Auskultation af hjertet

Auskultation er en af de vigtigste metoder til at undersøge hjertet. Det er bedst at bruge et stetoskop, som skal have en membran for bedst at opfatte højfrekvente lyde (fonendoskop). I dette tilfælde påføres membranen ret tæt på brystet. Informationsindholdet ved auskultation er højest, når det gælder identifikation af hjertefejl. I dette tilfælde stilles den endelige diagnose ofte baseret på at lytte til hjertet. For at mestre denne metode kræves daglig øvelse, hvor det er nødvendigt først at lære at opfatte det normale auskultatoriske billede af hjertet korrekt.

Fonendoskopets klokke er anbragt ret tæt på brystets overflade i området ved hjerteprojektionen. Hos nogle patienter hæmmes auskultation af overdreven hårvækst, som nogle gange skal barberes eller fugtes med sæbevand. Auskultation bør primært udføres med patienten liggende på ryggen, i nogle tilfælde (se nedenfor) suppleret med auskultation i en stilling på venstre side, på maven, stående eller siddende, med vejrtrækningsholdning ved indånding eller udånding, efter fysisk anstrengelse.

Alle disse teknikker giver os mulighed for at opdage en række symptomer, der har vigtig diagnostisk værdi og ofte bestemmer taktikken for patientbehandling.

Hjertelyde

Hos raske mennesker høres to toner over hele hjertets område:

1. I-tonus, som opstår i begyndelsen af ventrikulær systole og kaldes systolisk, og
2. Den anden tone forekommer i begyndelsen af diastolen og kaldes diastolisk.

Oprindelsen af hjertelyde er primært forbundet med vibrationer, der opstår i hjerteklapperne under myokardiekontraktioner.

Den første tone opstår i begyndelsen af ventrikulær systole, allerede på det tidspunkt, hvor spidserne af venstre (mitral) og højre (trikuspidal) atrioventrikulære klap er lukket, dvs. i perioden med isometrisk kontraktion af ventriklerne. Den største betydning for dens forekomst tillægges spændingen af venstre og højre atrioventrikulære klap, der består af elastisk væv. Derudover spiller de oscillerende bevægelser af myokardiet i begge ventrikler under deres systoliske spænding en rolle i dannelsen af den første tone. Andre komponenter i den første tone er af mindre betydning: den vaskulære er forbundet med oscillationerne i de indledende sektioner af aorta og pulmonalstammen, når de strækkes af blod, den atrielle er forbundet med deres kontraktion.

Den anden tone opstår i begyndelsen af diastolen som følge af, at aorta- og lungearteriens ventiler smækker.

Under normale forhold er det relativt let at skelne den første tone fra den anden tone, da der bestemmes en relativt kort systolisk pause mellem dem. Mellem den første og anden tone under diastolen vil pausen være betydeligt længere. Når rytmen øges, kan det være vanskeligt at identificere tonerne. Det skal huskes, at den første tone svarer til et hjerteslag eller en let bestemmelig pulsering af halspulsåren.

Hjerteauskultationspunkter

Forekomsten af toner, såvel som andre lyde i hjertet, er som allerede nævnt primært forbundet med vibrationerne fra hjerteklapperne, som er placeret mellem atrierne og ventriklerne og mellem ventriklerne og de store kar. Hver klappeåbning svarer til et bestemt lyttepunkt. Disse punkter stemmer ikke nøjagtigt overens med klappernes projektionssteder på den forreste brystvæg. Lyde, der opstår i klappeåbningerne, ledes langs blodstrømmen.

Følgende punkter er blevet fastlagt for bedst at lytte til hjerteklapperne:

1. mitralklappen - hjertets toppunkt;
2. trikuspidalklappen - den nederste del af brystbenets krop;
3. aortaklappen - det andet interkostale rum til højre ved kanten af brystbenet;
4. pulmonalventil - det andet interkostale rum til venstre ved kanten af brystbenet;
5. Det såkaldte V-punkt er det tredje interkostale rum til venstre nær brystbenet; auskultation af dette område gør det muligt tydeligere at høre den diastoliske mislyd, der opstår ved aortaklappinsufficiens.

Den anden hjertelyd og dens komponenter forbundet med at aorta- og pulmonalarterieklappernes halvmåneformede klapper lukkes, høres og vurderes altid bedre ved auskultation i det andet interkostalrum til venstre eller højre ved kanten af sternum. Den første hjertelyd, primært forbundet med spændingen i mitralklappens cusps, vurderes ved auskultation ved hjertets apex samt ved sternums nedre kant. Vi taler således om styrkelsen eller svækkelsen af den anden hjertelyd, når man lytter ved hjertets bund (andet interkostalrum), og om styrkelsen eller svækkelsen af den første hjertelyd, når man lytter ved apex. Hvis den anden hjertelyd består af to komponenter, når man lytter ved hjertets bund, kan vi tale om dens bifurkation. Hvis vi lytter til en yderligere komponent efter den anden hjertelyd ved apex, bør vi ikke tale om opsplitning eller bifurkation af den anden hjertelyd, men om forekomsten af en yderligere hjertelyd efter den anden hjertelyd og tydeligvis forbundet med klapvibrationer.

Hjertelydenes lydstyrke kan primært ændre sig under påvirkning af ekstrakardiale faktorer. De kan høres værre ved en fortykkelse af brystkassen, især på grund af større muskelmasse og væskeophobning i perikardiet. Omvendt kan hjertelyde være højere ved en tyndere brystkasse hos tynde personer og især ved en hyppigere rytme (hurtigere bevægelse af klapperne).

Hos børn og asthenikere er det nogle gange muligt at høre den tredje og fjerde tone.

Den tredje tone høres kort (0,15 s) efter den anden tone. Den skyldes svingninger i ventriklernes muskler under deres hurtige passive fyldning med blod (fra atrierne) i begyndelsen af diastolen.

Den fjerde tone forekommer før den første tone i slutningen af ventrikulær diastole og er forbundet med deres hurtige fyldning på grund af sammentrækninger af atrierne.

Patologiske ændringer i hjertelyde

Svækkelse af begge toner kan observeres med udtalt diffus skade på det ventrikulære myokardium og et fald i deres kontraktilitet.

Svækkelse af den første tonus ved hjertets apex observeres også ved skade på hjerteklapperne, primært mitralklappen, såvel som trikuspidalklappen, hvilket fører til fraværet af den såkaldte periode med lukkede klapper og et fald i den klapkomponent af den første tonus. Den første tonus svækkes også ved alvorlig hjertesvigt på grund af et fald i dens muskulære komponent.

En stigning i den første tone kan observeres med et fald i ventrikulær fyldning i begyndelsen af systolen på grund af dens muskulære komponent, i hvilket tilfælde den første tone ofte defineres som "klappen".

Signifikante udsving i intensiteten af den første tone observeres ved atrieflimren på grund af forskelle i diastoliske pauser og dermed i fyldningen af venstre ventrikel.

Svækkelse af den anden tone forekommer ved lavt tryk i store kar, et fald i deres blodfyldning. Svækkelse af den anden tone kan forekomme ved skade på aorta- og lungearteriens ventiler, hvilket fører til en krænkelse af deres lukning.

Den anden tone intensiveres med en stigning i trykket i store kar - aorta eller lungearterien; i dette tilfælde taler man om en accent af den anden tone på henholdsvis det ene eller det andet kar. I dette tilfælde høres den anden tone, for eksempel til højre for brystbenet, som betydeligt mere intens end til venstre, og omvendt. Accenten af den anden tone forklares ved en hurtigere smækken af de tilsvarende klapper og en højere lyd, der opfattes under auskultation. Accenten af den anden tone på aorta bestemmes ved arteriel hypertension, såvel som ved udtalte sklerotiske forandringer i aorta med et fald i væggenes elasticitet. Accenten af den anden tone på lungearterien bestemmes af en stigning i trykket i den hos patienter med mitralklappedefekter og pulmonal hjertesygdom.

Bifurkation af toner siges at forekomme, når deres hovedkomponenter detekteres separat. Bifurkation af den anden tone bemærkes normalt. Det kan være forbundet med ikke-samtidig klapning af aorta- og pulmonalarterieklapperne, hvilket er forbundet med forskellige varigheder af kontraktion af venstre og højre ventrikel på grund af ændringer i henholdsvis det store og lille kredsløb. Med en stigning i trykket, for eksempel i lungearterien, er den anden komponent af den anden tone forbundet med en senere klapning af pulmonalarterieklappen. Derudover er bifurkation af den anden tone forbundet med en stigning i blodfyldningen i det lille eller store kredsløb.

En let opsplitning af anden tone, som altid høres ved hjertets bund, dvs. i det andet interkostalrum, kan også forekomme under fysiologiske forhold. Under en dyb indånding kan varigheden af højre ventrikel systole på grund af den øgede blodgennemstrømning til højre hjertekammer være noget længere end venstre, hvilket resulterer i en opsplitning af anden tone på lungearterien, hvor dens anden komponent er forbundet med, at lungearterieklappen smækker. Denne fysiologiske opsplitning af anden tone høres bedre hos unge mennesker.

Sen lukning af pulmonalklappen sammenlignet med aortaklappen detekteres ved dilatation af højre ventrikel, for eksempel ved stenose af lungearterieåbningen eller ved en krænkelse af excitationsledningen langs højre ben af det atrioventrikulære bundt (His-bundt), hvilket også fører til sen lukning af denne ventils cusps.

I tilfælde af en atrieseptumdefekt fører stigningen i blodvolumen i højre atrium og derefter i højre ventrikel til en bred opsplitning af den anden lyd, men da højre og venstre atrium er i konstant forbindelse med en sådan defekt, svinger blodvolumenet i venstre og højre ventrikel i denne forbindelse i én retning og falder sammen med respirationscyklussen. Dette fører til en fast opsplitning af den anden lyd på lungearterien, hvilket er patognomonisk for en atrieseptumdefekt.

Ved pulmonal hypertension hos patienter med kroniske lungesygdomme er opdelingen af den anden ventrikel mindre udtalt og tydelig, da højre ventrikel (selvom den virker mod øget tryk i lungerne) normalt er hypertrofieret, og derfor forlænges dens systole ikke.

Yderligere hjertelyde opstår af mange årsager. Mitralklappen åbner normalt lydløst i begyndelsen af diastolen. Når mitralklappens cusper er sklerosede hos patienter med mitralstenose, er deres åbning i begyndelsen af diastolen begrænset, så blodgennemstrømningen forårsager vibrationer i disse cusper, der opfattes som en yderligere lyd. Denne lyd høres kort efter den anden lyd, men kun ved hjertets apex, hvilket indikerer dens forbindelse med mitralklappens vibrationer. En lignende tone ved åbningen af trikuspidalklappen høres ved den nederste del af brystbenet, men ret sjældent.

Systoliske udstødningstoner høres kort efter den første hjertelyd, de opstår på grund af vibrationer i aorta- eller pulmonalklappen, derfor høres de bedre i det andet interkostale rum til venstre eller højre ved kanten af brystbenet. Deres udseende er også forbundet med forekomsten af vibrationer i væggene i store kar, især under deres ekspansion. Aortaudstødningslyden høres bedst ved aortapunktet. Den kombineres oftest med medfødt aortastenose. Bifurkation af den første lyd kan observeres ved en forstyrrelse af den intraventrikulære ledning langs benene på det atrioventrikulære bundt, hvilket fører til en forsinkelse i systolen i en af ventriklerne.

Aorta- eller mitralklaptransplantation udføres nu ret hyppigt. Der anvendes en kunstig kugleklap eller en biologisk protese. Mekaniske klapper producerer to toner i hver hjertecyklus, en åbningstone og en lukketone. Med en mitralprotese høres en høj lukketone efter den første hjertelyd. Åbningstonen følger den anden hjertelyd, ligesom ved mitralstenose.

Galoprytmen er en tredelt hjerterytme, der høres på baggrund af takykardi, dvs. øget rytme, og indikerer alvorlig skade på ventrikulær myokardiet. En ekstra tone i galoprytmen kan høres i slutningen af diastolen (før den første tone) - præsystolisk galoprytme og i begyndelsen af diastolen (efter den anden tone) - protodiastolisk galoprytme. Galoprytmen bestemmes enten ved hjertets apex eller i det tredje-fjerde interkostale rum til venstre nær brystbenet.

Oprindelsen af disse ekstra toner er forbundet med hurtig fyldning af ventriklerne i begyndelsen af diastolen (ekstra III-tonus) og under atriesystolen (ekstra IV-tonus) under forhold med kraftigt ændrede egenskaber i myokardiet med en krænkelse af dets elasticitet. Når de opstår på baggrund af takykardi, høres lyde, hvis rytme ligner galop fra en løbende hest. I dette tilfælde høres disse III- og IV-hjertetoner ofte næsten samtidigt, hvilket forårsager dannelsen af en tredelt rytme. I modsætning til normale III- og IV-hjertetoner, som findes hos unge mennesker med en normal hjerterytme, forekommer galoprytmen ved alvorlig myokardieskade med dilatation af venstre ventrikel og symptomer på hjertesvigt.

En yderligere tone forud for den første tone på baggrund af en relativt sjælden hjerterytme kan undertiden høres hos ældre personer med et let ændret hjerte. Den tredje og fjerde tone, inklusive dem der svarer til galoprytmen, høres bedre, når patienten ligger på venstre side.