Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning kan udvikles på et hvilket som helst niveau fra mundhulen til anus og kan være indlysende eller skjult. Der er mange mulige årsager, der deler blødninger fra blødning fra den øvre (over forbindelsen til Threitz) og den nedre gastrointestinale kanal.

[1], [2], [3], [4]

Hvad forårsager gastrointestinal blødning?

Blødning af enhver årsag er mere sandsynligt og potentielt mere farlige i patienter med kronisk leversygdom eller arvelige koagulationslidelser, såvel som i patienter, der tager potentielt skadelige stoffer. Lægemidler, som kan forårsage gastrointestinal blødning indbefatter antikoagulanter (heparin, warfarin) påvirker blodpladefunktion (f.eks. Aspirin, visse ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, clopidogrel, selektive inhibitorer af serotonin-receptorer), og som påvirker den beskyttende slimhinde-funktion (f.eks., ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler).

Fælles årsager til gastrointestinal blødning

Øvre GIT

• Duodenalsår (20-30%)
• Eroder i maven eller tolvfingertarmen (20-30%)
• Spiserør i spiserøret (15-20%)
• Mavesår (10-20%)
• Mallory-Weiss syndrom (5-10%)
• Erosiv esophagitis (5-10%)
• Diaphragmatisk brok
• Angioma (5-10%)
• Arteriovenøse misdannelser (<5%)

Lavere GIT

• Anal fissurer
• Angiodysplasi (vaskulær ektasi)
• Kolitis: stråling, iskæmisk
• Tyktarmskræft
• Polyposis af tyktarmen
• Divertikulær sygdom (divertikulose)
• Inflammatoriske tarmsygdomme: ulcerativ proctitis / colitis, Crohns sygdom, infektiøs colitis

Sygdomme i tyndtarmen (sjældent)

• angiom
• Arteriovenøse misdannelser
• Divertikul Mekkelya
• Tumorer

[5], [6], [7], [8]

Symptomer på gastrointestinal blødning

Symptomer på gastrointestinal blødning afhænger af placeringen af kilden og graden af blødning.

Hematomese opkastes af frisk blod og indikerer blødning fra den øvre mave-tarmkanal, normalt fra en arteriel kilde eller åreknuder. Opkastning af typen "kaffegrund" angiver en stoppet eller forsinket blødning og er forbundet med omdannelsen af hæmoglobin til saltsyrehematin, der har en brun farve under påvirkning af saltsyre.

Blodig afføring repræsenterer et udvalg af "dirty" blod fra endetarmen og normalt indikerer blødning fra nedre GI, men kan være en følge af en massiv blødning af øvre gastrointestinale blod med hurtig transit gennem tarmen.

Melena er en sort, tjærebark og angiver helt klart blødning fra den øvre mave-tarmkanalen, men blødningskilden kan også være placeret i den tynde eller højre halvdel af tyktarmen. Ca. 100-200 ml blod fra den øvre mave-tarmkanal forårsager melena, som kan fortsætte i flere dage efter blødning. Sorte afføring, der ikke indeholder okkult blod, kan være resultatet af at tage jern- eller vismutpræparater eller være i stand til at fordybe indholdet af tarmens mad og skal differentieres med melena.

Kronisk latent blødning kan udvikle sig i nogen del af mave-tarmkanalen og afsløres ved kemisk undersøgelse af afføringen.

Alvorlig blødning kan forekomme hos patienter med symptomer på chok (fx takykardi, tachypnea, lak, sved, oliguri, forvirring). Patienter med samtidig iskæmisk hjertesygdom kan udvikle angina eller myokardieinfarkt på grund af hypoperfusion.

Patienter med mindre alvorlig blødning kan kun opleve moderat takykardi (HR> 100). Ortostatiske ændringer i pulsen (en stigning på> 10 slag / min) eller blodtryk (et fald i trykket med 10 mm Hg) udvikles ofte efter et akut tab af 2 enheder blod. Måling af ortostatiske indikatorer er imidlertid upraktisk hos patienter med alvorlig blødning (muligvis årsagen til besvimelse) og er upålidelig som en metode til bestemmelse af intravaskulært volumen hos patienter med moderat blødning, især ældre patienter.

Patienter med kronisk blødning kan have symptomer og tegn på anæmi (fx svaghed, mild træthed, bleghed, brystsmerter, svimmelhed). Gastrointestinal blødning kan fremskynde udviklingen af hepatisk encefalopati eller hepatorenal syndrom (sekundær nyresvigt ved leverinsufficiens).

Diagnose af gastrointestinal blødning

Stabilisering af patientens tilstand ved intravenøs transfusion af væsker, blod og anden behandling er nødvendig før og under diagnosen. Udover anamnese og fysisk undersøgelse er der brug for laboratorie- og instrumentanalyse.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Historie

Anamnese gør det muligt at diagnosticere omkring 50% af patienterne, men kræver bekræftelse ved forskning. Smerter i den epigastriske region, som falder efter indtagelse eller antacida, antyder et mavesår. Men hos mange patienter med blødende sår er der ingen tegn på smertsyndrom i anamnesen. Vægttab og anoreksi tyder på en GI-kanal. Levercirrhose eller kronisk hepatitis i en anamnese er forbundet med spiserøret i spiserøret. Dysfagi involverer esophageal cancer eller stricture. Kvalme og opkastning før blødningstanken antyder Mallory-Weiss syndrom, selvom ca. 50% af patienterne med Mallory-Weiss syndrom ikke har nogen historie om disse symptomer.

En historie om blødning (f.eks., Purpura, blodudtrædninger, hæmaturi) kan indikere en hæmoragisk diatese (f.eks., Hemophilia, leversvigt). Blodig diarré, feber og mavesmerter foreslå inflammatorisk tarmsygdom (colitis ulcerosa, Crohns sygdom) eller infektiøs colitis (f.eks., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amøbiasis). Blodige afføring tyder på divertikulose eller angiodysplasi. Frisk blod kun på toiletpapir eller på overfladen af en dekoreret afføring antyder indre hæmorider, mens blod blandet med en afføring angiver en mere proksimal blødningskilde.

Analyse af oplysninger om brug af medicin kan fastslå brugen af lægemidler, der bryder beskyttelsesbarrieren og beskadiger maveslimhinden (f.eks. Aspirin, ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer, alkohol).

[16], [17]

Fysisk undersøgelse

Blod i næsehulen eller strømmer ned til svælget antyder en kilde i nasopharynx. Vaskulære stjerner, hepatosplenomegali eller ascites er forbundet med kroniske leversygdomme, og følgelig kan kilden være spiserør i spiserøret. Arteriovenøse misdannelser, især slimhinder, foreslår arvelig hæmoragisk telangiektasi (Rendu-Osler-Weber-syndromet). Teleangiectasia af negle sengen og gastrointestinal blødning kan indikere systemisk sklerodermi eller en blandet sygdom i bindevæv.

Finger rektal undersøgelse er nødvendig for at vurdere farven på afføringen, afslørende voluminøse rektalformationer, revner og hæmorider. Undersøgelsen af afføringen for skjult blod afslutter undersøgelsen. Skjult blod i afføringen kan være det første tegn på tyktarmskræft eller polypose, især hos patienter ældre end 45 år.

Undersøgelse

Patienter med et positivt resultat af analysen for latent blod i afføringen skal udføre en generel blodprøve. Blødningsundersøgelser kræver også koagulation (antal blodplader, protrombintid, aktiveret partiel thromboplastintid ) og leverfunktionstests ( bilirubin, alkalisk fosfatase, albumin, ACT, ALT ). Hvis der er tegn på fortsat blødning, skal du bestemme blodgruppen, Rh-faktoren. Hos patienter med alvorlig blødning skal hæmoglobin og hæmatokrit bestemmes hver 6. Time. Desuden skal det nødvendige sæt diagnostiske test udføres.

Nasogastrisk intubation, aspiration og vask indholdet af maven, der skal udføres hos alle patienter med mistanke om blødning fra den øvre mave-tarmkanalen (f.eks., Gematomezis, opkastning "kaffegrums", melaena, massiv blødning fra endetarmen). Aspiration af gastrisk blod indikerer aktiv blødning fra den øvre GI-kanal, men kan ikke opnås ca. 10% af patienter med blødning fra den øvre GI blod aspiration ved nasogastrisk rør. Indhold som "kaffegrund" angiver en langsom eller stoppet blødning. Hvis tegnene, der indikerer blødning, ikke er til stede, og indholdet med en blanding af galde, fjernes det nasogastriske rør; Sonden kan efterlades i maven for at overvåge den igangværende blødning eller dens gentagelse.

Når blødning fra det øvre fordøjelseskanalen skal udføres endoskopi med undersøgelse af spiserør, mave og tolvfingertarmen. Da endoskopi kan være både diagnostisk og terapeutisk, bør undersøgelsen udføres hurtigt med signifikant blødning, men kan forsinkes med 24 timer, hvis blødningen er stoppet eller er svag. Røntgenundersøgelse med barium i den øvre mave-tarmkanalen har ingen diagnostisk værdi ved akut blødning. Angiografi er af begrænset værdi i diagnosen af blødning fra den øvre GI-kanal (primært i diagnosticering hepatobiliær blødning med fistler), selv om dette kan i nogle tilfælde udføre visse terapeutiske manipulationer (f.eks., Embolisering, vasokonstriktorer administrator).

Sigmoskopi med et fleksibelt endoskop og et stift anoskop kan udføres for alle patienter med akutte symptomer, der indikerer hæmoroid blødning. Alle andre patienter med en blodig afføring skal udføre en koloskopi, som kan udføres ifølge indikationer efter almindelig træning i mangel af fortsat blødning. Hos sådanne patienter giver hurtig præparation af tarmen (5-10 l af en opløsning af polyethylenglycol gennem et nasogastrisk rør eller oralt i 3-4 timer) ofte en tilstrækkelig undersøgelse. Hvis kilden ikke findes under koloskopi, og intensiv blødning fortsætter (> 0,5-1 ml / min), kan kilden detekteres ved angiografi. Nogle angiologer udfører i første omgang en radionuklidskanning for foreløbig vurdering af kilden, men effektiviteten af denne fremgangsmåde er uprøvet.

Diagnose af latent blødning kan være vanskeligt, da en positiv test for okkult blod kan skyldes blødning fra enhver GI. Endoskopi er den mest informative metode for tilstedeværelse af symptomer, at bestemme behovet for prioriterede undersøgelse af øvre eller nedre mavetarmkanal. Hvis du ikke kan udføre en koloskopi i diagnosen af blødning fra den nedre mave-tarmkanalen, kan de bruges barium lavement med dobbelt kontrast og sigmoideoskopi. Hvis resultaterne af endoskopi af den øvre mavetarmkanal og koloskopi er negativ, og i fæces tilbageholdte okkult blod, bør undersøge passage gennem tyndtarmen, udføre endoskopi af tyndtarmen (enteroskopi), scanning radioisotop kolloid eller "mærket" radioisotop "tag" erythrocytter under anvendelse af technetium og udfører angiorafiyu.

Behandling af gastrointestinal blødning

Hematomese, blodige afføring eller melena bør betragtes som en kritisk tilstand. Alle patienter med alvorlig blødning fra mave-tarmkanalen rådes til at konsultere en gastroenterolog og kirurg og indlægges på hospitalet. Generel behandling er rettet mod at opretholde luftvejernes patency og genoprette mængden af cirkulerende blod. Hemostatisk behandling og anden behandling af gastrointestinal blødning afhænger af årsagen til blødning.

Luftveje

En vigtig årsag til komplikationer og dødelighed hos patienter med aktiv blødning fra den øvre mave-tarmkanal er aspiration af blod med efterfølgende respiratoriske lidelser. Til forebyggelse af aspiration i patienter med nedsat gag reflex, sammenfiltret eller ingen bevidsthed vist endotracheal intubation, især i tilfælde af at skulle udføre endoskopi eller mellemstationer probe Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

Intravenøse væsker viser, at alle patienter med hypovolæmi eller hæmoragisk shock: voksne hældte saltvand intravenøst fra 500-1000 ml til et maksimum på 2 liter for at fuldføre kompensation tegn på hypovolæmi (børn 20 ml / kg af re-transfusion). Patienter, der kræver yderligere intensiv pleje, har brug for en transfusion af erythrocytmasse. Transfusioner fortsætter, indtil det intravaskulære volumen genoprettes, og om nødvendigt udføres blodudskiftningsterapi. Transfusioner kan stoppes ved stabil hæmatokrit (30), og hvis patienten ikke kræver symptomatisk behandling. Patienter med kronisk blødning modtager normalt ikke blodtransfusion, hvis hæmatokriten ikke er under 21, eller hvis symptomer på dyspnø eller koronar iskæmi observeres.

En konstant kontrol af antallet af blodplader er nødvendig; behovet for transfusion af blodplader kan forekomme ved alvorlig blødning. Patienter, der tager antiplatelet-lægemidler (f.eks. Clopidogrel, aspirin) har trombocytdysfunktion, der ofte fører til øget blødning. Trombocyttransfusion vises i tilfælde af alvorlig igangværende blødninger hos patienter, der tager sådanne medikamenter, selv om resterende lægemiddel i blodet (især clopidogrel) kan inaktivere transfunderede blodplader.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hæmostase

Gastrointestinal blødning stopper spontant hos ca. 80% af patienterne. De resterende patienter kræver visse typer indgreb. Specifik behandling af gastrointestinal blødning afhænger af blødningskilden. Tidlig indgriben for at stoppe blødningen sigter mod at reducere dødeligheden, især hos ældre patienter.

Fortsat blødning i mavesår eller gentagelse af blødning er en indikation for endoskopisk koagulation (bipolær elektrokoagulation, injektionsskleroterapi, diatermi eller laser). Skrabeskår, der er visualiseret i krateret af et sår, er også under behandling. I tilfælde af ineffektivitet af endoskopisk hæmostase er kirurgisk indgriben rettet mod at stikke blødningskilden. I sådanne situationer udfører nogle kirurger operationer med henblik på at reducere surheden.

Aktiv blødning fra åreknuder kræver endoskopisk sutur, injicerende scleroterapi eller en transureulær intrahepatisk portosystemisk shunting (TIPS).

Ved svær, løbende blødning fra den nedre mave-tarmkanalen, blødning fra divertikula eller angiomer kan anvende koloskopi elektrokauterisation, koagulation med diatermi eller obkalyvanie adrenalin løsning. Polyps kan fjernes ved en loop eller cauterization. Hvis disse metoder er ineffektive eller uopnåelige, kan angiografi med embolisering eller administration af vasopressin være effektiv. I betragtning af det faktum, at sikkerheden blodblod i tarm er begrænset, har angiografiske metoder imidlertid en betydelig risiko for at udvikle tarm-iskæmi eller infarkt. Administreringen af vasopressin er effektiv i ca. 80% af tilfældene, men hos 50% af patienterne kommer blødningen tilbage. Derudover er der risiko for hypertension og koronar iskæmi. Kirurgisk indgreb kan anvendes til patienter med løbende blødning (der kræves transfusion mere end 4 doser blod / 24 timer), men lokalisering af blødningskilden er meget vigtig. Selektiv hemikolektomi (uden præoperativ identifikation af blødningskilden) medfører en langt højere risiko for dødelighed end målrettet segmental resektion. Derfor bør undersøgelserne være så hurtige som muligt, så omfattende kirurgisk indgreb kan undgås.

Akut eller kronisk gastrointestinal blødning med indre hæmorider stopper i de fleste tilfælde spontant. Patienter med ustabil blødning har brug for en anoskopi med ligation af knuderne med latexringe, injektionsbehandling, koagulation eller hemorrhoidektomi.