Smerter i brystet

Hjertet, lungerne, spiserøret og de store kar modtager alle afferent innervation fra det samme thorakale ganglion. Smerteimpulser fra disse organer opfattes oftest som brystsmerter, men fordi der er en dekussation af afferente nervefibre i de dorsale ganglier, kan brystsmerter mærkes hvor som helst mellem den epigastriske region og halsgroben, inklusive arme og skuldre (som refereret smerte).

Smerteimpulser fra brysthulens organer kan forårsage ubehag beskrevet som tryk, udspiling, brændende fornemmelse, ømhed og sommetider skarp smerte. Da disse fornemmelser har en visceral basis, beskriver mange patienter dem som smerte, selvom det er mere korrekt at fortolke dem som ubehag.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager til brystsmerter

Mange medicinske tilstande er forbundet med ubehag eller smerter i brystet. Nogle (såsom myokardieinfarkt, ustabil angina, dissektion af thorax aortan, spændingspneumothorax, øsofagusruptur, lungeemboli) er umiddelbart livstruende. Nogle medicinske tilstande (stabil angina, perikarditis, myokarditis, pneumothorax, lungebetændelse, pankreatitis, forskellige brysttumorer) er potentielt livstruende. Andre tilstande (såsom gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), mavesår, dysfagi, osteochondrose, brysttraume, galdevejssygdom, herpes zoster) er ubehagelige, men normalt harmløse.

Brystsmerter hos børn og unge voksne (under 30 år) er sjældent forårsaget af myokardieiskæmi, men myokardieinfarkt kan udvikle sig hos personer helt ned til 20 år. Muskel-, skelet- eller lungesygdomme er mere almindelige i denne aldersgruppe.

Brystsmerter er den mest almindelige årsag til at ringe efter en ambulance. De vigtigste hjerte-kar-sygdomme, der forårsager alvorlige brystsmerter, er:

• angina pectoris,
• myokardieinfarkt,
• aortadissektion,
• lungeemboli,
• perikarditis.

Et klassisk eksempel på smerter eller ubehag i brystet er anstrengelsesangina (angina anstrengelse). Ved "klassisk" angina anstrengelse opstår der smerter eller ubehag af trykkende eller klemmende karakter bag brystbenet under fysisk aktivitet. Smerten ved anstrengelsesangina forsvinder hurtigt efter belastningens afslutning (efter ophør), som regel inden for 2-3 minutter. Sjældnere inden for 5 minutter. Hvis man straks tager nitroglycerin under tungen, forsvinder smerten inden for 1,5-2 minutter. Smerten ved angina er forårsaget af myokardieiskæmi. Ved spontan angina opstår smerter i hvile ("hvileangina"), men smertens art under typiske anfald er den samme som ved anstrengelsesangina. Derudover har de fleste patienter med spontan angina samtidig angina ved anstrengelse. Isoleret ("ren") spontan angina er ekstremt sjælden. Ved spontan angina observeres i de fleste tilfælde en tydelig effekt af nitroglycerin. Ved brystsmerter, der opstår i hvile, har nitroglycerins effekt en meget stor diagnostisk værdi, hvilket indikerer, at smerten er af iskæmisk oprindelse.

Ustabil angina og myokardieinfarkt er karakteriseret ved mere intense smertefornemmelser, ledsaget af frygt og kraftig svedtendens. Ved infarkt er smerten normalt ikke relateret til anstrengelse. I hvert fald forsvinder den ikke i hvile, efter at anstrengelsen er ophørt. Smertevarigheden under infarkt kan nå flere timer eller endda dage. Nitroglycerin fjerner i de fleste tilfælde ikke smerten under myokardieinfarkt. Indtil en nøjagtig diagnose er stillet, bruges udtrykket "akut koronarsyndrom " til brystsmerter svarende til ustabil angina eller myokardieinfarkt.

Ved aortadissektion er smerten normalt meget alvorlig, topper øjeblikkeligt og udstråler normalt til ryggen.

Brystsmerter ved massiv lungeemboli minder ofte meget om smerter ved et hjerteanfald, men samtidig ses næsten altid alvorlig åndenød (øget respirationsfrekvens - takypnø). Ved lungeinfarkt opstår der efter 3-4 dage smerter på den ene side af brystet af pleural karakter (stigende ved dyb vejrtrækning og hoste). Diagnosen lettes ved at tage hensyn til risikofaktorerne for udvikling af lungeemboli og fraværet af tegn på infarkt på EKG. Diagnosen afklares efter indlæggelse.

Perikarditis er karakteriseret ved øgede smerter ved dyb vejrtrækning, hoste, synkning og når man ligger på ryggen. Ofte udstråler smerten til trapeziusmusklerne. Smerten aftager, når man bøjer sig forover eller ligger på maven.

De vigtigste ekstrakardiale sygdomme, der forårsager brystsmerter, omfatter sygdomme i lungerne, mave-tarmkanalen, rygsøjlen og brystvæggen.

Ved sygdomme i lunger og pleura er smerten normalt på den ene side, i de laterale dele af brystet, og den tiltager ved vejrtrækning, hoste og kropsbevægelser. Sygdomme i spiserøret og maven forårsager oftest fornemmelser som halsbrand og svie, som er forbundet med fødeindtagelse og ofte tiltager i liggende stilling. I nødsituationer kan smerten være skarp ("dolklignende"). Diagnosen lettes ved fravær af angina pectoris i anamnesen, identifikation af en forbindelse med fødeindtagelse, lindring af smerter i siddende stilling og efter indtagelse af syreneutraliserende midler. Smerter forårsaget af skader på rygsøjlen og brystvæggen er karakteriseret ved forekomst eller tiltag med kropsbevægelser og smerter ved palpation.

Således adskiller brystsmerter forårsaget af ekstrakardiale sygdomme sig næsten altid væsentligt fra smertefornemmelser i det typiske forløb af hjerte-kar-sygdomme.

Mange oplever smerter i hjerteområdet af "neurotisk" karakter (" neurocirculatorisk dystoni "). Neurotisk smerte mærkes oftest til venstre i hjertets apex (i brystvorteområdet). I de fleste tilfælde kan man pege på smertens placering med fingeren. Oftest observeres to typer neurotisk smerte: skarp, kortvarig smerte af "gennemtrængende" karakter, der ikke tillader indånding, eller langvarig ømme smerter i hjerteområdet i flere timer eller næsten konstant. Neurotisk smerte ledsages ofte af svær åndenød og angst, helt op til såkaldte panikangst, og i disse tilfælde kan differentialdiagnose med akut koronarsyndrom og andre nødsituationer være ret vanskelig.

Med typiske manifestationer af smertesyndrom er det således ret nemt at stille en diagnose af alle de anførte akutte kardiologiske tilstande. Brystsmerter forårsaget af ekstrakardial patologi, med et typisk klinisk billede, adskiller sig også altid væsentligt fra smertefornemmelser ved hjerte-kar-sygdomme. Vanskeligheder opstår ved atypiske eller fuldstændig atypiske manifestationer af både hjerte-kar- og ekstrakardialsygdomme.

Efter indlæggelse og undersøgelse af patienter med brystsmerter diagnosticeres 15-70% med akut koronarsyndrom, cirka 1-2% diagnosticeres med lungeemboli eller andre hjerte-kar-sygdomme, og hos de resterende patienter er årsagen til brystsmerter ekstrakardiale sygdomme.

[ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på brystsmerter

Symptomer, der optræder ved alvorlige sygdomme i brystorganerne, er ofte meget ens, men nogle gange kan de differentieres.

• Uudholdelig smerte, der udstråler til nakken eller armen, indikerer akut myokardieiskæmi eller infarkt. Patienter sammenligner ofte myokardieiskæmiske smerter med dyspepsi.
• Smerter forbundet med anstrengelse, der forsvinder i hvile, er karakteristisk for angina pectoris.
• Uudholdelige smerter, der udstråler til ryggen, indikerer dissektion af den thorakale aortaflejring.
• En brændende smerte, der udstråler fra den epigastriske region til halsen, intensiveres, når man ligger ned, og lindres ved at tage syreneutraliserende midler, er et tegn på GERD.
• Høj kropstemperatur, kulderystelser og hoste indikerer lungebetændelse.
• Svær dyspnø opstår med lungeemboli og lungebetændelse.
• Smerter kan udløses af vejrtrækning, bevægelse eller begge dele ved både alvorlige og milde sygdomme; disse udløsere er ikke specifikke.
• Kortvarig (mindre end 5 sekunder), skarp, intermitterende smerte er sjældent et tegn på alvorlig patologi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objektiv undersøgelse

Symptomer som takykardi, bradykardi, takypnø, hypotension eller tegn på kredsløbskompromitteret tilstand (f.eks. forvirring, cyanose, svedtendens) er uspecifikke, men deres tilstedeværelse øger sandsynligheden for, at patienten har en alvorlig sygdom.

Fravær af ledning af åndedrætslyde på den ene side er et tegn på pneumothorax; resonant perkussionslyd og hævelse af halsvenerne indikerer spændingspneumothorax. Forhøjet kropstemperatur og hvæsen er symptomer på lungebetændelse. Feber er mulig ved lungeemboli, perikarditis, akut myokardieinfarkt eller øsofagusruptur. Friktionsgnidning i perikardiet indikerer perikarditis. Forekomsten af den fjerde hjertelyd (S4 ₎, sen systolisk mislyd af papillær muskeldysfunktion, eller begge disse tegn optræder ved myokardieinfarkt. Lokale CNS-læsioner, aortastirup, asymmetri af puls eller blodtryk i armene er symptomer på thorakal aortadissektion. Hævelse og ømhed i underekstremiteterne indikerer dyb venetrombose og dermed mulig lungeemboli. Brystsmerter ved palpation forekommer hos 15% af patienter med akut myokardieinfarkt; dette symptom er ikke specifikt for sygdomme i brystvæggen.

Yderligere forskningsmetoder

En minimumsvurdering af en patient med brystsmerter omfatter pulsoximetri, EKG og røntgen af thorax. Voksne testes ofte for markører for myokardieskade. Resultaterne af disse tests kombineret med anamnese og fysisk undersøgelse giver mulighed for at stille en foreløbig diagnose. Blodprøver er ofte ikke tilgængelige ved den første undersøgelse. Individuelle normalværdier for markører for myokardieskade kan ikke bruges til at udelukke hjerteskade. Hvis myokardieiskæmi er sandsynlig, bør testene gentages flere gange, ligesom et EKG, et stress-EKG og stress-ekkokardiografi kan også udføres.

Diagnostisk administration af en sublingual nitroglycerintablet eller et flydende syreneutraliserende middel kan ikke pålideligt skelne mellem myokardieiskæmi og GERD eller gastritis. Alle disse lægemidler kan reducere symptomerne på begge sygdomme.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose af brystsmerter

Det er meget vigtigt at bestemme smertens placering, varighed, art og intensitet, samt de faktorer, der fremkalder og lindrer den. Tidligere hjertesygdom, brug af lægemidler, der kan forårsage koronararteriekspasmer (f.eks. kokain, fosfodiesterasehæmmere), tilstedeværelsen af risikofaktorer for koronar hjertesygdom eller lungeemboli (f.eks. bensmerter eller brud, tidligere immobilisering, rejser, graviditet) er også vigtige. Tilstedeværelsen eller fraværet af risikofaktorer for koronar hjertesygdom (såsom hypertension, hyperkolesterolæmi, rygning, forværret familiehistorie) øger sandsynligheden for koronar hjertesygdom, men hjælper ikke med at afklare årsagerne til akutte brystsmerter.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling af brystsmerter

Behandling af brystsmerter udføres i overensstemmelse med diagnosen. Hvis årsagen til brystsmerterne ikke er fuldt ud forstået, bør patienten bringes til hospitalet for hjerteovervågning og en mere dybdegående undersøgelse. Symptomatisk kan opiater ordineres (hvis nødvendigt), indtil en diagnose er stillet.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]