Brystsmerter

Forskellige tilstande kan forårsage brystsmerter, herunder gastrointestinale og hjerte -kar -sygdomme. Smerter i spiserørssygdomme kan simulere angina pectoris.

Ca. 50% af patienterne, der gennemgår esophageal undersøgelse for brystsmerter, får diagnosen gastroøsofageal reflukssygdom (GERD). Andre sygdomme i spiserøret med brystsmerter omfatter infektioner (bakterielle, virale eller svampe), tumorer og motilitetsforstyrrelser (f.eks. Hyperkinetiske spiserørsmotilitetsforstyrrelser, achalasi, diffus spiserørspasme).

Esophageal brystsmerter kan skyldes en stigning i spiserørets nerveceptorfølsomhed (visceral overfølsomhed) eller en stigning i normale afferente impulser (allodyni) i rygmarven eller centralnervesystemet.

Vurdering af brystsmerter

Fordi symptomerne er ens, gennemgår mange patienter med spiserørssygdom en hjerteundersøgelse (herunder koronararteriografi) for at udelukke hjertesygdomme; nogle patienter med kranspulsår gennemgår en gastrointestinal undersøgelse for at udelukke spiserørssygdom.

Anamnese

Brystsmerter af esophageal eller hjerte -oprindelse kan være meget ens. I begge tilfælde kan brystsmerter være alvorlige nok til at være forbundet med træning. Smerteepisoder kan vare fra få minutter til flere timer og kan gentage sig over flere dage.

Brændende smerter i hjerteområdet betragtes som en brændende opadgående smerte i brystet, der kan udstråle til nakke, hals eller ansigt. Det vises normalt efter at have spist eller bøjet sig. En brændende fornemmelse i hjerteområdet kan kombineres med regurgitation af maveindholdet i mundhulen og den resulterende halsbrand. Halsbrand opstår, når der opstår sur irritation i den nedre spiserør. En typisk brændende fornemmelse i hjerteområdet tyder på gastroøsofageal refluks; nogle patienter betragter imidlertid "brændende smerter i hjertet" som et ubetydeligt ubehag bag brystbenet og kan tvivle på symptomens betydning.

Smerter ved synkning er et smertefuldt symptom, der opstår ved passage gennem spiserøret, oftest varm eller kold mad eller drikkevarer og tyder primært på spiserørssygdom. Det manifesterer sig med eller uden dysfagi. Smerten beskrives som en brændende eller indsnævring af brystsmerter.

Dysfagi er en følelse af svært ved at føre mad gennem spiserøret og er normalt forbundet med dets patologi. Patienter med esophageal motilitetsforstyrrelser klager ofte over både dysfagi og smerter ved synkning.

Fysisk undersøgelse

En række tegn kendetegner brystsmerter som følge af spiserørssygdomme.

Undersøgelse

Følelse af ubehag i brystområdet kræver et akut EKG, fluoroskopi i brystet og, afhængigt af patientens alder, symptomer og risikofaktorer, et trænings -EKG eller instrumentelle undersøgelser med stresstest. Hvis hjertesygdomme er udelukket, foreskrives symptomatisk behandling efterfulgt af yderligere undersøgelse.

Undersøgelse af mave -tarmkanalen bør begynde med en endoskopisk eller røntgenmæssig undersøgelse. PH -overvågning (for at udelukke GERD) ambulant og esophageal manometri kan hjælpe med at opdage lidelser i esophageal motilitet. Ballonbarostattersklen, der bruges i nogle centre, hjælper med at identificere visceral overfølsomhed. Når overfølsomhed er identificeret, kan vurdering af psykosocial status og prognose for psykisk sygdom (f.eks. Panikangst, depression) være nyttig.

Årsager til brystsmerter

[1], [2], [3], [4],

Neurogene brystsmerter

På mange måder er de samme principper for klinisk diagnose gældende for de såkaldte neurogene thoracalgi (og cardialgi). De kan ligesom abdominalgi kategoriseres i tre hovedkategorier.

1. Vertebrale, vertebrogene og myofasciale syndromer: skoliotiske, kyfotiske og andre spinaldeformiteter (Pagets sygdom, ankyloserende spondylitis, reumatoid arthritis og andre); spondylose; diskusprolaps; spinal stenose; facetsyndrom; osteoporose; osteomalaci; muskeltoniske og myofasciale syndromer i skalen, pectoralis major og minor muskler; diskopati; patologi i sterno-bruskleddet (Tietze syndrom); skader på muskler og ledbånd i brystet (herunder postoperativt); polymyalgia rheumatica.
2. Neurologiske årsager: diskusprolaps i thoraxryggen, radikulopati; ekstradural (metastatisk og primær) og intradural tumorer, vaskulære misdannelser, epidermoid- og dermoide cyster, lipomer, ependymomer; herpetisk gunlionitis; syringomyelia; multipel sclerose; tværgående myelitis; subakut kombineret degeneration af rygmarven; stråling myelopati; paraneoplastisk myelopati; interkostal neuropati.
3. Psykogen thorakalgi: på billedet af hyperventilationssyndrom (kardiofobt syndrom), panikanfald, maskeret depression, konverteringsforstyrrelser.
4. Thoracalgi forårsaget af en sygdom i de viscerale organer (patologi i hjertet og store kar; sygdomme i brystet og mediastinale organer). Denne variant af thoracalgi forekommer 9 gange sjældnere end de tre første.

Som med neurogene abdominalgi kræver neurogene thoracalgi  differentialdiagnose  fra viscerale kilder til brystsmerter. Sidstnævnte omfatter: smerter i hjerteområdet; smerter i maven; duodenal smerte; smerter ved pancreatitis, smerter i blæren, med blindtarmsbetændelse, i kønsområdet, med dissektion af aorta.

Endelig kan brystsmerter være forbundet med stofmisbrug.

[5], [6], [7], [8]

Behandling brystsmerter

Hvis ætiologien af brystsmerter er ukendt, symptomatisk behandling omfatter calciumantagonister for esophageal motilitetsforstyrrelser, H ₂ blokkere eller protonpumpehæmmere for mulig GERD. Psykoterapeutisk behandling (f.eks. Afslapningsteknikker, hypnose, kognitiv adfærdsterapi) kan være effektiv i tilfælde, hvor angst er årsagsfaktoren. Endelig, hvis symptomerne bliver hyppigere eller forårsager handicap, kan små doser af antidepressiva være effektive, selvom mekanismen bag symptomerne på brystsmerter er uklar.

Lægernes taktik ved behandling af en patient med brystsmerter:

• vigtigste historie;
• fysisk undersøgelse;
• yderligere forskning
• elektrokardiogram;
• stresstest (cykelergometri, trintest);
• nitroglycerintest, anaprilintest;
• blodprøver (enzymer, CPK, ALT, ACT, kolesterol, protrombinindeks).

Andre undersøgelser: ekkokardiografi; transesophageal elektrokardiografi (TEEK); undersøgelser af mave -tarmkanalen; fibrogastroduodenoskopi (FGDS); psykologiske test.

Diagnostisk algoritme:  vurdere sværhedsgraden og sværhedsgraden af smerte; fokus på de mest oplagte diagnoser; udføre en rettet vurdering af sygehistorie, undersøgelse, forskning efterfulgt af en mere præcis diagnose; overveje empirisk terapi.

Behandling af brystsmerter udføres efter afslutning af det nødvendige sæt kliniske undersøgelser: for smerter ved angina pectoris er det nødvendigt at ordinere antianginale lægemidler (nitrater) til behandling af iskæmi for at forhindre udvikling af akutte koronar kredsløbssygdomme (angiotensin-konverterende enzym hæmmere, betablokkere, calciumkanalblokkere osv.).); for smerter af neurogen og vertebrogen oprindelse - NSAID'er, ikke -farmakologiske behandlingsmetoder; for sygdomme i lungerne, mediastinale organer, bughulen - passende behandling af den afslørede patologi.

Fejl

At stille den forkerte diagnose. En af de mest almindelige og alvorlige fejl, som læger laver, når de arbejder med patienter med brystsmerter, er fejldiagnosticering af akut angina pectoris.

Når der foretages en fejldiagnose, er der tre hovedscenarier for udviklingen af begivenheder.

I det første tilfælde indrømmer lægen, at patientens brystsmerter skyldes koronararteriesygdom, men ikke desto mindre er der ikke ordineret passende behandling. For eksempel kan en patient med nyligt begyndte eller forværrede symptomer på angina pectoris blive ordineret medicin mod angina pectoris, mens henvisning til hospitalet bør være den korrekte fremgangsmåde.

I det andet tilfælde, hos en patient med typiske symptomer på angina pectoris, udelukker lægen muligheden for koronar arteriel sygdom baseret på resultaterne af et elektrokardiogram taget i hvile. Som tidligere nævnt viser elektrokardiogrammet ofte ikke tilstedeværelsen af diagnosticerede abnormiteter, selv ikke hos patienter med tydelig iskæmi eller udviklende hjerteanfald.

Den tredje mulighed omfatter patienter med atypiske brystsmerter, hvor lægen ikke anser koronar iskæmi som en mulig årsag til brystsmerter. Disse patienter præsenterer normalt klager, der mere ligner symptomer på dyspepsi eller lungesygdom, og lægen fokuserer på disse diagnoser uden at overveje muligheden for hjertesygdomme.

Utilstrækkelig behandling. Ofte ordinerer læger ikke passende medicin til patienter, der har risiko for kranspulsår. Dette problem gælder især for patienter med vedvarende koronararteriesygdom, myokardieinfarkt tidligere, som anbefales at tage betablokkere og aspirin for at forhindre yderligere koronarangreb. Flere undersøgelser har vist, at primærlæger (praktiserende læger og familielæger) ikke ordinerer disse lægemidler til mange af disse patienter.

Undersøgelser har vist, at kvinder med koronararteriesygdom ikke behandles lige så intensivt som mænd med de samme kliniske klager. Denne tendens til underbehandling er måske en af grundene til, at resultaterne af akutte koronaranfald er dårligere hos kvinder end hos mænd.

Manglende håndtering af patientens følelsesmæssige reaktion.  Frygt og usikkerhed får mange patienter og læger til at håndtere brystsmerter. Manglende anerkendelse og behandling af sådanne sygdomme kan have uønskede konsekvenser. Patienter med brystsmerter frygter, at de har en livstruende sygdom, og når læger diagnosticerer en ikke-livstruende sygdom, skal de forklare patienten årsagen til disse symptomer og overbevise dem om den korrekte diagnose. Læger, der ikke gør dette, lader patienterne være alene med uløste spørgsmål, som kan føre til følelsesmæssig nød og føre til unødvendig brug af medicinske ressourcer, da patienter ofte fortsat søger svar på disse spørgsmål fra andre specialister.