Pulmonal hypertension

Pulmonal hypertension (pulmonal arteriel hypertension) er en stigning i trykket i lungearteriesystemet, som kan skyldes en øget modstand i pulmonalkarrene eller en betydelig stigning i volumenet af pulmonal blodgennemstrømning. Denne patologi er sekundær i de fleste tilfælde; når årsagen er ukendt, kaldes den primær. Ved primær pulmonal hypertension forsnævres lungekarrene, hypertrofi og fibrose.

Pulmonal hypertension resulterer i overbelastning og hjertesvigt i højre ventrikel. Symptomer på pulmonal hypertension omfatter træthed, åndenød ved anstrengelse og undertiden brystsmerter og besvimelse. Diagnosen stilles ved at måle trykket i lungearterierne. Behandling af pulmonal hypertension omfatter vasodilatorer og i nogle alvorlige tilfælde lungetransplantation. Prognosen er generelt dårlig, medmindre en behandlingsbar årsag identificeres.

Normalt er trykket i lungearterien:

• systolisk - 23-26 mm Hg
• diastolisk - 7-9 mm Hg
• gennemsnit -12-15 mm Hg

Ifølge WHO's anbefalinger er den øvre grænse for normen for systolisk tryk i lungearterien 30 mm Hg, diastolisk - 15 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager pulmonal hypertension

Pulmonal hypertension opstår, når det gennemsnitlige pulmonale arterietryk er > 25 mmHg i hvile eller > 35 mmHg under træning. Mange tilstande og medicin forårsager pulmonal hypertension. Primær pulmonal hypertension er pulmonal hypertension i fravær af sådanne årsager. Resultatet kan dog være det samme. Primær pulmonal hypertension er sjælden med en incidens på 1 til 2 personer pr. million.

Primær pulmonal hypertension rammer kvinder dobbelt så ofte som mænd. Den gennemsnitlige alder ved diagnose er 35 år. Sygdommen kan være familiær eller sporadisk; sporadiske tilfælde er cirka 10 gange mere almindelige. De fleste familiære tilfælde har mutationer i genet for knoglemorfogenetisk proteinreceptor type 2 (BMPR2), et medlem af TGF-beta-receptorfamilien. Cirka 20 % af sporadiske tilfælde har også BMPR2-mutationer. Mange mennesker med primær pulmonal hypertension har forhøjede niveauer af angioprotein 1; angioprotein 1 ser ud til at nedregulere BMPR1A, et BMPR2-relateret protein, og kan stimulere serotoninproduktion og proliferation af endotelglatte muskelceller. Andre mulige associerede faktorer omfatter forstyrrelser i serotonintransport og human herpesvirus 8-infektion.

Primær pulmonal hypertension er karakteriseret ved variabel vasokonstriktion, glat muskulaturhypertrofi og ombygning af karvæggene. Vasokonstriktion menes at skyldes øget thromboxan- og endothelin 1-aktivitet (vasokonstriktorer) på den ene side og nedsat prostacyclin- og nitrogenoxidaktivitet (vasodilatorer) på den anden side. Øget pulmonalt vaskulært tryk, som opstår på grund af vaskulær obstruktion, forværrer endotelskader. Skader aktiverer koagulation på intimaoverfladen, hvilket kan forværre hypertensionen. Dette kan også fremmes af trombotisk koagulopati på grund af øgede niveauer af plasminogenaktivatorinhibitor type 1 og fibrinopeptid A samt nedsat aktivitet af vævsplasminogenaktivator. Fokal koagulation på endoteloverfladen bør ikke forveksles med kronisk tromboembolisk pulmonal arteriel hypertension, som er forårsaget af organiserede pulmonale tromboembolier.

I sidste ende fører primær pulmonal hypertension hos de fleste patienter til højre ventrikelhypertrofi med dilatation og højre ventrikelsvigt.

Årsagerne til pulmonal hypertension præsenteres i klassifikationen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ætiologisk klassificering af pulmonal hypertension

Venstre ventrikel svigt

1. Iskæmisk hjertesygdom.
2. Arteriel hypertension.
3. Aortaklappedefekter, aortakoarktation.
4. Mitralinsufficiens.
5. Kardiomyopati.
6. Myokarditis.

Øget tryk i venstre atrium

1. Mitralstenose.
2. Tumor eller trombose i venstre atrium.
3. Triatrialt hjerte, supravalvulær mitralannulus.

Obstruktion af lungevenen

1. Mediastinal fibrose.
2. Pulmonal venøs trombose.

Parenkymatøse lungesygdomme

1. Kroniske obstruktive lungesygdomme.
2. Interstitielle lungesygdomme (disseminerede processer i lungerne).
3. Akut alvorlig lungeskade:
   • voksen respiratorisk distress syndrom;
   • svær diffus pneumonitis.

Sygdomme i lungearteriesystemet

1. Primær pulmonal hypertension.
2. Tilbagevendende eller massiv lungeemboli.
3. In situ trombose i lungearterien.
4. Systemisk vaskulitis.
5. Distal pulmonalarteriestenose.
6. Øget pulmonal blodgennemstrømning:
   • medfødt hjertefejl med venstre-til-højre shunting (ventrikulær septumdefekt, atrieseptumdefekt);
   • åben ductus arteriosus.
7. Lægemiddel- og fødevareinduceret pulmonal hypertension.

Pulmonal hypertension hos nyfødte

1. Bevaret føtal cirkulation.
2. Hyalinmembransygdom.
3. Diafragmatisk brok.
4. Mekoniumaspiration.

Hypoksi og/eller hyperkapni

1. Bor i højbjergområder.
2. Obstruktion af øvre luftveje:
   • forstørrede mandler;
   • obstruktiv søvnapnøsyndrom.
3. Overvægtig hypoventilationssyndrom (Pickwicks syndrom).
4. Primær alveolær hypoventilation.

Mange forfattere anser det for passende at klassificere pulmonal hypertension afhængigt af tidspunktet for dens udvikling og at skelne mellem akutte og kroniske former.

Årsager til akut pulmonal hypertension

1. PE eller trombose in situ i lungearteriesystemet.
2. Akut venstre ventrikel svigt af enhver oprindelse.
3. Astmatisk status.
4. Respiratorisk distress syndrom.

Årsager til kronisk pulmonal hypertension

1. Øget pulmonal blodgennemstrømning.
   1. Ventrikulær septumdefekt.
   2. Atrial septumdefekt.
   3. Åben arteriel ductus.
2. Øget tryk i venstre atrium.
   1. Mitralklappedefekter.
   2. Myxom eller trombe i venstre atrium.
   3. Kronisk venstre ventrikel svigt af enhver oprindelse.
3. Øget modstand i lungearteriesystemet.
   1. Hypoksisk genese (kronisk obstruktiv lungesygdom, højhøjdehypoksi, hypoventilationssyndrom).
   2. Obstruktiv genese (tilbagevendende lungeemboli, påvirkning af farmakologiske midler, primær pulmonal hypertension, diffuse bindevævssygdomme, systemisk vaskulitis, venookklusiv sygdom).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer pulmonal hypertension

De første kliniske symptomer på pulmonal hypertension opstår, når blodtrykket i lungearterien stiger med 2 gange eller mere i forhold til normen.

De vigtigste subjektive manifestationer af pulmonal hypertension er praktisk talt de samme i alle ætiologiske former for dette syndrom. Patienter er bekymrede over:

• åndenød (den tidligste og mest almindelige klage hos patienter) først under fysisk anstrengelse og senere i hvile;
• svaghed, øget træthed;
• besvimelse (forårsaget af hjernens hypoxi, mest typisk for primær pulmonal hypertension);
• smerter i hjerteområdet af konstant karakter (hos 10-50% af patienterne, uanset ætiologien af pulmonal hypertension); forårsaget af relativ koronar insufficiens på grund af svær hypertrofi af myokardiet i højre ventrikel;
• hæmoptyse er et almindeligt symptom på pulmonal hypertension, især med en betydelig stigning i trykket i lungearterien;
• hæshed i stemmen (observeret hos 6-8% af patienterne og forårsaget af kompression af den venstre tilbagevendende nerve af en signifikant udvidet lungearterie);
• smerter i leverområdet og hævelse i fødder og skinneben (disse symptomer opstår ved udvikling af pulmonal hjertesvigt hos patienter med pulmonal hypertension).

Progressiv dyspnø ved anstrengelse og let træthed er til stede i næsten alle tilfælde. Dyspnø kan være ledsaget af atypisk brystubehag og svimmelhed eller uklarhed ved anstrengelse. Disse symptomer på pulmonal hypertension skyldes primært utilstrækkelig hjerteminutvolumen. Raynauds fænomen forekommer hos cirka 10 % af patienter med primær pulmonal hypertension, hvoraf 99 % er kvinder. Hæmoptyse er sjælden, men kan være dødelig; dysfoni på grund af kompression af larynxnerven tilbagegående af en forstørret lungearterie (Ortners syndrom) er også sjælden.

I fremskredne tilfælde kan symptomer på pulmonal hypertension omfatte højre ventrikel hævning, diffus anden hjertelyd (S2) med forstærket pulmonal komponent af S (P), pulmonalt udstødningsklik, højre ventrikel tredje hjertelyd (S3) og jugular venøs distension. Leverkongestion og perifert ødem er almindelige i fremskredne stadier.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Portopulmonal hypertension

Portopulmonal hypertension er svær pulmonal arteriel hypertension med portal hypertension hos patienter uden sekundære årsager.

Pulmonal hypertension forekommer hos patienter med en række forskellige tilstande, der resulterer i portal hypertension med eller uden cirrose. Portopulmonal hypertension er mindre almindelig end hepatopulmonalt syndrom hos patienter med kronisk leversygdom (3,5-12%).

De første symptomer er åndenød og træthed, og brystsmerter og hæmoptyse kan også forekomme. Patienterne har fysiske fund og EKG-forandringer, der er karakteristiske for pulmonal hypertension; tegn på cor pulmonale (jugular venøs pulsation, ødem) kan udvikle sig. Trikuspidal regurgitation er almindelig. Diagnosen mistænkes på baggrund af ekkokardiografi og bekræftes ved højre hjertekateterisation.

Behandling - behandling af primær pulmonal hypertension, eksklusive hepatotoksiske lægemidler. Hos nogle patienter er vasodilatorbehandling effektiv. Resultatet bestemmes af den underliggende leverpatologi. Portopulmonal hypertension er en relativ kontraindikation for levertransplantation på grund af den øgede risiko for komplikationer og dødelighed. Efter transplantation oplever nogle patienter med moderat pulmonal hypertension reversering af patologien.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticering pulmonal hypertension

En objektiv undersøgelse afslører cyanose, og ved langvarig pulmonal hypertension får fingrenes distale phalanges form af "trommelår", og neglene får udseende af "urglas".

Auskultation af hjertet afslører karakteristiske tegn på pulmonal hypertension - accentuering (ofte splittelse) af anden tonus over a.pulmonalis; systolisk mislyd over området for processus xiphoideus, stigende ved indånding (Rivero-Corvallo-symptom) - et tegn på relativ insufficiens af trikuspidalklappen, dannet i forbindelse med udtalt hypertrofi af myokardiet i højre ventrikel; i senere stadier af pulmonal hypertension kan diastolisk mislyd detekteres i det andet interkostale rum til venstre (over a.pulmonalis), forårsaget af relativ insufficiens af pulmonalarterieklappen med dens betydelige udvidelse (Graham-Still-mislyd).

Hjerteslag viser normalt ikke symptomer på pulmonal hypertension. I sjældne tilfælde kan man opdage en udvidelse af grænsen for vaskulær sløvhed i det 2. interkostale rum til venstre (på grund af udvidelse af lungearterien) og en forskydning af hjertets højre grænse udad fra den højre parasternale linje på grund af hypertrofi af myokardiet i højre ventrikel.

Patognomoniske tegn på pulmonal hypertension er: hypertrofi af højre ventrikel og højre atrium, samt tegn, der indikerer en stigning i trykket i lungearterien.

For at opdage disse symptomer anvendes følgende: røntgenbillede af thorax, EKG, ekkokardiografi, kateterisation af højre hjerte med trykmåling i højre atrium, højre ventrikel og pulmonalarteriestamme. Ved kateterisation af højre hjerte anbefales det også at bestemme pulmonalt kapillærtryk eller pulmonalt arteriekiletryk, som afspejler trykniveauet i venstre atrium. Kiletrykket i pulmonalt arterie stiger hos patienter med hjertesygdom og venstre ventrikel-svigt.

For at identificere årsagerne til pulmonal hypertension er det ofte nødvendigt at anvende andre undersøgelsesmetoder, såsom røntgen og computertomografi af lungerne, ventilations-perfusions-radionuklid-scintigrafi af lungerne og angiopulmonografi. Brugen af disse metoder gør det muligt at bestemme patologien i lungernes parenkym og vaskulære system. I nogle tilfælde er det nødvendigt at ty til lungebiopsi (til diagnosticering af diffuse interstitielle lungesygdomme, pulmonal veno-okklusiv sygdom, pulmonal kapillær granulomatose osv.).

I det kliniske billede af pulmonal hjertesygdom kan der observeres hypertensive kriser i lungearteriesystemet. De vigtigste kliniske manifestationer af krisen er:

• pludselig kvælning (forekommer oftest om aftenen eller om natten);
• kraftig hoste, nogle gange med opspyt blandet med blod;
• ortopnø;
• svær generel cyanose;
• ophidselse er mulig;
• pulsen er hyppig og svag;
• udtalt pulsering af a.pulmonalis i det 2. interkostale rum;
• udbuling af conus a.pulmonalis (ved perkussion manifesteres det ved udvidelse af vaskulær sløvhed i det 2. interkostale rum til venstre);
• pulsering af højre ventrikel i epigastriumet;
• accent af den anden tone på a.pulmonalis;
• hævelse og pulsering af halsvenerne;
• udseendet af vegetative reaktioner i form af urina spastic (frigivelse af en stor mængde let urin med lav densitet), ufrivillig afføring efter krisens afslutning;
• udseendet af Plesh-refleksen (hepatojugulær refleks).

Diagnosen primær pulmonal hypertension mistænkes hos patienter med betydelig dyspnø ved anstrengelse i mangel af andre sygdomme i anamnesen, der kan forårsage pulmonal hypertension.

Patienterne gennemgår i første omgang røntgenbillede af thorax, spirometri og EKG for at identificere mere almindelige årsager til dyspnø, efterfulgt af Doppler-ekkokardiografi for at måle tryk i højre ventrikel og pulmonalarterien og for at identificere mulige anatomiske abnormiteter, der forårsager sekundær pulmonal hypertension.

Det mest almindelige radiografiske fund ved primær pulmonal hypertension er udvidede hilarer med markant perifer indsnævring ("clipped"). Spirometri og lungevolumen kan være normal eller vise mild restriktion, men diffusionskapaciteten for kulilte (DL) er normalt nedsat. Almindelige EKG-ændringer omfatter højre akseafvigelse, R > S i V; SQ T-takker og peaked P-takker.

Yderligere undersøgelser udføres for at diagnosticere sekundære årsager, der ikke er klinisk tydelige. Disse omfatter ventilation-perfusionsscanning for at detektere tromboembolisk sygdom; lungefunktionstest for at identificere obstruktiv eller restriktiv lungesygdom; og serologiske tests for at bekræfte eller udelukke reumatiske sygdomme. Kronisk tromboembolisk pulmonal arteriel hypertension foreslås ved CT- eller lungescanning og diagnosticeres ved arteriografi. Andre undersøgelser, såsom HIV-test, leverfunktionstest og polysomnografi, udføres i passende kliniske situationer.

Hvis den indledende evaluering ikke afslører nogen tilstande forbundet med sekundær pulmonal hypertension, bør pulmonal arteriekateterisation udføres for at måle tryk i højre hjerte og pulmonalarterie, pulmonalt kapillært kiletryk og hjerteminutvolumen. Højre atrieseptumdefekt bør udelukkes ved at måle O2- _mætningen. Primær pulmonal hypertension defineres som et gennemsnitligt pulmonalarterietryk på over 25 mm Hg i fravær af mulige årsager. De fleste patienter med primær pulmonal hypertension har dog signifikant højere tryk (f.eks. 60 mm Hg). Vasodilatatorer (f.eks. inhaleret nitrogenoxid, intravenøs epoprostenol, adenosin) anvendes ofte under proceduren; faldet i højre ventrikeltryk som reaktion på disse lægemidler hjælper med at styre valg af lægemiddel. Biopsi var engang meget anvendt, men anbefales ikke længere på grund af dens høje morbiditet og mortalitet.

Hvis en patient diagnosticeres med primær pulmonal hypertension, undersøges familiens historie for at identificere mulig genetisk transmission, hvilket indikeres af tilfælde af for tidlig død hos relativt raske personer i familien. Ved familiær primær pulmonal hypertension er genetisk rådgivning nødvendig for at informere familiemedlemmer om risikoen for sygdommen (ca. 20%) og anbefale dem at gennemgå screening (ekkokardiografi). I fremtiden kan testning for mutationer i BMPR2-genet ved familiær primær pulmonal hypertension være værdifuld.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling pulmonal hypertension

Behandling af sekundær pulmonal hypertension sigter mod at behandle den underliggende patologi. Patienter med svær pulmonal arteriel hypertension på grund af kronisk tromboembolisme bør gennemgå pulmonal tromboendarterektomi. Dette er en mere kompleks operation end akut kirurgisk embolektomi. I det ekstrapulmonale kredsløb fjernes den organiserede vaskulariserede trombe langs lungestammen. Denne procedure helbreder pulmonal arteriel hypertension i en betydelig procentdel af tilfældene og genopretter den ekstrapulmonale funktion; på specialiserede centre er den operative dødelighed mindre end 10%.

Behandling af primær pulmonal hypertension udvikler sig hurtigt. Den begynder med orale calciumkanalblokkere, som kan reducere pulmonalarterietrykket eller den pulmonale vaskulære modstand hos cirka 10 % til 15 % af patienterne. Der er ingen forskel i effekt mellem de forskellige typer calciumkanalblokkere, selvom de fleste eksperter undgår verapamil på grund af dets negative inotrope virkninger. Respons på denne behandling er et gunstigt prognostisk tegn, og patienter bør fortsætte denne behandling. Hvis der ikke er noget respons, startes anden medicin.

Intravenøs epoprostenol (en prostacyclin-analog) forbedrer funktionen og forlænger overlevelsen, selv hos patienter, der er resistente over for vasodilatorer på tidspunktet for kateterisation. Ulemper ved behandlingen omfatter behovet for et indlagt centralt kateter og betydelige bivirkninger, herunder rødmen, diarré og bakteriæmi på grund af langvarig indlagt centralt kateter. Alternative midler - inhalerede (iloprost), orale (beraprost) og subkutane (treprostinil) prostacyclin-analoger - er under undersøgelse.

Den orale endothelinreceptorantagonist bosentan er også effektiv hos nogle patienter, typisk dem med mildere sygdom og som ikke responderer på vasodilatorer. Oral sildenafil og L-arginin er også under undersøgelse.

Vejrudsigt

Lungetransplantation tilbyder det eneste håb om en kur, men indebærer en høj risiko for komplikationer på grund af afstødningsproblemer og infektion. Femårsoverlevelsesraten er 60 % på grund af bronchiolitis obliterans. Lungetransplantation er forbeholdt patienter med hjertesvigt i stadium IV fra New York Heart Association (defineret som åndenød med minimal aktivitet, der kræver seng eller stol), som ikke har reageret på prostacyklinanaloger.

Mange patienter har brug for yderligere medicin til behandling af hjertesvigt, herunder diuretika, og de skal også have warfarin for at forebygge tromboembolisme.

Medianoverlevelsen for patienter uden behandling er 2,5 år. Årsagen er normalt pludselig død på grund af højre ventrikel-svigt. Femårsoverlevelsen med epoprostenol er 54 %, mens den hos det mindretal af patienter, der reagerer på calciumkanalblokkere, overstiger 90 %.

Pulmonal hypertension har en dårlig prognose, hvis symptomer som lavt hjertevolumen, højere tryk i lungearterien og højre atrium, manglende respons på vasodilatatorer, hjertesvigt, hypoxæmi og forværring af den generelle funktionelle status er til stede.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]