, men på grund af højfrekvensen af komplikationer og dødelighed er i øjeblikket ikke anbefalet.

Hvis patienten diagnosticeres med primær lunghypertension, undersøges hans familiehistorie for at identificere mulig genetisk transmission, der er angivet ved tilfælde af for tidlig død hos relativt sunde mennesker i familien. I tilfælde af familiær primær lunghypertension er genetisk rådgivning nødvendig for at informere familiemedlemmer om risikoen for sygdommen (ca. 20%) og anbefale dem at blive undersøgt (ekkokardiografi). I fremtiden kan en test for BMPR2-mutationer i familiel primær lunghypertension være vigtig.

[23], [24], [25]

Behandling pulmonal hypertension

Behandling af sekundær pulmonal hypertension er rettet mod behandling af den underliggende patologi. Patienter med svær pulmonal arteriel hypertension som følge af kronisk tromboembolisme bør gennemgå lungtromboendarteriektomi. Dette er en mere kompliceret operation end akut kirurgisk embolektomi. Under ekstrapulmonal cirkulation udskæres en organiseret vaskulær thrombus langs lungekroppen. Denne procedure hærder lungearteral hypertension i en betydelig procentdel af tilfælde og genopretter ekstrapulmonal funktion; I specialiserede centre er driftsdødeligheden mindre end 10%.

Behandling af primær lunghypertension udvikler sig hurtigt. Det begynder med orale calciumkanalblokkere, og når de anvendes, kan trykket i pulmonalarterien eller pulmonal resistens af karrene reduceres hos ca. 10-15% af patienterne. Der er ingen forskelle i effekt mellem forskellige typer calciumkanalblokkere, selvom de fleste eksperter undgår verapamil på grund af dets negative inotrope virkninger. Svaret på denne terapi er et gunstigt prognostisk tegn, og patienter bør fortsætte denne behandling. Hvis der ikke er noget svar på behandlingen, er andre lægemidler ordineret.

Intravenøs epoprostenol (en prostacyclinanalog) forbedrer funktionen og øger overlevelse selv hos patienter, der er resistente over for vasodilatorer under kateterisering. Ulemper ved behandling omfatter behovet for et permanent centralt kateter og signifikante uønskede virkninger, herunder hot flashes, diarré og bakteriæmi på grund af den lange placering af det centrale kateter. Alternative lægemidler - indånding (iloprost), oral (beraprost) og subkutan (treprostinil) prostacyclinanaloger - er under undersøgelse.

Oral antagonist af endothelinreceptor bosentan er også effektiv hos nogle patienter, normalt med en mildere sygdom og ikke følsom for vasodilatatorer. Sildenafil oral og L-arginin er også på forskningsfasen.

Vejrudsigt

Lungtransplantation  giver det eneste håb for en kur, men har stor risiko for komplikationer på grund af problemer med afvisning og infektion. Fem års overlevelsesrate er 60% på grund af bronchiolitis obliterans. Lungtransplantation er ordineret til patienter med hjerteinsufficiens grad IV i henhold til klassificeringen af New York Heart Association (defineret som åndenød med minimal aktivitet, hvilket fører til ufrivillig ophold i en seng eller stol), hvilket prostacycpinanaloger ikke hjælper.

Mange patienter kræver yderligere medicin til behandling af hjertesvigt, herunder diuretika, og de skal også modtage warfarin for at forhindre tromboembolisme.

Median overlevelse af patienter uden behandling er 2,5 år. Årsagen er normalt pludselig død på grund af højre ventrikulær svigt. Den femårige overlevelsesrate for epoprostenolbehandling er 54%, mens en minoritet af patienter, der reagerer på calciumkanalblokkere, overstiger 90%.

Pulmonal hypertension har en ugunstig prognose, hvis symptomer som lav cardiac output, højere tryk i lungearterien og højre atrium, manglende respons på vasodilatorer, hjertesvigt, hypoxæmi og forringelse af den overordnede funktionelle status er til stede.

[26], [27], [28]