Mitral regurgitation

Mitralinsufficiens er en lækage fra mitralklappen, der resulterer i flow fra venstre ventrikel (LV) ind i venstre atrium under systole. Symptomer på mitralinsufficiens omfatter hjertebanken, dyspnø og en holosystolisk mislyd ved apex. Diagnosen mitralinsufficiens stilles ved fysisk undersøgelse og ekkokardiografi. Patienter med mild, asymptomatisk mitralinsufficiens bør overvåges, men progressiv eller symptomatisk mitralinsufficiens er en indikation for mitralklappens reparation eller udskiftning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager mitral regurgitation

Almindelige årsager omfatter mitralklapprolaps, iskæmisk papillærmuskeldysfunktion, gigtfeber og udvidelse af mitralklappenannulus sekundært til systolisk dysfunktion og venstre ventrikeludvidelse.

Mitralinsufficiens kan være akut eller kronisk. Årsager til akut mitralinsufficiens omfatter iskæmisk papillærmuskeldysfunktion eller -ruptur; infektiv endokarditis, akut gigtfeber; spontan, traumatisk eller iskæmisk ruptur eller avulsion af mitralklappernes blade eller subvalvulære apparat; akut venstre ventrikel dilatation på grund af myokarditis eller iskæmi; og mekanisk svigt af en mitralklapprotese.

Almindelige årsager til kronisk mitralinsufficiens ligner dem, der forårsages af akut mitralinsufficiens, og omfatter også mitralklapprolaps (MVP), dilatation af mitralannulus og ikke-iskæmisk papillærmuskeldysfunktion (f.eks. på grund af venstre ventrikel dilatation). Sjældne årsager til kronisk mitralinsufficiens omfatter atriemyxom, medfødt endokardial defekt med kløft i forreste del, SLE, akromegali og mitralannulær forkalkning (primært hos ældre kvinder).

Hos nyfødte er de mest almindelige årsager til mitralinsufficiens papillær muskeldysfunktion, endokardiel fibroelastose, akut myokarditis, mitralklapspalte med eller uden endokardiel basedefekt og myxomatøs degeneration af mitralklappen. Mitralinsufficiens kan være forbundet med mitralstenose, hvis de fortykkede klapflige ikke lukker.

Akut mitralinsufficiens kan forårsage akut lungeødem og biventrikulær svigt med kardiogent shock, respirationsstop eller pludselig hjertedød. Komplikationer ved kronisk mitralinsufficiens omfatter gradvis forstørrelse af venstre atrium (LA); dilatation og hypertrofi af venstre ventrikel, der initialt kompenserer for det regurgitante flow (bevarer slagvolumen), men til sidst dekompenserer (faldende slagvolumen); atrieflimmer (AF) med tromboembolisme; og infektiv endokarditis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer mitral regurgitation

Akut mitralinsufficiens forårsager symptomer svarende til symptomerne ved akut hjertesvigt og kardiogent shock. De fleste patienter med kronisk mitralinsufficiens er i starten asymptomatiske, og kliniske manifestationer udvikler sig gradvist, efterhånden som venstre atrium forstørres, lungetrykket stiger, og venstre ventrikel ombygges. Symptomer omfatter åndenød, træthed (på grund af hjertesvigt) og hjertebanken (ofte på grund af atrieflimren). Lejlighedsvis udvikler patienter endokarditis (feber, vægttab, emboli).

Symptomer opstår, når mitralinsufficiensen bliver moderat eller svær. Inspektion og palpation kan afsløre intens pulsering i området omkring hjertets apex og udtalte bevægelser i venstre parasternale område på grund af et forstørret venstre atrium. Venstre ventrikelkontraktioner, der er øgede, forstørrede og forskudte nedad og til venstre, indikerer venstre ventrikel hypertrofi og dilatation. Diffus prækordial stigning i brystvævet forekommer ved svær mitralinsufficiens på grund af et forstørret venstre atrium, hvilket forårsager anterior forskydning af hjertet. En regurgitant mumlen (eller thrill) kan mærkes i alvorlige tilfælde.

Ved auskultation kan den første hjertelyd (S1) være svækket eller fraværende, hvis klapfligene er stive (for eksempel ved kombineret mitralstenose og mitralinsufficiens på grund af reumatisk hjertesygdom), men den er normalt til stede, hvis fligene er bløde. Den anden hjertelyd (S2) kan være delt, medmindre der er udviklet alvorlig pulmonal arteriel hypertension. Den tredje hjertelyd (S3), hvis styrke ved apex er proportional med graden af mitralinsufficiens, afspejler udtalt dilatation af venstre ventrikel. Den fjerde hjertelyd (S4) er karakteristisk for en nylig ruptur af chordae, hvor venstre ventrikel ikke havde tilstrækkelig tid til at dilatere.

Det kardinale tegn på mitralinsufficiens er en holosystolisk (pansystolisk) mislyd, der bedst høres ved hjertets apex med stetoskop og diafragma, når patienten ligger på venstre side. Ved moderat mitralinsufficiens er den systoliske mislyd høj eller blæsende, men efterhånden som flowet øges, bliver den lav eller mellemhøj. Mislyden begynder ved S1 under forhold, der forårsager klapfejl i hele systolen (f.eks. destruktion), men begynder ofte efter S (f.eks. når kammerudvidelse under systolen forvrænger klapapparatet, eller når myokardieiskæmi eller fibrose ændrer dynamikken). Hvis mislyden begynder efter S2, fortsætter den altid gennem S3. Mislyden udstråler anteriort til venstre armhule; intensiteten kan forblive den samme eller variere. Hvis intensiteten varierer, har mislyden en tendens til at stige i volumen mod S2. Mitralinsufficiens mislyd øges ved håndtryk eller hugsiddende stilling, fordi den vaskulære modstand øges, hvilket øger regurgitationen i venstre atrium. Mumlen aftager i intensitet, når patienten står op eller udfører Valsalva-manøvren. En kort, vag middiastolisk mislyd, på grund af rigelig mitraldiastolisk flow, kan følge umiddelbart efter S2 eller synes at være kontinuerlig med den.

Mumlen af mitralinsufficiens kan forveksles med tricuspidalinsufficiens, men ved sidstnævnte tiltager mumlen med indånding.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer omfatter progressiv hjertesvigt, arytmier og endokarditis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticering mitral regurgitation

Den foreløbige diagnose stilles klinisk og bekræftes ved ekkokardiografi. Doppler-ekkokardiografi bruges til at detektere regurgitant flow og vurdere dets sværhedsgrad. Todimensionel ekkokardiografi bruges til at identificere årsagen til mitralinsufficiens og detektere pulmonal arteriel hypertension.

Hvis der er mistanke om endokarditis eller klaptromber, kan transøsofageal ekkokardiografi (TEE) give en mere detaljeret visualisering af mitralklappen og venstre atrium. TEE er også indiceret, når mitralklappen er planlagt repareret i stedet for udskiftning, da det kan bekræfte fraværet af alvorlig fibrose og forkalkning.

Initialt tages der normalt et EKG og et røntgenbillede af thorax. EKG'et kan vise forstørrelse af venstre atrium og hypertrofi af venstre ventrikel med eller uden iskæmi. Sinusrytme er normalt til stede, hvis mitralinsufficiensen er akut, fordi der ikke har været tid til atrieudstrækning og -remodellering.

Røntgen af thorax ved akut mitralinsufficiens kan vise lungeødem. Ændringer i hjerteskyggen detekteres ikke, medmindre der er samtidig kronisk patologi. Røntgen af thorax ved kronisk mitralinsufficiens kan vise forstørrelse af venstre atrium og venstre ventrikel. Vaskulær kongestion og lungeødem er også mulig ved hjertesvigt. Vaskulær kongestion i lungerne er begrænset til højre øvre lap hos cirka 10% af patienterne. Denne variant er sandsynligvis forbundet med udvidelse af højre øvre lap og centrale lungevener på grund af selektiv regurgitation i disse vener.

Hjertekateterisation udføres før operation, primært for at detektere koronararteriesygdom. En fremtrædende atriesystolisk bølge detekteres ved at måle pulmonalarterieokklusionstrykket (pulmonalt kapillært kiletryk) under ventrikulær systole. Ventrikulografi kan bruges til at kvantificere mitralinsufficiens.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling mitral regurgitation

Akut mitralinsufficiens er en indikation for akut mitralklappereparation eller -udskiftning. Patienter med iskæmisk papillærmuskelruptur kan også have behov for koronar revaskularisering. Natriumnitroprussid eller nitroglycerin kan gives før operation for at reducere afterload, hvorved slagvolumen forbedres og ventrikulær volumen og insufficiens reduceres.

Radikal behandling af kronisk mitralinsufficiens er mitralklapplastik eller -udskiftning, men hos patienter med asymptomatisk eller moderat kronisk mitralinsufficiens og fravær af pulmonal arteriel hypertension eller atrieflimmer kan periodisk monitorering være tilstrækkelig.

Det ideelle tidspunkt for kirurgisk indgreb er ikke blevet defineret, men udførelse af kirurgi før ventrikulær dekompensation (ekkokardiografisk endediastolisk diameter > 7 cm, endesystolisk diameter > 4,5 cm, uddrivningsfraktion < 60%) forbedrer resultaterne og reducerer sandsynligheden for forværring af venstre ventrikels funktion. Efter dekompensation afhænger ventrikulær funktion af at reducere efterbelastningen af mitralinsufficiens, og hos cirka 50% af patienter med dekompensation resulterer klapudskiftning i et markant fald i uddrivningsfraktionen. Hos patienter med moderat mitralinsufficiens og signifikant koronararteriesygdom er den perioperative dødelighed 1,5% med koronar bypassoperation alene og 25% med samtidig klapudskiftning. Hvis det er teknisk muligt, foretrækkes klapreparation frem for udskiftning. Den perioperative dødelighed er 2-4% (sammenlignet med 5-10% med proteser), og den langsigtede prognose er ret god (80-94% overlevelse i 5-10 år sammenlignet med 40-60% med proteser).

Antibiotisk profylakse er indiceret før procedurer, der kan forårsage bakteriæmi. Ved reumatisk mitralinsufficiens, som er moderat svær, anbefales penicillin kontinuerligt indtil cirka 30-årsalderen for at forhindre tilbagefald af akut gigtfeber. I de fleste vestlige lande er gigtfeber ekstremt sjælden efter 30-årsalderen, hvilket begrænser varigheden af nødvendig profylakse. Da langvarig antibiotikabehandling kan resultere i udvikling af resistens hos organismer, der kan forårsage endokarditis, kan patienter, der får kronisk penicillin, få andre antibiotika for at forebygge endokarditis.

Antikoagulantia anvendes til at forebygge tromboembolisme hos patienter med hjertesvigt eller atrieflimmer. Selvom alvorlig mitralinsufficiens har tendens til at adskille atrietromber og dermed forhindre trombose i et vist omfang, anbefaler de fleste kardiologer brug af antikoagulantia.

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af venstre ventrikelfunktion, sværhedsgraden og varigheden af mitralinsufficiensen samt sværhedsgraden og årsagen til mitralinsufficiensen. Når mitralinsufficiensen bliver alvorlig, udvikler cirka 10 % af patienterne kliniske manifestationer af mitralinsufficiensen hvert år derefter. Cirka 10 % af patienter med kronisk mitralinsufficiens på grund af mitralklapprolaps kræver kirurgisk indgreb.

[ 25 ]