Mitral regurgitation

Mitral regurgitation - Manglende mitralventil, der fører til fremkomsten af flow fra venstre ventrikel (LV) i venstre atrium under systole. Symptomer på mitralregurgitation er hjertebanken, åndenød og holosistolisk støj ved hjertepunktet. Diagnosen af mitralregurgitation er etableret ved fysisk undersøgelse og ekkokardiografi. Patienter med moderat asymptomatisk mitralregurgitation bør overvåges, men progressiv eller symptomatisk mitralregurgitation er en indikation for genoprettelse eller udskiftning af mitralventilen.

[1], [2], [3], [4], [5],

Årsager mitral regurgitation

Fælles årsager omfatter mitralventil-prolaps, iskæmisk dysfunktion af papillarmuskulaturen, reumatisk feber og udvidelse af mitralventilringen, sekundær til systolisk dysfunktion og udvidelse af venstre ventrikel.

Mitral regurgitation kan være akut eller kronisk. Årsager til akut mitralregurgitation omfatter iskæmisk dysfunktion af papillære muskler eller deres brud; infektiv endokarditis, akut reumatisk feber; spontane, traumatiske eller iskæmiske rupturer eller tårer i mitralventilens eller subvalvulære apparaters cusps akut ekspansion af venstre ventrikel på grund af myocarditis eller iskæmi og mekanisk svigt i protetisk mitralventil.

Fælles årsager til kronisk mitralregurgitation er identiske med årsagerne til akut mitralregurgitation og omfatter også mitralventilapapse (MVP), udvidelse af mitralventilringen og ikke-iskæmisk dysfunktion af papillærmusklene (for eksempel på grund af dilatation af venstre ventrikel). Sjældne årsager til kronisk mitralregurgitation omfatter atrial myxoma, en medfødt endokardiel defekt med opdeling af den forreste ventilseddel, SLE, acromegali og forkalkning af mitralringen (hovedsageligt hos ældre kvinder).

Hos nyfødte er de mest sandsynlige årsager til mitralregurgitation papillær muskel dysfunktion, endokardiel fibroelastose, akut myokarditis, split mitralventil med en endokardiel basefejl (eller uden det) og myxomatøs degenerering af mitralventilen. Mitral regurgitation kan kombineres med mitral stenose, hvis de tykke ventilblade ikke lukker.

Akut mitralregurgitation kan forårsage akut lungødem og insufficiens af begge ventrikler med kardiogent shock, åndedrætsanfald eller pludselig hjertedød. Komplikationer af kronisk mitralregurgitation omfatter den gradvise udvidelse af venstre atrium (LP); dilatation og venstre ventrikulær hypertrofi, som i første omgang kompenserer for strømmen af regurgitation (holde slagvolumenet), men i sidste ende sker dekompensation (fald i slagvolumen); atrieflimren (AI) med tromboembolisme og infektiv endokarditis.

[6], [7], [8], [9]

Symptomer mitral regurgitation

Akut mitralregurgitation forårsager de samme symptomer som akut hjertesvigt og cardiogent shock. De fleste patienter med kronisk mitralregurgitation har ikke symptomer i starten, og kliniske manifestationer forekommer gradvis, da det venstre atrium øges, lungetrykket øges og venstre ventrikulær remodeling opstår. Symptomer omfatter åndenød, træthed (på grund af hjertesvigt) og hjertebanken (ofte på grund af atrieflimren). Nogle gange udvikler patienter endokarditis (feber, tab i kropsvægt, emboli).

Symptomer vises, når mitralregurgitation bliver moderat eller svær. Ved undersøgelse og palpation kan en intens pulsation i projiceringsområdet af hjerteets apex og udtalte bevægelser i det venstre parasternale område detekteres på grund af et forstørret venstre atrium. Kontrakter i venstre ventrikel, som styrkes, forstørres og forskydes og til venstre, indikerer hypertrofi og dilatation af venstre ventrikel. En diffus prædardial stigning i brystvævets væv forekommer i svær mitral regurgitation på grund af en stigning i det venstre atrium, hvilket forårsager en forskydning af hjertet forfra. Støj af regurgitation (eller tremor) kan mærkes i alvorlige tilfælde.

Auskultation I hjertelyd (S1) kan svækkes eller fraværende hvis indlægsseddel stivhed (f.eks kombinerede mitral stenose og mitralregurgitation på baggrund af reumatisk hjertesygdom), men normalt er det, hvis de bløde folder. Hjertetone II (S2) kan opdeles, hvis svær pulmonal arteriel hypertension ikke er udviklet. III hjertelyd (S3), som er proportional med mængden på toppen af graden af mitral regurgitation afspejler udtalt dilatation af venstre ventrikel. IV hjertelyd (S4) er typisk for de seneste break akkorder når den venstre ventrikel ikke havde nok tid til dilatation.

Det vigtigste symptom på mitral regurgitation - holosystolic (pansystolic) støj, der høres bedst i spidsen af hjertet gennem et stetoskop membran, når patienten ligger på sin venstre side. Ved moderat mitral regurgitation systolisk støj det har en høj frekvens eller blæsning karakter, men øge strømmen bliver lav eller mellemtone. Støj begynder med S1 under betingelser, der medfører inkonsistens flapper hele systole (fx nedbrydning), men ofte begynder efter S (for eksempel, når et ekspansionskammer under systole fordrejer armaturet, og når iskæmi er myocardiær fibrose eller ændre dynamik). Hvis støj begynder efter S2, fortsætter det altid med S3. Støj fremføres til venstre armhule; intensiteten kan forblive den samme eller ændre sig. Hvis intensiteten ændres, har støjen tendens til at stige i volumen mod S2. Støj mitralregurgitation forstærkes i et håndtryk eller squat fordi perifere vaskulære modstand stiger, stigende regurgitation i venstre atrium. Støjens intensitet falder, når patienten står eller under Valsalva manøvreringen. Kort ubestemt gennemsnitlige diastoliske støj forekommer på grund af kraftig mitral diastolisk blodgennemstrømning kan følge umiddelbart efter S2 lyd eller dens fortsættelse.

Støj fra mitral regurgitation kan forveksles med tricuspid regurgitation, men i sidste ende støjen stiger under indånding.

[10], [11], [12], [13]

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer omfatter progressiv hjertesvigt, arytmier og endokarditis.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnosticering mitral regurgitation

En foreløbig diagnose foretages klinisk og bekræftes ved ekkokardiografi. Doppler ekkokardiografi bruges til at detektere strømmen af regurgitation og vurdere dens sværhedsgrad. Todimensionel ekkokardiografi bruges til at identificere årsagerne til mitralregurgitation og påvisning af pulmonal arteriel hypertension.

Hvis der er mistanke om endokarditis eller ventiltrombose, kan transesophageal echocardiography (TEE) give mere detaljeret visualisering af mitralventilen og venstre atrium. Også TEE er foreskrevet i tilfælde, hvor mitralventilplasten er planlagt i stedet for at erstatte den, da undersøgelsen bekræfter fraværet af alvorlig fibrose og forkalkning.

I første omgang udføres normalt EKG- og brystradiografi. Et EKG kan afsløre dilation af venstre atrium og venstre ventrikulær hypertrofi med eller uden iskæmi. En sinusrytme er sædvanligvis til stede, hvis mitralregurgitation er akut, da der ikke var tid til atrielle stretching og remodeling.

Bryst røntgen i akut mitral regurgitation kan vise lungeødem. Ændringer i skyggen af hjertet er ikke detekteret, hvis der ikke er nogen samtidig kronisk patologi. Bryst røntgen i kronisk mitral regurgitation kan vise forstørrelse af venstre atrium og venstre ventrikel. Vaskulær overbelastning og lungeødem er også mulig med hjertesvigt. Vaskulær overbelastning i lungerne er begrænset til højre øvre lobe på ca. 10% af patienterne. Denne mulighed er sandsynligvis forbundet med udvidelsen af højre øvre lobe og centrale lungearter på grund af selektiv regurgitation i disse vener.

Før kirurgi udføres kardial kateterisering, hovedsagelig for at detektere koronararteriesygdom. En udpræget atriel systolisk bølge detekteres ved bestemmelse af trykket af pulmonal arterie okklusion (kiletryk i lungekapillærerne) under ventrikulær systole. Ventrikulografi kan bruges til at kvantificere mitralregurgitation.

[22], [23], [24], [25]

Behandling mitral regurgitation

Akut mitralregurgitation er en indikation for nødmontering af mitralventil eller udskiftning. Patienter med iskæmisk papillær muskelspredning kan også kræve koronar revaskularisering. Før kirurgisk indgreb kan natrium nitroprussid eller nitroglycerin administreres for at reducere efterladningen, hvilket forbedrer slagvolumen og reducerer ventrikulær volumen og sværhedsgrad af regurgitation.

Radikal behandling af kronisk mitralregurgitation er plastisk eller protetisk mitralventil, men hos patienter med asymptomatisk eller moderat kronisk mitralregurgitation, og fraværet af pulmonal arteriel hypertension eller MA kan begrænses til periodisk overvågning.

I øjeblikket er det ideelle tidspunkt for kirurgi ikke bestemt, men udførelse af en operation inden ventrikulær dekompensation udvikler sig (den endelige diastoliske diameter bestemt under ekkokardiografi> 7 cm, endelige systolisk diameter> 4,5 cm, udkastningsfraktion <60%) forbedrer resultaterne og reducerer sandsynligheden forringelse af funktionerne i venstre ventrikel. Efter udviklingen af dekompensation afhænger funktionen af ventriklen på et fald i afterload med mitralregurgitation, og hos ca. 50% af patienterne med dekompensation fører ventilens udskiftning til et mærkbart fald i udstødningsfraktionen. Hos patienter med moderat mitralregurgitation og signifikant alvorlig koronararteriesygdom er perioperativ dødelighed 1,5% med isoleret aortokoronær bypass og 25% med samtidig ventiludskiftning. Hvis der er en teknisk mulighed, er ventilventilen foretrukket i stedet for protese; Perioperativ dødelighed er 2-4% (sammenlignet med 5-10% for proteser), og den langsigtede prognose er ret god (80-94% overlevelse i 5-10 år sammenlignet med 40-60% for proteser).

Antibiotisk profylakse er indiceret før procedurer, der kan forårsage bakteriæmi. I tilfælde af reumatisk mitralregurgitation, som er moderat alvorlig, anbefales penicillinpræparater kontinuerligt indtil det når op til ca. 30 år for at forebygge tilbagevendende akut revmatisk feber. I de fleste vestlige lande er reumatisme ekstremt sjælden efter 30 år, hvilket begrænser varigheden af den nødvendige forebyggelse. Da langsigtet antibiotikabehandling kan føre til udvikling af resistens af mikroorganismer, der kan forårsage endokarditis, kan patienter, som konstant får penicillinmedicin, desuden få andre antibiotika til at forhindre endokarditis.

For at forebygge tromboemboli anvendes antikoagulantia til patienter med hjertesvigt eller MA. Selvom alvorlig mitralregurgitation har tendens til at adskille atrialtrombi og således til en vis grad forhindrer trombose, anbefaler de fleste kardiologer brugen af antikoagulantia.

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af venstre ventrikels funktioner, sværhedsgrad og varighed af mitralregurgitation og sværhedsgraden og årsagen til mitralregurgitation. Så snart mitralregurgitation bliver udtalt, udvikler hvert år efter ca. 10% af patienterne kliniske manifestationer af mitralregurgitation. Ca. 10% af patienterne med kronisk mitralregurgitation forårsaget af mitralventil prolaps kræver kirurgisk indgreb.

[26]