Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning kan forekomme på ethvert niveau fra mund til anus og kan være åbenlys eller skjult. Der er mange mulige årsager, som opdeler blødning i øvre (over Treitz' ligament) og nedre gastrointestinal blødning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager blødning i mave-tarmkanalen?

Blødning af enhver ætiologi er mere sandsynlig og potentielt mere farlig hos patienter med kronisk leversygdom eller arvelige koagulationsforstyrrelser og hos patienter, der tager potentielt farlige lægemidler. Lægemidler, der kan forårsage gastrointestinal blødning, omfatter antikoagulantia (f.eks. heparin, warfarin), dem, der påvirker trombocytfunktionen (f.eks. aspirin, nogle ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, clopidogrel, selektive serotoninreceptorhæmmere) og dem, der påvirker slimhindeforsvaret (f.eks. ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler).

Almindelige årsager til gastrointestinal blødning

Øvre mave-tarmkanal

• Duodenalsår (20-30%)
• Erosioner i maven eller tolvfingertarmen (20-30%)
• Spiserørsvaricer (15-20%)
• Mavesår (10-20%)
• Mallory-Weiss syndrom (5-10%)
• Erosiv øsofagitis (5-10%)
• Diafragmatisk brok
• Angiom (5-10%)
• Arteriovenøse misdannelser (< 5%)

Nedre mave-tarmkanal

• Analfissurer
• Angiodysplasi (vaskulær ektasi)
• Colitis: stråling, iskæmisk
• Tyktarmskræft
• Kolonpolypose
• Divertikelsygdom (divertikulose)
• Inflammatoriske tarmsygdomme: ulcerøs proktitis/colitis, Crohns sygdom, infektiøs colitis

Tyndtarmsygdomme (sjælden)

• Angiomer
• Arteriovenøse misdannelser
• Meckels divertikel
• Tumorer

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på blødning i mave-tarmkanalen

Symptomer på gastrointestinal blødning afhænger af kildens placering og omfanget af blødningen.

Hæmatemese er opkastning af frisk blod og indikerer blødning fra den øvre mave-tarmkanal, normalt fra en arteriel kilde eller åreknuder. "Kaffemalet" opkastning indikerer blødning, der er stoppet eller aftaget, og skyldes omdannelsen af hæmoglobin til brunfarvet saltsyrehæmatin af saltsyre.

Blodig afføring er udskillelse af "beskidt" blod fra endetarmen og indikerer normalt blødning fra den nedre mave-tarmkanal, men kan også være en konsekvens af massiv blødning fra den øvre mave-tarmkanal med hurtig blodgennemstrømning gennem tarmene.

Melena er en sort, tjæreagtig afføring og indikerer definitivt blødning fra øvre mave-tarmkanal, men kilden til blødningen kan også være i tyndtarmen eller højre tyktarm. Cirka 100-200 ml blod fra den øvre mave-tarmkanal forårsager melena, som kan vare i flere dage efter blødningen. Sort afføring, der ikke indeholder okkult blod, kan skyldes jern, vismut eller fødevarer, der kan farve tarmindholdet sort, og bør differentieres fra melena.

Kronisk okkult blødning kan udvikle sig i enhver del af mave-tarmkanalen og detekteres ved kemisk analyse af afføring.

Alvorlig blødning kan vise sig med symptomer på shock (f.eks. takykardi, takypnø, bleghed, svedtendens, oliguri, forvirring). Patienter med underliggende koronararteriesygdom kan udvikle angina eller myokardieinfarkt på grund af hypoperfusion.

Patienter med mindre alvorlig blødning kan kun have moderat takykardi (HR > 100). Ortostatiske ændringer i puls (stigning på > 10 slag/min) eller blodtryk (fald på 10 mmHg) forekommer ofte efter akut tab af 2 enheder blod. Ortostatiske målinger er dog ikke nyttige hos patienter med alvorlig blødning (muligvis på grund af synkope) og er upålidelige som et mål for intravaskulært volumen hos patienter med moderat blødning, især hos ældre patienter.

Patienter med kronisk blødning kan have symptomer og tegn på anæmi (f.eks. svaghed, let træthed, bleghed, brystsmerter, svimmelhed). Gastrointestinal blødning kan udløse hepatisk encefalopati eller hepatorenalt syndrom (sekundært nyresvigt ved leversvigt).

Diagnose af gastrointestinal blødning

Stabilisering af patientens tilstand med intravenøs væske, blod og anden behandling er nødvendig før og under diagnostikken. Ud over anamnese og fysisk undersøgelse er laboratorie- og instrumentundersøgelse nødvendige.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnese

Anamnese tyder på diagnosen hos cirka 50 % af patienterne, men bekræftelse ved test er påkrævet. Epigastriske smerter, der lindres af mad eller syreneutraliserende midler, tyder på mavesår. Mange patienter med blødende sår har dog ingen historie med smertesyndrom. Vægttab og anoreksi tyder på en gastrointestinal tumor. En historie med cirrose eller kronisk hepatitis er forbundet med øsofagusvaricer. Dysfagi tyder på spiserørskræft eller striktur. Kvalme og kraftig opkastning før blødning tyder på Mallory-Weiss syndrom, selvom cirka 50 % af patienterne med Mallory-Weiss syndrom ikke har en historie med disse træk.

En historie med blødning (f.eks. purpura, ekkymose, hæmaturi) kan indikere en blødningsdiatese (f.eks. hæmofili, leversvigt). Blodig diarré, feber og mavesmerter tyder på inflammatorisk tarmsygdom (ulcerøs colitis, Crohns sygdom) eller infektiøs colitis (f.eks. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amøbiasis). Blodig afføring tyder på divertikulose eller angiodysplasi. Frisk blod kun på toiletpapir eller på overfladen af dannet afføring tyder på indre hæmorider, hvorimod blod blandet med afføring indikerer en mere proximal blødningskilde.

Analyse af medicinforbrugsregistre kan afsløre brugen af lægemidler, der forstyrrer den beskyttende barriere og beskadiger maveslimhinden (f.eks. aspirin, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Fysisk undersøgelse

Blod i næsehulen eller blod, der strømmer ned til svælget, tyder på en kilde i nasopharynx. Spindelvener, hepatosplenomegali eller ascites er forbundet med kronisk leversygdom og kan derfor stamme fra spiserørsvarices. Arteriovenøse misdannelser, især af slimhinderne, tyder på arvelig hæmoragisk telangiektasi (Rendu-Osler-Weber syndrom). Neglefoldstelangiektasi og gastrointestinal blødning kan indikere systemisk sklerose eller blandet bindevævssygdom.

En digital rektal undersøgelse er nødvendig for at vurdere afføringens farve, identificere rektale masser, fissurer og hæmorider. En afføringstest for okkult blod fuldender undersøgelsen. Okult blod i afføringen kan være det første tegn på tyktarmskræft eller polypose, især hos patienter over 45 år.

Studere

Patienter med en positiv test for okkult blod i fæces bør have foretaget en komplet blodtælling. Blødning kræver også en hæmokoagulationstest ( trombocyttal, protrombintid, aktiveret partiel tromboplastintid ) og leverfunktionstest ( bilirubin, alkalisk fosfatase, albumin, ASAT, ALAT ). Hvis der er tegn på vedvarende blødning, er det nødvendigt at bestemme blodtypen og Rh-faktoren. Hos patienter med svær blødning bør hæmoglobin og hæmatokrit bestemmes hver 6. time. Derudover bør det nødvendige sæt diagnostiske tests udføres.

Nasogastrisk intubation, aspiration og maveskylning bør udføres hos alle patienter med mistanke om blødning fra øvre gastrointestinaltrakt (f.eks. hæmatemese, opkastning fra kaffekværn, melena, massiv rektal blødning). Aspiration af blod fra maven indikerer aktiv blødning fra øvre gastrointestinaltrakt, men cirka 10 % af patienter med blødning fra øvre gastrointestinaltrakt aspirerer muligvis ikke blod ved nasogastrisk aspiration. Indhold fra kaffekværn indikerer langsom eller stoppet blødning. Hvis der ikke er tegn, der tyder på blødning, og indholdet er farvet med galde, fjernes den nasogastriske sonde; sonden kan blive i maven for at overvåge igangværende eller tilbagevendende blødning.

I tilfælde af blødning i øvre gastrointestinaltrakt bør der udføres endoskopi for at undersøge spiserør, mavesæk og tolvfingertarm. Da endoskopi kan være både diagnostisk og terapeutisk, bør undersøgelsen udføres omgående, hvis blødningen er betydelig, men kan udskydes i 24 timer, hvis blødningen er stoppet eller er mindre. Bariumrøntgen af den øvre gastrointestinale kanal har ingen diagnostisk værdi ved akut blødning. Angiografi har begrænset værdi i diagnostikken af blødning i øvre gastrointestinaltrakt (primært i diagnostikken af blødning fra hepatobiliære fistler), selvom det i nogle tilfælde giver mulighed for at udføre visse terapeutiske manipulationer (f.eks. embolisering, administration af vasokonstriktorer).

Fleksibel sigmoidoskopi med stift anoskop kan udføres hos alle patienter med akutte symptomer, der tyder på hæmoridisk blødning. Alle andre patienter med blodig afføring kræver koloskopi, hvilket kan udføres efter behov efter rutinemæssig forberedelse, hvis der ikke er nogen igangværende blødning. Hos sådanne patienter muliggør hurtig tarmforberedelse (5-10 L polyethylenglycolopløsning via nasogastrisk sonde eller oralt over 3-4 timer) ofte en tilstrækkelig evaluering. Hvis der ikke findes nogen kilde ved koloskopi, og blødningen stadig er alvorlig (>0,5-1 ml/min), kan kilden identificeres ved angiografi. Nogle angiologer udfører først radionuklidscanning for at foreløbigt evaluere kilden, men effektiviteten af denne tilgang er udokumenteret.

Diagnosen okkult blødning kan være vanskelig, fordi en positiv test for okkult blod kan skyldes blødning fra enhver del af mave-tarmkanalen. Endoskopi er mest informativ, når symptomer indikerer behov for en primær evaluering af den øvre eller nedre mave-tarmkanal. Hvis koloskopi ikke er mulig til diagnosticering af blødning i den nedre mave-tarmkanal, kan dobbeltkontrast barium-enema og sigmoideoskopi anvendes. Hvis øvre endoskopi og koloskopi er negative, og der stadig er okkult blod i afføringen, bør en tyndtarmskirtl undersøges, tyndtarmens endoskopi (enteroskopi), radioisotop-kolloid- eller technetium-mærkede røde blodlegemer og angiografi udføres.

Behandling af gastrointestinal blødning

Hæmatemese, blodig afføring eller melena bør betragtes som en kritisk tilstand. Alle patienter med svær gastrointestinal blødning bør henvises til en gastroenterolog og kirurg og indlægges på intensiv afdeling. Den generelle behandling sigter mod at opretholde luftvejenes åbenhed og genoprette det cirkulerende blodvolumen. Hæmostatisk terapi og andre behandlinger for gastrointestinal blødning afhænger af årsagen til blødningen.

Luftvejene

En vigtig årsag til morbiditet og mortalitet hos patienter med aktiv øvre gastrointestinal blødning er aspiration af blod med efterfølgende respirationsbesvær. For at forhindre aspiration er endotrakeal intubation indiceret hos patienter med nedsat faryngeal refleks, konfusion eller bevidstløshed, især hvis endoskopi eller anlæggelse af et Sengstaken-Blakemore-kateter er nødvendig.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Restaurering af BCC

Intravenøs væskeindtagelse er indiceret hos alle patienter med hypovolæmi eller hæmoragisk shock: Voksne gives 500-1000 ml normal saltvand intravenøst, dog højst 2 l, indtil tegn på hypovolæmi er fuldstændigt kompenseret (for børn 20 ml/kg med mulig gentagen transfusion). Patienter, der kræver yderligere intensiv pleje, kræver transfusion af pakkede røde blodlegemer. Transfusioner fortsættes, indtil det intravaskulære volumen er genoprettet, og derefter administreres der om nødvendigt bloderstatningsterapi. Transfusioner kan stoppes, hvis hæmatokritværdien er stabil (30), og hvis patienten ikke kræver symptomatisk behandling. Hos patienter med kronisk blødning udføres blodtransfusioner normalt ikke, hvis hæmatokritværdien er mindst 21, eller hvis der observeres symptomer som dyspnø eller koronar iskæmi.

Regelmæssig overvågning af trombocyttallet er nødvendig; trombocyttransfusioner kan være nødvendige, hvis blødningen er alvorlig. Trombocytdysfunktion er blevet observeret hos patienter, der tager trombocythæmmende lægemidler (f.eks. clopidogrel, aspirin), hvilket ofte resulterer i øget blødning. Trombocyttransfusioner er indiceret til alvorlig, vedvarende blødning hos patienter, der tager sådanne lægemidler, selvom resterende cirkulerende lægemiddel (især clopidogrel) kan inaktivere transfunderede trombocytter.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hæmostase

Gastrointestinal blødning stopper spontant hos cirka 80% af patienterne. De resterende patienter kræver en eller anden form for intervention. Specifik behandling af gastrointestinal blødning afhænger af blødningskilden. Tidlig intervention for at stoppe blødningen sigter mod at reducere dødeligheden, især hos ældre patienter.

Fortsat blødning ved mavesår eller tilbagevendende blødning er indikationer for endoskopisk koagulation (bipolar elektrokoagulation, injektionsskleroterapi, diatermi eller laser). Ikke-blødende kar, der visualiseres i sårkrateret, er også genstand for behandling. Hvis endoskopisk hæmostase er ineffektiv, er kirurgisk indgreb rettet mod at sy blødningskilden. I sådanne situationer udfører nogle kirurger operationer, der sigter mod at reducere surhedsgraden.

Aktiv blødning fra varicer kræver endoskopisk suturering, injektionsskleroterapi eller transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS).

I tilfælde af alvorlig, vedvarende blødning i nedre del af tarmkanalen, blødning fra divertikler eller angiomer kan koloskopisk elektrokauterisation, koagulation med diatermi eller adrenalininjektion anvendes. Polypper kan fjernes med en snare eller ved kauterisation. Hvis disse metoder er ineffektive eller ikke mulige, kan angiografi med embolisering eller vasopressinadministration være effektiv. Da den kollaterale blodgennemstrømning i tarmen er begrænset, har angiografiske metoder dog en betydelig risiko for udvikling af intestinal iskæmi eller infarkt. Vasopressinadministration er effektiv i omkring 80% af tilfældene, men tilbagevendende blødning forekommer hos 50% af patienterne. Derudover er der risiko for hypertension og koronar iskæmi. Kirurgi kan anvendes til patienter med vedvarende blødning (behov for transfusion af mere end 4 enheder blod/24 timer), men lokalisering af blødningskilden er meget vigtig. Selektiv hemikolektomi (uden præoperativ identifikation af blødningskilden) indebærer en langt højere dødelighedsrisiko end målrettet segmental resektion. Derfor bør undersøgelser foretages så hurtigt som muligt for at undgå omfattende kirurgi.

Akut eller kronisk gastrointestinal blødning fra indre hæmorider stopper spontant i de fleste tilfælde. Patienter med vedvarende blødning kræver anoskopi med ligering af lymfeknuder med latexringe, injektionsbehandling, koagulation eller hæmoroidektomi.